Fluoroza dentară constă în perturbarea procesului de amelogeneză şi mineralizare a smalţului dentar ca urmare a ingestiei cronice de fluor, având răsunet clinic în momentul apariţiei dinţilor pe arcadă.
În 1916 Black şi McKay au descris
pentru prima dată manifestarea clinică a acestui proces drept „smalţ pătat”,
presupunând drept cauză aportul excesiv de fluor din apa potabilă consumată în
zonele endemice. Studiile ulterioare au confirmat faptul că „smalţul pătat”
este efectul fluorului consumat în exces în timpul perioadei de formare şi
maturare a smalţului, situaţia fiind denumită fluoroza smalţului.
Fluoroza dentară
este definită ca fiind o hipomineralizare permanentă a smalţului, caracterizată
printr-o porozitate crescută a suprafeţei acestuia rezultată dintr-un aport
excesiv de fluor în perioada de formare a dintelui.
Maturarea preeruptivă a smalţului
constă dintr-o creştere a gradului de mineralizare odată cu formarea dintelui,
şi pierderea concomitentă a proteinelor matricii secretate anterior. Excesul de
fluor preluat de smalţ în perioada de maturare întrerupe procesul de
mineralizare, rezultatul fiind o retenţie excesivă a proteinelor în smalţ. Deşi
un aport excesiv de fluor poate afecta smalţul în toate stadiile de dezvoltare,
perioada maturării pre-eruptive pare a fi momentul în care smalţul este cel mai
vulnerabil la efectul fluorului.
Cauza majoră a fluorozei dentare o
reprezintă consumul de apă cu conţinut ridicat de fluor de către sugari şi
copii, în primii 6 ani de viată.
Deşi pot fi afectaţi de fluoroză
atât dinţii temporari cât şi cei permanenţi, în condiţiile în care ingestia de
fluor este uniformă, dinţii permanenţi tind să fie mai des afectaţi decât cei
temporari. Această diferenţă se poate explica prin faptul că mineralizarea
dinţilor temporari are loc în cea mai mare parte în perioada intrauterină,
placenta acţionând ca o barieră ce împiedică transferul de cantităţi mari de
fluor din plasmă de la mamă la făt. O altă explicaţie a faptului că fluoroza
dentară este întâlnită mai frecvent în dentiţia permanentă decât în cea
temporară este aceea că perioada de mineralizare a dinţilor temporari este mai
scurtă decât a dinţilor permanenţi, iar grosimea smalţului este mai mică la
dinţii temporari.
MECANISMUL
FLUOROZEI
Fluorul afectează funcţia
ameloblastului atât în faza secretorie cât şi în cea de maturare, rezultatul
fiind o mineralizare deficitară şi formarea unui smalţ poros, caracterizat prin
creşterea dimensiunilor spaţiilor intercristaline ce vor fi umplute cu proteine
şi apă.
Fluoroza dentară poate fi produsă
prin ingestia unică a unei doze crescute de fluor, prin consumul unor doze mai
mici dar numeroase, sau printr-o expunere continuă la un nivel scăzut de fluor.
Deşi dezvoltarea dinţilor permanenţi
se extinde pe o perioadă relativ îndelungată (de la naştere până la
adolescenţă), dinţii anteriori sunt de obicei cei mai afectaţi de fluoroză, şi
cei care pun cele mai mari probleme din
punct de vedere estetic.
Riscul apariţiei fluorozei dentare
este direct proporţional cu aportul constant de fluor pe parcursul perioadei de
mineralizare a dintelui, şi în special în timpul fazei de maturare a smalţului,
iar severitatea fluorozei depinde de nivelul fluorului din plasmă în timpul
acestei faze. În consecinţă, cu cât mineralizarea smalţului are loc pe perioade
mai îndelungate, cu atât fluoroza este mai severă, chiar dacă doza de fluor
administrată pe întreaga perioadă de dezvoltare a dinţilor rămâne constantă.
Deşi
pentru multe grupe de dinţi permanenţi mineralizarea se extinde pe perioade
relativ îndelungate, dinţii anteriori sunt de obicei cei mai afectaţi de
fluoroză, şi reprezintă o problemă majoră din punct de vedere estetic.
Incisivii
superiori permanenţi au o susceptibilitate maximă la fluoroză începând cu
perioada cuprinsă între 22 - 26 luni de viaţă, perioadă ce corespunde debutului
fazei de maturare pre-eruptivă a smalţului acestor dinţi. Expunerea la fluor
înaintea acestei vârste reprezintă un risc mai mic din punctul de vedere al
apariţiei fluorozei dentare decât expunerea timp de 36 de luni după această
perioadă (până la sfârşitul perioadei de mineralizare).
Implicaţiile
clinice constau în faptul că incisivii superiori permanenţi au o
susceptibilitate crescută la acţiunea fluorului în exces între vârstele de 2 şi
5 ani, cu un maxim de susceptibilitate în jurul vârstei de 2 ani.
Deoarece
fluoroza dentară este o afecţiune ce se bazează pe relaţia doză-răspuns, cu cât
aportul de fluor din timpul perioadei de formare a dintelui este mai mare, cu
atât fluoroza dentară este mai severă.
Până
nu demult, apariţia fluorozei dinţilor permanenţi era corelată cu un aport
zilnic de fluor mai mare sau egal cu 0,1mg/kg corp în perioada de formare a
dinţilor. Studii mai recente au arătat însă că fluoroza poate apărea şi după
consumul constant al unor cantităţi de fluor mai mici de 0,1 mg/kg corp.
În
consecinţă, „aportul optim” de fluor din punctul de vedere al echilibrului
dintre efectul de prevenire a cariei dentare şi riscul apariţiei fluorozei
dentare a fost stabilit a fi cuprins în intervalul 0,05 – 0,07 mg F/ kg corp/
zi.
Date
fiind variaţiile în ceea ce priveşte doza zilnică de fluor pentru care riscul
apariţiei fluorozei dentare este nul, precum şi creşterea, la nivel global, a
numărului şi tipurilor de surse terapeutice de fluor, în ultimele decenii
schemele de administrare sistemică a fluorului au fost revizuite, iar în 1994
O.M.S. reia discuţiile privind nivelul optim de fluor din apa potabilă,
stabilit în anii ’30 la 1 ppm F/l, şi a avea „un efect anticarios maxim şi un
risc minim de apariţie a fluorozei dentare”.
În
vederea reducerii riscului de apariţie a fluorozei dentare, recomandările de
utilizare a tuturor produselor fluorurate trebuie adaptate şi revizuite în
funcţie toate celelalte surse de fluor disponibile pentru fiecare individ.
FACTORII
DE RISC PENTRU APARIŢIA FLUOROZEI DENTARE
Deoarece
fluoroza dentară reprezintă o perturbare a formării smalţului ca urmare a unui
aport excesiv de fluor, factorii de risc sunt strâns legaţi de administrarea de
fluor în perioadele esenţiale ale dezvoltării preeruptive a dintelui.
Evaluarea
principalilor factori de risc pentru apariţia fluorozei dentare trebuie analizată şi corelată cu toţi posibilii
factori asociaţi (perioada exactă de acţiune, alte posibile surse de fluor,
variabile individuale privind obiceiurile alimentare, de igienă, etc.).
Faptul
că apa fluorizată poate reprezenta un factor de risc pentru apariţia
fluorozei este demonstrat de prevalenţa crescută a acestei afecţiuni în rândul
comunităţilor rezidente în zone fluorizate. Studii realizate în special în
S.U.A. obţin o prevalenţă a fluorozei dentare medii a dinţilor permanenţi
cuprinsă între 7 şi 16% la copiii născuţi şi crescuţi în zone în care apa
potabilă era fluorizată optim cu 1 mg F/l, în condiţiile în care aceasta
reprezenta unica sursă de fluor.
Ulterior,
deşi nu s-au înregistrat modificări semnificative ale consumului de apă al
populaţiei, prevalenţa fluorozei dentare a crescut, ca urmare a creşterii
numărului surselor terapeutice de fluor.
Aşa
cum s-a precizat, în cazul consumului de fluor şi al fluorozei dentare relaţia
„doză-răspuns” este în mod clar direct proporţională, şi nu este exact
cunoscută valoarea minimă a aportului de fluor sub care riscul de apariţie a
fluorozei este nul.
În
aceste condiţii fluorizarea apei potabile cu 1 ppm F/l a fost reconsiderată din
punctul de vedere al riscului de apariţie a fluorozei dentare, în 1994 O.M.S.
recomandând fluorizarea apei în scop carioprofilactic cu 0,5 - 1 ppmF/l, în
funcţie de condiţiile geografice şi de mediu.
Suplimentele
sistemice sub formă de tablete cu fluor sau combinaţii
ale fluorului cu vitamine sunt utilizate pe scară largă în scopul prevenirii
cariei dentare în zonele nefluorizate.
Numeroase
studii au demonstrat că utilizarea neasistată de către un specialist, a
suplimentelor sistemice cu fluor în primii 6 ani reprezintă un factor de risc
pentru apariţia fluorozei dentare atât în zonele nefluorizate, cât mai ales în
cele fluorizate.
În
consecinţă, recomandările privind consumul de produse fluorurate pentru uz
sistemic au fost revizuite şi adaptate la nivel global, astfel încât riscul
apariţiei fluorozei dentare să fie minim.
În
contextul în care studiile recente demonstrează clar că efectele
cario-inhibitoare ale fluorului sunt aproape exclusiv posteruptive, nu există
nici o justificare pentru utilizarea suplimentelor sistemice cu fluor. Excepţie
fac copiii cu un risc carios crescut, rezidenţi în zone nefluorizate, şi care
nu au acces la alte surse de fluor.
Pastele
de dinţi cu fluor utilizate la vârste mici (sub 3 ani)
reprezintă un factor de risc pentru apariţia fluorozei dentare, mai ales în
zonele în care apa potabilă este fluorizată. Riscul apariţiei fluorozei este
direct proporţional cu cantitatea de fluor înghiţită în timpul periajului.
Aceasta depinde de factori multipli, cum sunt: cantitatea de pastă
utilizată/periaj, frecvenţa periajului, vârsta subiectului, capacitatea de a
îndepărta prin clătire excesul de pastă din cavitatea bucală.
Pentru
copiii mai mici de 3 ani, al căror reflex de deglutiţie nu este încă pe deplin
dezvoltat, ingestia de fluor poate atinge valori cuprinse între 0,3 şi 0,5 mg F
la fiecare periaj.
Utilizarea
pastelor de dinţi fluorurate înaintea vârstei de 2 ani, precum şi utilizarea
pastelor de dinţi cu concentraţii mari de fluor la copiii rezidenţi în zone
optim fluorizate reprezintă în mod cert un risc pentru producerea fluorozei
dentare. Totuşi, fluoroza apărută în astfel de cazuri este uşoară şi nu
compromite din punct de vedere estetic dinţii anteriori, iar riscul de apariţie
este în mod sigur mai redus decât cel al utilizării de tablete fluorurate în zone optim
fluorizate.
Chiar şi în zonele nefluorizate, în care apa
potabilă conţine mai puţin de 0,3 ppm F/l, utilizarea de către copiii mai mici
de 4 ani a pastelor de dinţi pentru adulţi (1000 – 1100 ppm F) duce la
creşterea prevalenţei şi severităţii fluorozei dentare.
În
aceste condiţii, pentru a reduce riscul producerii fluorozei dentare, copiii
sub vârsta de 8 ani trebuie să folosească o pastă cu o concentraţie mică de
fluor (500-600 ppm), iar pe periuţă trebuie aplicată o cantitate mică de pastă,
cât un bob de mazăre (5 mm pastă).
Produsele pentru aplicaţii topice
profesionale de fluor (soluţii, geluri, lacuri) nu reprezintă factori de
risc pentru apariţia fluorozei dentare, cu condiţia ca ingestia acestor produse
să fie minimalizată prin respectarea protocolului de aplicare.
În
contextul diversificării şi expunerii frecvente a copiilor la surse multiple de
fluor, pentru a minimaliza riscul apariţiei fluorozei dentare este absolut
necesar ca fiecare dintre aceste surse să fie corect evaluată atât din punctul
de vedere al beneficiilor cât şi din cel al posibilelor efecte secundare.
CARACTERISTICILE CLINICE ALE
FLUOROZEI DENTARE
Primul
semn al administrării excesive de fluor în timpul perioadei de formare a
dinţilor este apariţia „smalţului pătat”. Aspectul este simetric pe dinţii
omologi, mulţi autori încadrând fluoroza în categoria perturbărilor de formare
şi dezvoltare a dinţilor (distrofiilor).
Diagnosticul
diferenţial este de obicei dificil, şi realizat în special pe baza topografiei
leziunilor şi a antecedentelor personale. Există cazuri în care cele fouă forme
clinice pot coexista.
Dacă
petele sau opacităţile existente pe suprafaţa smalţului sunt unilaterale sau
prezente pe numai 1-2 incisivi superiori permanenţi, cauza este reprezentată de
un traumatism sau o infecţie în antecedente.
În
cazul fluorozei toate suprafeţele unui dinte sunt afectate în mod egal.
Aspectul poate varia de la striaţii subţiri, albe, la zone întinse cretoase,
opace sau colorate în brun sau negru. Uneori smalţul se poate fisura imediat
după erupţie.
Severitatea
modificărilor depinde de cantitatea de fluor ingerată, de durata de administrare
şi de momentul din dezvoltarea dintelui peste care s-a suprapus expunerea la
fluor, dar şi de factori individuali (ex.: greutatea corporală).
Grupe
diferite de dinţi pot fi afectate în grade diferite, cu excepţia cazurilor
severe, în care afectarea este generalizată. Dinţii cei mai afectaţi sunt
incisivii şi primii molari, urmaţi de premolari şi molarii 2 şi 3. În ceea ce
priveşte incisivii, afectarea este mai puţin intensă pe incisivii inferiori
decât pe cei superiori, probabil datorită grosimii mai reduse a smalţului la
nivelul incisivilor mandibulari.
Pentru
un diagnostic de precizie, dinţii trebuie examinaţi după un periaj profesional
şi o uscare prelungită. O porozitate crescută a suprafeţei smalţului poate
reprezenta un semn de fluoroză.
În
cazul fluorozei uşoare, smalţul îşi pierde transluciditatea normală, iar
uscarea cu aer pune în evidenţă puncte sau pete alb-opace. În aceste cazuri,
diagnosticul diferenţial cu alte opacităţi ale smalţului datorate unor
infecţii, unor cauze genetice sau unor traumatisme, este dificil.
În
cazul fluorozei severe, pe suprafaţa coroanei dentare apar cavităţi rezultate
din pierderea, pe anumite zone, a stratului extern de smalţ.
După
unii autori, smalţul fluorotic este constituit dintr-un strat extern, hipermineralizat,
şi un strat subiacent, hipomineralizat. Diferenţa de rezistenţă dintre cele
două straturi face ca smalţul să devină vulnerabil la agenţi fizici de
intensitate minimă. Microtraumatismele
duc la fragmentarea şi pierderea stratului extern şi apariţia geodelor şi
şanţurilor pe suprafaţa smalţului. Expunerea stratului subiacent, poros, la
pigmenţii din cavitatea bucală, duce la apariţia coloraţiilor brune sau negre.
INDICI UTILIZAŢI PENTRU
STADIALIZAREA FLUOROZEI DENTARE
Pentru
stadializarea fluorozei dentare au fost realizaţi o serie de indici, cei mai
utilizaţi fiind: Indicele Dean, Indicele Thystrup-Fejerskov, Indicele de
Fluoroză al Suprafeţelor Dentare, Indicele Riscului la Fluoroză şi Indicele
Defectelor de Dezvoltare a Smalţului.
Indicele
Dean
În
1936 H.T.Dean a fost primul clinician care a sugerat o clasificare a
modificărilor aspectului smalţului dinţilor în 7 categorii:
0 -
smalţ normal;
1 – fluoroză incertă;
2 – fluoroză foarte uşoară;
3 – fluoroză uşoară;
4 – fluoroză moderată;
5 – fluoroză moderat severă;
6 – fluoroză severă.
În
1942 acelaşi autor simplifică această clasificare unind gradele 5 şi 6
într-unul singur, denumit sever şi caracterizat prin afectarea, indiferent de
grad, a tuturor suprafeţelor de smalţ.
Indicele
Dean al Fluorozei Dentare, utilizat şi astăzi, are
următoarele valori:
·
0 - smalţ normal dezvoltat:
suprafaţa smalţului este netedă, translucidă, şi de culoare uşor alb-gălbuie;
·
1 - fluoroză incertă:
suprafaţa smalţului prezintă uşoare modificări de transluciditate, mici puncte
sau pete albe, izolate; acest stadiu este destinat cazurilor clinice în care
diagnosticul de fluoroză nu este cert, dar aspectul clinic al smalţului nu
poate fi considerat normal;
·
2 - fluoroză foarte uşoară:
smalţul prezintă pete cretoase albe şi galbene împrăştiate neregulat pe 10 –
25% din suprafaţă; marginile libere ale incisivilor sau vârful cuspizilor
premolarilor şi molarilor pot prezenta un lizereu albicios de 1 – 2 mm;
·
3 - fluoroză uşoară:
smalţul prezintă pete alb-cretoase extinse pe toate suprafeţele, dar care nu
depăşesc 50% din suprafaţa totală a dintelui;
·
4 - fluoroză moderată:
leziunile sunt prezente pe toate suprafeţele dintelui şi sunt accentuate în
raport cu stadiul precedent; apar pierderi de substanţă, eroziuni şi coloraţii
maronii;
·
5 - fluoroză severă: toate
suprafeţele dentare sunt afectate; severitatea leziunilor şi pierderile de
substanţă afectează morfologia dintelui; pe suprafaţa smalţului sunt prezente
pete maronii şi cavităţi izolate sau confluente.
Indicele Dean a fost conceput pentru
a efectua măsurători în zonele în care apa potabilă este bogată în fluor, şi în
care stadiile 2 - 5 sunt cele mai frecvente. Atunci când este utilizat într-o
populaţie cu o expunere redusă la fluor, dezavantajul acestui indice este
faptul că înregistrează un număr prea mare de cazuri incerte.
Totuşi, avantajul indicelui Dean
este acela că nu necesită calcule dificile, deoarece severitatea leziunilor
induse de fluoroză nu este apreciată după o valoare medie, ci pe baza a doi dinţi,
cel mai grav afectaţi.
Indicele
Thylstrup-Fejerskov al Fluorozei Dentare
Indicele
Thylstrup-Fejerskov este cel mai senzitiv indice utilizat pentru stadializarea
fluorozei dentare şi corelează manifestările clinice ale fluorozei cu
modificările histologice.
Aprecierea
gradului de fluoroză dentară prin indicele TF necesită uscarea dintelui şi
examinarea unei singure suprafeţe dentare, toate suprafeţele unui dinte fiind
afectate de fluoroză în mod egal. Poate fi apreciat pe anumiţi dinţi preselectaţi
sau pe întreaga dentiţie, fiind exprimat nu neapărat printr-o valoare medie, ci
în funcţie de distribuţia modificărilor smalţului.
În
funcţie de severitatea afectării prin fluoroză, modificările smalţului sunt
împărţite în 10 clase, de la 0 (normal) la 9.
Criteriile
clinice de apreciere a Indicelui TF al Fluorozei Dentare sunt
următoarele:
·
0:
uscarea prelungită cu aer a suprafeţei de smalţ nu modifică transluciditatea
normală a acestuia;
·
1:
uscarea prelungită cu aer pune în evidenţă linii înguste, albe, corespunzătoare
perikimatiilor;
·
2:
uscarea prelungită cu aer pune în evidenţă:
-
pe suprafeţele netede: linii opace mai pronunţate, care urmăresc traseul perikimatiilor;
ocazional aceste linii confluează;
-
pe suprafeţele ocluzale: pete opace cu diametrul mai mic de 2 mm., împrăştiate neregulat pe
suprafaţa smalţului şi opacitate pronunţată a conturului cuspizilor;
·
3:
uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-
pe suprafeţele netede: arii opace neregulate şi confluente, accentuarea conturului
perikimatiilor între opacităţi;
-
pe suprafeţele ocluzale: opacităţi importante, confluente; cuspizii de sprijin par neafectaţi,
dar sunt înconjuraţi de linii opace de smalţ;
·
4:
uscarea prelungită cu aer pune în evidenţă:
-
pe suprafeţele netede: opacitatea sau aspect cretos al întregii suprafeţe; anumite porţiuni
ale suprafeţelor expuse abraziei par a fi mai puţin afectate;
-
pe suprafeţele ocluzale: opacitate marcată a întregii suprafeţe; abrazia este avansată, şi
apare la scurt timp după erupţie;
·
5:
uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-
pe suprafeţele netede şi
ocluzale: opacitate intensă a întregii suprafeţe;
apar zone cu diametru mai mic de 2 mm, de pierdere a stratului extern al
smalţului (şanţuri);
·
6:
uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-
pe suprafeţele netede: şanţuri aranjate ordonat în benzi orizontale, cu adâncimea mai mică
de 2mm;
-
pe suprafeţele ocluzale: zone confluente de pierdere de smalţ, cu diametrul mai mic de 3 mm;
abraziune marcată;
·
7:
uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-
pe suprafeţele netede: pierderea neregulată a stratului extern al smalţului pe mai puţin de
½ din suprafaţa acestuia;
-
pe suprafeţele ocluzale: modificări ale morfologiei dentare cauzate de confluenţa zonelor de
pierdere de substanţă şi de abraziunea marcată;
·
8:
uscarea cu aer pune în evidenţă:
-
pe suprafeţele netede şi
ocluzale: pierderi de substanţă pe mai mult de ½
din suprafaţa smalţului;
·
9:
uscarea cu aer pune în evidenţă:
- pe
suprafeţele netede şi ocluzale: pierderi de substanţă pe cea mai mare
parte din suprafaţa smalţului, modificări ale morfologiei dentare; zona
cervicală a smalţului este adesea neafectată.
Indicele
de Fluoroză al Suprafeţelor Dentare (TSIF – Tooth Surface Index of Fluorosis)
Este
un indice mai sensibil decât indicele Dean în ceea ce priveşte clasificarea
cazurilor de fluoroză uşoară dar, deoarece este apreciat fără uscarea
preliminară a dinţilor, în cazurile de fluoroză foarte uşoară poate oferi
răspunsuri fals negative.
Severitatea
fluorozei este apreciată pe fiecare suprafaţă a dintelui pe o scală de la 0 la
7, astfel:
·
0:
smalţ sănătos;
·
1: pe
suprafaţa smalţului apar semne clare de fluoroză, şi anume zone alb-opace (ca
hârtia de pergament) care nu depăşesc 1/3 din suprafaţa totală a smalţului; în
această categorie este inclusă şi fluoroza limitată la pete albe la nivelul
marginilor incizale sau vârfurile cuspizilor dinţilor posteriori;
·
2:
întinderea zonelor alb-opace cuprinde mai mult de 1/3 dar mai puţin de 2/3 din
suprafaţa smalţului;
·
3:
zonele alb-opace se întind pe cel puţin 2/3 din suprafaţa examinată a dintelui;
·
4:
suprafaţa smalţului prezintă, pe zone limitate, coloraţii de la brun deschis la
brun închis, asociate uneia dintre modificările anterioare;
·
5: pe
suprafaţa dintelui există şanţuri fine (defecte ale stratului extern al
smalţului, cu o suprafaţă rugoasă, de obicei colorată, înconjurată de pereţi de
smalţ intact), fără coloraţii ale smalţului intact (care nu şi-a pierdut
stratul superficial);
·
6:
şanţurile fine sunt asociate cu coloraţii ale smalţului intact;
·
7:
şanţurile confluează; pierderile stratului superficial de smalţ sunt extinse,
alterează de obicei morfologia dintelui şi sunt asociate cu coloraţii brun
închis.
Indicele
Riscului la Fluoroză (FRI – Fluorosis Risk Index)
Are
la bază cunoaşterea faptului că riscul apariţiei fluorozei dentare este în
strânsă interrelaţie cu perioadele din dezvoltarea dinţilor pe care se grefează
expunerea la fluor.
În
vederea stabilirii acestui indice, suprafeţele vestibulare şi ocluzale ale
dinţilor prezenţi pe arcade sunt împărţite în patru zone, în funcţie de vârsta
la care începe mineralizarea. Fiecare din cele patru zone este apoi apreciată
şi notificată prin Indicele Dean sau Indicele Thylstrup-Fejerskov.
Indicele
Defectelor de Dezvoltare a Smalţului (DDE – Developmental Defects of Dental
Enamel Index)
Are
drept scop facilitarea diagnosticului diferenţial între leziunile produse de
fluoroza uşoară (incertă, foarte uşoară şi uşoară) şi alte opacităţi ale
smalţului. Este relativ dificil de apreciat, şi rareori utilizat.
Diagnosticul
diferenţial are la bază criterii multiple, cum sunt: zona afectată, forma,
limitele şi culoarea leziunii, dinţii afectaţi, metoda de diagnostic (tabel).
Tabel Diagnosticul diferenţial între fluoroza
uşoară şi alte
opacităţi ale smalţului
(după A.L.Russell, 1961)
|
Fluoroza uşoară
|
Alte opacităţi ale
smalţului
|
Zona afectată
|
De obicei pe sau
lângă vârful cuspizilor sau marginile incizale
|
De obicei pe
suprafeţele netede; pot afecta întreaga coroană
|
Forma leziunii
|
Linii subţiri
|
Ovală sau rotundă
|
Limitele leziunii
|
Neregulate
|
Clar demarcate
|
Culoarea leziunii
|
Albă, opacă
|
De obicei
pigmentată în momentul erupţiei
|
Dinţii afectaţi
|
Mai frecvent pe
canini, premolari şi molari; rar pe incisivii inferiori; de obicei pe 6 – 7
perechi de dinţi omologi; extrem de rar în dentiţia temporară.
|
Orice dinte poate
fi afectat; frecvent pe suprafeţele vestibulare ale incisivilor inferiori; de
obicei sunt afectaţi 1 – 3 dinţi; apar frecvent în dentiţia temporară.
|
Semne de hipoplazie
|
Nu apar în formele
uşoare de fluoroză; suprafaţa smalţului este netedă.
|
De la absente la
severe; suprafaţa smalţului pare demineralizată.
|
Diagnostic
|
Adesea invizibilă
în lumina puternică; mai uşor de detectat cu un fascicul luminos tangenţial
coroanei.
|
Uşor de observat
într-o lumină puternică, perpendiculară pe suprafaţa dintelui.
|
Alte
metode de apreciere a fluorozei dentare
În 1998, în Franţa, P. Hescot şi E.
Roland propun aprecierea fluorozei dentare pe baza leziunilor celor mai grave,
dar numai în condiţiile în care există cel puţin două perechi de dinţi afectati
de fluoroză, şi a căror mineralizare are loc în acelaşi timp. Numărul
perechilor de dinţi afectaţi de fluoroză creşte proporţional cu gravitatea
leziunilor.
Severitatea fluorozei este apreciată
prin indicele Dean, pe fiecare dinte în parte. Simetria
afectării bilaterale confirmă diagnosticul de fluoroză.
TERAPIA
FLUOROZEI DENTARE
În
funcţie de severitatea afectării prin fluoroză, tratamentul constă din
îndepărtarea prin şlefuire a stratului extern de smalţ până în ţesut sănătos,
şi restaurarea suprafeţei dentare cu materiale adezive, cu faţete ceramice sau
compozite, sau cu coroane de înveliş.
Tratamentele
de albire a leziunilor colorate sunt contraindicate şi ineficiente, smalţul
fluorotic fixând rapid noi pigmenţi.
RECOMANDĂRI ÎN SCOPUL REDUCERII
RISCULUI DE APARIŢIE A FLUOROZEI DENTARE
Riscul
apariţiei fluorozei dentare este puternic dependent de consumul de fluor în
perioada mineralizării preeruptive a dinţilor. Aşa cum s-a mai precizat,
smalţul dentar este vulnerabil la acţiunea fluorului pe toată perioada
mineralizării.
Cu
cât aportul excesiv de fluor acoperă o perioadă mai îndelungată din evoluţia
dinţilor şi cu cât mineralizarea dinţilor are loc pe o perioadă mai extinsă, cu
atât riscul apariţiei fluorozei dentare este mai crescut.
Perioadele
de mineralizare diferite ale dinţilor, asociate de cele mai multe ori cu un
consum variabil de fluor în copilărie, explică intensitatea diferită a
fluorozei pe diferiţi dinţi ai aceluiaşi individ, cu excepţia cazurilor severe,
în care gravitatea afectării este de cele mai multe ori generalizată.
Perioada
de mineralizare a dinţilor temporari este mai scurtă decât a celor permanenţi
(începe în luna a 4-a i.u. şi se termină la sfârşitul primelor 12 luni de
viaţă), iar în perioada intrauterină placenta împiedică transferul de fluor din
circulaţia maternă în cea fetală, explicând astfel prevalenţa şi severitatea
reduse ale fluorozei dentare în dentiţia temporară. În zonele în care
concentraţia fluorului din apa potabilă atinge niveluri cu mult mai mari decât
cele optime, prevalenţa fluorozei creşte totuşi şi la nivelul dinţilor
temporari.
Pentru
incisivii permanenţi mineralizarea începe la 3-4 luni i.u, cu excepţia
incisivilor laterali al căror proces de mineralizare începe la 10-12 luni şi se
termină la 4-5 ani.
Mineralizarea
caninilor permanenţi începe la 4-5 luni şi se termină la 6-7 ani. Mineralizarea premolarilor începe la 1
an şi ½ - 2 ani şi se termină la 5-7 ani.
Mineralizarea
molarului 1 permanent începe în momentul naşterii şi se termină la 2 ani şi ½ -
3 ani, iar mineralizarea molarului 2 permanent are loc între 2 ani şi ½ - 3 ani
şi vârsta de 7-8 ani.
După
L.A.Russell (1962), dinţii cei mai afectaţi sunt cei a căror mineralizare are
loc pe perioadele cele mai lungi (canini, premolari şi molari).
După
M.Bliqur şi D.Droz (1997), dinţii cei mai afectaţi sunt incisivii şi primii
molari, urmaţi de premolari şi molarii 2 şi 3.
Deşi
mineralizarea molarului 1 permanent are loc pe o perioadă scurtă,
vulnerabilitatea la fluoroză este explicată prin sensibilitatea crescută la
fluor a smalţului la debutul perioadei de mineralizare (în jurul momentului
naşterii).
Având în vedere perioadele de
mineralizare ale dinţilor permanenţi se poate spune că, pentru reducerea
riscului de apariţie a fluorozei, aportul de fluor trebuie corect monitorizat
în special până la vârsta de 7 ani. Până la această vârstă controlul aportului
de fluor este mai dificil de realizat, în special în ceea ce priveşte pastele
de dinţi. Pe de altă parte, este extrem de importantă regularitatea
administrării de fluor mai ales până la această vârstă. O supradozare pe termen
scurt nu poate înlocui o doză optimă
administrată pe termen lung, dar poate să crească riscul apariţiei fluorozei
dentare pe dinţii cu a căror mineralizare se suprapune.
Cele
mai importante surse de fluor la care sunt expuşi copiii sub vârsta de 7 ani
sunt apa fluorizată, pastele de dinţi şi tabletele cu fluor.
Atunci
când se discută despre prevalenţa fluorozei şi fluorul din apa potabilă,
factorii care trebuie consideraţi nu se rezumă exclusiv la concentraţia
fluorului din apa de băut. Corelaţia dintre ingestia de fluor din apa potabilă
şi prevalenţa fluorozei dentare este în continuă scădere, datorită creşterii
continue a surselor de fluor.
Pe
de altă parte, aceeaşi concentraţie a fluorului în apa potabilă poate avea
efecte diferite asupra unor indivizi diferiţi, în funcţie de:
·
ingestia conştientă de fluor din
alte surse (tablete, sare, zahăr fluorizate);
·
ingestia pasivă de fluor din alte
surse (lapte praf preparat cu apă fluorizată, paste de dinţi);
·
obiceiurile alimentare;
·
factorii de mediu: temperatura,
altitudinea;
·
factori individuali: sociali (grad
de cultură, stare materială), genetici (sensibilitatea individuală la fluor),
biologici (greutatea corporală, echilibrul acido-bazic, modalitatea de ingestie
a fluorului,excreţia renală, etc).
Obiceiurile
alimentare au un rol esenţial în primii ani de viaţă. Pentru sugari,
modalitatea de furnizare a laptelui este importantă atât din punctul de vedere
al riscului la carie, cât şi din cel al riscului de apariţie a fluorozei
dentare. Pe de o parte prelungirea alăptatului la sân asociată cu evitarea
administrării de fluor poate favoriza apariţia cariei, iar pe de altă parte o
alimentaţie bazată exclusiv pe alimente preparate numai cu apă fluorizată
(lapte praf, ceai) creşte riscul apariţiei fluorozei dentare. De aceea este
necesară cunoaşterea exactă atât a concentraţiei fluorului din apa utilizată la
prepararea alimentelor pentru copii, cât şi a cantităţilor consumate zilnic.
Dacă
sugarului nu i se administrează nici un alt produs cu fluor în afara laptelui
preparat cu apă fluorizată, atunci cantitatea de fluor consumată zilnic nu
depăşeşte 0,25 mg/zi, iar riscul apariţiei fluorozei dentare este minim.
Totuşi,
pentru sugari şi copiii mici, în cazul în care consumul mediu zilnic de fluor
furnizat de alimentele preparate cu apă fluorizată nu poate fi exact apreciat,
în vederea reducerii riscului fluorozei dentare este bine ca hrana să fie
preparată cu apă nefluorizată.
Între
vârsta de 2 şi cea de 7 ani, numărul surselor de fluor la care sunt expuşi
copiii creşte. Utilizarea tabletelor cu fluor în această perioadă trebuie
limitată şi corelată atât cu consumul de fluor din apa potabilă sau din alte
surse cum sunt laptele sau sarea, cât mai ales cu riscul carios al copilului,
apreciat de către un specialist. Atunci când se prescriu totuşi tablete cu
fluor la aceste vârste, părinţii trebuie informaţi despre beneficiile
fluorului, dar şi despre riscurile nerespectării dozelor recomandate.
În
cazul folosirii pastelor de dinţi cu fluor, copiii mai mici de 8 ani trebuie
atent supravegheaţi, cantitatea de pastă utilizată la un periaj trebuie
limitată, iar concentraţia fluorului din pasta de dinţi să fie adaptată vârstei
(500 – 600 ppm F).
În
ceea ce priveşte alte preparate cu fluor (soluţii, lacuri), acestea sunt
aplicate copiilor sub vârsta de 7 ani numai în condiţii stricte de
supraveghere, şi sunt rezervate cazurilor cu un risc foarte crescut la carie.
Dacă
toate aceste recomandări sunt respectate, iar sursele de fluor sunt corect
evaluate, riscul apariţiei fluorozei dentare pe dinţii permanenţi devine minim,
iar beneficiile oferite de o utilizare corectă a fluorului sunt majore.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Comentariul a fost trimis cu succes!