Odontoterapie

                1. Tesuturile dure dentare (smalt, cement, dentina): caracteristici topografice, fizice, chimice, structura si implicatiile lor clinice

                Smaltul dentar

                Caractere topografice

                Smaltul dentar - stratul extern al coroanei dentare anatomice, care acopera dentina subiacenta

                Grosimea lui variaza in functie de zona, mai mare in locurile cele mai active functional. Grosimea maxima se gaseste la nivelul cuspizilor molarilor si premolarilor (2.5 mm) si a marginii incizale a dintilor frontali (2 mm), iar cea minima la nivelul coletului (0.2 mm-0.4 mm)

                La nivelul coletului smaltul acopera foarte putin cementul, iar in unele cazuri se termina la contactul cu acesta si mai rar, inainte de a veni in contact cu el. In aceste situatii, dentina este descoperita si devine mai vulnerabila la agentii externi.

                Disparitia progresiva si treptata sau brusca a smaltului duce la actiuni nefaste ale excitantilor externi asupra dentinei, care au ca urmare afectarea integritatii pulpare.

Intrebari si raspunsuri PROTETICA

1. Leziuni coronare cu lipsa de substanta - cauze ( pag 193)

Fisuri:

- deficiente de mineralizare ale structurilor dentare;

- morfologii coronare reprezentate de dimensiuni aplatizate vestibulo-oral pentru grupul frontal;

- dintii devitali a caror troficitate este modificata nefavorabil;

- dimensiuni reduse ale peretilor cavitatilor in care exista obturatii voluminoase-metalice sau nemetalice.

Abraziunea:

Reconstituiri corono-radiculare (RCR)

Alcătuită dintr-o porţiune coranară şi una radiculară.

Microproteza este  ancorată în canalul radicular.

-          extemporaneu realizat pe loc în cabinet,

-          indirect în laborator.

Indicaţii pentru RCR:

-          din punct de vedere al topografiei – toţi dinţii,

-          să modifice volumul, forma porţiunii coronare,

-          distrucţii coronare întinse în suprafaţă  şi adâncime, care urmează să fie restaurate cu o coroană de acoperire,

-          obturaţii vechi + antagonişti voluminoşi,

-          modifică axul dintelui pentru realizarea paralelismului,

-          măresc rezistenţa fizico-mecanică a dinţilor devitalizaţi.

Protectia preparatiei dentare (bontul dentar)

Preparaţia bontului dentar se obţine prin şlefuirea cu instrumentele abrazive corespunzătoare. Prin şlefuire se îndepărtează parţial straturi de smalţ şi de dentină. Evidenţierea dentinei impune protecţia bontului fiindcă:

-       apar dureri spontane sau provocate de agenţii fizici şi chimici prezenţi în cavitatea bucală datorită terminaţiilor nervoase de la nivelul canaliculelor dentinare;

-       este posibil să se producă o comunicare între mediul bucal şi camera pulpară prin intermediul canaliculelor dentinare cu  efecte negative asupra troficităţii organului pulpar (pulpite sau necroze).

Protecţia are scopul să izoleze bontul dentar de mediul bucal.

Metodele de protecţie sunt:

-     chimice, de acoperire cu lacuri şi impregnare;

-     mecanice, de acoperire cu coroane provizorii.

Impregnarea are la bază, reacţia chimică produsă între două substanţe în urma căruia apare un precipitat. Pe suprafeţele bontului se aplică succesiv două substanţe, din combinaţia cărora rezultă precipitatul, care obstruează canaliculele dentinare.

Coroana mixta metalo-ceramica

Coroana mixtă metalo-ceramică reprezintă forma cea mai modernă de tratament în cadrul restaurărilor protetice coronare unitare sau  ca elemente de agregare ale punţilor dentare.

Literatura de specialitate în acest domeniu, posedă o bibliografie bogată, numărul mare al cercetătorilor, împreună cu intensitatea preocupării ca fapt, reprezintă dovezi concludente ale investigaţiilor făcute în scopul obţinerii rezultatelor de care poate beneficia astăzi arta stomatologică.

Noile tehnici utilizate în confecţionarea coroanei mixte metalo-ceramice, cu toate calităţile ce o caracterizează, nu numai că au îmbogăţit arsenalul mijloacelor terapeutice, dar au adus stomatologia pe acelaşi plan cu celelalte specialităţi medicale, în care revoluţia tehnico-ştiinţifică participă intens la îmbunătăţirea stării de sănătate a omenirii.

În prezent, sunt produse mase ceramice care au în compoziţie, alumină (Vitadur şi De Trey Aluminous), ce-i conferă o rezistenţă mecanică mare, recomandate pentru confecţionarea punţilor de mică întindere.

Coroana de substitutie

 Are două componente:

- coroană (inelul cervical are ca rol protecţia anticarioasă)

- radiculară (pivot intraradicular, inel cervical, plăcuţă orizontală).

Dinţii cu dimensiuni radiculare transversale şi axiale care permit prepararea;

Indicaţii: 

–        leziuni mari în profunzime  pe dinţii frontali şi PM cu dimensiune cervico-incizală redusă (congenital sau abraziune),

-         leziuni traumatice,

-         displazii.

Coroanele estetice (JACKET)

      Coroanele Jacket sunt microproteze de acoperire, confecţionate din materiale (porţelan, acrilat sau mase compozit) ce prezintă aspecte cromatice identice cu cele ale dinţilor naturali.

Aceste coroane menţin vitalitatea ţesuturilor dentare şi păstrează sau restabilesc toate condiţiile impuse de aspectele cromatice variate.

Indicaţiile coroanei  estetice sunt următoarele:

-    restaurarea aspectului coloristic al dinţilor devitalizaţi;

-    restaurarea integrităţii morfologiei dinţilor frontali fracturaţi, ce nu beneficiază de tratament conservativ (obturaţii);

-    restaurarea aspectului estetic al dinţilor frontali cu procese carioase profunde;

-   restaurarea estetică a dinţilor cu anomalii de formă, volum şi poziţie;

-   restaurarea estetică a dinţilor ce prezintă displazii ale smalţului la nivelul feţelor vestibulare;

-   restaurarea volumului şi formei dinţilor abrazaţi când relaţia ocluzală este favorabilă (confecţionate pe o preparaţie echilibrată).

Cimentarea microprotezelor dentare

 

Toate coroanele mixte (estetice sau parţial estetice) şi coroanele estetice sunt în contact intim cu feţele bontului. Fixitatea microprotezelor de acoperire pe bonturile dentare este invers proporţională cu grosimea filmului de ciment.

Fixitatea este determinată de:

>   mărimea zonei de fricţiune dintre suprafaţa bontului şi interiorul coroanei;

>   calităţile cementului interpus între coroană şi feţele bontului. Cimenturile sunt utilizate în următoarele scopuri:

□    să se obţină fixitate între cele două suprafeţe datorită adezivităţii;

□    să dispară spaţiul dintre cele două feţe (bont-coroană).

Ablatia restaurarilor protetice fixe

            Protezele dentare fixe după perioade de timp variabile nu mai îndeplinesc în totalitate calităţile unei restaurări funcţionale şi se recomandă ablaţia.

      Reprezintă un subiect important. Fiind o intervenţie frecvent utilizată în cadrul restaurărilor arcadelor dntare cu proteze pluridentare fixe.  Interesează în mod egal pe  toţi specialiştii din domeniu. Ablaţia este stabilită după  examenul clinic complet (subiectiv şi obiectiv) şi după interpretarea radiografilor.

            cauzele frecvente care indică îndepărtarea acestora:

1.      Neadaptarea axială imediată poate fi întâlnită în următoarele situaţii:

-amprentarea în aceeaşi şedinţă cu şlefuirea dinţilor stâlpi;

-se realizează, din diferite motive, micropoteze  pe dinţi ce prezintă afecţiuni acute la nivelul parodonţiului marginal şi profund;

-menţinerea ischemia parodonţiului marginal superficial (cu modificarea culorii acestuia), timp îndelungat, datorită cimentării unor coroane lungi;

-prezenţa unor erori în procesul tehnologic nedepistate (nesesizate) înainte de momentul cimentării definitive.

Amprentarea

             După preparaţie se recomandă o pauză de 24-48 de ore – există leziuni la nivelul inserţiei gingivale, care se vor cicatriza în funcţie de două componente: intensitatea leziunii şi reactivitatea tisuală a pacientului.

            Urmează amputarea: există mai multe tehnici.

            Clasificare:

            Tehnici clasice –amprenta cu tub de cupru.

            În interiorul inelului se introduc materiale termoplastice la 40-45⁰ – greu de suportat pentru dinţii vitali, rezultând lezarea posibilă a organului pulpar.

            Amprenta este fidelă, dar migăloasă şi  cea mai redusă zonă retentivă a coroanei poate fragmenta amprenta.

Incrustatiile extratisulare sau Coroanele partiale onlay

Este o restaurare extratisulară care reface ţesuturile dentare, asemănător unei cape, practicată în cazul leziunilor extinse în suprafaţă:

*     3/4 acoperă 3 feţe din 4, la dinţii frontali

*    4/5 acoperă 4 feţe din 5, la dinţii laterali.

Indicaţii:

1)      Ca elemente de agregare pentru spaţii edentate din zone frontale şi laterale;

-          spaţii edentate reduse (1-2 dinţi absenţi);

-          pierderile de ţesuturi dentare sunt întinse.

-          feţele vestibulare rămân naturale, cu aspect agreat de pacient.

-          contactul cu ţesuturile parodontale gingivale este redus (trei feţe) cu posibilitatea utilizării pragului.

-          sunt preferate dacă există condiţiile înlocuirii coroanelor de acoperire.

-          Pe dinţii care au coroane voluminoase şi forme cilindrice (nu pe cei globuloşi);

Incrustatiile dentare

            Cele mai mici proteze  dentare.

Indicatii:

n      restaurarea morfologiei coroanei dentare care prezintă leziuni parţiale determinate de: caria dentară, fracturi traumatice şi abraziunea exagerată;

n      elemente de agregare mezială a punţilor pentru restaurarea edentaţiilor unidentare şi a punţilor mobilizabile dacă sunt utilizate aliajele de aur;

n      elemente de sprijin pentru protezele parţiale, în edentaţiile întinse, fiind cuprinse în cadrul pregătirilor preprotetice;

n      elemente de fixare a aparatelor (şine) recomandate pentru imobilizarea dinţilor;

n      elemente de echilibrare a ocluziei realizând stopuri ocluzale stabile la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor laterali.

Coroana de acoperire, metalica, turnata, nefizionomica

-         prezintă frecvenţă foarte mare ca elemente separate sau elemente de agregare.

Pentru utilizare şi realizare solicită preparare naturale sunt urmate de 2 obiective:

a)     să se obţină o formă  neretentiva specifică pentru fiecare dinte (trunchi de con cu baza mare la colet);

b)    să fie îndepărtate ţesuturile dintelui în cantitate suficienta astfel încât să se creeze spaţiul pentru dimensiunea viitoarei coroane.

Spaţiul este creat pe fetele  proximale, V, O, ocluzale.

è    coroana să prezinte rezistenţa şi să se înscrie în morfologia dintilor vecini.

Principii privind prepararea dintilor

Trebuie respectate trei principii:

• principiul profilactic
• principiul bio-funcţional
• principiul bio-mecanic

I.Principiul profilactic – prevenire, protecţie

- se adresează  structurii morfologice elementelor componente a sistemului stomatognat:

          - dintele (bont dentar),

          - dinţii vecini,

          - paradonţiului superficial şi profund,

          - părţile moi (buze/obraji/limbă).

Caracteristicile tratamentelor efectuate în leziunile coroanei dentare

a.      tratament precoce

b.     îndepărtarea ţesuturilor care prezintă rezistenţă mecanică redusă

c.      tratamentul leziunilor este reprezentat de microproteze

d.      prepararea specifică pentru tipul de microproteză

e.      cimentarea microprotezei

a)     tratament precoce - efecte:

-         recomandarea tratamentului corespunzător;

-         împiedică agravarea leziunii cu apariţia fracturilor şi a edentatiilor;

-         împiedică apariţia pulpitei (cu necroza şi gangrena) –(orice fractură de dinte în care dentina a fost expusă, poate duce la aceasta prin inflitrarea cu microorganisme prin canaliculele dentinare până la pulpa dentară).

Miscarea de lateralitate

n      Plan vertical

-D.V.R.

-D.V.O

n      Plan sagital

n      Plan transversal

Miscarea de lateralitate

              Importanta evaluarii deplasarilor mandibulare laterale cu contact dento-dentar deriva din:

-         Rolul functional al acestei miscari in masticatie;

-         Posibilitatile de utilizare clinica (programarea unghiului si miscarii Bennett).

                          

Pozitiile mandibulei

 

Relatia centrica

n      este importantă;

n      reprezintă punctul de plecare în tratamentul distructiilor coronare prin restaurările protetice fix.

n      orice eroare de înregistrare a RC ,înseamnă descentrarii ale axei balama, care are ca rezultat un condil deplasat în jos cu hipercontracţia protectivă a muşchiului pterigoidian extern.

n      ATM este o articulaţie purtătoare de forţă. Toate suprafeţele articulare ale condilului şi ale tuberculului articular sunt acoperite cu straturi avasculare de ţesut conjunctiv dens, fibros. Zonele avasculare nu au inervaţie, aceasta incluzând şi zona de disc care primeşte forţa. Dacă discul şi condilul sunt în rapoarte normale, ele pot primi o mare cantitate de presiune fără nici un discomfort, deoarece nu există nervi senzitivi care să semnalizeze pozitia patologica.

Tratamentul protetic al leziunilor coronare

Tratamentele protetice sunt reprezentate de :

1. restaurări protetice minime – încrustaţii, fatete
2. acoperiri coronare cu microproteze
3. proteze dentare care substituir o coroana şi au şi o componentă radiculară – proteze unidentare de substituţie

Leziunile minime ale coroanelor dinţilor naturali sunt tratate iar morfologia este restaurată cu ajutorul obtoraţiilor definitive (o). Există posibilitatea restaurării cu incrustaţii adică o lucrare protetică obţinută cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară., dar sunt puţim folosite, au indicaţii limitate, aplicabilittate redusă, materialele sunt scumpe (aur ) iar manualitatea trebuie să fie foarte bună..

Administrarea de produse fluorurate pentru aplicatii topice

Studiile recente au demonstrat că aplicaţiile topice de fluor sunt , fără nici un dubiu, cele mai importante măsuri de administrare a fluorului în scopul prevenirii şi controlului cariilor dentare.

Pentru a beneficia de efectul cariostatic maxim al fluorului, este necesară prezenţa sa în fluidele orale din jurul dintelui, imediat după iniţierea atacului carios. Cum nu se poate cunoaşte exact momentul debutului acestui atac, este necesar ca fluorul să fie permanent prezent în mediul oral. Prezenţa permanentă a fluorului în salivă şi fluidul plăcii bacteriene poate fi asigurată numai prin aplicaţii frecvente de topice fluorurate. Există numeroase dovezi clinice care demonstrează că utilizarea frecventă de topice fluorurate cu concentraţii reduse de fluor este chiar mai eficientă decăt folosirea, la intervale extinse, a unor agenţi cu concentraţii importante de fluor.

Administrarea sistemica de produse fluorurate

            Introducerea şi utilizarea la scară mondială a produselor fluorurate pentru administrare sistemică a avut la bază:

-                            recunoaşterea, începând cu anii ’40, a importanţei fluorizării apei potabile pentru prevenirea cariei dentare;

-                            atribuirea efectului cario-inhibitor al consumului de apă fluorizată modului său sistemic de acţiune, şi nu efectului local;

-                            recunoaşterea faptului că fluorizarea apei potabile nu este universal posibilă, administrarea sistemică a unei cantităţi de fluor echivalente celei consumate zilnic în zonele optim fluorizate fiind o alternativă în vederea obţinerii de efecte similare fluorizării apei.