Fluoroza dentara


            Fluoroza dentară constă în perturbarea procesului de amelogeneză şi mineralizare a smalţului dentar ca urmare a ingestiei cronice de fluor, având răsunet clinic în momentul apariţiei dinţilor pe arcadă.
            În 1916 Black şi McKay au descris pentru prima dată manifestarea clinică a acestui proces drept „smalţ pătat”, presupunând drept cauză aportul excesiv de fluor din apa potabilă consumată în zonele endemice. Studiile ulterioare au confirmat faptul că „smalţul pătat” este efectul fluorului consumat în exces în timpul perioadei de formare şi maturare a smalţului, situaţia fiind denumită fluoroza smalţului.
Fluoroza dentară este definită ca fiind o hipomineralizare permanentă a smalţului, caracterizată printr-o porozitate crescută a suprafeţei acestuia rezultată dintr-un aport excesiv de fluor în perioada de formare a dintelui.

            Maturarea preeruptivă a smalţului constă dintr-o creştere a gradului de mineralizare odată cu formarea dintelui, şi pierderea concomitentă a proteinelor matricii secretate anterior. Excesul de fluor preluat de smalţ în perioada de maturare întrerupe procesul de mineralizare, rezultatul fiind o retenţie excesivă a proteinelor în smalţ. Deşi un aport excesiv de fluor poate afecta smalţul în toate stadiile de dezvoltare, perioada maturării pre-eruptive pare a fi momentul în care smalţul este cel mai vulnerabil la efectul fluorului.
            Cauza majoră a fluorozei dentare o reprezintă consumul de apă cu conţinut ridicat de fluor de către sugari şi copii, în primii 6 ani de viată.
            Deşi pot fi afectaţi de fluoroză atât dinţii temporari cât şi cei permanenţi, în condiţiile în care ingestia de fluor este uniformă, dinţii permanenţi tind să fie mai des afectaţi decât cei temporari. Această diferenţă se poate explica prin faptul că mineralizarea dinţilor temporari are loc în cea mai mare parte în perioada intrauterină, placenta acţionând ca o barieră ce împiedică transferul de cantităţi mari de fluor din plasmă de la mamă la făt. O altă explicaţie a faptului că fluoroza dentară este întâlnită mai frecvent în dentiţia permanentă decât în cea temporară este aceea că perioada de mineralizare a dinţilor temporari este mai scurtă decât a dinţilor permanenţi, iar grosimea smalţului este mai mică la dinţii temporari.
           
            MECANISMUL FLUOROZEI
           
            Fluorul afectează funcţia ameloblastului atât în faza secretorie cât şi în cea de maturare, rezultatul fiind o mineralizare deficitară şi formarea unui smalţ poros, caracterizat prin creşterea dimensiunilor spaţiilor intercristaline ce vor fi umplute cu proteine şi apă.
            Fluoroza dentară poate fi produsă prin ingestia unică a unei doze crescute de fluor, prin consumul unor doze mai mici dar numeroase, sau printr-o expunere continuă la un nivel scăzut de fluor.
            Deşi dezvoltarea dinţilor permanenţi se extinde pe o perioadă relativ îndelungată (de la naştere până la adolescenţă), dinţii anteriori sunt de obicei cei mai afectaţi de fluoroză, şi cei care  pun cele mai mari probleme din punct de vedere estetic.
            Riscul apariţiei fluorozei dentare este direct proporţional cu aportul constant de fluor pe parcursul perioadei de mineralizare a dintelui, şi în special în timpul fazei de maturare a smalţului, iar severitatea fluorozei depinde de nivelul fluorului din plasmă în timpul acestei faze. În consecinţă, cu cât mineralizarea smalţului are loc pe perioade mai îndelungate, cu atât fluoroza este mai severă, chiar dacă doza de fluor administrată pe întreaga perioadă de dezvoltare a dinţilor rămâne constantă.
            Deşi pentru multe grupe de dinţi permanenţi mineralizarea se extinde pe perioade relativ îndelungate, dinţii anteriori sunt de obicei cei mai afectaţi de fluoroză, şi reprezintă o problemă majoră din punct de vedere estetic.
            Incisivii superiori permanenţi au o susceptibilitate maximă la fluoroză începând cu perioada cuprinsă între 22 - 26 luni de viaţă, perioadă ce corespunde debutului fazei de maturare pre-eruptivă a smalţului acestor dinţi. Expunerea la fluor înaintea acestei vârste reprezintă un risc mai mic din punctul de vedere al apariţiei fluorozei dentare decât expunerea timp de 36 de luni după această perioadă (până la sfârşitul perioadei de mineralizare).
            Implicaţiile clinice constau în faptul că incisivii superiori permanenţi au o susceptibilitate crescută la acţiunea fluorului în exces între vârstele de 2 şi 5 ani, cu un maxim de susceptibilitate în jurul vârstei de 2 ani.
            Deoarece fluoroza dentară este o afecţiune ce se bazează pe relaţia doză-răspuns, cu cât aportul de fluor din timpul perioadei de formare a dintelui este mai mare, cu atât fluoroza dentară este mai severă.
            Până nu demult, apariţia fluorozei dinţilor permanenţi era corelată cu un aport zilnic de fluor mai mare sau egal cu 0,1mg/kg corp în perioada de formare a dinţilor. Studii mai recente au arătat însă că fluoroza poate apărea şi după consumul constant al unor cantităţi de fluor mai mici de 0,1 mg/kg corp.
            În consecinţă, „aportul optim” de fluor din punctul de vedere al echilibrului dintre efectul de prevenire a cariei dentare şi riscul apariţiei fluorozei dentare a fost stabilit a fi cuprins în intervalul 0,05 – 0,07 mg F/ kg corp/ zi.
            Date fiind variaţiile în ceea ce priveşte doza zilnică de fluor pentru care riscul apariţiei fluorozei dentare este nul, precum şi creşterea, la nivel global, a numărului şi tipurilor de surse terapeutice de fluor, în ultimele decenii schemele de administrare sistemică a fluorului au fost revizuite, iar în 1994 O.M.S. reia discuţiile privind nivelul optim de fluor din apa potabilă, stabilit în anii ’30 la 1 ppm F/l, şi a avea „un efect anticarios maxim şi un risc minim de apariţie a fluorozei dentare”.
            În vederea reducerii riscului de apariţie a fluorozei dentare, recomandările de utilizare a tuturor produselor fluorurate trebuie adaptate şi revizuite în funcţie toate celelalte surse de fluor disponibile pentru fiecare individ.

            FACTORII DE RISC PENTRU APARIŢIA FLUOROZEI DENTARE

            Deoarece fluoroza dentară reprezintă o perturbare a formării smalţului ca urmare a unui aport excesiv de fluor, factorii de risc sunt strâns legaţi de administrarea de fluor în perioadele esenţiale ale dezvoltării preeruptive a dintelui.
            Evaluarea principalilor factori de risc pentru apariţia fluorozei dentare trebuie  analizată şi corelată cu toţi posibilii factori asociaţi (perioada exactă de acţiune, alte posibile surse de fluor, variabile individuale privind obiceiurile alimentare, de igienă, etc.).
            Faptul că apa fluorizată poate reprezenta un factor de risc pentru apariţia fluorozei este demonstrat de prevalenţa crescută a acestei afecţiuni în rândul comunităţilor rezidente în zone fluorizate. Studii realizate în special în S.U.A. obţin o prevalenţă a fluorozei dentare medii a dinţilor permanenţi cuprinsă între 7 şi 16% la copiii născuţi şi crescuţi în zone în care apa potabilă era fluorizată optim cu 1 mg F/l, în condiţiile în care aceasta reprezenta unica sursă de fluor.
            Ulterior, deşi nu s-au înregistrat modificări semnificative ale consumului de apă al populaţiei, prevalenţa fluorozei dentare a crescut, ca urmare a creşterii numărului surselor terapeutice de fluor.
            Aşa cum s-a precizat, în cazul consumului de fluor şi al fluorozei dentare relaţia „doză-răspuns” este în mod clar direct proporţională, şi nu este exact cunoscută valoarea minimă a aportului de fluor sub care riscul de apariţie a fluorozei este nul.
            În aceste condiţii fluorizarea apei potabile cu 1 ppm F/l a fost reconsiderată din punctul de vedere al riscului de apariţie a fluorozei dentare, în 1994 O.M.S. recomandând fluorizarea apei în scop carioprofilactic cu 0,5 - 1 ppmF/l, în funcţie de condiţiile geografice şi de mediu.
            Suplimentele sistemice sub formă de tablete cu fluor sau combinaţii ale fluorului cu vitamine sunt utilizate pe scară largă în scopul prevenirii cariei dentare în zonele nefluorizate.
            Numeroase studii au demonstrat că utilizarea neasistată de către un specialist, a suplimentelor sistemice cu fluor în primii 6 ani reprezintă un factor de risc pentru apariţia fluorozei dentare atât în zonele nefluorizate, cât mai ales în cele fluorizate.
            În consecinţă, recomandările privind consumul de produse fluorurate pentru uz sistemic au fost revizuite şi adaptate la nivel global, astfel încât riscul apariţiei fluorozei dentare să fie minim.
            În contextul în care studiile recente demonstrează clar că efectele cario-inhibitoare ale fluorului sunt aproape exclusiv posteruptive, nu există nici o justificare pentru utilizarea suplimentelor sistemice cu fluor. Excepţie fac copiii cu un risc carios crescut, rezidenţi în zone nefluorizate, şi care nu au acces la alte surse de fluor.
            Pastele de dinţi cu fluor utilizate la vârste mici (sub 3 ani) reprezintă un factor de risc pentru apariţia fluorozei dentare, mai ales în zonele în care apa potabilă este fluorizată. Riscul apariţiei fluorozei este direct proporţional cu cantitatea de fluor înghiţită în timpul periajului. Aceasta depinde de factori multipli, cum sunt: cantitatea de pastă utilizată/periaj, frecvenţa periajului, vârsta subiectului, capacitatea de a îndepărta prin clătire excesul de pastă din cavitatea bucală.
            Pentru copiii mai mici de 3 ani, al căror reflex de deglutiţie nu este încă pe deplin dezvoltat, ingestia de fluor poate atinge valori cuprinse între 0,3 şi 0,5 mg F la fiecare periaj.
            Utilizarea pastelor de dinţi fluorurate înaintea vârstei de 2 ani, precum şi utilizarea pastelor de dinţi cu concentraţii mari de fluor la copiii rezidenţi în zone optim fluorizate reprezintă în mod cert un risc pentru producerea fluorozei dentare. Totuşi, fluoroza apărută în astfel de cazuri este uşoară şi nu compromite din punct de vedere estetic dinţii anteriori, iar riscul de apariţie este în mod sigur mai redus decât cel al utilizării  de tablete fluorurate în zone optim fluorizate.
Chiar şi în zonele nefluorizate, în care apa potabilă conţine mai puţin de 0,3 ppm F/l, utilizarea de către copiii mai mici de 4 ani a pastelor de dinţi pentru adulţi (1000 – 1100 ppm F) duce la creşterea prevalenţei şi severităţii fluorozei dentare.
            În aceste condiţii, pentru a reduce riscul producerii fluorozei dentare, copiii sub vârsta de 8 ani trebuie să folosească o pastă cu o concentraţie mică de fluor (500-600 ppm), iar pe periuţă trebuie aplicată o cantitate mică de pastă, cât un bob de mazăre (5 mm pastă).
            Produsele pentru aplicaţii topice profesionale de fluor (soluţii, geluri, lacuri) nu reprezintă factori de risc pentru apariţia fluorozei dentare, cu condiţia ca ingestia acestor produse să fie minimalizată prin respectarea protocolului de aplicare.         
            În contextul diversificării şi expunerii frecvente a copiilor la surse multiple de fluor, pentru a minimaliza riscul apariţiei fluorozei dentare este absolut necesar ca fiecare dintre aceste surse să fie corect evaluată atât din punctul de vedere al beneficiilor cât şi din cel al posibilelor efecte secundare.
           
            CARACTERISTICILE  CLINICE ALE  FLUOROZEI DENTARE

            Primul semn al administrării excesive de fluor în timpul perioadei de formare a dinţilor este apariţia „smalţului pătat”. Aspectul este simetric pe dinţii omologi, mulţi autori încadrând fluoroza în categoria perturbărilor de formare şi dezvoltare a dinţilor (distrofiilor).
            Diagnosticul diferenţial este de obicei dificil, şi realizat în special pe baza topografiei leziunilor şi a antecedentelor personale. Există cazuri în care cele fouă forme clinice pot coexista.
            Dacă petele sau opacităţile existente pe suprafaţa smalţului sunt unilaterale sau prezente pe numai 1-2 incisivi superiori permanenţi, cauza este reprezentată de un traumatism sau o infecţie în antecedente.
            În cazul fluorozei toate suprafeţele unui dinte sunt afectate în mod egal. Aspectul poate varia de la striaţii subţiri, albe, la zone întinse cretoase, opace sau colorate în brun sau negru. Uneori smalţul se poate fisura imediat după erupţie.
            Severitatea modificărilor depinde de cantitatea de fluor ingerată, de durata de administrare şi de momentul din dezvoltarea dintelui peste care s-a suprapus expunerea la fluor, dar şi de factori individuali (ex.: greutatea corporală).
            Grupe diferite de dinţi pot fi afectate în grade diferite, cu excepţia cazurilor severe, în care afectarea este generalizată. Dinţii cei mai afectaţi sunt incisivii şi primii molari, urmaţi de premolari şi molarii 2 şi 3. În ceea ce priveşte incisivii, afectarea este mai puţin intensă pe incisivii inferiori decât pe cei superiori, probabil datorită grosimii mai reduse a smalţului la nivelul incisivilor mandibulari.
            Pentru un diagnostic de precizie, dinţii trebuie examinaţi după un periaj profesional şi o uscare prelungită. O porozitate crescută a suprafeţei smalţului poate reprezenta un semn de fluoroză.
            În cazul fluorozei uşoare, smalţul îşi pierde transluciditatea normală, iar uscarea cu aer pune în evidenţă puncte sau pete alb-opace. În aceste cazuri, diagnosticul diferenţial cu alte opacităţi ale smalţului datorate unor infecţii, unor cauze genetice sau unor traumatisme, este dificil.
            În cazul fluorozei severe, pe suprafaţa coroanei dentare apar cavităţi rezultate din pierderea, pe anumite zone, a stratului extern de smalţ.
            După unii autori, smalţul fluorotic este constituit dintr-un strat extern, hipermineralizat, şi un strat subiacent, hipomineralizat. Diferenţa de rezistenţă dintre cele două straturi face ca smalţul să devină vulnerabil la agenţi fizici de intensitate minimă.             Microtraumatismele duc la fragmentarea şi pierderea stratului extern şi apariţia geodelor şi şanţurilor pe suprafaţa smalţului. Expunerea stratului subiacent, poros, la pigmenţii din cavitatea bucală, duce la apariţia coloraţiilor brune sau negre.

            INDICI UTILIZAŢI PENTRU STADIALIZAREA FLUOROZEI DENTARE

            Pentru stadializarea fluorozei dentare au fost realizaţi o serie de indici, cei mai utilizaţi fiind: Indicele Dean, Indicele Thystrup-Fejerskov, Indicele de Fluoroză al Suprafeţelor Dentare, Indicele Riscului la Fluoroză şi Indicele Defectelor de Dezvoltare a Smalţului.

            Indicele Dean

            În 1936 H.T.Dean a fost primul clinician care a sugerat o clasificare a modificărilor aspectului smalţului dinţilor în 7 categorii:
0 -  smalţ normal;
1 – fluoroză incertă;
2 – fluoroză foarte uşoară;
3 – fluoroză uşoară;
4 – fluoroză moderată;
5 – fluoroză moderat severă;
6 – fluoroză severă.
            În 1942 acelaşi autor simplifică această clasificare unind gradele 5 şi 6 într-unul singur, denumit sever şi caracterizat prin afectarea, indiferent de grad, a tuturor suprafeţelor de smalţ.
            Indicele Dean al Fluorozei Dentare, utilizat şi astăzi, are următoarele valori:
·         0 - smalţ normal dezvoltat: suprafaţa smalţului este netedă, translucidă, şi de culoare uşor alb-gălbuie;
·         1 - fluoroză incertă: suprafaţa smalţului prezintă uşoare modificări de transluciditate, mici puncte sau pete albe, izolate; acest stadiu este destinat cazurilor clinice în care diagnosticul de fluoroză nu este cert, dar aspectul clinic al smalţului nu poate fi considerat normal;
·         2 - fluoroză foarte uşoară: smalţul prezintă pete cretoase albe şi galbene împrăştiate neregulat pe 10 – 25% din suprafaţă; marginile libere ale incisivilor sau vârful cuspizilor premolarilor şi molarilor pot prezenta un lizereu albicios de 1 – 2 mm;
·         3 - fluoroză uşoară: smalţul prezintă pete alb-cretoase extinse pe toate suprafeţele, dar care nu depăşesc 50% din suprafaţa totală a dintelui;
·         4 - fluoroză moderată: leziunile sunt prezente pe toate suprafeţele dintelui şi sunt accentuate în raport cu stadiul precedent; apar pierderi de substanţă, eroziuni şi coloraţii maronii;
·         5 - fluoroză severă: toate suprafeţele dentare sunt afectate; severitatea leziunilor şi pierderile de substanţă afectează morfologia dintelui; pe suprafaţa smalţului sunt prezente pete maronii şi cavităţi izolate sau confluente.

            Indicele Dean a fost conceput pentru a efectua măsurători în zonele în care apa potabilă este bogată în fluor, şi în care stadiile 2 - 5 sunt cele mai frecvente. Atunci când este utilizat într-o populaţie cu o expunere redusă la fluor, dezavantajul acestui indice este faptul că înregistrează un număr prea mare de cazuri incerte.
            Totuşi, avantajul indicelui Dean este acela că nu necesită calcule dificile, deoarece severitatea leziunilor induse de fluoroză nu este apreciată după o valoare medie, ci pe baza a doi dinţi, cel mai grav afectaţi.


            Indicele Thylstrup-Fejerskov al Fluorozei Dentare

            Indicele Thylstrup-Fejerskov este cel mai senzitiv indice utilizat pentru stadializarea fluorozei dentare şi corelează manifestările clinice ale fluorozei cu modificările histologice. 
            Aprecierea gradului de fluoroză dentară prin indicele TF necesită uscarea dintelui şi examinarea unei singure suprafeţe dentare, toate suprafeţele unui dinte fiind afectate de fluoroză în mod egal. Poate fi apreciat pe anumiţi dinţi preselectaţi sau pe întreaga dentiţie, fiind exprimat nu neapărat printr-o valoare medie, ci în funcţie de distribuţia modificărilor smalţului.
            În funcţie de severitatea afectării prin fluoroză, modificările smalţului sunt împărţite în 10 clase, de la 0 (normal) la 9. 
            Criteriile clinice de apreciere a Indicelui TF al Fluorozei Dentare sunt următoarele: 
·         0: uscarea prelungită cu aer a suprafeţei de smalţ nu modifică transluciditatea normală a acestuia;
·         1: uscarea prelungită cu aer pune în evidenţă linii înguste, albe, corespunzătoare perikimatiilor;
·         2: uscarea prelungită cu aer pune în evidenţă:
-          pe suprafeţele netede: linii opace mai pronunţate, care urmăresc traseul perikimatiilor; ocazional aceste linii confluează;
-          pe suprafeţele ocluzale: pete opace cu diametrul mai mic de 2 mm., împrăştiate neregulat pe suprafaţa smalţului şi opacitate pronunţată a conturului cuspizilor;
·         3: uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-          pe suprafeţele netede: arii opace neregulate şi confluente, accentuarea conturului perikimatiilor între opacităţi;
-          pe suprafeţele ocluzale: opacităţi importante, confluente; cuspizii de sprijin par neafectaţi, dar sunt înconjuraţi de linii opace de smalţ;
·         4: uscarea prelungită cu aer pune în evidenţă:
-          pe suprafeţele netede: opacitatea sau aspect cretos al întregii suprafeţe; anumite porţiuni ale suprafeţelor expuse abraziei par a fi mai puţin afectate;
-          pe suprafeţele ocluzale: opacitate marcată a întregii suprafeţe; abrazia este avansată, şi apare la scurt timp după erupţie;
·         5: uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-          pe suprafeţele netede şi ocluzale: opacitate intensă a întregii suprafeţe; apar zone cu diametru mai mic de 2 mm, de pierdere a stratului extern al smalţului (şanţuri);
·         6: uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-          pe suprafeţele netede: şanţuri aranjate ordonat în benzi orizontale, cu adâncimea mai mică de 2mm;
-          pe suprafeţele ocluzale: zone confluente de pierdere de smalţ, cu diametrul mai mic de 3 mm; abraziune marcată;
·         7: uscarea prelungită cu aer evidenţiază:
-          pe suprafeţele netede: pierderea neregulată a stratului extern al smalţului pe mai puţin de ½ din suprafaţa acestuia;
-          pe suprafeţele ocluzale: modificări ale morfologiei dentare cauzate de confluenţa zonelor de pierdere de substanţă şi de abraziunea marcată;
·         8: uscarea cu aer pune în evidenţă:
-          pe suprafeţele netede şi ocluzale: pierderi de substanţă pe mai mult de ½ din suprafaţa smalţului;
·         9: uscarea cu aer pune în evidenţă:
-  pe suprafeţele netede şi ocluzale: pierderi de substanţă pe cea mai mare parte din suprafaţa smalţului, modificări ale morfologiei dentare; zona cervicală a smalţului este adesea neafectată.

            Indicele de Fluoroză al Suprafeţelor Dentare (TSIF – Tooth Surface Index of Fluorosis)

            Este un indice mai sensibil decât indicele Dean în ceea ce priveşte clasificarea cazurilor de fluoroză uşoară dar, deoarece este apreciat fără uscarea preliminară a dinţilor, în cazurile de fluoroză foarte uşoară poate oferi răspunsuri fals negative.
            Severitatea fluorozei este apreciată pe fiecare suprafaţă a dintelui pe o scală de la 0 la 7, astfel:
·         0: smalţ sănătos;
·         1: pe suprafaţa smalţului apar semne clare de fluoroză, şi anume zone alb-opace (ca hârtia de pergament) care nu depăşesc 1/3 din suprafaţa totală a smalţului; în această categorie este inclusă şi fluoroza limitată la pete albe la nivelul marginilor incizale sau vârfurile cuspizilor dinţilor posteriori;
·         2: întinderea zonelor alb-opace cuprinde mai mult de 1/3 dar mai puţin de 2/3 din suprafaţa smalţului;
·         3: zonele alb-opace se întind pe cel puţin 2/3 din suprafaţa examinată a dintelui;
·         4: suprafaţa smalţului prezintă, pe zone limitate, coloraţii de la brun deschis la brun închis, asociate uneia dintre modificările anterioare;
·         5: pe suprafaţa dintelui există şanţuri fine (defecte ale stratului extern al smalţului, cu o suprafaţă rugoasă, de obicei colorată, înconjurată de pereţi de smalţ intact), fără coloraţii ale smalţului intact (care nu şi-a pierdut stratul superficial);
·         6: şanţurile fine sunt asociate cu coloraţii ale smalţului intact;
·         7: şanţurile confluează; pierderile stratului superficial de smalţ sunt extinse, alterează de obicei morfologia dintelui şi sunt asociate cu coloraţii brun închis.

            Indicele Riscului la Fluoroză (FRI – Fluorosis Risk Index)

            Are la bază cunoaşterea faptului că riscul apariţiei fluorozei dentare este în strânsă interrelaţie cu perioadele din dezvoltarea dinţilor pe care se grefează expunerea la fluor.
            În vederea stabilirii acestui indice, suprafeţele vestibulare şi ocluzale ale dinţilor prezenţi pe arcade sunt împărţite în patru zone, în funcţie de vârsta la care începe mineralizarea. Fiecare din cele patru zone este apoi apreciată şi notificată prin Indicele Dean sau Indicele Thylstrup-Fejerskov.

            Indicele Defectelor de Dezvoltare a Smalţului (DDE – Developmental Defects of Dental Enamel Index)

            Are drept scop facilitarea diagnosticului diferenţial între leziunile produse de fluoroza uşoară (incertă, foarte uşoară şi uşoară) şi alte opacităţi ale smalţului. Este relativ dificil de apreciat, şi rareori utilizat.
            Diagnosticul diferenţial are la bază criterii multiple, cum sunt: zona afectată, forma, limitele şi culoarea leziunii, dinţii afectaţi, metoda de diagnostic (tabel).

Tabel  Diagnosticul diferenţial între fluoroza uşoară şi alte
opacităţi ale smalţului (după A.L.Russell, 1961)


Fluoroza uşoară
Alte opacităţi ale smalţului
Zona afectată
De obicei pe sau lângă vârful cuspizilor sau marginile incizale
De obicei pe suprafeţele netede; pot afecta întreaga coroană
Forma leziunii
Linii subţiri
Ovală sau rotundă
Limitele leziunii
Neregulate
Clar demarcate
Culoarea leziunii
Albă, opacă
De obicei pigmentată în momentul erupţiei
Dinţii afectaţi
Mai frecvent pe canini, premolari şi molari; rar pe incisivii inferiori; de obicei pe 6 – 7 perechi de dinţi omologi; extrem de rar în dentiţia temporară.
Orice dinte poate fi afectat; frecvent pe suprafeţele vestibulare ale incisivilor inferiori; de obicei sunt afectaţi 1 – 3 dinţi; apar frecvent în dentiţia temporară.
Semne de hipoplazie
Nu apar în formele uşoare de fluoroză; suprafaţa smalţului este netedă.
De la absente la severe; suprafaţa smalţului pare demineralizată.
Diagnostic
Adesea invizibilă în lumina puternică; mai uşor de detectat cu un fascicul luminos tangenţial coroanei.
Uşor de observat într-o lumină puternică, perpendiculară pe suprafaţa dintelui.


            Alte metode de apreciere a fluorozei dentare

            În 1998, în Franţa, P. Hescot şi E. Roland propun aprecierea fluorozei dentare pe baza leziunilor celor mai grave, dar numai în condiţiile în care există cel puţin două perechi de dinţi afectati de fluoroză, şi a căror mineralizare are loc în acelaşi timp. Numărul perechilor de dinţi afectaţi de fluoroză creşte proporţional cu gravitatea leziunilor.
            Severitatea fluorozei este apreciată prin indicele Dean, pe fiecare dinte în parte.      Simetria afectării bilaterale confirmă diagnosticul de fluoroză.

            TERAPIA FLUOROZEI DENTARE

            În funcţie de severitatea afectării prin fluoroză, tratamentul constă din îndepărtarea prin şlefuire a stratului extern de smalţ până în ţesut sănătos, şi restaurarea suprafeţei dentare cu materiale adezive, cu faţete ceramice sau compozite, sau cu coroane de înveliş.
            Tratamentele de albire a leziunilor colorate sunt contraindicate şi ineficiente, smalţul fluorotic fixând rapid noi pigmenţi.

            RECOMANDĂRI ÎN SCOPUL REDUCERII RISCULUI DE APARIŢIE A FLUOROZEI DENTARE

            Riscul apariţiei fluorozei dentare este puternic dependent de consumul de fluor în perioada mineralizării preeruptive a dinţilor. Aşa cum s-a mai precizat, smalţul dentar este vulnerabil la acţiunea fluorului pe toată perioada mineralizării.
            Cu cât aportul excesiv de fluor acoperă o perioadă mai îndelungată din evoluţia dinţilor şi cu cât mineralizarea dinţilor are loc pe o perioadă mai extinsă, cu atât riscul apariţiei fluorozei dentare este mai crescut.
            Perioadele de mineralizare diferite ale dinţilor, asociate de cele mai multe ori cu un consum variabil de fluor în copilărie, explică intensitatea diferită a fluorozei pe diferiţi dinţi ai aceluiaşi individ, cu excepţia cazurilor severe, în care gravitatea afectării este de cele mai multe ori generalizată.
            Perioada de mineralizare a dinţilor temporari este mai scurtă decât a celor permanenţi (începe în luna a 4-a i.u. şi se termină la sfârşitul primelor 12 luni de viaţă), iar în perioada intrauterină placenta împiedică transferul de fluor din circulaţia maternă în cea fetală, explicând astfel prevalenţa şi severitatea reduse ale fluorozei dentare în dentiţia temporară. În zonele în care concentraţia fluorului din apa potabilă atinge niveluri cu mult mai mari decât cele optime, prevalenţa fluorozei creşte totuşi şi la nivelul dinţilor temporari.
            Pentru incisivii permanenţi mineralizarea începe la 3-4 luni i.u, cu excepţia incisivilor laterali al căror proces de mineralizare începe la 10-12 luni şi se termină la 4-5 ani.
            Mineralizarea caninilor permanenţi începe la 4-5 luni şi se termină la 6-7 ani.           Mineralizarea premolarilor începe la 1 an şi ½ - 2 ani şi se termină la 5-7 ani.
            Mineralizarea molarului 1 permanent începe în momentul naşterii şi se termină la 2 ani şi ½ - 3 ani, iar mineralizarea molarului 2 permanent are loc între 2 ani şi ½ - 3 ani şi vârsta de 7-8 ani.
            După L.A.Russell (1962), dinţii cei mai afectaţi sunt cei a căror mineralizare are loc pe perioadele cele mai lungi (canini, premolari şi molari).
            După M.Bliqur şi D.Droz (1997), dinţii cei mai afectaţi sunt incisivii şi primii molari, urmaţi de premolari şi molarii 2 şi 3.
            Deşi mineralizarea molarului 1 permanent are loc pe o perioadă scurtă, vulnerabilitatea la fluoroză este explicată prin sensibilitatea crescută la fluor a smalţului la debutul perioadei de mineralizare (în jurul momentului naşterii).
            Având în vedere perioadele de mineralizare ale dinţilor permanenţi se poate spune că, pentru reducerea riscului de apariţie a fluorozei, aportul de fluor trebuie corect monitorizat în special până la vârsta de 7 ani. Până la această vârstă controlul aportului de fluor este mai dificil de realizat, în special în ceea ce priveşte pastele de dinţi. Pe de altă parte, este extrem de importantă regularitatea administrării de fluor mai ales până la această vârstă. O supradozare pe termen scurt nu poate  înlocui o doză optimă administrată pe termen lung, dar poate să crească riscul apariţiei fluorozei dentare pe dinţii cu a căror mineralizare se suprapune.
            Cele mai importante surse de fluor la care sunt expuşi copiii sub vârsta de 7 ani sunt apa fluorizată, pastele de dinţi şi tabletele cu fluor.
            Atunci când se discută despre prevalenţa fluorozei şi fluorul din apa potabilă, factorii care trebuie consideraţi nu se rezumă exclusiv la concentraţia fluorului din apa de băut. Corelaţia dintre ingestia de fluor din apa potabilă şi prevalenţa fluorozei dentare este în continuă scădere, datorită creşterii continue a surselor de fluor.
            Pe de altă parte, aceeaşi concentraţie a fluorului în apa potabilă poate avea efecte diferite asupra unor indivizi diferiţi, în funcţie de:
·         ingestia conştientă de fluor din alte surse (tablete, sare, zahăr fluorizate);
·         ingestia pasivă de fluor din alte surse (lapte praf preparat cu apă fluorizată, paste de dinţi);
·         obiceiurile alimentare;
·         factorii de mediu: temperatura, altitudinea;
·         factori individuali: sociali (grad de cultură, stare materială), genetici (sensibilitatea individuală la fluor), biologici (greutatea corporală, echilibrul acido-bazic, modalitatea de ingestie a fluorului,excreţia renală, etc).
            Obiceiurile alimentare au un rol esenţial în primii ani de viaţă. Pentru sugari, modalitatea de furnizare a laptelui este importantă atât din punctul de vedere al riscului la carie, cât şi din cel al riscului de apariţie a fluorozei dentare. Pe de o parte prelungirea alăptatului la sân asociată cu evitarea administrării de fluor poate favoriza apariţia cariei, iar pe de altă parte o alimentaţie bazată exclusiv pe alimente preparate numai cu apă fluorizată (lapte praf, ceai) creşte riscul apariţiei fluorozei dentare. De aceea este necesară cunoaşterea exactă atât a concentraţiei fluorului din apa utilizată la prepararea alimentelor pentru copii, cât şi a cantităţilor consumate zilnic.
            Dacă sugarului nu i se administrează nici un alt produs cu fluor în afara laptelui preparat cu apă fluorizată, atunci cantitatea de fluor consumată zilnic nu depăşeşte 0,25 mg/zi, iar riscul apariţiei fluorozei dentare este minim.
            Totuşi, pentru sugari şi copiii mici, în cazul în care consumul mediu zilnic de fluor furnizat de alimentele preparate cu apă fluorizată nu poate fi exact apreciat, în vederea reducerii riscului fluorozei dentare este bine ca hrana să fie preparată cu apă nefluorizată.
            Între vârsta de 2 şi cea de 7 ani, numărul surselor de fluor la care sunt expuşi copiii creşte. Utilizarea tabletelor cu fluor în această perioadă trebuie limitată şi corelată atât cu consumul de fluor din apa potabilă sau din alte surse cum sunt laptele sau sarea, cât mai ales cu riscul carios al copilului, apreciat de către un specialist. Atunci când se prescriu totuşi tablete cu fluor la aceste vârste, părinţii trebuie informaţi despre beneficiile fluorului, dar şi despre riscurile nerespectării dozelor recomandate.
            În cazul folosirii pastelor de dinţi cu fluor, copiii mai mici de 8 ani trebuie atent supravegheaţi, cantitatea de pastă utilizată la un periaj trebuie limitată, iar concentraţia fluorului din pasta de dinţi să fie adaptată vârstei (500 – 600 ppm F).
            În ceea ce priveşte alte preparate cu fluor (soluţii, lacuri), acestea sunt aplicate copiilor sub vârsta de 7 ani numai în condiţii stricte de supraveghere, şi sunt rezervate cazurilor cu un risc foarte crescut la carie.
            Dacă toate aceste recomandări sunt respectate, iar sursele de fluor sunt corect evaluate, riscul apariţiei fluorozei dentare pe dinţii permanenţi devine minim, iar beneficiile oferite de o utilizare corectă a fluorului sunt majore.



Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu

Comentariul a fost trimis cu succes!