Administrarea sistemica de produse fluorurate

            Introducerea şi utilizarea la scară mondială a produselor fluorurate pentru administrare sistemică a avut la bază:

-                            recunoaşterea, începând cu anii ’40, a importanţei fluorizării apei potabile pentru prevenirea cariei dentare;

-                            atribuirea efectului cario-inhibitor al consumului de apă fluorizată modului său sistemic de acţiune, şi nu efectului local;

-                            recunoaşterea faptului că fluorizarea apei potabile nu este universal posibilă, administrarea sistemică a unei cantităţi de fluor echivalente celei consumate zilnic în zonele optim fluorizate fiind o alternativă în vederea obţinerii de efecte similare fluorizării apei.

Începând cu anii ’50 suplimetele cu fluor sub formă de tablete, drops-uri, soluţii şi preparate de vitamine cu adaos de fluor au fost utilizate la nivel mondial, fiind încă şi astăzi intens utilizate. Dintre măsurile alternative  de suplimentare a dietei copiilor cu fluor, utilizarea zilnică a tabletelor a fost cea mai acceptată.

   Atunci când se utilizează produse fluorurate pentru administrare sistemică trebuie luaţi în considerare o serie de factori, cei mai importanţi fiind:

·         modul de administrare a preparatului (prin mestecare sau înghiţire), având în vedere faptul că produsele fluorurate pentru administrare pe cale generală au efect dublu: sistemic şi topic;

·         siguranţa preparatului în ceea ce priveşte riscul apariţiei fluorozei dentare şi/sau a altor efecte toxice la nivelul organismului;

·         utilizarea simultană de alte produse fluorurate, cum sunt cele pentru aplicaţii topice; dacă aceste preparate sunt utilizate în cursul perioadei de formare a dinţilor şi sunt accidental înghiţite într-o anumită proporţie, creşte riscul apariţiei fluorozei dentare;

·         concentraţia fluorului din apa potabilă consumată curent;

·         riscul individual la carie şi carioactivitatea individuală.

Eficienţa administrării sistemice de produse fluorurate

Rezultatele studiilor privind eficienţa tabletelor fluorurate în prevenirea cariei demonstrează, fără nici un dubiu, că administrarea sistemică de produse fluorurate duce la reducerea experienţei carioase în ambele dentiţii.

Eficienţa produselor fluorurate sistemice în reducerea cariilor este cu atât mai mare cu cât administrarea începe mai devreme, iar reducerea indicilor carioşi pentru ambele dentiţii este cuprinsă între 40 şi 80% în funcţie de vârsta începerii administrării, de perioada de administrare şi mai ales de modalitatea de administrare a tabletelor fluorurate (prin mestecare sau prin înghiţire).

Reducerea indicilor carioşi în urma administrării sistemice de produse fluorurate se datorează doar într-o măsură redusă efectului pre-eruptiv, sistemic, al fluorului, şi preponderent efectului post-eruptiv, topic, al fluorului, exercitat prin menţinerea constantă a unei anumite concentraţii de fluor în mediul bucal.

            Pentru dinţii temporari, reducerea experienţei carioase în urma administrării de tablete fluorurate este cu atât mai importantă cu cât administrarea începe mai devreme (înainte de vârsta de 2 ani), astfel încât dinţii temporari să beneficieze de creşterea concentraţiei fluorului salivar cât mai curând după erupţie.

Dacă administrarea tabletelor fluorurate începe curând după naştere, dinţii permanenţi pot beneficia atât de efectele sistemice cât şi de cele topice ale fluorului.

Dacă administrarea tabletelor începe la vârsta şcolară efectul fluorului se exercită în principal prin efect topic.

După R.E. Mc Donald şi D.R. Avery (2000), administrarea tabletelor fluorurate trebuie să înceapă la scurt timp după naştere şi ar trebui să dureze cel puţin până în momentul  erupţiei molarilor de 12 ani, dacă apa potabilă nu este fluorizată.

 

Efectul administrării sistemice prenatale de tablete fluorurate

Subiectul necesităţii administrării de fluor la femeile însărcinate pentru a creşte rezistenţa la carie a copiilor a fost dezbătut pentru o lungă perioadă de timp.

Dacă în privinţa utilizării sistemice de produse fluorurate opinia curentă arată că beneficiile preeruptive ale acestei administrări sunt minore, administrarea prenatală a fluorului nu aduce deci beneficii suplimentare.

Fluorul poate traversa bariera placentară şi poate ajunge în circulaţia fetală, dar concentraţiile de fluor din circulaţia fetală sunt în general mai reduse decât cele din plasma maternă. Fluorul este preluat de ţesuturile aflate în curs de mineralizare ale fătului, nivelul din smalţ crescând odată cu creşterea concentraţiei de fluor din circulaţia maternă.

Cercetările privind fluoroza dentară susţin ideea că cel mai important moment de preluare a fluorului de către smalţ este reprezentat de faza de maturare postsecretorie, însemnând perioadele imediat pre- şi posteruptive. Ca urmare incorporarea prenatală a fluorului în smalţ este minimă, procesul de mineralizare al dinţilor, chiar şi al celor temporari, nefiind foarte avansat la naştere.

Deşi unele studii afirmă că dinţii temporari au o structură cristalină superioară şi în general o morfologie mai bună atunci când administrarea fluorului începe prenatal, aceste aspecte sunt puse sub semnul întrebării.

Totuşi, majoritatea studiilor privind efectele administrării prenatale de fluor raportează scăderi ale indicilor carioşi ai copiilor, în special pentru dentiţia temporară.

Dacă prezenţa fluorului în circulaţia fetală poate avea un oarecare efect carioprofilactic privind dentiţia temporară, beneficiile pentru dentiţia permanentă sunt însă extrem de nesigure.

Revizuirea studiilor privind efectul cariopreventiv al fluorului administrat prenatal arată totuşi că nu există dovezi suficiente care să demonstreze beneficiile acestei metode, chiar şi în zonele ne-fluorizate. Cei mai mulţi dintre autori afirmă că, la nivel global, beneficiile administrării prenatale de fluor nu sunt susţinute ştiinţific.

Deşi nimic nu sugerează că administrarea prenatală de fluor aduce prejudicii sănătăţii mamei sau copilului, nu există totuşi date suficient de puternice care să susţină beneficiile acestei administrări decât cel mult pentru dentiţia temporară.

Fără a constitui o măsură de siguranţă, în prezent administrarea prenatală de tablete fluorurate nu este recomandată, dar nici interzisă.

             

Tipuri de compuşi cu fluor utilizaţi în preparatele pentru administrare sistemică

            Deoarece efectul fluorului din tablete se exercită într-o măsură redusă prin efect sistemic şi predominant prin mecanism topic, compusul fluorurat utilizat în preparatele pentru utilizare sistemică este important atât din punctul de vedere al posibilităţilor de solubilizare şi absorbţie la nivelul tractului digestiv, cât şi din cel al solubilităţii în salivă.

Compuşii fluoruraţi utilizaţi în produsele pentru administrare sistemică sunt fluorura de sodiu la pH neutru, fluoro-fosfatul de sodiu acidulat şi fluorura de calciu.

Cele mai multe tablete conţin NaF la un pH neutru şi NaF cu vitamine, prescrise în general de către pediatri.

Dacă fluorura de sodiu şi fluoro-fosfatul de sodiu fac parte dintre compuşii  solubili şi uşor absorbabili la nivelul tractului digestiv, şi deci posibil implicaţi în efectele sistemice ale fluorului la nivelul dinţilor, nu acelaşi lucru se poate spune despre fluorura de calciu, greu de solubilizat şi de absorbit la nivel sistemic.

Aşa cum s-a discutat, fluorura de sodiu este compusul cel mai frecvent utilizat în experimentele privind efectul tabletelor fluorurate asupra experienţei carioase a copiilor, marea majoritate obţinând reduceri importante ale indicilor carioşi mai ales în dentiţia temporară.

În salivă fluorura de sodiu este rapid solubilizată, eliberând ionul fluorură ce devine disponibil în vederea formării imediate nu a fluorapatitei, aşa cum ar fi de aşteptat, ci a fluorurii de calciu. Deşi formarea CaF₂ a fost considerată multă vreme o reacţie secundară ce trebuie evitată, cercetările recente au arătat că CaF₂, deşi împiedică formarea imediată a fluor-apatitei (FAP), serveşte drept rezervor de fluor pentru formarea acesteia în timpul scăderilor ulterioare de pH.

Aşa se explică efectul anticarios considerabil rezultat din studiile ce au utilizat tablete cu CaF_2.

În fluoro-fosfatul acidulat de sodiu (Acidulated Phosphate Acid – APF) prezent în unele preparate pentru utilizare sistemică, o mare parte din cantitatea de fluor se găseşte sub formă ionică, fiind deci imediat disponibil pentru formarea fluorurii de calciu în cavitatea bucală.

Totuşi, experimentele în care s-au folosit compuşi APF nu au obţinut reduceri semnificativ mai importante ale indicilor carioşi comparativ cu preparatele cu NaF. Una dintre cauze poate fi stimularea mai pronunţată a secreţiei salivare datorate pH-ului acid şi, în consecinţă, un clearance mai rapid al tabletelor acidulate faţă de cele cu NaF.

            Retenţia salivară a fluorului este mai mare atunci când se foloseşte fluorura de sodiu, decât în cazul tabletelor cu fluoro-fosfat acidulat de sodiu.

            În studiile privind reducerea experienţei carioase a copiilor ca rezultat al utilizării de tablete fluorurate, vitaminele au fost adeseori alăturate fluorurii de sodiu.

            Utilă atunci când este necesară suplimentarea dietei cu vitamine, combinaţia fluorului cu aceste elemente s-a dovedit a nu modifica eficienţa fluorului din punctul de vedere al sănătăţii dentare.

            În afara compusului fluorurat pe care îl conţin, atunci când se discută despre tabletele fluorurate este necesar a se lua în calcul şi modalitatea de consum, precum şi faptul că volumul salivar nu este constant în toate regiunile cavităţii bucale.

Pentru că efectul tabletelor fluorurate s-a dovedit a se exercita în special prin efect topic, în vederea prelungirii contactul dinţilor cu fluorul din tablete care tinde să se concentreze la locul de dizolvare, este necesar ca acestea să  se dizolve lent în cavitatea bucală în timp ce li se modifică poziţia, astfel încât să atingă toate cele patru cadrane.

Schemele de dozaj ale preparatelor fluorurate pentru administrare sistemică

Datele din literatura de specialitate privind cantitatea de fluor prescrisă în scop carioprofilactic includ numeroase formule de administrare, extrem de variate în ceea ce priveşte doza de fluor recomandată.

Nu există încă un acord în ceea ce priveşte doza de fluor recomandată în diferite ţări, existând produse pe ale căror prescripţii, notate în mai multe limbi de circulaţie internaţională, sunt prezentate formule diferite de administrare, motiv de confuzie pentru consumatori.

Deoarece suplimentarea dietei cu fluor a fost introdusă pentru a obţine efecte similare fluorizării apei (obţinerea unui efect cario-preventiv maxim, minimalizând în acelaşi timp riscul apariţiei fluorozei dentare), majoritatea formulelor de administrare a tabletelor fluorurate variază în funcţie de conţinutul de fluor din apa potabilă. Înainte de începerea administrării de tablete fluorurate este deci necesară cunoaşterea exactă a concentraţiei fluorului din apa potabilă consumată în mod curent de un individ.

Dacă această concentraţie depăşeşte valoarea de 0,7 mgF/l, administrarea tabletelor fluorurate în scop carioprofilactic nu numai că nu este necesară, dar creşte în acelaşi timp riscul apariţiei fluorozei dinţilor permanenţi. 

Tabletele fluorurate conţin 1 g, 0,5 sau 0,25 mg F, cel mai adesea sub forma fluorurii de sodiu la pH neutru.

Pornind de la ideea suplimentării dietei cu fluor în zonele în care fluorizarea apei potabile nu era posibilă, tabletele fluorurate fabricate iniţial conţineau 1g F şi erau destinate dizolvării în 1 l apă, în vederea consumului zilnic de către copii, astfel încât să egaleze consumul de fluor al persoanelor rezidente în comunităţi fluorizate optim.

Reevaluarea consumului individual de apă potabilă (copiii nu consumă 1 l apă/zi) a condus la o administrare mai simplă: ingestia zilnică a unei tablete.

Pe lângă tabletele fluorurate „de înghiţit”, au fost ulterior fabricate şi comercializate tabletele fluorurate „de mestecat”, concepute pentru a fi mestecate de către copiii mai mari, un minut sau două înaintea înghiţirii, în vederea obţinerii unui efect dublu – topic şi sistemic.

Variaţiile formulelor de prescriere a tabletelor fluorurate se datorează în primul rând concentraţiilor diferite de fluor din apa potabilă consumată în diferite zone geografice.

În ultimii ani, datorită utilizării pe scară largă a produselor fluorurate pentru uz local şi creşterii riscului apariţiei fluorozei dentare ca urmare a sumării efectelor fluorului provenit din surse multiple, criteriile pe baza cărora se administrează tabletele fluorurate s-au modificat, acestea fiind utilizate de cele mai multe ori pe baza unei reţete, în funcţie de riscul carios al fiecărui individ, stabilit exact de către specialist.

În 1976 în Australia dozele de fluor recomandate erau de 0,5 mg fluor zilnic de la naştere până la 12 luni şi 1 mg F peste vârsta de 1 an.

În SUA administrarea tabletelor fluorurate se face numai pe baza unei reţete eliberate de stomatolog sau de către medicul pediatru. Atât ADA (American Dental Association) şi AAP (American Academy of Pediatrics) deţin scheme de recomandare a suplimentelor cu fluor.

Înainte de 1979 cele două formule de administrare a tabletelor fluorurate erau diferite: sub vârsta de 2 ani doza de fluor recomandată de pediatri era de 0,5 mg F/zi, iar cea recomandată de stomatologi - 0,25 mg F/zi.

În 1986, recomandările AAP s-au aliniat celor ale ADA, ca urmare a rezultatelor studiilor privind creşterea riscului fluorozei dentare prin administrarea tabletelor cu fluor.

Schema de administrare recomandată de ADA în 1994 (Tabel VI.1), adoptată şi de AAP un an mai târziu, are drept criterii vârsta copilului şi concentraţia fluorului din apa potabilă, şi nu recomandă administrarea tabletelor fluorurate sub vârsta de 6 luni:

Tabel VI.1 Dozele de F recomandate de ADA în 1994 (mg F/zi)

	Concentraţia F în apa potabilă (ppm)
Vârsta	<0,3	0,3 – 0,6	> 0,6
0-6 luni	-	-	-
6 luni – 3 ani	0,25	-	-
3 – 6 ani	0,50	0,25	-
peste 6 ani	1,00	0,5	-

În Canada administrarea tabletelor fluorurate se face de asemenea pe bază de prescripţie, în 1992 schema recomandată pentru administrarea sistemică de tablete fluorurate fiind mai conservatoare decât cea americană, şi în acord cu cea elaborată în Europa în 1991.

Această formulă prevede administrarea tabletelor cu 0,5 mg F/zi numai grupurilor cu risc la carie, şi numai după vârsta de 3 ani, specificând faptul că suplimentarea dietei cu fluor nu constituie o măsură de sănătate publică.

Din 1997 schema canadiană de administrare a tabletelor fluorurate a fost înlocuită cu cea recomandată de ADA în SUA, în 1992. Totuşi, acestă formulă ce include administrarea tabletelor fluorurate şi sub vârsta de 3 ani, este recomandată numai copiilor ce prezintă un risc crescut la carie, nu utilizează paste de dinţi fluorurate şi consumă apă potabilă cu mai puţin de 0,3 mg F/l.

În Marea Britanie formula de administrare a fluorului utilizată până în anii ’80 prevedea ingestia de 0,5 mg F/zi de la naştere până la vârsta de 2 ani, şi 1 mg F/zi peste vârsta de 2 ani.

În ultimele decenii aceste prescripţii au fost reduse, dozele recomandate în 1988 de către Asociaţia Britanică de Studiu al Stomatologiei Comunitare (British Association for the Study of Community Dentistry) fiind de 0,25 mg F/zi de la 6 luni până la 2 ani, 0,5 mg F/zi între 2 şi 4 ani, şi 1 mg F/zi peste vârsta de 4 ani în zonele în care apa potabilă conţine mai puţin de 0,3 mg F/l (Tabel VI.2).

Tabel VI.2 Dozele de F recomandate în Marea Britanie în 1988 (mg F/zi)

Vârsta	Concentraţia F în apa potabilă (ppm F)
	< 0,3	0,3 – 0,7	> 0,7
6 luni – 2 ani	0,25	0	0
2 – 4 ani	0,50	0,25	0
4 – 16 ani	1 mg	0,50	0

În 1990 „British National Formulary” recomandă aceeaşi schemă de utilizare a tabletelor fluorurate, fără să indice însă o limită superioară de vârstă la care această utilizare ar trebui să înceteze. 

În 1998, E.A.M. Kidd şi S. Joyston-Bechal recomandă administrarea de tablete fluorurate doar la copiii cu un risc crescut la carii, şi în condiţiile în care apa potabilă conţine mai puţin de 0.3 ppm F/l.

Dozele şi recomandările privind administrarea tabletelor fluorurate sunt următoarele:

1.   Pentru preparatele fără prescripţie, se admite administrarea de 0.5 mg F/zi, începând cu vârsta de 3 ani.

2.   Când susceptibilitatea la carie este ridicată (au apărut carii înaintea vârstei de 3 ani), dozele recomandate sunt de 0,25 mg F/zi înainte de 3 ani, şi de 0,5 mg F/zi după vârsta de 3 ani.

3.   Oriunde este posibil, tabletele cu fluor trebuiesc lăsate să se dizolve încet în gură pentru a avea un efect topic şi, dacă se poate, doza ar trebui împărţită şi administrată în două reprize, în momente diferite de cele ale periajului dentar în timpul căruia, inevitabil, este înghiţită şi absorbită o anumită cantitate de fluor; în acest mod va fi obţinut şi un efect topic maxim.

4.   Copiii de vârste mici trebuie să fie supraveheaţi în timpul periajului dentar cu paste fluorurate. La vârste mici trebuie utilizate paste cu conţinut redus de fluor, iar cantitatea de pastă trebuie limitată la mărimea unui bob de mazăre. Aceste precauţii sunt esenţiale atunci când se administrează fluor şi pe cale generală.

5.   Nu se administrează tablete fluorurate în zonele în care apa potabilă conţine mai mult de 0,3 ppm F/l. Acolo unde este posibil, trebuie controlat conţinutul în fluor al apei îmbuteliate; în Marea Britanie, apa îmbuteliată conţine între 0,1 şi 0,8 ppm F.  

În 1996 Societatea Britanică De Stomatologie Pediatrică (British Society of Paediatric Dentistry) modifică uşor prescripţiile privind administrarea tabletelor fluorurate în zonele în care apa potabilă conţine mai puţin de 0,3 ppmF/l, astfel:

·         0,25 mg F/zi între 6 luni şi 3 ani;

·         0,50 mg F/zi între 3 şi 6 ani;

·         1 mg F/zi între 6 şi 16 ani.

            În Ţările Nordice (Tabel VI.3) utilizarea compuşilor fluoruraţi pentru administrare sistemică se realizează pe baza unor instrucţiuni emise de către ministerele de sănătate (National Boards of Health), ce vizează atât metodele de alegere a preparatelor fluorurate cât şi  dozele ce trebuie utilizate. Suedia, Finlanda, şi Norvegia au emis documente privind politica de fluorizare din anii ’90. Islanda deţine astfel de recomandări din 1996. În Danemarca documentele politicii de utilizare a fluorului nu au un caracter oficial, dar vizează recomadări privind indicaţiile şi principalele metode de fluorizare.

La sfârşitul anilor ’90 politica de fluorizare a ţărilor nordice declara că, deoarece efectul cario-preventiv al fluorului este în principal topic, utilizare pastei de dinţi fluorurate de 2 X/zi este sursa de fluor cea mai frecvent utilizată, şi suficientă pentru majoritatea populaţiei.  

În ceea ce priveşte tabletele cu fluor, există diferenţe ale schemelor de administrare în funcţie de concentraţia fluorului în apa potabilă, dar este recunoscută necesitatea unei abordări flexibile, în conformitate cu circumstanţele individuale.

Momentul de începere a folosirii suplimentelor este de 6 luni în Islanda, 1 an în Finlanda, 3 ani în Suedia; în Islanda acest moment nu este exact definit Se recomandă  ca doza zilnică să fie divizată în câteva doze mai mici în Norvegia, Islanda şi Finlanda, dar acest lucru nu se menţionează în politica suedeză.

Tabel VI.3 Schema de administrare a tabletelor cu F în ţările Nordice

Vârsta (ani)	Finlanda	Islanda	Norvegia	Suedia
0,5 - 1	0,00	0,25	0,25	0,00
1 - 2	0,25	0,25	0,25	0,00
3 - 6	0,50	0,50	0,50	0,50
7 - 12	0,75	1,00	0,50	0,75
13 - 14	1,00	1,00	1,00	1,50
15 - 18	1,50	1,00	1,00	1,50
> 18	1,50	?	1,50	1,50

În Norvegia politica de utilizare a tabletelor cu fluor (precum şi a produselor fluorurate pentru aplicaţii topice) prevede o estimare preliminară  a riscului carios individual. Atunci când se administrează tablete, doza totală trebuie împărţită şi consumată în mai multe reprize zilnice. Activităţile individuale (consumul de tablete fluorurate sau clătirile cu soluţii pentru uz personal) sunt preferate celor profesionale (aplicarea de lacuri sau geluri concentrate cu fluor).  

În Suedia, tabletele fluorurate sunt indicate numai pe perioade limitate de timp, şi doar pentru indivizii cu o cario-activitate ridicată. Instrucţiunile organizaţiilor avizate afirmă că suplimentele sistemice fluorurate nu trebuie folosite permanent, şi pun accentul pe importanţa disponibilităţii de informaţii care să permită fiecărui individ selectarea şi utilizarea celor mai potrivite preparate şi metode de fluorizare.

Politica de fluorizare din Finlanda prevede de asemenea utilizarea preparatelor fluorurate sistemice numai după evaluarea riscului carios individual. Dozele de fluor recomandate sunt proporţionale cu greutatea corporală, iar doza zilnică este consumată fracţionat în cursul unei zile.

În Islanda, în absenţa unui serviciu de specialitate destinat identificării persoanelor cu risc crescut la carie,  toţi copiii sunt consideraţi ca fiind indivizi cu risc, tuturor fiindu-le recomandate tabletele fluorurate.

Fără a fi emise documente scrise privind fluorizarea, în Danemarca tabletele fluorurate sunt recomandate numai indivizilor cu risc crescut la carie, şi numai în condiţiile în care aceştia nu utilizează paste de dinţi fluorurate. 

În vederea obţinerii unui acord internaţional (Tabel VI.4) privind administrarea tabletelor fluorurate, în 1991 a avut loc la Chapel Hill (SUA) o întrunire în vederea modificării schemei de administrare a tabletelor în funcţie de vârstă, greutatea corporală şi concentraţia fluorului din apa potabilă.

În urma acestei întruniri, administrarea tabletelor fluorurate era recomandată a începe de la naştere, în zonele în care apa potabilă nu este fluorizată.

Tabel VI.4 Schema de administrare a tabletelor cu F (mgF/zi) (E. Newbrun, 1992)

Greutate (kg)	Vârstă  (ani)	Concentraţia fluorului în apa potabilă (ppm F/l)
		< 0,3	0,3 – 0,7	> 0,7
3,14 – 12,4	Naştere – 2 ani	0,25	0	0
12,4 – 16,4	2 – 4 ani	0,5	0,25	0
16,4 – 21,5	4 – 6 ani	0,75	0,5	0
> 21,5	> 6 ani	1	0,75	0

Câteva luni după conferinţa din S.U.A. are loc la Bruxelles o altă întrunire în vederea obţinerii unui consens european privind suplimentarea dietei cu fluor. 

Pornind de la recunoaşterea complexităţii programelor de administrare a tabletelor fluorurate şi de la eliminarea totală a riscului de apariţie a fluorozei dinţilor permanenţi anteriori prin administrarea zilnică de 0,5 mg F după vârsta de 3 ani, s-a permis administrarea suplimentelor fluorurate înaintea acestei vârste (0,25 mg/zi) numai pentru copiii cu risc crescut la carie,  şi numai la indicaţia unui specialist.

În urma acestei întruniri s-au emis următoarele recomandări cu privire la administrarea tabletelor fluorurate în Europa (J.Clarkson, 1992):

1.      Suplimentarea dietei cu fluor nu are aplicabilitate ca măsură de sănătate publică;

2.      Copiilor cu risc crescut la carie li se poate administra, începând cu vârsta de 3 ani, o doză de 0,5 mg F/zi;

3.      Pe etichetele produselor fluorurate pentru administrare sistemică trebuie specificat faptul că utilizarea înaintea vârstei de 3 ani nu este permisă decât la indicaţia medicului stomatolog.

În 1994, la Geneva, la întrunirea experţilor W.H.O. intitulată „Fluorul şi Sănătatea Orală” („Fluorides and Oral Health”), se stabilesc următoarele recomandări de utilizare a produselor fluorurate pentru administrare sistemică:

1.      Suplimentarea dietei cu fluor are o aplicabilitate limitată ca măsură de sănătate publică;

2.      În zonele cu o prevalenţă redusă şi medie a cariei, prescrierea tabletelor cu fluor trebuie să fie conservatoare; o doză de 0,5 mg F/zi trebuie prescrisă copiilor cu risc crescut la carie, începând cu vârsta de 3 ani;

3.      În zonele cu risc la carie privind ambele dentiţii, administrarea sistemică a fluorului trebuie să înceapă la vârsta de 6 luni, dar doza de fluor administrată va fi corelată cu conţinutul de fluor din apa potabilă;

4.      Tabletele cu fluor trebuie comercializate în recipiente care să nu poată fi deschise de către copii, iar cantitatea totală de fluor dintr-un recipient nu trebuie să depăşească 120 mg F. 

În România dozele de fluor recomandate a fi utilizate pe cale sistemică sunt în general apropiate de prescripţiile europene.

Livia Zarnea (1993), I.Dănilă şi C.Amariei (1997) şi O.Grivu şi colab.(1999) recomandă utilizarea tabletelor fluorurate în zonele în care concentraţia fluorului din apa potabilă este mai mică de 0,5 mg/l, astfel:

·         0,5 mg F/zi între 0 şi 3 ani;

·         0,75 mg F/zi între 3 şi 4 ani;

·         1 mg F/zi peste vârsta de 4 ani.

Se poate spune că, pentru ţara noastră, administrarea tabletelor fluorurate  trebuie reactualizată şi adaptată atât în funcţie de normele internaţionale şi europene, dar mai ales în funcţie de anumite condiţii particulare, ţinând seama de următoarele:

• necesarul suplimentării cu fluor este diferit în funcţie de individ, numai stomatologul sau pediatrul putând prescrie doze individualizate, în funcţie de necesităţile fiecărui pacient;
• prescripţiile trebuie să ţină seama atât de concentraţia fluorului din apa potabilă, cât şi de accesul la alte surse de fluor, precum şi de riscul carios individual;
• sunt necesare studii în vederea determinării concentraţiei fluorului din apa potabilă; în general conţinutul în fluor al apei potabile din România este redus, şi există relativ puţine informaţii în acest sens în România, cu excepţia Dobrogei (C.Amariei, 2003);
• este necesară estimarea cantităţii de apă potabilă consumată de individ, precum şi cea de apă îmbuteliată; în familiile înstărite apa îmbuteliată este cea consumată preponderent; în acest sens este necesară precizarea conţinutului de fluor al apei îmbuteliate (C.Amariei, 2002);
• înainte de prescrierea suplimentelor cu fluor, carioactivitatea şi riscul carios individual al pacientului trebuie evaluate corect de către un specialist;
• nu este necesară administrarea de tablete fluorurate copiilor fără carii, cu o igienă orală corespunzătoare, şi care folosesc paste de dinţi fluorurate de cel puţin 2X/zi;
• dacă au apărut carii înaintea vârstei de 3 ani, riscul carios al acestor copii este considerat ridicat, fiind necesară administrarea tabletelor fluorurate, dar numai după avizul medicului stomatolog sau al pediatrului, şi în dozele recomandate de aceştia (0,25 mg F/zi în zonele în care apa potabilă conţine mai puţin de 0,3 mg F/l);
• atunci când se prescriu tablete fluorurate copiilor sub vârsta de 3 ani, este obligatorie considerarea cantităţii de fluor ce poate fi înghiţită din pasta de dinţi;
• peste vârsta de 3 ani este necesară şi utilă administrarea de tablete fluorurate pentru majoritatea copiilor, o doză de 0,5 mg F/zi nefiind periculoasă din punctul de vedere al apariţiei fluorozei;
• doza zilnică trebuie împărţită în două reprize administrate, dacă este posibil, în afara periajelor cu paste de dinţi fluorurate;
• este necesară avizarea părinţilor privind importanţa administrării de tablete fluorurate, mai ales dacă aceasta este unica metodă de profilaxie a cariei dentare posibilă sau permisă din punct de vedere financiar;
• este necesar accesul medicilor pediatri la informaţii privind administrarea corectă a tabletelor fluorurate, astfel încât riscul supradozării să fie eliminat;
• este necesară o conlucrare permanentă între medicul de familie şi medicul dentist, în interesul pacientului;
• abordarea administrării de tablete fluorurate trebuie să fie flexibilă, în condiţiile evaluării periodice a gradului de risc;
• părinţii trebuie informaţi despre riscurile şi avantajele metodei;
• în general, trebuie respectată următoarea schemă de dozaj a tabletelor fluorurate (Tabel VI.5):

Tabel VI.5  Dozele de F (mg/zi) recomandate a fi administrate

pe cale sistemică (prin tablete)

Vârsta	Concentraţia F în apa potabilă (ppm F/l)
	< 0,3	0,3 – 0,7	> 0,7
6 luni – 3 ani	0,25	0	0
3 – 6 ani	0,50	0,25	0
> 6 ani	1 mg	0,50	0

 

Este necesar ca administrarea tabletelor fluorurate să ţină seama de toate aceste recomandări, în special la vârste mici (sub 3 ani), având în vedere cel următoarele motive:

·         efectele pre-eruptive ale fluorului administrat sistemic sunt minime;

·         beneficiile majore ale administrării de produse fluorurate (inclusiv tablete) se obţin prin efect local;

·         suplimentarea dietei cu fluor poate reprezenta un risc pentru producerea fluorozei dentare dacă sunt utilizate simultan mai multe surse de fluor, iar acestea nu sunt corect evaluate de către un specialist;

·         utilizarea sistemică a fluorului este justificată la copiii de peste 7 ani pentru efectul post-eruptiv, precum şi la populaţia mai în vârstă şi cu risc la caria coronară şi radiculară.