Caria dentara in dentitia temporara

Def: Caria simpla este acel process patologic, in care se produce o alterare si o distructie a tesutului dur dentar, dar in care se pastreaza integritatea anatomica si functionala a pulpei dentare, cel putin d.p.d.v. macroscopic.

Comparativ cu D.P., la D.T. caria simpla prezinata o serie de particularitati.

Particularitati: clinice, de diagnostic si terapeutice/de tratament.

I.       Particularitati clinice: - interesarea precoce si rapida a tesutului pulpar, datorita:

ü     Grosimii scazute a tesuturilor dure ale dintelui (smalt, dentina , cement);

ü     Canaliculelor dentinare numeroase si largi (cu diametru mare);

ü     Camerei pulpare, care este mai crescuta ( mai voluminoasa);

ü     Smaltului si dentinei, care sunt mai permeabile (mai poroase)

II.     Particularitati de diagnostic:  - se caracterizeaza prin dificultatea de a stabili cu precizie gradul de afectare a tesuturilor pulpare, datorita:

ü     Impreciziei semnelor subiective furnizate de copil (limbajul si SNC insuficient maturate), plus frica

ü     Discordanta dintre modificarile histo-patologice si simptomatologie

ü     Reactie mult mai scazuta la stimuli:

·        Mai putine fibre nervoase mielinizate

·        Mai putine complexe mecano-receptoare

·        Complexe/plexuri subodontoblastice incomplet dezvoltate

·        Capacitatea crescuta de a depune dentina secundara in stadiile fiziologice I si II (dinte imatur, repectiv dinte matur/stabil).

Obs: in stadiul III, apar fenomene regresive pulpare (care se instaleaza odata cu rezorbtia radiculara). !

ü     Simptomatologie:

·        Subiectiv:

o       Simptomatologie stearsa sau absenta, deoarece cand vin/ajung la cabinet copiii prezinta déjà diferite complicatii

o       In cazul cariilor simple/multiple, copiii pot prezenta o stare de neliniste, inaintea/in timplul meselor

o       In cazul cariilor aproximale (zgomotoase), cu distructia crestei marginale, se produce o durere consecutiva, datorita traumatizarii directe cu alimente a papilei interdentare - sindrom  de sept -  (durere vie). Fenomenul dispare de obicei dupa indepartarea alimentelor de pe papila.

·                    Obiectiv:

o       La inspectie, leziunile de carie se pot prezenta:

Ø     Fara lipsa de substantza:

-         Pata alb-galbuie, cretoasa (deci, o leziune activa de carie)

-         Pata bruna, care indica/denota o carie simpla oprita din evolutie

Ambele/Aceste leziuni apar de obicei pe fetele proximale, in vecinatatea unor edentatii sau resturi radiculare. Datorita spatiului existent, lichidul …..

Obs: palparea se realizeaza cu latul sondei, pentru a nu genera o lipsa se substanta

Ø     Cu lipsa de substantza: cu diferite localizari (Oc. Aproximal, V., O.), cu sau fara intreruperea crestei marginale de smalt.

-         Cand creasta de smalt nu este intrerupta, leziunea este tradata de iritarea papilei;

-         Inainte de a fi intrerupta, creasta de smalt poate prezenta modificari de culoare, cu tenta albicioasa (usor gri);

-         Cand lipsa de substantza este vizibila, se pot evidentia aspectul si consistenta dentinei alterate, precum si intinderea si profunzime a procesului carios.

Cand dentina alterata are aspect de dentina umeda, cu consistenta scazuta, de culoare galbuie, gri-alburie si cel mai frecvent in aceasta situatie, deschiderea procesului carios este mai mic in suprafata, dar intins in profunzime, putem caracteriza o leziune acuta de carie.

Cand dentina alterata are o consistenta mai ferma si este de culoare bruna, iar leziunea este mai intinsa in suprafata si mai putin in profunzime putem caracteriza o leziune cronica de carie.

ü     Testele de vitalitate – Nu se efectueaza in mod curent, deoarece copilul se sperie si poate exagera senzatia pe care o are in momentul aplicarii stimulului excitant.

Pentru caria simpla, specifica este durerea provocata la rece, care dispare in momentul indepartarii excitantului.

ü     Examenul radiologic – este util pentru depistarea cariilor incipiente pe fetele aproximale si pentru cele care nu au interrupt creasta de smalt

Daca procesul de carie este evident si toate celalalte elemente pledeaza pentru diagnosticul de carie simpla, nu mai este necesar Rx.

Obs: In general parintii refuza Rx

ü     Diagnosticul pozitiv – se pune pe:

-         Simptomatologie subiectiva stearsa

-         Modificari de culoare in cariile incipiente;

-         Lipsa substantei dure si prezenta dentinei alterate (leziuni cavitare);

-         Camera pulpara inchisa;

-         Vitalitatea pastrata in limite normale

III.  Particularitati terapeutice: - consta in tratamentul pentru:

A.    Caria fara pierdere de substanta (caria simpla incipienta):

ü     Corectarea obiceiurilor alimentare;

ü     Corectarea si intituirea unei igiene orale corecte;

ü     Remineralizarea smaaltului, prin aplicatii topice de Fluor (F) sau proteinat de Calciu (Tooth Mouth / G.C.)

B.    Caria simpla cu pierdere de substanta (cavitara):

1.     Timpul chirurgical  - Tratamentul de pregatire a cavitatii

2.     Timpul medicamentos - Tratamentul plagii dentinare

3.     Timpul orthopedic – Tratamentul de refacere a morfologiei coronare

1.     Tratamentul de pregatire a cavitatii (Timpul chirurgical) – se prepara cavitatea conform regulilor lui Black modificate sau folosind tehnica ART (Atraumatic Restorative Technic)

Pregatirea cavitatii presupune:

a)     Deschiderea procesului carios/accesul:

–        De cele mai multe ori, pacientul este adus cand procesul carios este evident ,iar orificiul de deschidere rareori mai necesita largire

–        Usurarea accesului este necesara doar in cazul cariilor situate aproximal si care nu au interupt creasta marginala de smalt.

b)    Exereza dentinei alterate:

-         dentina alterata se indeparteaza pana in tesutul sanatos;

-         se folosesc freze sferice la turatii conventionale (in piesa contraunghi);

-         se folosesc excavatoare si linguri Black, dinspre suprafata spre profunzime

Obs: Exista doua exceptii:

Exereza dentinei alterate va fi partiala, doar in cazul:

§        coafajului natural – cand se lasa o zona de dentina alterata in dreptul unui corp pulpar (pentru a impiedica deschiderea camerei pulpare);

§        tehnicii escavatiilor successive – cand dentina alterata se indeparteaza in totalitate de pe peretii laterali si partial de pe peretele parapulpar.

Obs: Exereza se va face cu freze la piesa unghi (nu cu instrumente de mana), pentru a nu disloca bucati mai mari de dentina (si deschiderea cam pulpare).

In cavitati, materialul antiseptic si neodentinogenezic (ZOE, Ca (OH)_2, etc.) se lasa timp de 6-8 saptamani (pentru a se retrage tesutul pulpar) si apoi se reintervine si se completeaza exereza dentinara, pana in tesut sanatos.

Abia dupa acest moment dintele se va obtura definitiv, in urmatoarele conditii obligatorii:

            Dinte vital;

Asimptomatic;

D.T. in stadiul I sau/si II  - dinte imatur, stabil (matur). Frecvent copii mici, necooperanti.

c)     Extensia preventiva:

-         Se realizeaza pentru a evita aparitia cariei secundare;

-         Consta in aducerea marginilor cavitatii la nivelul zonei de autocuratire sau de curatire artificial

Presupune:

Ptr. cavitati de clasa a-I^-a : aducerea marginilor la nivelul pantelor cuspidiene

(mai ales in cazul obturatiilor cu amalgam)

Ptr. cavitati de clasa  a-II^-a: scoaterea peretilor verticali deasupra punctului de contact

Dificultati apar dupa varsta de 4 ani, cand contactele in zona laterala devin mai stranse si mai intinse in suprafata.

Limitarea extensiei preventive se face la pacienti cu risc scazut sau mediu la carie (la care se folosesc materiale de restaurare adezive).

d)    Retentia: – se refera la acele caracteristici, care se opun deplasarii obturatiei. Se realizeaza cu dificultate, datorita grosimii reduse a smaltului si dentinei, existand riscul deschiderii camerei pulpare.

Materialele neaderente (amalgamul) necesita crearea unor cavitati retentive, foarte dificil de realizat.

Ca urmare, se vor face urmatoarele modificari:

-         Cavitatea va fi extinsa mai mult in suprafata decat in profunzime, ingloband tot sistemul de santuri si fosete

-         Peretii dentinari se vor intalni in unghiuri rotunjite (si nu bine exprimate), pentru a mari/creste suprafata de contact cu obturatia.

-         Se creaza cavitati autoretentive (peretii Vestibulari si Orali converg spre Ocluzal) astfel incat cavitatea sa aiba o baza mai larga decat orificiul de deschidere

e)    Rezistenta: - Se refera la realizarea atat a unor pereti solizi, cat si a unor obturatii sufficient de groase, care sa reziste le fortele si presiunile masticatorii. Acestea se obtin prin:

-         Peretii laterali sa fie paraleli cu conturul extern al dintelui (pentru ca rezistenta peretilor laterali sa nu fie salbita);

-         La molari, peretii V. si O. sunt convergenti spre ocluzal, ceea ce face ca ……

-         Adancimea minima a cavitatii pentru amalgam este de 1,5 mm si se plaseaza la 0,5 mm sub jonctiunea smalt-dentina;

-         Se urmareste ca dintii antagonisti sa ocluda pe tesuturi dure/dentare sau pe obturatie, NU pe limita obturatie-smalt;

-         In procesele carioase intinse este necesara scurtarea peretilor laterali subtiri, deoarece pericliteaza forma de retentive (se recomanda folosirea coroanelor prefabricate)

f)      Finisarea cavitatii: - presupune rotunjirea unghiurilor de smalt si bizotarea.

-         La D.T. nu se face bizotarea, datorita prismelor de smalt (smaltul este aprismatic)

-         Se va realiza doar o netezire a marginilor anfractuoase.

PARTICULARIZARI ALE CAVITATILOR, IN FUNCTIE DE TIPUL CAVITATII

Cavitatea de clasa a-I^-a

Cavitatea se va intinde pe toata suprafata ocluzala, ingloband tot sistemul de santuri si fosete (in special in cazul obturatiei cu amalgam)

Situatii speciale: Pe suprafata ocluzala exista creste de smalt

M₂ temp sup. (Creasta oblica de smalt) -  Acest molar fiind copia in miniatura a M_{6 ani}!!!

M₁ temp inf. (creasta transversala de smalt)

In procesele carioase sunt situate de o parte si de alta a crestei de smalt, aceasta se desfiinteaza ca si in cazul obturatiilor cu amalgam, sau cand creasta este subminata si rezulta o cavitate unica pe toata suprafata

Aceste creste se vor conserva, doar daca pentru restaurare folosim materiale adezive (compozite – nu si glassionomer), iar creasta nu este subminata;

Adancimea cavitatii de clasa a-I^-a, va trebui sa fie situata usor sub jonctiunea smalt-dentina, pentru a asigura retentie;

Peretii laterali vor fi convergenti spre ocluzal;

Unghirile de intalnire dintre pereti vor fi rotunjite;

Nu se bizoteaza

Cavitatea de clasa a-II^-a

Sunt foarte dificil de realizat, deoarece grosimea smaltului si a dentine la D.T. este subtire si procesul de carie evolueaza rapid

Aceste cavitati sunt alcatuite din:

-         O cavitate vertical, care reprezinta corpul leziunii

-         O cavitate orizontala, care reprezinta retentia ocluzala

-         Un istm, care reprezinat zona de intalnire dintre cele doua cavitati

a)    Cavitatea verticala: realizare:

Ø     Exereza partial a dentine alterate (cu freze sferice la piesa unghi)

Ø     Se scot peretii verticali din punctul de contact (cu freza fissure)

Obs:  Peretii verticali nu trebuie sa depaseasca pragul, deoarece matricea trebuie sa se adapteze la prag, nu la pereti !!!

Ø     Peretii verticali vor fi construiti convergenti catre ocluzal si deschisi in evantai catredintele vecin

Ø     Pragul gingival - este foarte important ca la nivelul lui sa se efectueze o exereza corecta a dentine alterate (fiind o zona susceptibila de aparitia cariei secundare), datorita faptului ca smaltul si dentina la nivel cervical (la niv. pragului) sunt foarte subtiri, vom construe un prag concav, pentru a mari suprafata de contact cu obturatia. Pragul nu se bizoteaza. !

Ø     Peretele parapulpar va fi finisat ultimul (conform principiului exerezei)

b)    Cavitatea orizontala (s.m.n. si Retentia ocluzala): - se realizeaza imediat dupa cavitatea vertical

Ø     Daca vom folosi amalgam, cavitatea orizontala se va intinde pana la creasta marginala opusa (extensie pe toata suprafata ocluzala)

Ø     Vom realize o cavitate orizontala mai mica daca:

·        Folosim materiale adezive

·        Daca leziunea proximala este mai mica

·        Nu avem leziune ocluzala

·        Molarul are o suprafata mare (ca si conformatie, in cazul M₂ temp sup. si M₁ temp inf.) astfel, cavitatea orizontala se va realiza numai pana la nivelul crestelor ocluzale

Ø     Retentia ocluzala poate avea forma de coada de randunica sau de “S” inversat

Ø     Adancimea cavitatii sub jonctiunea smalt-dentina

Ø     Marginile nu se bizoteaza

c)     Istmul: este zona de intalnire dintre cavitatea verticala si cea orizontala

Ø     Se realizeaza mai larg decat la D.P.- 1/5 din distanta intercuspidiana

Ø     Va fi sub jonctiunea smalt-dentina

Ø     Unghiul de intalnire dintre peretele pulpar si parapulpar se va tesi (altfel joaca rol de pana si obturatia se va fractura la acest nivel)

                         Cavitatea de clasa a-III^-a

Se prepara mai rar, deoarece unghiul incizal se fractureaza foarte rapid si se transforma foarte rapid in clasa a-IV^-a

Este greu de preparat o cavitate retentiva la acest nivel si din acest motiv ea se prepara la D.T. prin simpla exereza a dentinei alterate

Obturarea se realizeaza cu material fizionomice, la fel ca la D.P. (exceptie la D.T. este data de caria de fata distala a caninului temporar superior, care poate fi obturata cu amalgam). Amalgamul ii confera rezistenta si durabilitate, iar acest D.T. are un rol foarte important in stabilirea relatiei de ocluzie si trebuie pastrat  integru pe arcada cat mai mult timp (deci, in acest caz se pot face concesii in ceea ce priveste fizionomia).

Cavitatea de clasa a-IV^-a

Necesita masuri de retentie suplimentare, cum ar fi:

Cavitati in forma de “coada de randunica” pe fata Vestibulara sau Orala sau alte forme de cavitati retentive

Distructiile de acest gen se pregatesc rapid pe D.T. pentru ca in aceste situatii distructiile sunt mari si atunci se prefera utilizarea coroanelor prefabricate.

Cavitatea de clasa a-V^-a

Este foarte rar intalnita in conditzii normale.

Apare frecvent in cazul cariilor de biberon

In acest caz se efectueaza exereza dentinei alterate si se obtureaza cu glassionomer (deoarece se afla in imediata apropiere a marginii gingivale, unde este greu de izolat)

Tehnica ART (tratament restaurator atraumatic) – Aceasta tehnica foloseste pentru curatirea cavitatilor doar instrumente de mana si ca material de obturatie glassionomer (este sdeziv si elibereaza Fluor)

o       Indicatii legate de pacientii carora le este recomandata tehnica ART:

–        Copiii foarte mici, care abia isi dobandesc experienta stomatologica (pentru copiii aflati la primul contact cu cabinetul, nu trebuie sa existe durere - deloc);

–        Pacientii anxiosi, cu teama crescuta fata de manoperele stomatologice si fata de instrumentarul rotativ.

–        Pacientii cu handicap fizic/psihic

–        Pacientii in varsta si/sau nedeplsabili (un escavator, un glassionomer auto-polimerabil – care nu necesita conditii de izolare deosebita)

–        Pacientii care prezinata risc crescut la carie, utilizand aceasta tehnica drept etapa intermediara de tratament pana la stabilizarea evolutiei (pacient cu carii multiple – toate cu aspect acut si reclamand un tratament imediat).

o       Indicatii legate de conditiile locale ale acestei tehnici:

–        Orice carie simpla, care a afectat dentina si la care avem acces cu intrumentul de mana

–        Leziunile de carie trebuie sa fie limitate la una-doua suprafete

o       Contraindicatiile tehnicii ART:

–        Cariile simple necavitare, incipiente, fara lipsa de substanta

–        Atunci cand accesul este dificil sau imposibil

–        Cariile complicate (inflamatie pulpara, necroza, gangrena)

2.     Tratamentul plagii dentinare (Timpul medicamentos) – Se face in functie de profunzimea cavitatii si decurge numai sub izolare.

La D.T. exista doar doua tipuri de cavitati: superficiala si profunda

Nu exista si cavitate medie (ca la D.P.)

Caria simpla superficiala: se intinde pana la Jonctiunea smalt dentina (J.S.D.) sau pana la 0,5mm sub acesta JSD si dupa izolare, se adopta urmatoarea atitudine:

Ø   Se face toaleta cavitatii (cu H₂O₂ , cu alcool) si degresarea cu neofalina

Ø   Se aplica apoi in cavitate: un lac, un sigilant sau sistemul bonding folosit la aplicarea compozitului sau direct obturatia (fara a mai aplica nimic) Unii autori recomanda (la caria simpla superficiala) aplicarea in cavitate a unui Ca (OH)₂ in suspensie. Obs: Acest lucru nu este si nu se numeste coafaj !!!

Ø   Aplicarea obturatiei definitive.

Caria simpla profunda: Exista doua orientari cu privire la atitudinea terapeutica:

Ø     Scoala Engleza: - (dupa care ne orientam si noi), recomanda pastrarea vitalitatii dintelui, in vederea pastrarii unui ritm normal de rezorbtie radiculara.

Conditiile de pastrare a vitalitatii dintelui sunt:

–        Dintele trebuie sa se afle intr-unul dintre cele doua stadii fiziologice (dinte imatur sau matur);

–        Modificarile pulpare trebuie sa fie absente sau limitate (subiectiv - dintele trebuie sa fie asimptomatic sau cu simptomatologie foarte stearsa);

–        Verificarea periodica a vitalitatii pulpei, dupa efectuarea tratamentului

Obs: Tratamentul cariei simple profunde la un dinte, cu aplicare de Ca(OH)₂  pe peretele pulpar sau parapulpar se numeste coafaj.

Exista trei tipuri de coafaj : indirect, natural si direct.

Etapele terapeutice pentru coajaj sunt:

§        Se izoleaza obligatoriu;

§        Se face toaleta cavitatii (in cavitatile profunde NU se foloseste alcool sau H₂O₂, ci doar ser fiziologic sau (dupa unii autori) clorura de benzalcolium;

§        Se degreseaza, cu neofalina

§        Se aplica Ca(OH)₂ - de fapt, acesta manopera reprezentand coafajul in sine

·        Coafajul Natural  - se realizaeza atunci cand peretele pulpar/parapulpar este alcatuit din dentina dura, normal colorata sau usor pigmentata, dar care prezinta o zona punctiforma de dentina alterata in dreptul unui corn pulpar si care, prin indepartare, ar duce la deschiderea camerei pulpare.

Terapeutic: - Se aplica Ca(OH)_{2  ,} apoi peste, se aplica o baza: din ZOE sau din FOZ (cel mai utilizat FOZ = Adhesor) sau din CIS (un glassionomer de baza), iar peste, se aplica obturatia definitiva.

Acest coafaj se poate face intr-un timp (ca cel descris mai sus) sau in doi timpi:

    In prima sedinta, dupa izolare, toaleta si degresare, se pune o buleta de vata cu antibiotic pentru 24-48 h;

    In sedinta ulterioara, tot sub izolare, se indeparteaza antibioticul, se degreseaza iarasi cavitatea, si se pune din nou Ca (OH)₂ , apoi o baza si obturatie definitiva.

·        Coafajul indirect  Se realizeaza atunci cand peretele pulpar sau parapulpar este alcatuit din dentina dura, normal colorata sau usor pigmentata, iar camera pulpara este inchisa

Terapeutic: Se pune Ca (OH)₂  , o baza si obturatia definitiva.

·        Coafajul direct: - Se realizeaza atunci cand peretele pulpar sau parapulpar prezinta o zona punctiforma de deschidere a camerei pulpare (Atentie!! -NU una larga)

Terapeutic: in cazul D.T. acest cofaj este recomandat a se realiza doar in cazul deschiderilor accidentale in tesut sanatos.

Ø     Scoala Germana: -Recomanda, pentru tratamentul cariei simple profunde, tehnica devitalizarii, argumentand prin faptul ca:

–      in cazul cariilor simple profunde la D.T. sigur exista un grad de inflamatie pulpara,

–      prin faptul ca nu se poate pune un diagnostic exact,

–       prin lipsa de reactivitate a pulpei in stadiul III fiziologic (cand incepe rezorbtia radiculara),

–      prin faptul ca oricum, d.T are viata limitata in timp de pe arcada.

Terapeutic: atitudinea este de:

·        amputatie (cel putin !),

·        devitalizare sau chiar extirpare

3.     Timpul orthopedic – Tratamentul de refacere a morfologiei coronare (Al III-lea timp, in cazul tratamentului de refacere, al cariei simple cavitare)

Alegerea materialului pentru aceasta etapa, se face de obicei in functie de:

Ø     Topografia cavitatii - daca este necesara rezistenta sau daca primeaza cerintele fizionomice. Amalgamele sunt cele mai rezistente (comparativ cu materialele compozite sau cu glassionomerii, in special la D.T.)

Ø     Marimea distructiei coronare

Ø     Gradul de cooperare cu copilul

Ø     Varsta dentara

Amalgamul – este materialul de electie pentru cavitatile de clasa a-I^-a si a-II^-a, in special daca dintele urmeaza sa supravietuiasca mai mult de 3 ani pe arcada. Dezavantajul este ca nefiind un material aderent, necesita cavitati retentive (sta pe dinte prin retentie mecanica), dar poate fi folosit si pe canini sup., in cavitati de clasa a-III^-a situate distal.

Materialele compozite – sunt atractive d.p.d.v. fizionomic, dar sunt pretentioase

d.p.d.v. al aplicarii, deoarece necesita o izolare perfecta si multa atentie (iar in

cazul unui copil, aplicarea de diga, matrice, portmatrice, etc. este foarte dificila), de aceea se foloseste doar in cazul copiilor de varsta mai mare in care este posibila cooperarea. In plus, compozitele necesita protectie pulpara cu Ca(OH)₂ sau CIS si nu este compatibil cu ZOE. Avantajul sau consta in faptul ca nu necesita cavitati retentive.

Glassionomerii – reprezinta o optiune, pentru ca se pot aplica in mediu umed si elibereaza Fluor. Au dezavantajul ca nu prezinta rezistenta mare (in special pentru zonele posterioare – fata de amalgam dar sifata de compozite). Din acest motiv sunt recomandate cand leziunea este limitata sau atunci cand viata dintelui pe arcada este scurta (si cand urmeaza exfolierea dintelui).

Sunt de avut in vedere CIS-urile de generatie noua, cu particule de Ag (care le confera o rezistenta crescuta), dar desi CIS-urile sunt materiale aderente, necesita totusi cavitati retentive – avand un grad de aderenta mai scazut decat materialele compozite.

Coroanele prefabricate – sunt comercializate in seturi mari, in truse special pedodontice, cate 7 pentru fiecare dinte si concepute pentru molarii temporari Se folosesc atunci cand exista distructii dentare intinse (care nu mai permit realizarea unor cavitati retentive in dinte). Se aleg prin masurarea distantei M-D a dintelui si apoi se adapteaza. Sunt metalice subtiri si obtinute prin stantare, realizate din Cr-Ni sau/si fizionomice, din policarbonat, pentru zona frontala. Prezinta avantajul ca pot fi apliacte dupa slefuiri mari ale dintelui, dar necesita mare atentie la adaptarea marginala, deoarece pot produce iritatii gingivale. Nu prezinta tuberculul Carabelli pentru m₂ superior deci necesita slefuire la acest nivel si deasemenea slefuiri din inaltimea dintelui, pentru adaptare ocluzala, dar nu necesita slefuiri mari la exterior, fiind foarte subtiri (! risc de penetrare la adaptarea ocluzala). Cel mai indicate sunt pentru m₂ , in vecinatatea M₁ sau cand se realizeaza in aceeasi sedinta (sub anestezie generala) mai multe leziuni de carie (in special la copiii cu carioactivitate crescuta - datorita consumului de dulciuri si a igienei deficitare).