Studiile recente au demonstrat că aplicaţiile topice de fluor sunt , fără nici un dubiu, cele mai importante măsuri de administrare a fluorului în scopul prevenirii şi controlului cariilor dentare.

Pentru a beneficia de efectul cariostatic maxim al fluorului, este necesară prezenţa sa în fluidele orale din jurul dintelui, imediat după iniţierea atacului carios. Cum nu se poate cunoaşte exact momentul debutului acestui atac, este necesar ca fluorul să fie permanent prezent în mediul oral. Prezenţa permanentă a fluorului în salivă şi fluidul plăcii bacteriene poate fi asigurată numai prin aplicaţii frecvente de topice fluorurate. Există numeroase dovezi clinice care demonstrează că utilizarea frecventă de topice fluorurate cu concentraţii reduse de fluor este chiar mai eficientă decăt folosirea, la intervale extinse, a unor agenţi cu concentraţii importante de fluor.

Aplicaţiile profesionale topice de substanţe fluorurate au fost introduse, începând cu anii ’40, în vederea furnizării de fluor indivizilor din comunităţile nefluorizate.

Alegerea unui anumit tip de agent fluorurat pentru aplicaţii topice depinde de necesităţile fiecărui pacient, precum şi de siguranţa preparatului în ceea ce priveşte riscul apariţiei fluorozei dentare şi toxicitatea.

Fluorul din agenţii pentru aplicaţii topice este utilizat frecvent sub forma auto-aplicaţiilor de soluţii şi paste de dinţi, sau este aplicat în cabinetele stomatologice sub formă de lacuri, geluri, sau soluţii concentrate.

Utilizarea pe scară largă a pastelor de dinţi fluorurate reprezintă factorul major ce a contribuit la scăderea incidenţei cariei dentare la nivel global.

Aplicaţiile de alţi agenţi topici fluoruraţi reprezintă suplimentări ale utilizării pastelor de dinţi, indicate în special indivizilor ce prezintă un risc carios crescut şi care necesită o protecţie anti-carioasă suplimentară, precum şi indivizilor din comunităţi nefluorizate, şi care nu utilizează tablete sau paste de dinţi fluorurate.

Studiile epidemiologice efectuate în ultimele decenii au demonstrat că utilizarea agenţilor fluoruraţi topici a avut drept rezultat o reducere a incidenţei cariei dentare cuprinsă, pe ansamblu, între 20 şi 40%.

Pastele de dinţi cu fluor reprezintă agentul topic fluorurat cel mai frecvent utilizat, folosit de aproximativ 450 milioane de oameni. Doar 2 milioane de oameni folosesc apele de gură sau tabletele, în timp ce 20 de milioane beneficiază de aplicaţii profesionale topice de fluor. Totuşi, procentul indivizilor care nu au acces la agenţii topici fluoruraţi reprezintă aproximativ 90% din populaţia globului.

Clasificarea produselor fluorurate pentru aplicaţii topice

Topicele fluorurate pot fi clasificate în două mari categorii:

· pentru uz frecvent (auto-aplicaţii), cu concentraţii reduse de fluor (paste de dinţi şi ape de gură);

· pentru uz periodic (profesional), cu concentraţii ridicate de fluor (lacuri cu NaF, geluri cu APF şi SnF₂ şi paste profilactice).

Cele pentru uz profesional conţin fluor în concentraţii relativ ridicate şi pot fi aplicate numai în cabinet, de către personal specializat, la intervale regulate şi relativ mari de timp, de obicei de 2X/an.

Cele pentru auto-aplicaţii sunt utilizate individual, conţin fluor în concentraţii reduse şi sunt aplicate frecvent, de obicei în fiecare zi.

Produsele pentru uz profesional sunt reprezentate de:

· geluri;

· lacuri;

· soluţii concentrate;

· pastele profilactice;

· cimenturi ionomer de sticlă;

· alţi agenţi cu eliberare lentă de fluor.

Produsele pentru auto-aplicaţii includ:

· apele de gură;

· paste de dinţi;

· aţa dentară;

· scobitori cu fluor;

· gume de mestecat;

· tablete pentru mestecat;

· substituenţi de salivă.

Pastele de dinţi reprezintă agentul fluorurat topic universal recomandat, agenţii topici fluoruraţi cu concentraţii crescute de fluor (soluţii, geluri, lacuri) fiind recomandaţi în funcţie de activitatea carioasă individuală.

Mecanismul de acţiune al topicelor fluorurate

Toate aplicaţiile topice de fluor se bazează pe ideea incorporării unei mai mari cantităţi de fluor „legat” sub forma fluor-apatitei (FAP) în smalţ.

Cercetări recente arată că doar o mică parte de fluor „legat” se formează în prima fază după aplicaţiile topice de fluor, efectul clinic imediat fiind de importanţă redusă.

Efectul major este reprezentat de faptul că toţi agenţii fluoruraţi formează pe suprafaţa smalţului, în salivă şi placa bacteriană depozite de fluor sub forma fluorurii de calciu (CaF₂) ce serveşte ca sursă pentru formarea într-o fază ulterioară de fluor-apatită.

Efectul carioprotector al topicelor fluorurate depinde de cantitatea de fluorură de calciu (CaF₂) ce se formează ca principală reacţie a fluorului cu calciul din salivă, din placa bacteriană şi din smalţul demineralizat.

Cantitatea şi mărimea globulelor de CaF₂ formate pe suprafaţa smalţului după utilizarea topicelor fluorurate creşte proporţional cu concentraţia de fluor din agentul utilizat, cu timpul de expunere şi cu scăderea de pH.

CaF₂ formată pe suprafeţele dentare după aplicaţiile topice la pH neutru este contaminată cu fosfat şi este mai solubilă decât CaF₂ pură. La scăderi de pH se dizolvă, eliberând fluor ionic (F^-) ce este absorbit în smalţ sub forma fluor-apatitei (FAP).

CaF₂ formată după utilizarea de compuşi acidulaţi (cu concentraţii mari de fluor şi un pH scăzut) conţine mai puţin fosfat şi este mai puţin solubilă.

În aceste condiţii există posibilitatea creării, pe suprafaţa smalţului, a unui rezervor de fluor: un strat mai puţin solubil, format prin aplicaţii fluorurate acidulate, şi un strat rezervor mai uşor solubil, format prin utilizarea zilnică a pastelor de dinţi. Fiecare strat al acestui rezervor va elibera fluor ionic (F^-) în momente diferite, în funcţie de condiţiile de pH de la suprafaţa smalţului.

Nu există diferenţe considerabile între efectele carioprotectoare ale diferiţilor agenţi fluoruraţi concentraţi, soluţii, geluri sau lacuri, aceştia fiind recomandaţi în funcţie de activitatea carioasă a fiecărui pacient.

Compuşii fluoruraţi utilizaţi în preparatele pentru aplicaţii topice

Cele 3 mari categorii de agenţi fluoruraţi utilizaţi în preparatele pentru aplicaţii topice sunt:

· compuşi anorganici: NaF (fluorura de sodiu), StF₂ (fluorura de staniu), NH₄F (fluorura de amoniu), KF (fluorura de potasiu), AlF₃ (fluorura de aluminiu); aceste săruri sunt rapid solubilizate în cavitatea bucală, eliberând ionul fluorură.

· compuşi ce conţin mono-fluor-fosfat de sodiu (MFP – Na₂FPO₃): fluorul este legat covalent de ionul FPO₃^2- şi trebuie hidrolizat pentru a elibera F^-.

· compuşi fluoruraţi organici: amine fluorurate.

Uneori sunt utilizate combinaţii ale acestor compuşi.

Concentraţia fluorului din agenţii pentru auto-aplicări – paste de dinţi, aţa dentară, unele geluri şi soluţii - variază de la 0,05% F^- până la 1% în geluri.

Concentraţia de fluor din agenţii pentru aplicaţii profesionale – soluţii, lacuri, geluri, cimenturi glass-ionomer - este mai mare, între 0,4% şi 8%, concentraţie ce duce la precipitări de cantităţi considerabile de CaF₂.

În vederea utilizării corecte a agenţilor fluoruraţi pentru aplicaţii topice, este necesară cunoaşterea exactă a compusului fluorurat utilizat într-un anumit produs, a concentraţiei acestui compus, precum şi a concentraţiei de ion fluorură (F^-) pe care acesta o disponibilizează.

În tabelele următoare sunt specificate concentraţia compusului fluorurat utilizat, precum şi cantitatea de F^- (1 ppm = 1 mg) utilizată la o aplicaţie de agenţi topici fluoruraţi.

O aplicaţie topică profesională de fluor utilizează de obicei 5 ml sau 5 g material, clătirile se realizează cu 5 sau 10 ml soluţie, iar media cantităţii de pastă de dinţi utilizată la o aplicare este de 1 gram.

Paste de dinţi

COMPUSUL FLUORURAT UTILIZAT	CONCENTRAŢIA F^- în 1000 g pastă	CANT. DE F^-UTILIZATĂ/APLICAŢIE
Na₂FPO₃ 0,76%	1000 ppm	1 ppm F^-/g pastă
NaF 0,243%	1105 ppm	1,1 ppm F^-/g pastă
Na₂FPO₃ 1,14%	1500 ppm	1,5 ppm F^-/g pastă
NaF 0,332%	1500 ppm	1,5 ppm F^-/g pastă
SnF₂ 0,4%	966 ppm	1 ppm F^-/g pastă
Na₂FPO₃ 0,4%	526 ppm	0,5 ppm F^-/g pastă
Na₂FPO₃ 0,304%	401 ppm	0,4 ppm F^-/g pastă

Soluţii pentru clătiri orale

COMPUSUL FLUORURAT UTILIZAT	CONCENTRAŢIA F^- în 1000 ml soluţie	CANT. DE F^-UTILIZATĂ/APLICAŢIE
NaF 0,2% (1 aplicaţie/săptămână)	905 ppm F^-/1000 ml	9 ppm F^-/ 10 ml
APF 0,1% F^- (1 aplicaţie/săptămână)	1000 ppm F^-/1000 ml	10 ppm F^-/ 10 ml
NaF 0,05% (1 aplicaţie/zi)	226 ppm F^-/1000 ml	2 ppm F^-/ 10 ml
SnF₂ 0,1% (1 aplicaţie/zi)	242 ppm F^-/1000 ml	2 ppm F^-/ 10 ml
APF 0,022% F^- (1 aplicaţie/zi)	200 ppm F^-/1000 ml	2 ppm F^-/ 10 ml

Agenţi fluoruraţi pentru aplicaţii topice profesionale

PRODUSE PENTRU APLICAŢII TOPICE PROFESIONALE
CONCENTRAŢIA COMPUSULUI FLUORURAT	CONCENTRAŢIA F^- (1000 ml)	CANT. DE F^-UTILIZATĂ/APLICAŢIE
Gel sau soluţie 2% NaF	9050 ppm F^-	45 ppm în 5 ml
Gel sau soluţie 1,23% APF (fluorofosfat acidulat)	12300 ppm	62 ppm în 5 g
Soluţie 8% SnF₂	19363 ppm	97 ppm în 5 ml
Gel 0,4% SnF₂	968 ppm	4,9 mg în 5 g
Lac 5% NaF (2,26% F^-)	22600 ppm	51,0 mg în 5 ml

Fluorura de sodiu (NaF)

Fluorura de sodiu la pH neutru a fost primul compus fluorurat utilizat în aplicaţii topice de către J.W. Knutson şi W.D. Armstrong în 1943, şi de către B.G.Bibby în 1944. Compusul a fost utilizat sub formă de soluţie 2%, şi era aplicat de 4X la intervale de 1 săptămână, în momentul erupţiei anumitor grupe de dinţi.

Această metodă de aplicare a fost ulterior considerată dificilă din punctul de vedere al consumului de timp, fiind înlocuită cu aplicaţii de 2 – 4X/an.

Fluorura de sodiu a fost ulterior inclusă în geluri pentru aplicaţii profesionale (2%), soluţii pentru auto-aplicaţii (0,2%; 0,05%) şi paste de dinţi.

Fluoro-fosfatul acidulat de sodiu (APF- Acidulated Phosphate Fluoride)

A fost introdus în anii ’60 de F. Brudevold, şi este disponibil ca soluţie, gel şi spray. Pentru o scurtă perioadă a fost utilizat şi în tabletele pentru mestecat.

Compusul constă în principal dintr-un amestec de fluorură de sodiu, acid hidro-fluoric şi acid orto-fosforic, cu o concentraţie de 1,23% F^- şi 0,98% acid fosforic, la un la pH cuprins între 3 şi 3,5.

La acest pH mai mult de 50% din fluor se găseşte sub formă legată (HF). Fosfatul este adăugat pentru a inhiba formarea fluorurii de calciu (CaF₂) şi pentru a stimula formarea fluor-apatitei (FAP). Totuşi, majoritatea studiilor ce au utilizat APF au demonstrat că acest compus duce la formarea unor importante cantităţi de CaF₂ în cavitatea bucală.

Gelurile APF sunt aplicate o dată sau de două ori/an, sunt preferate soluţiilor şi sunt larg utilizate în S.U.A., şi mai puţin în Europa.

Fluorura de staniu (SnF₂) şi aminele fluorurate

Soluţiile şi gelurile cu fluorură de staniu conţin între 0,1 şi 8% (chiar 10%) ion fluorură (F^-), în funcţie de indicaţia de utilizare.

Produsele ce au ca agent activ aminele fluorurate, conţin 1,0 – 1,25% ion fluorură, şi sunt disponibile ca soluţii, geluri şi paste de dinţi.

Fluorura de staniu are o importantă acţiune anti-placă, efectul datorându-se în principal ionului de staniu, şi mai puţin celui de fluor. Din păcate, gustul neplăcut şi colorarea dinţilor în maroniu îi limitează utilizarea.

Aminele fluorurate au de asemenea un efect bacterian mai important decât al multor altor compuşi fluoruraţi.

Aplicaţiile topice profesionale de fluor

Aplicaţiile profesionale de agenţi topici fluoruraţi vizează preparatele fluorurate concentrate sub forma gelurilor, lacurilor, soluţiilor, pastelor profilactice, precum şi utilizarea cimenturilor ionomer de sticlă cu adaos de fluor.

Agenţii fluoruraţi concentraţi sunt produse aplicate individual şi numai de către specialist.

Aplicaţiile profesionale de produse fluorurate nu sunt în general recomandate în programele de sănătate publică, ci se adresează numai persoanelor cu un risc carios crescut, membri ai unor comunităţi cu un nivel general redus de carii.

Excepţii pot fi urmatoarele:

1. în zonele cu prevalenţă relativ ridicată şi omogenă a cariei dentare, în care apa potabilă este nefluorizată şi nu sunt disponibile pastele de dinţi cu fluor, dar există suficiente rezerve de personal disponibile pentru aplicarea unor programe preventive şcolare;

2. în zonele cu prevalenţă ridicată a cariei, pentru copiii cu vârste între 5 – 7 ani şi 11 – 13 ani, în timpul erupţiei molarilor 1 şi 2 permanenţi.

În comunităţile în care prevalenţa la carie este redusă, apa potabilă este fluorizată cel puţin la un nivel mediu, iar pastele de dinţi fluorizate sunt utilizate uzual, aplicaţiile suplimentare profesionale de produse fluorurate sunt adaptate exclusiv nevoilor individuale.

La indivizii cu o carioactivitate redusă, cu o igienă orală corespunzătoare şi care utilizează frecvent pastele de dinţi fluorurate, aplicarea profesională de agenţi fluoruraţi concentraţi nu este neapărat necesară.

În cazurile cu o carioactivitate moderată, aceste aplicaţii profesionale sunt indicate o dată sau de două ori pe an, iar la indivizii cu o carioactivitate importantă, aplicaţiile de topice fluorurate concentrate sunt indicate de 2X/an, şi trebuie asociate cu alte măsuri preventive.

Activitatea carioasă	Criterii de apreciere a activităţii carioase	Frecvenţa aplicaţiilor profesionale de topice fluorurate concentrate	Alte măsuri preventive asociate
Redusă	Absenţa leziunilor carioase active. Prezenţa leziunilor iniţiale de smalţ doar la nivel ocluzal	O singură dată/an – opţional	Nu sunt necesare
Moderată	Leziuni iniţiale aproximale de smalţ Leziuni carioase active ocluzale	1 – 2X/an	Măsuri de îmbunătăţire a igienei orale Modificarea dietei
Ridicată	Leziuni carioase active, cavitare, ocluzale şi aproximale Pacienţi aflaţi în tratament ortodontic. Pacienţi cu xerostomie. Pacienţi cu deficienţe fizice sau psihice, şi care nu pot controla consumul de sucroză şi controlul plăcii bacteriene	2 - 4X/an	Măsuri de igienizare profesională a cavităţii bucale. Măsuri suplimentare individuale în vederea îmbunătăţirii igienei orale. Auto-aplicaţii de soluţii fluorurate în combinaţie cu agenţi antibacterieni. Administrarea de tablete cu fluor. Modificarea dietei în sens cario-preventiv.

Aplicaţiile topice profesionale de produse fluorurate în funcţie de

cario-activitatea individuală (după Axelsson, 1999)

Gelurile fluorurate concentrate

Gelurile fluorurate pentru uz profesional conţin o combinaţie de compuşi fluoruraţi, şi anume:

· fluorură de sodiu (NaF) la pH neutru;

· fluoro-fosfat acid de sodiu;

_·fluorură de staniu (SnF₂);

· amine fluorurate în combinaţie cu fluorură de sodiu (NaF);

· fluorură de sodiu (NaF) în combinaţie cu clorhexidină.

Aceste geluri sunt indicate, aşa cum s-a mai precizat, numai pacienţilor cu un risc carios moderat şi sever.

Gelurile care contin SnF₂, amine fluorurate şi NaF şi NaF şi clorhexidină au nu numai efect cariostatic, ci şi un important efect antiplacă.

Pentru a facilita accesul optim al gelului la toate suprafeţele dentare, înaintea aplicării placa bacteriană trebuie îndepărtată printr-un periaj profesional corect şi minuţios.

Gelul se aplică în gutiere prefabricate sau individuale. Inserarea lingurilor în cavitatea bucală este precedată de injectarea de gel în spaţiile proximale posterioare.

În cazul aplicării de geluri fluorurate concentrate, preocuparea principală o constituie cantitatea de gel ce poate fi înghiţită de către pacient în cursul manoperei.

Ingestia de fluor poate fi redusă prin limitatea cantităţii de gel introduse în lingură, prin aşezarea pacientului într-o poziţie corectă, prin utilizarea aspiratorului de salivă pe tot parcursul manevrei, şi rugând pacientul să scuipe timp de 1 minut după încheierea tratamentului. Pentru a creşte eficienţa acestor aplicaţii şi absorbţia de fluor în smalţ, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu consume alimente sau băuturi cel puţin 30 de minute după aplicare.

Lingurile individuale sunt preferate celor prefabricate atât din punctul de vedere al adaptabilităţii crescute la arcadele dentare, ce permite accesul gelului la toate suprafeţele dentare, cât şi din punctul de vedere al limitării cantităţii de gel ce poate fi înghiţită.

Pentru a minimaliza ingestia de fluor în timpul aplicării de geluri concentrate, aceste aplicaţii trebuie să urmeze următoarele indicaţii:

1. Aplicarea profesională în gutiere a gelurilor fluorurate concentrate nu trebuie realizată la copiii sub 16 ani; sub această vârstă este mai sigură aplicarea gelului doar pe anumite suprafeţe dentare;

2. Scaunul stomatologic trebuie poziţionat vertical, iar capul pacientului - înclinat înainte;

3. Gutiera trebuie să fie intim adaptată la arcada dentară;

4. În gutieră se aplică gelul în strat subţire, nu mai mult de 2 ml/gutieră (sau maxim 40% din capacitatea gutierei) în cazul gutierelor prefabricate, şi 5 – 10 picături în cazul celor individuale;

5. În mod normal ambele gutiere (superioară şi inferioară) se aplică simultan pe arcade, astfel încât tratamentul complet să se realizeze printr-o singură aplicaţie de 4 minute;

6. Înainte de aplicarea gutierelor, lucrările din porţelan trebuie protejate prin acoperire cu vaselină, pentru a nu fi gravate de gelul acid în cursul manoperei;

7. Trebuie folosit obligatoriu un aspirator de salivă pe tot parcursul procedurii;

8. Pacientul trebuie permanent supravegheat, încurajat şi ajutat; personalul ajutător (asistenta) va avea grija menţinerii aspiratorului într-o poziţie corectă, astfel încât aspiraţia să fie eficientă;

9. După expirarea timpului necesar manoperei, pacientul este invitat să scuipe timp de 30 sec. – 1 minut; succiunea este utilă pentru îndepărtarea gelului restant pe suprafeţele dentare; alternativ se poate folosi aspiratorul de salivă timp de 1’ după îndepărtarea gutierelor;

10. Este restricţionat consumul de alimente sau băuturi timp de 30 minute după aplicaţie;

11. Recipientul cu gel nu trebuie să stea la îndemâna pacientului.

Pentru adultii cu risc carios ridicat, aplicaţiile de geluri fluorurate concentrate trebuie repetate la intervale de 6 luni.

Realizarea unui periaj profesional înaintea aplicării de geluri fluorurate concentrate este opţională, şi nu afectează eficienţa anticarioasă a gelurilor. Un periaj dentar uzual şi un flossing sunt de obicei suficiente.

Soluţiile fluorurate concentrate

Cele mai utilizate soluţii fluorurate concentrate utilizate în aplicaţii profesionale sunt: soluţia 2% NaF (1% F^-), 8% SnF₂ (2% F^-) şi fluoro-fosfatul acidulat de sodiu (1,23% F^-). Mai rar sunt utilizate şi soluţiile ce conţin amine fluorurate.

Primele cercetări privind efectul aplicaţiilor profesionale de soluţii fluorurate datează din anii ’40 şi au precedat proiectele de fluorizare a apei potabile în scop cariopreventiv.

Rezultatele acestor studii au demonstrat că aplicarea de 4X pe durata a 1-2 săptămâni a unei soluţii 2% NaF, şi repetată la un interval de 2-3 ani, reduce incidenţa cariei dentare la copii cu aproximativ 40%.

Efecte cariopreventive superioare se obţin prin utilizarea profesională (de 4X consecutiv şi timp de 4 minute) a unei soluţiei cu SnF₂ (reduceri între 58 şi 65% a activităţii carioase faţă de doar 36% în cazul soluţiei 2% NaF).

Fluorura de staniu (SnF₂) este în prezent disponibilă sub forma de pudră. Concentraţia curent utilizată este de 8%, iar soluţia are un pH acid (între 2,4 şi 2,8). Deoarece soluţiile apoase de fluorură de staniu nu sunt stabile, soluţiile pentru aplicaţiile topice se prepară imediat înaintea utilizării, prin dizolvarea a 0,8 g pudră în 10 ml apă distilată.

Din păcate, gustul neplăcut şi colorarea (reversibilă prin periaj profesional) a dinţilor în maroniu au limitat utilizarea soluţiilor de SnF₂.

Deşi metoda nu se mai practică uzual, aplicaţiile de soluţii 8% SnF₂ pe suprafeţele radiculare la pacienţii cu susceptibilitate crescută la carii de colet este încă recomandată ca o metodă cariopreventivă eficientă, atât datorită efectului cariostatic al ionului fluorură, cât şi efectului antimicrobian important al ionului de staniu.

Din anii ’60 fluoro-fosfatul acidulat a devenit compusul fluorurat cel mai utilizat în aplicaţiile topice profesionale, şi disponibil şi sub formă de soluţie.

Ca şi gelurile, soluţiile au un pH în jurul valorii de 3 şi o concentraţie de 1,23% F^-. Produsul nu irită mucoasa şi nu colorează dinţii, permite adiţia de arome şi este bine tolerat de către pacienţi.

Timpul de aplicare a soluţiilor APF este, ca şi în cazul gelurilor, de 4 minute, la intervale de 6 luni. În cazul soluţiilor este necesară o atenţie sporită pentru ca acestea să ajungă în contact cu suprafeţele proximale.

Tehnica de aplicare în ceea ce priveşte poziţia pacientului, aspiraţia continuă şi controlul permanent, este similară celei de aplicare a gelului. Diferenţa constă în aplicarea soluţiei cu pensule speciale pe fiecare suprafaţă dentară, şi în atenţia ce trebuie acordată suprafeţelor proximale.

Lacurile fluorurate

Apărute în urmă cu peste 30 de ani, lacurile fluorurate sunt folosite pe scară largă în Europa şi, din 1994, şi în S.U.A.

Primul lac cu fluor a fost introdus de Schmidt în 1964 în Europa sub numele de Duraphat, şi conţine 5% NaF (2.26% F^-) într-o suspensie alcoolică de răşini naturale, la pH neutru.

În 1975 un al doilea produs a fost introdus tot în Europa, de către Arends şi Schuthof, sub numele de FluorProtector. Conţine 5% difluorsilan (0,1% F^-), la un pH acid.

Avantajele lacurilor fluorurate faţă de alte produse similare pentru uz profesional includ prevenirea pierderii imediate a fluorului după aplicare şi prelungirea timpului de contact dintre fluor şi smalţ. Aderă de suprafaţa dintelui pentru perioade mai lungi şi previn pierderea imediată, acţionând ca un rezervor cu eliberare lentă de F^-.

Lacurile reprezintă o metodă de utilizare a unor concentraţii mari de fluor în cantităţi mici de material. Cantitatea totală de fluor ingerată la o aplicare este mult mai mică decât după aplicaţiile de geluri. Un alt avantaj este acela că poate fi aplicat doar pe suprafeţele dentare vulnerabile la carie.

În prezent, cele mai utilizate lacuri fluorurate sunt:

Duraphat^® (5% NaF; 2,3%F^-) - Inpharma, Germania;
FluorProtector^® (0,1%F^-) - Vivadent, Liechtenstein;
Bifluorid 12 ^®( 6 % NaF + 6%CaF₂; 6%F^-) - Voco, GmbH, Germania.

Principalele indicaţii ale aplicării de lacuri fluorurate includ:

adulţi cu tendinţă la carie ce nu pot utiliza produsele fluorurate pentru auto-aplicaţii;
pacienţi cu aparate ortodontice mobile şi proteze parţiale (aplicaţii bianuale);
copii peste 6 ani şi adulţi cu risc carios crescut, datorat modificării unor condiţii de mediu (boli generale apărute recent, schimbarea şcolii sau a locului de muncă);
prezenţa unui număr important de leziuni carioase incipiente;
copii sub vârsta de 6 ani, care prezintă o carioactivitate ridicată şi dificil de controlat.

Singura contraindicaţie a aplicaţiilor de lacuri fluorurate este reprezentată de auto-aplicaţii.

Deşi iniţial erau contraindicate sub vârsta de 6 ani, s-a demonstrat că lacurile fluorurate pot fi aplicate în siguranţă începând cu vâsta de 3 – 4 ani.

Pentru că întreaga cantitate de lac utilizată la o aplicaţie nu depăşeşte 1 ml, cantitatea de fluor ce poate fi ingerată în 24 – 48 de ore după aplicare, prin spălarea lacului de pe suprafaţele dentare, nu depăşeşte 3 mg.

Tehnica aplicării este relativ simplă. Deoarece lacurile fluorurate par să nu fie inactivate de prezenţa plăcii bacteriene, periajul profesional al dinţilor înaintea aplicării nu este obligatoriu.

Totuşi, periajul profesional al dinţilor înaintea aplicaţiilor de lacuri fluorurate creşte eficienţa acestor aplicaţii prin efectul benefic propriu al îndepărtării plăcii bacteriene de pe suprafeţele dentare, şi prin creşterea contactului direct al dintelui cu fluorul.

Deşi uscarea suprafeţelor duce la creşterea absorbţiei de fluor în smalţ, lacurile fluorurate tolerează totuşi şi prezenţa apei, aderând de suprafaţa dinţilor chiar şi într-un mediu umed. De aceea sunt eficiente şi la vârste mici, pentru care o izolare şi o uscare corecte nu sunt întotdeauna posibile.

Lacurile se aplică cu o pensulă moale pe toate suprafeţele dentare sau, în anumite cazuri, numai pe cele cu risc carios crescut.

Timpul normal de aplicatie este de 3-5minute. Eliminând dezavantajele aplicării de geluri fluorurate (gust neplăcut şi pericolul îngestiei unei cantităţi crescute de fluor), manevra este bine acceptată de către toţi pacienţii, inclusiv copii.

Duraphat are o culoare brună şi colorează dinţii în galben, dar se spală de pe suprafeţele dentare în 24- 48 de ore. Fiind incolor, Fluor Protector are un avantaj major estetic fata de Duraphat, extrem de important în stomatologia modernă.

Nu s-au raportat efecte secundare după aplicarea de lacuri fluorurate. Precauţiile ţin de starea parodonţiului marginal, aplicarea în cazul unei gingivite hemoragice putând produce o alergie de contact la baza de colofoniu din Duraphat sau la cea de poliuretan din Fluor Protector.

Studiile privind frecvenţa aplicaţiilor au arătat că o singură aplicaţie/ an nu aduce nici un beneficiu clinic.

Pentru un efect cariostatic de durată, se recomandă ca lacurile fluorurate să fie aplicate la intervale de 3 - 6 luni (de 2 – 4X/an) , în funcţie de riscul carios al pacientului.

Atunci când se urmăreşte arestarea şi remineralizarea leziunilor iniţiale de smalţ, lacurile se aplică de 4 – 6X/an.

La pacienţii cu un risc carios crescut tratamentul iniţial constă în 3 aplicaţii consecutive efectuate într-o perioadă de 7 – 10 zile, o dată/an. Eficienţa unei astfel de aplicări este superioară aplicaţiilor bianuale sau trimestriale. În funcţie de evoluţia bolii, tratamentul se repetă anual în mod similar, sau se trece la aplicaţiile de 2 – 4X/an.

Deoarece eficienţa topicelor fluorurate depinde de concentraţia de fluor din produsul utilizat, de timpul de contact cu dintele şi de retenţa salivară, lacurile fluorurate sunt ideale din toate aceste puncte de vedere.

Eficienţa lacurilor fluorurate în prevenirea cariilor este cel puţin egală cu a altor produse pentru aplicaţii profesionale, iar retenţia fluorului în mediul oral (la nivelul dinţilor, salivei şi plăcii bacteriene) este superioară celei obţinute prin utilizarea altor agenţi topici fluoruraţi concentraţi. După aplicaţiile de lacuri fluorurate se obţin reduceri ale indicilor carioşi de 20 – 70% la nivelul fisurilor, şi chiar mai importante la nivelul suprafeţelor proximale.

Metoda este extrem de utilă pentru indivizii cu o susceptibilitate crescută la carie şi are avantajul că poate fi utilizată cu succes şi la vârste mici, la care folosirea altor produse fluorurate concentrate,chiar în condiţiile unei carioactivităţi crescute, nu este permisă.

Pastele profilactice

Beneficiile unui periaj profesional cu o pastă fluorurată realizat înaintea aplicaţiilor topice de fluor sunt minime.

Din punctul de vedere al îndepărtării plăcii bacteriene de pe suprafeţele dentare, după majoritatea autorilor un periaj dentar uzual şi un flossing realizate înaintea aplicaţiilor topice profesionale sunt suficiente.

Pastele fluorurate pentru uz profesional se aplică în cabinetul stomatologic, cu gume în formă de cupă, şi conţin în general între 0,64 şi 1,2% F^- (aproximativ 1mg F/ml).

Deşi create pentru profilaxia cariei dentare, nu sunt recomandate ca topice fluorurate datorită agenţilor abrazivi incluşi. Ca şi în cazul oricărui alt agent abraziv, şi la utilizarea acestor paste are loc o pierdere de substanţă din zonele cele mai externe ale smalţului, zone în care concentraţia de fluor este maximă. În aceste condiţii, pierderea de fluor din smalţ poate fi egală sau chiar mai mare decât câştigul.

Dacă dinţii nu sunt sever coloraţi, o pastă de dinţi fluorurată obişnuită poate fi utilizată cu succes ca pastă profilactică. Dacă se foloseşte totuşi o pastă profilactică, trebuie aleasa una care conţine fluor şi este doar moderat abrazivă.

Agenţii fluoruraţi cu eliberare lentă de fluor

Dezvoltarea şi utilizarea în practica stomatologică a agenţilor fluorurati cu eliberare lentă de fluor cum sunt cimenturile ionomer de sticlă, materialele de restaurare (compomeri, compozite, amalgame), sigilanţii şi substanţele adezive, sunt în continuă creştere.

Cimenturile ionomer de sticlă pure eliberează cea mai mare cantitate de fluor, urmate de cele cu răşini modificate, compomeri, răşini compozite şi amalgame.

În afara eliberării lente a fluorului din compoziţie, aceste materiale au avantajul capacităţii de „reîncărcare” cu fluor din alte surse, cum sunt pastele de dinţi, soluţiile şi tabletele fluorurate sau gumele de mestecat.

Metoda cea mai rapidă şi mai eficientă de reîncarcare cu fluor a obturaţiilor din cimenturi ionomer de sticlă este aplicarea de lacuri cu o concentraţie crescută de fluor, cum este Bifluorid 12 (6% NaF + 6% CaF2).

Cimenturile GI sunt foarte eficiente pentru prevenirea leziunilor secundare la pacienţii susceptibili la carie. Cimenturile ionomer de sticlă cu vâscozitate scăzută sunt indicate ca sigilanţi cu eliberare lentă de fluor la molarii permanenţi aflaţi în erupţie.

Produsele fluorurate pentru auto-aplicaţii

Produsele pentru auto-aplicaţii includ soluţiile pentru clătiri orale, pastele de dinţi fluorurate, aţa dentară, scobitorile, gumele de mestecat şi substituenţii de salivă cu fluor.

Soluţiile pentru clătiri orale

Principalele soluţii fluorurate utilizate pentru clătiri orale sunt:

· soluţia NaF 0,2% - pentru utilizare săptămânală sau bilunară;

· soluţia NaF 0,05% pentru utilizare zilnică;

· soluţia SnF₂ 0,1% pentru utilizare săptămânală;

· soluţia APF (0,1%F) pentru utilizare săptămânală;

· soluţia APF (0,022%F) pentru utilizare zilnică;

· soluţiile ce conţin amine fluorurate.

Profilaxia cariei dentare prin clătiri orale zilnice, săptămânale sau bilunare cu soluţii cu concentraţii relativ reduse de fluor a devenit o procedură standard în stomatologia preventivă şi a fost introdusă cu succes în numeroase programe preventive comunitare, aplicate în special copiilor. Pentru utilizarea individuală însă, clătirile zilnice sunt mai eficiente decât cele săptămânale sau bilunare.

Avantajul major al programelor de sănătate publică ce au la bază clătirile săptămânale cu soluţii fluorurate este reprezentat de relaţia pozitivă cost-eficienţă.

Un alt avantaj al acestor programe este acela că beneficiile acestei metode vizează atât dentiţia permanentă, cât şi pe cea temporară, precum şi faptul că sunt eficiente atât în zonele fluorizate, cât şi în cele nefluorizate.

Totuşi, având în vedere diversitatea şi disponibilitatea pe scară din ce în ce mai largă a produselor fluorurate şi reducerea indicilor carioşi în cele mai multe ţări dezvoltate, utilizarea acestei metode de prevenire a cariei dentare la nivel comunitar este indicată numai după o analiză atentă şi o selecţie a comunităţilor cărora li se adresează.

Programele şcolare de clătiri săptămânale cu soluţii fluorurate sunt eficiente în zonele în care concentraţia fluorului din apa potabilă este redusă, prevalenţa cariei este ridicată, igiena orală este deficitară, iar pastele de dinţi cu fluor nu sunt disponibile şi utilizate în mod curent.

În zonele cu o prevalenţă redusă a cariei dentare, un standard înalt de igienă orală, şi în care pastele de dinţi fluorurate sunt utilizate zilnic, efectul cario-inhibitor suplimentar al programelor preventive de clătiri săptămânale cu soluţii fluorurate este neglijabil şi neavantajos din punctul de vedere al relaţiei cost-eficienţă. În astfel de comunităţi clătirile cu soluţii fluorurate sunt indicate numai grupurilor cu risc crescut la carie.

Principalele indicaţii ale utilizării soluţiilor cu concentraţii reduse de fluor sunt:

· copii cu tendinţă la carie, în vârstă de peste 6 ani;

· pacienţii aflaţi în tratament ortodontic;

· adulţi cu tendinţă la carie, mai ales cei la care rata salivară este redusă (medicamente, boli generale, radioterapie);

· adulţi cu leziuni carioase de rădăcină;

· programe şcolare în comunităţile nefluorizate şi cu activitate carioasă moderat – severă.

În cazul pacienţilor cu risc crescut la carie, clătirile individuale cu soluţii fluorurate realizate timp de 1’ după fiecare periaj dentar sunt mai eficiente din punctul de vedere al reducerii riscului carios decât utilizarea săptămânală a soluţiilor cu fluor.

Tot pentru aceşti pacienţi sunt indicate soluţiile fluorurate ce conţin şi agenti chimici de control ai placii bacteriene (triclosan, clorhexidină), sau combinaţii de compuşi fluoruraţi (amine fluorurate şi SnF₂).

Pentru copii şi pentru pacienţii cu xerostomie sunt indicate apele de gură cu un conţinut mai redus în alcool. Soluţiile fluorurate pentru auto-aplicaţii ce nu conţin alcool sunt comercializate ca soluţii concentrate ce trebuie diluate cu apă în momentul utilizării. Aceste produse necesită o cooperare crescută din partea pacientului şi reprezintă un risc, putând fi consumate de către copii.

Contraindicaţiile utilizării soluţiilor fluorurate includ:

· copii sub vârsta de 6 ani care nu sunt capabili să clătească adecvat;

· copii care utilizează zilnic tablete cu fluor ce sunt dizolvate încet în gură înainte de a fi înghiţite.

Totuşi, în ceea ce priveşte contraindicaţia soluţiilor fluorurate sub vârsta de 6 ani, există unele excepţii. În zonele nefluorizate soluţiile fluorurate pot fi administrate copiilor sub 6 ani numai dacă se folosesc şi ca supliment sistemic (există solutii fluorurate fără alcool preparate special pentru a furniza copiilor doza sistemică necesară de fluor în zonele nefluorizate).

Pastele de dinţi fluorurate

Funcţiile principale ale pastelor de dinţi sunt facilitarea îndepărtării mecanice a plăcii bacteriene prin periaj dentar şi servirea drept vehicul pentru agenţii activi (fluoruri, agenţi chimici pentru controlul plăcii bacteriene, agenţi anti.tartru, etc.).

Pastele de dinţi fără ingrediente active, ce conţin numai agenţi abrazivi şi aromatizanţi, sunt utilizate numai pentru igienizarea cavităţii bucale şi pentru efectul cosmetic, neavând deci o acţiune anticarie proprie.

Odată cu răspândirea practicii şi dezvoltarea tehnicilor de de periaj dentar în vederea igienizării cavităţii bucale, în vederea stimulării efectului anticarie în pastele de dinţi cosmetice au fost incluşi de-a lungul timpului numeroşi agenţi preventivi şi terapeutici.

Primele paste terapeutice au inclus ca agenţi activi amoniacul, antibioticele şi clorofila, fără a se obţine însă efecte anticarie importante şi de durată.

Unicul ingredient activ adăugat pastelor de dinţi ce şi-a dovedit eficienţa anticarie este fluorul.

Pastele de dinţi conţin în principal următoarele ingrediente:

agenţi activi:

un compus fluorurat sau o combinaţie de doi astfel de compuşi;
agenţi care potenţează efectul fluorului;
agenţi chimici pentru controlul formării plăcii bacteriene;
agenţi antitartru;
agenţi antimercur;
sisteme tampon.

particule abrazive;
detergenţi;
agenţi aromatizanţi, conservanţi, agenţi de colorare;
afânători, agenţi care reglează vâscozitatea;
apă.

Compuşii fluoruraţi utilizaţi în pastele de dinţi sunt următorii:

fluoruri anorganice:

NaF (fluorura de sodiu);
Na₂FPO₃ (monofluorfosfat de sodiu);
SnF₂ (fluorura de staniu);
KF (fluorura de potasiu);
AlF₃ (fluorura de aluminiu);

fluoruri organice:

amine fluorurate (Hetaflur, Olaflur);

3. combinaţii de compuşi fluoruraţi:

· fluorură de sodiu şi monofluorfosfat de sodiu;

· amine fluorurate şi fluorură de staniu;

· amine fluorurate şi fluorură de sodiu.

Compuşii fluoruraţi cel mai frecvent utilizaţi sunt fluorura de sodiu şi monofluorfosfatul de sodiu, urmaţi de fluorura de staniu şi de aminele fluorurate.

Efectul cariostatic al pastelor de dinţi fluorurate a fost demonstrat cu mai mult de 30 de ani în urmă.

Pastele de dinţi fluorurate au început a fi utilizate pe scară mai largă în 1970. Din 1990, mai mult de 90% dintre pastele de dinţi comercializate în ţările dezvoltate conţin fluor (peste 95% în S.U.A. şi Canada, aproape 100% în Ţările Scandinave, dar mai puţin de 50% în Japonia).

Pastele de dinţi au un rol extrem de important în rândul produselor pentru îngrijire personală fabricate de numeroase companii din întreaga lume, şi reprezintă un subiect supus continuu dezvoltării.

Mecanismul de acţiune al pastelor de dinţi fluorurate

Mecanismul de acţiune al pastelor de dinţi fluorurate este similar cu al tuturor celorlalţi agenţi pentru aplicaţii topice, şi este reprezentat de formarea depozitelor de CaF₂ pe suprafaţa smalţului, în salivă şi în placa bacteriană, ce servesc ca sursă de ion fluorură pentru formarea într-o fază ulterioară de FAP.

Pastele de dinţi reprezintă agentul fluorurat topic universal recomandat, ceilalţi agenţi cu concentraţii crescute de fluor (soluţii, geluri, lacuri), fiind recomandaţi în funcţie de activitatea carioasă individuală.

Principalii factori care influenţează acţiunea cariostatică a pastelor de dinţi fluorurate sunt reprezentaţi de concentraţia fluorului, de capacitatea de a menţine pentru o perioadă îndelungată un nivel semnificativ de fluor în placă şi salivă, şi de compatibilitatea compusului fluorurat cu agentul abraziv.

Compuşii fluoruraţi incluşi cel mai frecvent în pastele de dinţi şi testaţi pentru acţiunea lor cario-inhibitoare sunt fluorura de sodiu, mono-fluor-fosfatul de sodiu, fluorura de staniu şi aminele fluorurate.

Ca agenţi abrazivi au fost testaţi compuşi variaţi: metafosfat insolubil, tri-metafosfat de sodiu, gel silicat hidratat, carbonat de calciu, pirofosfat de calciu sau de sodiu, dicalciu fosfat dihidrat, etc.

Concentraţia optimă din pastele de dinţi este de 1000 ppm (0,1%F), furnizată de o concentraţie de 0,2% NaF, 0,76%Na₂FPO₃ şi 0,4%SnF₂.

Utilizarea zilnică a pastelor de dinţi fluorurate furnizează o concentraţie suficientă de fluor pentru menţinerea unui nivel în salivă şi placa bacteriană care să asigure participarea activă la procesele de remineralizare .

Efectul cariostatic al pastelor de dinţi fluorurate

Pastele de dinţi fluorurate asigură un procent de 20-30% reducere a cariilor şi reprezintă cea mai larg utilizată metodă de aplicare locală a fluorului şi modul cel mai practic de a menţine concentraţii reduse dar constante de fluor la interfaţa smalţ-placă bacteriană.

Utilizarea de paste de dinţi fluorurate a contribuit considerabil la reducerea cariei în ţările industrializate.

Principalul motiv al declinului cariei dentare înregistrat în ultimii 20 de ani în majoritatea ţărilor dezvoltate este reprezentat în mod cert de expunerea la fluor, pastele de dinţi fiind cel mai important vehicul la scară globală.

Efectul cariostatic al utilizării de-a lungul întregii vieţi a pastelor de dinţi fluorurate este probabil mult mai important decât cel raportat de majoritatea studiilor clinice efectuate în ultimii 50 de ani, dacă se are în vedere faptul că toate aceste studii au fost realizate pe termen scurt (2-3 ani). Pe de altă parte, reducerea cariei cu 20 – 30% obţinută în cele mai multe studii clinice privind efectul pastelor de dinţi fluorurate pare modestă în comparaţie cu rezultatele obţinute prin fluorizarea apei potabile, dar trebuie amintită din nou durata studiilor şi faptul că rezultatele fluorizării apei sunt datorate unei expuneri de-a lungul întregii vieţi. Deşi nu există motive pentru ca rezultatele expunerii de-a lungul întregii vieţi la paste de dinţi fluorurate să fie inferior celor obţinute prin utilizarea apei potabile, la nivelul unei comunităţi pot apărea totuşi diferenţe reprezentate de faptul că nu toţi indivizii se spală pe dinţi, dar toţi consumă apă fluorizată. Totuşi, efectul cumulat al utilizării pastelor de dinţi fluorurate de-a lungul întregii vieţii este estimat la aproximativ 50% reducere a cariei, sau chiar mai mult.

Pastele de dinţi cu fluor utilizate în comunităţile fluorizate au demonstrat atât un efect suplimentar fluorului din apă, cât şi prevenirea, într-o anumită măsură, a cariei radiculare la persoanele în vârstă.

Măsuri pentru creşterea efectului cariostatic al pastelor de dinţi

Eficienţa terapeutică a pastelor de dinţi fluorurate depinde atât de factori ce ţin de compoziţia produsului (concentraţia fluorului, adiţia altor agenţi terapeutici), dar şi de alţi factori cum sunt frecvenţa periajului, tipul de periaj utilizat, şi modalitatea de clătire după efectuarea periajului dentar.

Fluorul introdus în cavitatea bucală prin utilizarea pastelor de dinţi fluorurate este fie preluat de către smalţul demineralizat, fie depozitat sub forma fluorurii de calciu în salivă şi placa bacteriană. Timp de aproximativ două ore după periajul dentar cu o pastă fluorurată, concentraţia salivară de fluor este menţinută la valori ridicate (aproximativ de 100 X mai mari decât în saliva de repaus), apoi scade.

Pentru menţinerea în cavitatea bucală a unui nivel de fluor cât mai ridicat pentru o perioadă cât mai îndelungată de timp, sunt indicate următoarele măsuri:

utilizarea unei paste de dinţi cu o concentraţie de fluor adecvată vârstei, gradului de risc la carie, şi gradului de sănătate parodontală;
îndepărtarea mecanică frecventă (de cel puţin 2X/zi) a plăcii bacteriene şi acordarea unei atenţii sporite suprafeţelor proximale ale tuturor dinţilor, şi în special a celor posteriori;
aplicarea deliberată a pastei de dinţi în spaţiile interdentare posterioare înainte de periajul dentar, în special a celui de seară;
o clătire completă a cavităţii bucale cu pasta de dinţi rămasă dizolvată în salivă la sfârşitul periajului, urmată numai de o singură şi uşoară clătire cu apă.

Pentru pacienţii pacienţii cu risc crescut la carie şi cu rate crescute de formare a plăcii bacteriene, şi pentru pacienţii cu parodontopatii marginale cronice, cele mai eficiente formule de paste de dinti fluorurate sunt următoarele:

1. fluorură de sodiu + triclosan + sulfat lauryl de sodiu (Colgate Total);

2. monofluorfosfat de sodiu + triclosan + citrat de zinc + sulfat lauryl de sodiu (Pepsodent Ultra);

3. fluorură de sodiu + clorhexidină + lactat de zinc (Crest, Procter & Gamble).

Pastele de dinti ce conţin SnF₂ şi amine fluorurate au de asemenea un important efect antiplacă.

Măsuri pentru scăderea riscului fluorozei dentare

Numeroase studii clinice au atras atenţia asupra pericolului apariţiei fluorozei dentare prin înghiţirea, de către copiii ce utilizează paste de dinţi fluorurate începând cu vârste foarte mici, a unor cantităţi importante de pastă. Sub vârsta de 6 ani copiii nu pot clăti în mod adecvat, fiind posibilă ingestia a mai mult de 0,5 mg F/ zi din două periaje cu o pastă de dinţi ce conţine între 1000 şi 1450 ppm F (o periuţă de dinţi plină cu pastă cu 1000 ppm F conţine aproximativ 1 mg F).

Deşi de cele mai multe ori în astfel de cazuri fluoroza este limitată la grade moderate şi nu compromite din punct de vedere estetic dinţii anteriori, pentru a reduce totuşi riscul producerii fluorozei dentare mai ales la copiii care primesc fluor şi din alte surse în afara pastelor de dinţi, sunt necesare unele măsuri:

Copiii sub vârsta de 6 ani trebuie să folosească o pastă cu o concentraţie mică de fluor (500-600 ppm), astfel:

- pe periuţă trebuie aplicată o cantitate mică de pastă, cât un bob de mazăre (5 mm pastă);

- aplicarea pastei pe periuţă şi precum şi periajul dentar trebuie supravegheate de către un adult;

- copiii trebuie îndrumaţi să scuipe pasta după periaj.

Aceste indicaţii au o importanţă deosebită atunci când se administrează fluor şi pe cale generală.

· Copiii în vârstă de peste 6 ani, care se află în afara perioadei de vulnerabilitate la fluoroză a dinţilor anteriori, pot utiliza şi paste de dinţi cu concentraţii standard de fluor (1000 – 1100 ppm). Totuşi, dacă se administrează concomitent şi fluor pe cale generală, utilizarea unei paste de dinţi cu conţinut redus de fluor este mai sigură, mai ales dacă periajul se efectuează fără supravegherea părinţilor.

Gelurile fluorurate pentru auto-aplicaţii

Auto-aplicaţiile de geluri fluorurate nu sunt recomandate ca măsuri de sănătate publică, ci numai persoanelor diagnosticate cu un risc crescut la carie printr-un examen de specialitate. Pentru aceşti indivizi gelurile fluorurate pentru auto-aplicaţii sunt utilizate concomitent cu pastele de dinţi fluorurate, şi reprezintă o măsură carioprofilactică suplimentară extrem de eficientă.

Gelurile fluorurate pentru auto-aplicaţii conţin fluorură de sodiu (NaF), fluoro-fosfat acidulat (APF), fluorură de staniu (SnF₂) sau amine fluorurate şi fluorură de staniu, ultimele două având şi efecte antiplacă dovedite. Gelurile ce conţin fluorură de sodiu şi clorhexidină se eliberează numai pe bază de reţetă.

Cel mai des utilizate sunt gelurile cu 0,4% StF₂. Aplicaţiile se realizează zilnic prin periaj cu o periuţă de dinţi uzuală, seara înainte de culcare şi după periajul dentar obişnuit. După aplicaţie şi îndepărtarea excesului de gel, este restricţionată clătirea sau ingestia de alimente.

Este interzisă utilizarea acestor geluri de către copiii sub vârsta de 6 ani, sau de către cei ce primesc simultan fluor pe cale generală. Pacienţii cu o rată salivară scăzută pot prezenta iritaţii ale mucoasei bucale datorită restricţionării clătirii după aplicaţie.

Dezavantajele utilizării acestor geluri includ colorarea moderată a dinţilor după utilizarea zilnică şi riscul producerii de leziuni pe mucoasa gastrică după utilizarea îndelungată.

Datorită indicaţiei de utilizare limitate numai la indivizii ce prezintă un risc crescut la carie, numărul studiilor clinice privind eficienţa gelurilor fluorurate pentru auto-aplicaţii este redus. Totuşi, studiile efectuate pe pacienţii cu susceptibilitate crescută la carie demonstrează că astfel de aplicaţii reduc vulnerabilitatea la carie a pacienţilor aflaţi în tratamente ortodontice, sau după radioterapie.

După P.Axelsson (1999), utilizarea în acelaşi mod (fără clătire) a unei paste de dinţi cu 1000 ppm F are un efect cariostatic similar utilizării zilnice a gelului cu fluorură de staniu.

Scobitorile şi aţa dentară cu fluor

Utilizate în general ca mijloace adjuvante în igiena orală, scobitorile din lemn de mesteacăn sau tei impregnate cu fluorură de sodiu (TePe, Butler, Elmex, Jordan) şi aţa dentară fluorurată (Johnson & Johnson, Oral-B, Butler, Elmex, Jordan, etc.) s-au dovedit şi un mijloc eficient pentru creşterea concentraţiei de fluor din fluidele orale, în special în vecinătatea suprafeţelor dentare cele mai susceptibile la carie – suprafeţele aproximale ale dinţilor posteriori.

Eliberarea de fluor şi concentraţia acestuia în fluidele orale depind de produsul utilizat (scobitorile conţin 0,1 – 0,15 mg F; aţa dentară conţine 0,035 - 0,33 mg F^-). Folosirea timp de 1’ a unei scobitori fluorurate creşte concentraţia salivară de fluor la un nivel egal cu al dizolvării unei tablete cu 0,25 mg F, iar umezirea scobitorilor în salivă timp de câteva secunde înainte de utilizare creşte cantitatea de F^- eliberată în salivă. Deoarece scobitorile au cel mai bun acces în zonele proximale posterioare, scobitorile de lemn impregnate cu NaF şi clorhexidină sunt indicate atât pentru prevenirea cariei, cât şi a bolilor parodontale.

Gumele de mestecat cu fluor

Gumele de mestecat fluorurate sunt recomandate pacienţilor cu risc crescut la carii şi funcţie salivară alterată (secreţie salivară stimulată mai mică de 0,7 ml/min.) şi au ca efect atât creşterea concentraţiei de fluor din fluidele orale cât şi stimularea secreţiei salivare.

Astfel de gume de mestecat (Fluorette, Fludent, Fluri) conţin 0,25 mg F, trebuie consumate sub supraveghere (deşi în unele ţări sunt eliberate fără prescripţie) timp de 15 – 20’ după mese, nu trebuie lăsate la îndemâna copiilor şi nu trebuie privite ca dulciuri.

Gumele de mestecat cu fluor şi clorhexidină (Fertin) sunt recomandate indivizilor cu un risc carios crescut şi afecţiuni parodontale şi, mestecate timp de 15-20’ după fiecare masă, constituie o alternativă cariostatică mult mai eficientă decât utilizarea zilnică a soluţiilor fluorurate.

Substituenţii de salivă ce conţin fluor

Saliva artificială cu adaos de fluor este indicată pacienţilor cu un risc carios crescut datorat hiposecreţiei salivare rezultate în urma consumului anumitor medicamente, hipofuncţiei glandelor salivare sau iradierii la nivelul extremităţii cefalice.

Substituenţii fluoruraţi de salivă conţin între 0,02 şi 0,2% F^- sub forma NaF sau MFP, precum şi xilitol. Se eliberează numai pe bază de reţetă şi se utilizează concomitent cu alţi agenţi topici fluoruraţi, în scopul reducerii riscului carios al pacienţilor.

Se comercializează sub formă de gel sau spray. Deoarece sunt necesare aplicări frecvente, pacienţii preferă produsele sub formă de spray, care se aplică de obicei de 20 - 30 X/zi.

Toxicitatea topicelor fluorurate

Recomandarea şi utilizarea preparatelor stomatologice pe baza de fluor trebuie condiţionată de cunoaşterea exactă a potenţialului toxic al acestor produse.

Doza acută letală de fluor este de 15mg/kg corp, dar chiar şi o doză de 5mg/kg corp poate ucide unii copii. O doză de 5mg/kg corp necesită tratament de urgenţă. Ingestia unei cantităţi de 1mg F/kg corp poate produce un efect toxic subletal.

Mecanismul exact prin care fluorul produce efecte toxice nu este pe deplin cunoscut. Principalele simptome ale otrăvirii subletale sunt: salivaţie, greaţă şi ameţeli. Simptomele apar de obicei la aproximativ 1 h de la ingestie, iar dacă supradozajul este rezultatul unei aplicaţii topice, se poate manifesta după ce pacientul a părăsit cabinetul. Moartea prin stop respirator sau cardiac survine dupa 24 h de la administrarea dozei letale.

Dacă se suspectează ingestia unei substanţe fluorurate fără a se cunoaşte exact cantitatea, este necesară intervenţia specializată de urgenţă (spălături gastrice). Rapiditatea cu care se intervine este foarte importantă, absorbţia fluorului fiind foarte rapidă.

Tabelul următor prezintă cantităţile de produse topice fluorurate care, ingerate, pot avea efecte toxice subletale şi letale pentru copiii în vârstă de 5 ani (aproximativ 20 kg greutate).

Toxicitatea topicelor fluorurate, calculată pentru un copil de 5 ani

(după E.A.M. Kidd şi S.Joyston-Bechal, 1998)

Produsul fluorurat	Doza toxică subletală	Doza potenţial letală
Gel APF (1,23%)	1,7 ml (1/3 linguriţă)	8 ml (1,5 linguriţe)
Lac cu NaF (2,26%)	0,9 ml (1/5 linguriţă)	4 ml (4/5 linguriţă)
Gel cu SnF₂ (0,4%)	20 ml (4 linguriţe)	100 ml (1 ceaşcă)
Soluţie NaF (0,2%)	22 ml (1/5 ceaşcă)	105 ml (1 ceaşcă)
Soluţie NaF (0,05%)	88 ml (4/5 ceaşcă)	420 ml (4 ceşti)
Soluţie NaF concentrată (2%)	2,2 ml (1/2 linguriţă)	10 ml (2 linguriţe)
Tablete: 0,5 mg F	40 tablete	200 tablete
Tablete 1 mg F	20 tablete	100 tablete
Paste de dinţi: 500 ppm	66 ml	200 ml
Paste de dinţi 1000 ppm	33 ml	100 ml
Paste de dinţi 1500 ppm	22 ml	66 ml

Pentru aceşti copii 1/3 linguriţă gel APF poate produce efecte toxice, iar o linguriţă şi jumătate poate fi letală.

O cantitate şi mai mică (4/5 linguriţă) cu lac fluorurat este periculoasă pentru copii.

Deşi nu s-au raportat cazuri de toxicitate acută prin ingestia de pastă de dinţi, un copil de 5 ani poate fi otrăvit grav prin consumarea a aproximativ 2/3 dintr-un tub de 100 ml de pastă cu 1500 ppm F. Pentru un copil în vârstă de 1 an, ½ din această cantitate duce la un astfel de efect toxic. De aceea, pastele de dinţi fluorurate nu trebuie lăsate la îndemâna copiilor mici.

Pagini

Administrarea de produse fluorurate pentru aplicatii topice