Examenul clinic si examenele paraclinica in sistemul disfunctional

Examenul clinic este necesar in vederea culegerii de date pentru precizarea unui diagnostic clinic, in vederea stabilirii unui tratament individualizat.

Rol foarte important: ANAMNEZA – date personale privind starea de sanatate generala/locala care trebuiesc consemnate, ele avand o pondere importanta in cadrul examnului clinic pentru exista afectiuni generale cu impact asupra starii de sanatate a SST (cardiopatii, hepatopatii, nefropatii)

Studiul starii generale este urmat de studiul starii locale, culegand date de dezvoltare in timp a acestui sistem.

Un rol important il ocupa istoricul maladiei. Ne da informatii importante despre debutul bolii si evolutia ei, alte tratamente si rezultatele obtinute.

Sunt importante si relatile interumane, familiare, sociale

EXAMEN OBIECTIV

ATM

Se realizeaza cu cele 4 metode Hipocratice pe toate compartimentele SST.

ATM

-         static

·        zonele pretragiene – culoare, consistenta, sensibilitate) si

-         dinamic

·        prin palpare bimanuala/bidigitala – trebuiesc utilizate ambele metode;

·        stabilim amplitudinea miscariilor de deschidere/inchidere, simetria si sinergismul; efectuarea miscarilor de propulsie-revenire, lateralitate – revenire

-          extra/intraoral

In aprecierea durerii ATM se poate folosi metoda prin compresiunea pe menton.

Tot in dinamica urmarim punctul Gn – oglinda miscarilor condiliene – urmarirea punctului mentonier se face din profil si din fata.

Examinarea muschilor

·        Se examineaza atat muschii mobilizatori cat si muschii orofaciali.

·        Traiectorile de contractie/dinamica musculara, sensibilitatea musculara prin palpare, consistenta si in special a unor puncte dureroase – trigger zone – zone dureroase circumscrise, tonusul muscular atat static cat si in dinamica.

·        Ex muscular se face atat in postura cat si in RC, IM si in dinamica mandibulara (propulsie/lateralitate).

Muschii oro-faciali

• In special orbicularul al buzelor, buccinator – tonicitatea lor printr-o manevra Netter – pacientul suge sau fluiera (pentru orbicularul buzelor); buccinator – Pedro-Saizor – umflarea obrajilor si compresiunea pe obraz.

Muschii planseului

• Examenul se face bimanual

EXAMINAREA POZITIILOR FUNDAMENTALE ALE MANDIBULEI: RP, RC, RO

Manevra de repunerea a mandibulei in pozitie de postura - pacientul este pus intr-o stare de relaxare.

Cand mandibula se afla in postura - stabilim prin trasare unei linii la incisivii mandibulari – in IM; se pozitioneaza RP o alta linie pe incisivii frontali à dim 2-4 mm SP inocluzie fiz

Cercetarea caii de inchidere terminala in RP, IM, RC. (patologic: in zig-zag sau in S)

Stabilirea RC (precum si IM - long centric) o putem face fie cu cheie de ocluzie in ceara, fie cu hartie de articulatie

EXAMENUL CLINIC AL DINAMICII MANDIBULARE

Luandu-se ca reper relatia de postura, RC si IM – se va observa pozitia centrica/paracentrica sau paramediana a mentonului. Cu ajutorul unei linii – in dinamica linia mediana a mentonului nu trebuie sa iasa de dupa linie.

Deviatia poate fi si statica, o deviatie care se poate accentua in dinamica sau se poate corecta in dinamica.

Dupa miscarile test cu contact dentar (propulsie, lateralitate).

Miscarile functionale, ciclul masticator (forma, durata, numarul)

Propulsie – miscare test, de propulsie, observam panta de ghidaj anterioara care trebuie facut pe cel putin 2 dinti – pina in pozitia test cap la cap. Propulsia se poate face (ca la diagrama transversala) in linie dreapta sau deviant.

Pentru repunerea mandibulei in RC este important sa indepartam contactelor premature.

Miscarea de lateralitate ne evidentiaza functia de grup sau functia canina in lateralitate. Se evidentiaza contactele dento-dentare premature, interferente ocluzale (mai ales pe partea nelucratoare care sunt cele mai nocive).

Interferente lucratoare – atat in propulsie cat si lateralitate interferentele nelucratoare sunt cele mai daunatoare.

EXAMENUL DENTAR – al dintiilor si arcadelor dentare

- Curbele de compensatie (sagitale si transversale)

- Ariile ocluzale normale sau modificate – intrerupte, scurtate, modificate prin abraziune.

- Parodontiul dintiilor – parodontograma

• mobilitate,
• sangerare,
• sensibilitate

- Raporturi interarcadic, static in cele 3 planuri – cheia lui Angle

- Tot static stabilirea punctelor de contact dento-dentare, a stopurilor centrice.

- Bilant ocluzal-ocluzograma, diagrama a contactelor dento-dentare.

- Putem verifica long centric/point centric.

Contactele dento-dentare premature le putem decela cu ajutorul markerilor, vedem daca se fac in afara triunghiului de toleranta a lui Spirgi.

Contactele premature pe cale terminala de inchidere RP-IM, pot fi materializate ca fiind nedeflective (1-2 dinti) – deviante.

EXAMENUL CLINIC AL MUCOASEI BUCALE SI A LIMBII

• aspect
• culoare
• mucoasa jugala/labiale/linguala
• eventualele leziuni (cheilite, stomatitie, glosite)
• tonicitatea

SIMULATOARELE pot fi:

-         simulatoare simple = ocluzoare - simulatoare neprogramabile;

-         simulatoarele partial adaptabile/programabile in care anumite elemente a articulatorului pot fi programate

-         simulatoare integral programabile in care toate acele constante pot fi programate inclusiv distanta intercondiliana (panta, traiectorie incisiva, distanta intercondiliana, distanta de la axa condiliana la pctul incisiv).

Pentru a monta in simulator conform cu situatia din cavitatea orala avem nevoie de mijloace de transfer:

o       cel mai simplu = cheia de ocluzie (raportul intre cele 2 arcade in IM)

o       mijloace de transfer complexe = arcuri faciale;

o       si mai complexe = pantografe.

AXA BALAMA TERMINALA

Rotatia pura a condililor (fara nici o alta deplasare) se realizeaza in jurul axei balama terminale ABT (cu condilii ramasi in pozitia de relatie centrica) = ABT materializeaza pozitia de RC.

            Axa balama terminala este definita ca o axa imaginara care trece prin cei doi condili mandibulari atunci cand acestia realizeaza o miscare de rotatie pura, situatie intalnita in timpul miscarii de deschidere a gurii si la revenirea mandibulei (inchidere) pe o distanta de maximum 20 mm.

UNGHIUL BENNETT

= oblicitatea pe care o are tuberculul articular (unghiul pe care il face cu un plan vertical/sagital) in deplasarea spre linia mediana (spre inauntru) a condilului de balans

Mijloace de transfer complexe, de transfer a datelor individuale, necesare programarii simulatoare = arcuri faciale cinematice (pantografe) cu miscari mandibulare in 3 planuri, care permit pozitionarea modelelor in cele 3 planuri spatiale.

ARTICULATOARE

Articulator ARCON = instrument de simulare a miscarilor mandibulare asemanatoare structural articulatiri temporo-mandibulare = suprafata de ghidaj (tuberculul mandibular) este solidara cu arcada (modelul maxilar), iar condilii articulari sunt solidari cu dintii arcadei (modelului) mandibulare.

Articulator Non ARCON = sunt structurate diferit fata de ATM = pantele de ghidaj sunt solidare cu bratul inferior (modelul mandibular) al articulatorului, iar condilii apartin bratului superior (maxilar)

ARCON	NON ARCON
- bratul superior este detasabil	- cele doua brate sunt solidare
- unghiul format de panta condiliana si planul de ocluzie ramane constant, indiferent de gradul de deschidere a gurii deoarece panta condiliana si dintii sunt solidare	- panta condiliana este solidara cu modelul mandibular - unghiul dintre planul de ocluzie si panta condiliana se modifica daca modelul maxilar de departeaza de cel mandibular
- programarea pantei condiliene (inclinarea sagitala a suprafetelor articulare) este precisa	- panta condiliana se modifica pana cand modelele s-au asejat complet in indentatiile inregistrarii de lateralitate
-   mentinerea modelelor in RC este dificila	- mentinerea modelelor in RC este simpla
-         sensul miscarilor simulate este invers fata de sensul real la ambele tipuri de articulatoare
Tipuri comerciale: -         Whip Mix	Tipuri comerciale: -         Dentatus
-         Denar Mark II	-     Hanau Nonarcon
-         Hanau Arcon H2
-         KaWo Protar II

• Studiul miscarilor limita cu si fara contact dentar
• Studiul miscarilor functionale
• care se refera la tulburari ale functiilor de baza a SST (masticatie, fonatie, deglutitie)
• masticatia - ciclul masticator (mandibula se deplaseaza in jos 20mm, lateral 5 mm si revine in pozitia de IM).

- in caz de tulburari masticatorii pot aparea modificari a cicului de masticatie, mai ales de forma (normal=picatura), poate sa se modifice si ca numar, durata si sa se mareasca unghiurile de deplasare.

- perioada de masticatie, timpul cicului de masticatie – este in functie de aliment. Dar poate fi si el modificat. Viteza 7,5 cm/sec poate fi crescut.

- eficienta masticatorie poate fi stabilita si dupa numarul cic de mast pina  la pragul de deglutitie dar se poate stabili si prin scoaterea bolului alimentar inaintea pragului de deglutitie, inmuirea si filtrarea lui – determinand in felul acesta eficienta masticatiei.

EXAMENE PARACLINICE

Se instituie mai ales in formele discrete, de debut, dar si in formele clinice, si uneori in situatii de susceptibilitate. Existe niste semne decelabile numai prin examene paraclinice.

Cand nu exista semne clinice nu intervenim – faza de compensare.

Cand apar semnele trebuie intervenit.

- modelul de studiu realizat in urma unei amprentari preliminare. Amprentele celor 2 arcade si o cheie de ocluzie, ca sa poata fi montate pe un simulator – cel putin semiadaptabil/semiprogramabil.

-   electromiografia – pune in evidenta disfunctia pe sectorul neuromuscular. Exista 2 modalitati de a efectua EMG:

- EMG de detectie globala – culege biocurentii de la toate unitatile motorii ale unui muschi.Se face cu ajutorul unor electrozi plati de regula aplicati pe maseter pe tegumentul uns cu o pasta conductoare si fixati cu leucoplast; prezinta si un electrod neutru in zona occipitala, biocurentii culesi de acesti electrozi de suprafata sunt dirijati spre un miomonitor (etaj de amplificare), unde se amplifica marimea fara a modifica curba de variatii. Apoi, curentii sunt fie afisati pe un ecran, fie suntinscrisi grafic pe o hartie.

- EMG elementara care culege biocurentii pe o unitate motorie. Se folosesc niste electrozi tip ac (ca un ac de seringa) care are in interior un sensor si se introduce pe traseu inregistrand curentii numai pe o unitate motorie (motoneuronul alfa si numarul de fibre pe care il deserveste “unitate motorie”).

Cu ajutorul EMG se poate stabili reflexul miotatic maseterin (un reflex de tip rotulian).

            Lovirea pe menton duce la intinderea fibrelor muschilor din fusul neuromuscular, pe calea proprioceptiva – nucleul mezencefal al trigemenului (nucleu de legatura cu nucleu masticator) prin fibrele motoneuronului alfa se da comanda si muschiul se contracta. Reflex scurt. Se poate cerceta si pauza motorie.

Tonusul muscular se poate si el investiga. Szirmany a realizat un tonometru realizat dintr-un arc si un cadran numerotat. Prin simpla presiune se masoara tonicitatea, in contractie izometrica/fazica/izotonica. Prin contractie forta este inregistrata de arcul respectiv si inscrisa pe ecranul tonometrului.