Conceptul profilactic in stomatologie

Sănătatea orală este o problemă a CALITĂŢII VIEŢII!

Medicina dentară preventivă:

• a modificat modul de practicare a stomatologiei
• a adus beneficii economice şi sociale la nivel global
• a dus la dispariţia durerii pentru copii şi la o viaţă fără evenimente majore în ceea ce priveşte problemele sănătăţii oro-dentare pentru adulţi
• a îmbunătăţit calitatea vieţii indivizilor mai mult decât orice altă „descoperire” din domeniul sănătăţii dentare

Până la sfârşitul secolului XIX medicina dentară se baza, aproape în exclusivitate, pe tratamente restaurative şi protetice. Tratamentele erau costisitoare şi greu accesibile pentru cea mai mare parte a populaţiei

În prima ½ a sec.XX cercetările ştiinţifice au condus la o mai bună înţelegere a proceselor patologiei oro-dentare. Odată clarificaţi factorii implicaţi în etiologia bolilor cavităţii bucale, medicina dentară a căpătat o nouă orientare, îndreptându-se spre căutarea metodelor celor mai adecvate de prevenire a acestor boli.

În primele decenii ale sec.XX a crescut importanţa acordată igienei orale.

Un moment esenţial al evoluţiei prevenţiei oro-dentare a fost descoperirea rolului cariopreventiv al fluorului, care a revoluţionat la nivel global medicina dentară.

Cercetările privind interferenţa fluorului cu procesul carios s-au concretizat în

·         Fluorizarea apei potabile

·         Dezvoltarea produselor sistemice de aplicare a fluorului

·         Dezvoltarea şi răspândirea elor pentru aplicaţii topice de fluor

Un al II-lea moment esenţial în evoluţia prevenţiei oro-dentare a fost ales schimbarea, începând cu anii ’60 în urma experienţelor lui L.M.Silverstone, a definiţiei clasice a procesului carios care devine, dintr-un „proces distructiv ireversibil”, un proces vindecabil prin terapie de remineralizare aplicată în stadiile incipiente de carie de smalţ extinsă chiar până la joncţiunea smalţ-dentină, graniţa dintre reversibil şi ireversibil fiind apariţia cavităţii.

Începând cu această perioadă cercetările din medicina dentară au devenit aproape sinonime cu cercetarea mecanismului de producere a cariei dentare, a modului în care fluorul interacţionează cu structurile dentare în momentul iniţierii leziunii carioase şi a principalelor modalităţi prin care iniţierea şi evoluţia procesului carios pot fi întrerupte.

Cu alte cuvinte, începând cu această perioadă, prevenţia oro-dentară a devenit principala preocupare a majorităţii cercetătorilor şi a multor practicieni.

Medicina dentară preventivă = o parte integrantă a medicinei dentare ce se ocupă cu studierea şi aplicarea măsurilor de protecţie şi a tratamentelor precoce individuale şi colective în scopul asigurării şi menţinerii integrităţii structurilor buco-dentare ale omului.

                 Medicina dentară preventivă = ramura medicinei dentare care se ocupă cu prevenirea apariţiei afecţiunilor structurilor buco-dentare, intercepţia tuturor bolilor buco-dentare şi orirea progresiei lor, cât şi cu prevenirea şi limitarea complicaţiilor şi disabilităţilor acestor boli după apariţia lor, şi promovarea reabilitării oro-dentare.

Scopurile prevenţiei oro-dentare:

·         Evitarea iniţierii cariei dentare, parodontopatiilor, cancerului bucal şi a anomaliilor dento-maxilare

·         Intercepţia şi tratamentul stadiilor iniţiale ale bolilor oro-dentare

·         Controlul răspândirii acestor boli

·         Limitarea complicaţiilor şi a efectelor secundare

·         Promovarea reabilitării sistemului oro-dentar

Prevenţia cuprinde măsurile menite să prevină apariţia unui fenomen – a unei afecţiuni buco-dentare.

                Profilaxia se ocupă cu studiul şi aplicarea metodelor de tratament preventiv.

Prevenţia oro-dentară se adresează:

·         tuturor afecţiunilor buco-dentare, cele mai frecvent întâlnite fiind caria dentară, parodontopatia, anomaliile dento-maxilare şi cancerul din sfera B.M.F.

·         tuturor practicienilor, indiferent de domeniul de activitate: pedodonţie, ortodonţie, odontologie, parodontologie, endodonţie, protetică.

Etapele prevenţiei oro-dentare

În general etapele prevenţiei oro-dentare sunr împărţite pe 3 niveluri:

·         Primară

·         Secundară

·         terţiară

                Prevenţia primară are drept scop evitarea apariţiei afecţiunilor buco-dentare.

                Prevenţia secundară urmăreşte tratamentul precoce al afecţiunilor buco-dentare şi scăderea ratei de îmbolnăvire. Sunt tratate afecţiunile deja instalate dar aflate în stadii incipiente, fiind împiedicată evoluţia şi extinderea lor.

                Prevenţia terţiară are drept scop limitarea complicaţiilor bolilor deja instalate şi tratamentul complex al bolilor cavităţii bucale prin prisma prevenţiei.

Metodele fiecărei etape (profilaxia) pot fi aplicate atât la nivel de colectivitate (profilaxie colectivă), cât şi la nivel individual (profilaxie individuală)

Profilaxia colectivă se adresează colectivităţilor şi trebuie să acorde prioritate măsurilor profilactice care asigură o eficienţă maximă cu investiţii minime unor grupe populaţionale cât mai largi. Cuprinde acţiuni specifice şi nespecifice organizate, îndrumate şi controlate de către medic, pentru diferite colectivităţi (grădiniţe, şcoli) şi sprijinite de către cadre didactice şi părinţi precum şi de foruri naţionale şi/sau loco-regionale.

                Profilaxia individuală cuprinde toate măsurile preventive efectuate de către un anumit subiect la indicaţia şi sub controlul medicului, sau efectuate de către medic (profilaxie profesională).

Mai detaliat, nivelurile 1 şi 3 ale prevenţiei pot fi subîmpărţite, astfel:

Prevenţia primară		Prevenţia secundară	Prevenţia terţiară
Nivel 1	Nivel 2	Nivel 3	Nivel 4	Nivel 5
1. Promovarea sănătăţii generale pentru creşterea rezistenţei la boli (prevenţie „primordială”) 2. Creşterea nivelului educaţional al populaţiei	Măsuri specifice de profilaxie	Diagnostic şi tratament precoce al stadiilor iniţiale ale bolilor	Limitarea complicaţiilor şi disabilităţilor produse de boală	Refacrea integrităţii structurilor buco-dentare. Prevenirea pierderii complete a funcţiilor Ap.D.M. Reabilitarea oro-dentară

Prevenţia primară – etapă prepatogen

Prevenţia secundară şi terţiară – etape patogene

I. Profilaxia cariei dentare

Profilaxia primară a cariei dentare

Are drept scop evitarea apariţiei procesului carios prin:

1.       creşterea rezistenţei structurilor dentare;

2.       influenţarea rolului endogen şi exogen al alimentaţiei;

3.       eliminarea principalilor factori etiologici ai cariei (placa bacteriană, dieta, factori ce ţin de organismul gazdă şi timpul) în  special a factorului microbian.

4.       aprecierea riscului la carie.        

            Măsurile profilactice aplicate înainte de formare a dinţilor sunt cunoscute ca profilaxie dispoziţională sau endogenă. – nivelul 1

Deoarece dezvoltarea structurilor dentare începe în săptămâna a 6-a i.u. şi continuă până la vârsta de 13-14 ani (dacă nu se ia în considerare şi M III), profilaxia primară a cariei dentare începe la femeia gravidă şi se continuă la mama care alăptează, la copilul mic şi la adolescent.

Măsurile profilactice aplicate după erupţia dinţilor (în cadrul maturaţiei posteruptive sau tardive a smalţului) sunt măsuri profilactice expoziţionale sau exogene.

Prevenţia primară a cariei dentare se realizează prin:

  măsuri specifice:

1.       controlul formării plăcii bacteriene prin asigurarea unei igiene buco-dentare corespunzătoare, în scopul reducerii acţiunii factorului etiologic microbian (nu poate fi total înlăturat!);

2.       profilaxia endogenă şi exogenă de F;

3.       sigilarea şanţurilor şi fosetelor;

4.       igiena alimentaţiei (controlul regimului alimentar şi aplicarea de măsuri ce influenţează dieta - atât rolul endogen cât şi pe cel exogen-  în sens cariopreventiv.

şi  măsuri nespecifice:

1. controlul stării generale de sănătate;
2. educaţie sanitară privind sănătatea oro-dentară;
3. înlăturarea principalilor factori de risc la carie.

Prevenţia secundară a cariei dentare are drept scop:

1. intercepţia procesului carios cât mai precoce posibil;
2. eliminarea factorilor ce favorizează apariţia de noi leziuni carioase;
3. educaţie sanitară stomatologică;
4. stabilirea gradului de risc carios;
5. dispensarizarea.

Măsurile profilactice aplicate în cadrul prevenţiei secundare a cariei dentare constă în:

1.       diagnosticul precoce al leziunilor carioase;

2.       tratamentul leziunilor carioase iniţiale prin:

-          remineralizare (aplicaţii topice de substanţe fluorurate);

-          restaurările preventive cu răşini – sigilarea lărgită;

-          terapie odontală minimal invazivă;

3.       stabilirea secvenţialităţii controalelor periodice în funcţie de gradul de risc individual.

Prevenţia terţiară a cariei dentare se adresează tratamentelor curative complexe ale afecţiunilor odontale multiple ce includ:

1. tratament curativ al leziunilor odontale curente;
2. tratamentul leziunilor radiculare;
3. tratament protetic complet adjunct şi/sau conjunct;

Măsurile profilactice vizează:

1. menţinerea rezultatelor obţinute prin tratament;
2. o igienă corectă a cavităţii bucale (şi a construcţiilor protetice efectuate), în vederea creşterii fiabilităţii tratamentelor odontale şi protetice efectuate;
3. prevenirea pierderii complete a capacităţii funcţionale a aparatului dento-maxilar.

 

CURS NR.2

II. Prevenţia primară a bolii parodontale are drept scop prevenirea parodontopatiilor marginale cronice.

Măsurile profilactice cuprind:

Metode specifice:

1. controlul formării plăcii bacteriene;
2. controlul formării tartrului supra- şi mai ales sub-gingival;
3. îndepărtarea tartrului dentar;

Metode nespecifice:

1.controlul stării generale de sănătate;

2.educaţie sanitară privind sănătatea oro-dentară;

3.controlul regimului alimentar;

4.înlăturarea principalilor factori de risc pentru boala parodontală.

Prevenţia secundară a bolii parodontale tratează stadiile iniţiale ale parodontopatiilor marginale cronice – gingivita şi parodontopatia marginală cronică superficială - şi împiedică progresia bolii.

Măsurile aplicate în cadrul profilaxiei secundare parodontale includ:

4. tratament antimicrobian şi antiinflamator specific;
5. îndepărtarea plăcii bacteriene şi a tartrului supra- şi sub-gingival;
6. instruirea pacienţilor privind igiena bucală şi starea de sănătate generală;
7. înlăturarea factorilor de risc locali (placa bacteriană, tartrul dentar, traumatismele ocluzale, cariile dentare, edentaţia, anomaliile dento-maxilare, para-funcţiile, obiceiurile vicioase) şi generali (tulburări ale sistemului nervos, tulburări endocrine, deficienţe imune, deficienţe de nutriţie, boli cardiovasculare, hematologice sau hepatice) ai bolii parodontale.

Prevenţia terţiară parodontală se adresează tratamentelor curative complexe parodontale ale parodontopatiilor marginale profunde ce includ:

1.       tratament chirurgical;

2.       tratament de echilibrare ocluzală;

3.       tratament de reabilitare structurală şi funcţională a parodonţiului marginal prin biostimulare;

4.       tratamentul complicaţiilor.

Măsurile profilactice vizează:

1.menţinerea rezultatelor obţinute prin tratament;

2.prevenirea pierderii complete a capacităţii funcţionale a aparatului dento-maxilar.

III.Prevenţia primară a cancerului din sfera B.M.F. cuprinde:

Măsuri specifice:

1.       suprimarea iritaţiilor cronice ale mucoasei cavităţii bucale: obturaţii incorecte, neadaptate, cu margini ascuţite sau debordante, lucrări protetice traumatizante;

2.       controlul formării plăcii bacteriane.

Măsuri nespecifice:

1.       controlul stării generale de sănătate;

2.       educaţie sanitară privind sănătatea oro-dentară;

3.       eliminarea factorilor majori de risc (tutun, alcool);

Prevenţia secundară a cancerului din sfera B.M.F. cuprinde:

1.       diagnosticul şi tratamentul precoce al leziunilor de debut ale cancerului bucal;

2.       control oncologic periodic;

3.       tratament chirurgical de specialitate - orice leziune ulcerativă sau profilactică ce nu are tendinţa de vindecare spontană sau în urma unui tratament antiinflamator nespecific în decurs de 14-21 de zile necesită un examen chirurgical de specialitate.

Prevenţia terţiară implică avizul medicului specialist chirurg.

Se adresează confecţionării, purtării şi igienizării  protezărilor speciale din sfera chirurgiei B.M.F (obturatoare, proteze maxilare), precum şi igienizării cavităţii bucale şi controalelor oncologice periodice.

IV.Prevenţia primară a An.D.M (abateri de la dezvoltarea normală a aparatului dento-maxilar) are drept scop prevenirea apariţiei acestor afecţiuni şi cuprinde

A. Prevenţia prenatală (primară nivel 1) are drept scop asigurarea unei dezvoltări armonioase a fătului şi se realizează prin:

1.       asigurarea unei alimentaţii corecte calitativ şi cantitativ a viitoarei mame;

2.       protecţia acesteia împotriva afecţiunilor ce pot perturba dezvoltarea normală a fătului (boli infecţioase – hepatita, rujeola, rubeola, gripa);

3.       evitarea abuzului de medicamente (sedative, antibiotice) şi a consumului de substanţe toxice (tutun, alcool);

4.       evitarea consanguinităţii;

5.       crearea tuturor condiţiilor pentru asigurarea unei naşteri normale.

B. Prevenţia post-natală se desfăşoară pe o perioadă îndelungată de timp (până la stabilirea dentiţiei definitive) şi se adresează mamei şi copilului. Se realizează prin:

Metode specifice:

1.       asigurarea unei poziţii corecte – oblice - a sugarului în timpul alimentaţiei mixte şi artificiale cu biberonul;

2.       profilaxia rahitismului;

3.       decondiţionarea obiceiurilor vicioase ale sugarului şi copilului mic (respiraţie orală, deglutiţie infantilă, sugerea degetului);

4.       supravegherea erupţiei dinţilor temporari şi permanenţi;

5.       tratamentul corect şi la timp al afecţiunilor dinţilor temporari;

6.       evitarea extracţiilor precoce ale dinţilor temporari (cu mai mult de 6 luni înainte de perioada normală de exfoliere);

7.       aplicarea menţinătoarelor de spaţiu în cazurile în care extracţia precoce a dinţilor temporari nu a putut fi evitată;

8.       prevenirea afecţiunilor odonto-parodontale ale dinţilor temporari şi permanenţi prin:

-          instruirea mamei în ceea ce priveşte contaminarea cavităţii bucale a sugarului cu microorganismele cariogenice – are loc în primele zile după naştere, principalii „donatori” fiind părinţii;

-          instruirea mamei privind igienizarea cavităţii bucale a sugarului – trebuie efectuată din primele săptămâni de viată, cu mult înaintea erupţiei dinţilor;

-          profilaxie generală şi locală cu F.

Metode nespecifice:

1.       asigurarea unei alimentaţii naturale a sugarului în primele luni de viaţă;

2.       diversificarea corectă a alimentaţiei sugarului după vârsta de 4-5 luni;

3.       educaţie sanitară generală şi stomatologică a mamei şi apoi a copilului;

4.       tratamentul corect al afecţiunilor generale (infecţii, boli endocrine, metabolice, neurologice, etc);

5.       efectuarea de controale stomatologice periodice;

Prevenţia secundară a An.D.M. – se numeşte şi terapie ortodontică interceptivă şi se suprapune parţial cu profilaxia primară.

Se adresează An.D.M. pe cale de constituire (aflate în stadiile iniţiale de evoluţie) şi urmăreşte redirijarea procesului de creştere şi dezvoltare a aparatului dento-maxilar pe linia normalităţii.

Majoritatea tratamentelor interceptive se aplică în perioada dentiţiei temporare şi în prima perioadă a dentiţiei mixte şi cuprind:

1. tratamentul anticauzal al obiceiurilor vicioase (efectuarea intervenţiilor chirurgicale din sfera O.R.L. în cazul respiraţiei orale, eliminarea cauzelor şi decondiţionarea obiceiurilor vicioase de sugere a degetului sau de deglutiţie infantilă);

2. extracţia dinţilor temporari ce persistă pe arcade după perioada normală de exfoliere;

3. şlefuirea cuspizilor caninilor temporari neabrazaţi;

4. extracţia precoce a incisivilor laterali temporari superiori în cazul anodonţiei succesorilor lor permanenţi;

5. extracţia dirijată;

6. aplicarea de menţinătoare de spaţiu;

7. aplicarea unor aparate mobilizabile sau funcţionale pentru corectarea stadiilor iniţiale ale ocluziilor distalizate, inverse sau ale angrenajelor inverse.

Prevenţia terţiară a An.D.M. se adresează anomaliilor dento-maxilare complet constituite şi care beneficiază de tratament ortodontic curativ complex.

Are drept scop:

1.                             evitarea apariţiei de iritaţii ale mucoasei fixe şi mobile la purtătorii de aparate ortodontice;

2.                             evitarea apariţiei leziunilor carioase şi parodontale prin aplicarea de aparate ortodontice fixe.

Se realizează prin:

1.       controale periodice profesionale;

2.       aplicarea de metode specifice de igienizare a aparatelor mobile şi mobilizabile;

3.       instruirea pacienţilor privind riscul apariţiei de inflamaţii ale mucoasei sau de leziuni carioaase suplimentare în lipsa unor metode suplimentare, corecte şi susţinute de igienizare a cavităţii bucale;

4.       profilaxia locală cu F după îndepărtarea aparatelor ortodontice – în special a celor fixe.

CURS NR.3

PROFILAXIA TRANSMITERII INFECŢIEI

INFECŢIA = proces rezultat din pătrunderea şi dezvoltarea în organism a unor agenţi patogeni (paraziţi, microbi sau viruşi) şi din reacţia ţesuturilor la acest atac, manifestată prin inflamaţii, supuraţii, gangrene, etc.

Activitatea echipei stomatologice implică un cumul de noxe legate de expunerea ocupaţională la:

-          agenţi fizici (zgomot, efort, postură, surse luminoase de fotoactivare, leziuni accidentale);

-          chimici (substanţe medicamentoase, dezinfectante) şi

-          biologici (expunerea la agenţi patogeni transmişi prin contact direct sau indirect şi pe cale aeriană)

DEFINITIA INFECTIEI NOSOCOMIALE

Orice boală:

• datorată microorganismelor,
• contactata in spital sau alte unitati sanitare,
• care poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic si
• care afecteaza fie bolnavul – datorita ingrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar – datorită activităţii sale,
• legată prin incubaţie de perioada asistării medicale în unitatea respectivă, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu pe perioada spitalizării.

                Prevenirea şi controlul infecţiilor nozocomiale este reglementată prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 984/1994.

MECANISMUL DE TRANSMITERE a infecţiilor nosocomiale:

CONTACT

• DIRECT cu sursa de microorganisme (salivă, sânge, mucoase sau secreţii infectate); presupune contactul suprafeţei unui corp cu suprafaţa altui corp şi transferul fizic de microorganisme în cadrul activităţilor de îngrijire a pacienţilor; de la pacient la personalul medical

CONTACT

-          INDIRECT – contactul cu un obiect intermediar contaminat:

-          suprafeţe contaminate (mobilier, îmbrăcăminte, mâini nespălate)

-          intrumente medicale contaminate (ace, seringi, mănuşi, etc)

-          aerosoli contaminaţi.

-          infecţia încrucişată: prin intermediul unui intermediar - de la un pacient la altul prin intermediul suprafeţelor contaminate, de la un pacient la asistente sau chiar tehnicieni, prin intermediul amprentelor.

CONTACTUL DIRECT SAU INDIRECT POATE AVEA LOC: (CĂILE DE TRANSMITERE A INFECŢIEI):

-          prin inoculare: prin înţepare cu instrumente ascuţite care lezează pielea sau mucoasele = contact indirect; prin contactul direct al sângelui infectat cu leziuni de pe piele sau cu mucoasele (conjunctiva, mucoasa nazală, bucală); se transmit prin inoculare: hepatita virală B, hepatita virală C, SIDA, sifilisul (treponema pallidum);

-          prin inhalare: directă (de la pacient) a aerosolilor sau picăturilor formate în timpul  manoperelor stomatologice sau rezultate din tuse, strănut, vorbire: virusurile gripale, bolile copilăriei (varicelă, oreion, rubeolă), mycobacterium tuberculosis; indirectă prin inhalarea aerosolilor rămaşi suspendaţi în aer (TBC).

IMPORTANT! TRANSMITEREA AERIANĂ:

• are loc prin diseminarea aeriană a aerosolilor sau picăturilor rezultate din tuse, stranut, vorbire, manevre terapeutice stomatologice (piesa de mână, turbina, aparatul de detartraj cu ultrasunete) sau de altă specialitate (bronhoscopie);

• dacă
• picăturile se depun la nivelul conjunctivei, mucoasei nazale sau bucale, fenomenul se numeşte INOCULARE  sau
• dacă picăturile sunt inhalate = INHALARE

AEROSOLIZAREA = proces prin care particule infectate generate mecanic de manevrele terapeutice stomatologice (şi nu numai) rămân suspendate în aer perioade îndelungate şi pot transmite o infecţie pe cale aeriană, prin inhalare.

AGENŢII CONTAMINANŢI AI AERULUI:

- aerosolii = particule invizibile cu diametrul de 5 – 10 microni, şi care pot „călători” pe distanţe lungi; pot fi sub formă solidă sau lichidă; transmit de obicei agenţii etiologici ai infecţiilor respiratorii (nu şi infecţii virale de tipul hepatitei B sau virului HIV);

- „ceaţa” = particule cu diametrul de 50 microni, care devin vizibile într-un spot luminos şi care se dpun treptat (10 – 15 min.) pe suprafeţe;

- picăturile = particule cu diametrul mai mare de 50 microni, vizibile cu ochiul liber, şi care au o traiectorie distinctă pe o rază de 30 – 40 cm în jurul cavităţii orale a pacientului, deci se pot depune pe faţa, mâinile şi vestimentaţia personalului medical precum şi pe suprafeţe;

- nucleii uscaţi – provin din particulele umede eliminate în aer, conţin microorganisme potenţial viabile, pot rămâne suspendate în aer perioade nedefinite, şi pot fi transportate pe distanţe mari.

MICROORGANISMELE ASOCIATE CU TRANSMITEREA AERIANĂ:

FUNGI: aspergillus (frecvent);

BACTERII: mycobacteriun tuberculosis (depistat frecvent în unităţile sanitare); staphilococcusaureus, streptococcus grupa A( depistate ocazional);

VIRUSURI: virusurile rubeolei şi varicelei zoster (frecvent); virusurile gripale, adenovirusurile (ocazional).

LANŢUL INFECŢIEI ŞI MĂSURI DE CONTROL

- lanţul infecţiei = modelul epidemiologic utilizat pentru descrierea modului de transmitere a infecţiei în unităţile sanitare ;

- are 6 componente ;

- eliminarea uneia dintre componente previne apariţia infecţiei nozocomiale (ruperea lanţului infecţiei).

1. AGENTUL CAUZAL – repezintă agentul biologic, fizic sau chimic care poate cauza boala.

MĂSURI DE CONTROL:

- identificare rapidă;

- dezinfecţie şi sterilizare (pentru obicetele inerte contaminate);

- igiena mâinilor şi terapie specifică (antimicrobiană şi antimicotică) pentru personal.

2. SURSA DE INFECTIE – locul în care agentul infecţios supravieţuieşte şi se poate multiplica.

Poate fi:

• Pacientul;
• Personalul medical (echipa stomatologică);
• Alte persoane (vizitatori, însoţitori)  purtătoare de germeni ;
• Instrumentar ;
• Aparatură ;
• Dispozitive şi echipament medical.

        MĂSURI DE CONTROL :

- dezinfecţie şi sterilizare ;

- utilizarea dispozitivelor de unică folosinţă (unde se poate);

- limitarea activităţii personalului infectat până la un stadiu necontagios.

        3.  POARTA DE IEŞIRE – calea pe care agentul infecţios părăseşte sursa (respiratorie, sangvină, gastro-intestinală).

        MĂSURI DE CONTROL:

- stoparea agentului infecţios (acoperirea nasului şi gurii ăn caz de strănut sau tuse),

- igiena mâinilor;

- (limitarea activităţilor terapeutice stomatologice pe pacienţi infectaţi;)

- echipament de protecţie pentru personalul medical;

- dezinfecţie şi sterilizare pentru obiectele inerte contaminate.

            4. MODUL DE TRANSMITERE – calea pe care agentul infecţios se deplasează de la sursă la gazda susceptibilă:

- contact direct;

- contact indirect;

- transmitere aeriană;

- transmitere prin intermediari = vehicule = sursă de agenţi patogeni ce serveşte ca intermediar de trasnmitere a infecţiei:

- comune: dispozitive şi echipament medical, instrumentar, medicamente, apă, alimente;

- vectori (organism purtător de genul insectelor care adăposteşte agentul patogen sau determină evoluţia sa către un stadiu infecţios):

• ţânţari, muşte, şobolani, gândaci.

                MĂSURI DE CONTROL:

- utilizarea echipamentului de protecţie pentru personal;

- dezinfecţie şi sterilizare a instrumentarului, aparaturii şi suprafeţelor contaminate;

- controlul calităţii apei şi aerului.

                5. POARTA DE INTRARE – calea prin care agentul infecţios pătrunde în organismul gazdă (mucoase, piele).

                MĂSURI DE CONTROL:

- tehnică aseptică;

- utilizarea echipamentului de protecţie.

                6. GAZDA SUSCEPTIBILĂ – individul care nu dispune de suficientă imunitate la agentul patogen

                R

eceptivitatea gazdei este mai crescută în functie de:

                 

• afecţiunile de bază;
• vârsta (mai afectati copii si vârstnicii);
• status-ul nutriţional;
• stil de viaţă;
• imunitatea naturală, activă (prin vaccin) sau pasivă (imunoglobuline);
• starea fiziologică si constitutională
• infectii alergizante;
• traumatisme;
• tratamente chirurgicale;
• investigatii traumatizante;
• terapia imunosupresiva;
• terapia intensivă cu antibiotice.

MĂSURI DE CONTROL:

- imunizarea personalului medical;

- identificarea pacienţilor cu risc de transmitere a unor boli infecţioase;

- tratamentul afecţiunilor generale;

- măsuri de creştere a stării generale de sănătate;

- evaluare periodică a stării de sănătate a personalului medical.

ALŢI FACTORI FAVORIZANTI pentru transmiterea infecţiei:
CONDIŢIILE DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ:

• absenţa separării spaţiale şi funcţionale a secţiilor şi serviciilor (circuite functionale necorespunzatoare);
• lipsa izolatoarelor;
• anexe inexistente sau improprii;
• funcţionarea necorespunzătoare a instalaţiilor (ventilatie, încălzire, tehnico-sanitare);
• aglomerarea saloanelor  (numar de paturi peste capacitatea salonului);
• nerespectarea destinatiei iniţiale ale spatiului;
• neglijarea normelor de igienă;
• nerespectarea tehnicilor de sterilizare;
• insuficienta şi/sau slaba pregătire a personalului;
• tratarea cu superficialitate a autocontrolului în unitatile spitalicesti (autofinantare deficitară, colaborare defectuoasă cu laboratorul);
• nivelul educational sanitar scazut al populatiei;
• utilizarea abuzivă a antibioticelor în unităţile spitalicesti care conduce la selectarea de tulpini microbiene rezistente la tratament;
• aparitia unor tehnici avansate de investigare si tratament ale bolnavilor (endoscopie, cateterisme, transplanturi, etc.) care predispun la riscuri suplimentare (tehnici complicate – invazive, cu aparate greu de sterilizat.

EXPUNEREA  OCUPAŢIONALĂ

Personalul medical în general prezintă un risc ridicat de expunere ocupaţională la infecţii transmise:

-          pe cale sangvină

-          pe cale aeriană

Expunerile se produc prin contact direct sau indirect.

! Controlul infecţiei cuprinde toate procedurile care previn răspândirea infecţiei şi/sau transmiterea potenţială a bolii

! Controlul expunerii – se referă la procedurile de prevenire a expunerii la agenţi microbieni cu potenţial infecţios

INCIDENTUL DE EXPUNERE = un contact al ochilor, pielii, mucoaselor sau parenteral cu sânge sau alte fluide potenţial infectate, care a avut loc în timpul exercitării profesiei; în termeni mai generali este un eveniment care expune o persoană ricurilor unui contact/ unei leziuni biomedicale sau chimice în timpul exercitării profesiei.

-          în contextul incidentului de expunere, un „individ-sursă” = orice individ viu sau decedat al cărui sânge sau alte materiale potenţial infectate pot constitui o sursă de expunere ocupaţională;

-          studenţii, deşi nu sunt angajaţi, trebuie să respecte standardele de practică profesională menite să prevină transmiterea potenţială a bolii;

-          evaluarea riscului de expunere ocupaţională începe cu evaluarea sarcinilor efectuate şi cu frecvenţa realizării lor; dacă o sarcină implică posibilitatea contactului chiar întâmplător cu orice fluid potenţial infectat (sânge sau derivate de sânge), atunci acel angajat este expus riscului ocupaţional şi trebuie pregătit pentru a diminua sau elimina acel risc;

-          controlul tehnic al dispozitivelor tehnologice ce izolează sau îndepărtează riscurile din mediul de lucru poate reduce riscul unui incident de expunere;

-          ex: sistemele de ventilaţie, design-ul ergonomic al echipamentului şi mobilierului;  controlul tehnic al dispozitivului de recapare a acelor, deoarece este un container pentru obiecte ascuţite – are rolul de a izola obiectele ascuţite, sticla şi sârma; utilizarea digăi - serveşte drept barieră între operator şi fluidele pacientului, potenţial infectate; reduce aerosolii, picăturile şi stropii rezultaţi în timpul tratamentului.

CURS NR.4

APRECIEREA RISCULUI DE EXPUNERE OCUPAŢIONALĂ LA PRINCIPALELE BOLI INFECŢIOASE ÎN MEDICINA DENTARĂ

Personalul medical implicat în practica medicinei dentare este expus unui risc ridicat de expunere ocupaţională la infecţii cu:

-          bacterii (mycobacterium tubersulosis, stafilococi, streptococi, etc);

-          virusuri (VHA, VHB, VHC, VHD, VHG, HIV, virusuri gripale, etc);

-          fungi (candida).

Expunerile sunt favorizate de contactul direct şi frecvent cu sângele şi saliva persoanelor infectate şi de manipularea permanentă de instrumente medicale specifice, ascuţite şi/sau tăietoare şi contaminate.

Din punctul de vedere al pericolului pe care îl reprezintă pentru starea de sănătate a personalului medical, o atenţie specială este acodată:

-          hepatitelor virale;

-          virusului HIV;

-          infecţiilor enterovirale;

-          tuberculozei;

-          virusurilor gripale;

-          sindromului acut respirator sever (SARS).

HEPATITELE VIRALE

HEPATITA A (hepatita epidemică)

-          este mai frecventă la copii şi la adulţii tineri;

-          este mai rar întâlnită la adulţi (60 – 80% din adulţi posedă imunitate specifică, anticorpi anti HAV, câştigată în mare parte prin infecţii inaparente);

-          este mai severă la adulţi.

TRANSMITERE

1.       Cale fecal – orală (HAV este excretat prin fecale):

-          contact direct cu persoana infectată;

-          contact indirect prin utilizarea în comun a veselei, a toaletelor;

-          contact strâns în condiţii precare de igienă;

-          mâinile infectate pot contamina suprafeţe sau direct alte persoane.

2.       Prin apă şi alimente:

-          apa infectată;

-          manipulatorii de alimente pot contamina produsele.

3.       Prin sânge:

-          în primele zile ale bolii active sângele conţine tranzitoriu virusul HA;

-          transmiterea prin transfuzie este rară, deoarece nu există purtători cronici.

INCUBAŢIA

-          între 2 şi 5 săptămâni, cu o medie de 25 zile;

-          2-3 săptămâni înaintea apariţiei icterului, infecţia este transmisibilă;

-          după apariţia icterului contagiozitatea începe să scadă;

-          nu există stare de purtător.

SEMNE CLINICE

-          stadiul preicteric: debut brusc, febră, cefalee, greaţă, vărsături, dureri abdominale; ficatul poate fi mărit şi sensibil la palpare;

-          stadiul icteric: simptomele se prelungesc (de la câteva zile până la o lună);

-          se cronicizează foarte rar;

-          mai frecventă este hepatita A anicterică;

-          perioada de boală este de 4 – 6 săptămâni.

IMUNITATEA

-          se dobândeşte după boală în majoritatea cazurilor (anticorpii anti-HVA apar în serul sanguin în aproximativ 2 săptămâni de la debutul bolii);

-          imunitatea faţă de reinfecţie este însoţită de vindecare.

PREVENŢIA

-          măsuri igienico-sanitare atât colective cât şi individuale;

-          controlul contaminării apei potabile şi a produselor alimentare;

-          controlul periodic al personalului din industria alimentară şi comerţ;

-          controlul personalului medical;

-          în cabinete: dezinfecţie şi sterilizare corecte atât pentru instrumentar cât şi pentru suprafeţe;

IMUNIZARE SPECIFICĂ

PASIVĂ:

-          profilaxie cu gama-globuline normale (IG standard administrată în primele zile de la expunere);

-          nu se realizează la nivel de comunitate;

-          se poate realiza în colectivităţi în care riscul de transmitere este ridicat (creşe, grădiniţe; pentru personal, copii şi părinţi);

-          vaccinul este în curs de cercetare (imunizare activă).

HEPATITA B

Agent etiologic: VHB - de 100 X mai infectant decât virusul HIV

Expunerea parenterală a unei persoane nevaccinate la sânge contaminat cu VHB duce la îmbolnăvire în 1 din 3 cazuri; pentru HIV raportul este de 1/300.

Rata mortalităţii în cazul HB este de 2%; pentru HIV: 100%

Sursa de infecţie (epidemiologie): umană (pacient cu infecţie acută sau purtător cronic de VHB) ; riscul de a deveni purtător este cu atât mai mare cu cât infectarea se produce la o vârstă mai mică (90% devin purtători cei infectaţi la naştere ; 80% cei infectaţi îbtre 1 şi 6 luni ; 60% între 7 şi 12 luni ; 35% între 1 şi 4 ani ; sub 10% adulţii)

-          sângele infectat (inocularea parenterală este modul cel mai frecvent de transmitere; transfuzii; instrumentar contaminat; ace contaminate; auto-inocularea accidentală a cadrelor medicale);

-          saliva ce conţine AgHB_S (transmitere prin salivă pe calea mâinilor şi aerosolilor este foarte importantă pentru personalul stomatologic);

-          secreţii lacrimale, lichid pleural, bilă, secreţii pancreatice, lichid cefalorahidian, secreţii vaginale, spermă, lapte matern;

-          ocazional în alte fluide contaminate cu sânge (urină, spută)

Capacitatea infectantă este legată de cantitatea de virus din substanţa de contact.

Receptivitatea la infecţia cu VHB este generală, exceptând persoanele imune (imunitatea postinfecţioasă sau indusă prin vaccinare anti-VHB).

               

Transmiterea infecţiei cu VHB se poate face direct sau indirect, principalele căi de transmitere fiind:

-          parenterală (transfuzii de sânge, plasmă sau de derivate de sânge, hemodializă, tratamente stomatologice, instrumentar contaminat, ace sau seringi folosite în comun, dermojeturi pentru vaccinări, tatuaje, acupunctură, manichiură, pedichiură);

-          sexuală (homo- sau heterosexuali) ;

-           

-          verticală, de la mama infectată la copil (infectarea intrauterină a fătului, in timpul travaliului, prin ingestia de sange matern, sau dupa nastere prin alaptare). VHB trece greu prin placenta, infectia fiind rară în  primele trimeste de sarcină ;

-          mamele cu AgHBs pozitiv transmit infectia la 90% din copii (viremii confirmate după 2 luni de la naştere şi stare de portaj după 2-3 luni de viaţă) ; unii dintre copiii astfel infectaţi pot rămâne asimptomatici, cu riscul dezvoltării ulterioare de hepatite acute sau cronice;

-          prin vectori hemofagi (ţânţari, ploşnite), mai ales în zonele tropicale ;

-          prin infectarea pacienţilor de către personalul medico-sanitar, purtător sănătos sau bolnav (stomatologi, ginecologi, asistente medicale s.a);

-          t

-          ransmiterea VHB în familie sau  colectivităţi, prin contact cu un purtator de AgHBs, prin folosirea în comun a instrumentelor de bărbierit, periuţe de dinţi, leziuni cutanate, sexuale etc.

Transmiterea profesională a VBH este mai frecventă la :

-          personalul din secţii de hemodializă ;

-          personal din laboratoare ;

-          personalul din secţiile de chirurgie ;

-          personalul din medicina dentară, oncologie s.a.m.d..

EVOLUŢIA BOLII:

INCUBAŢIA:

- în medie 60 – 90 zile (2 – 6 luni);

- contagiozitatea este dată de prezenţa AgHB_S indică infectivitatea; apare în sânge la 6 -30 zile de la infectare, persista 1-2 luni în formele acute, sau se permanentizează la purtători (decelarea la 6 luni după infectare indică starea de purtător cronic).

- 5 – 10% dintre pacienţii adulţi devin purtători cronici.

MANIFESTĂRI CLINICE:

- debut mai lent decât al hepatitei A;

- principalele manifestări clinice: icter, astenie, fenomene digestive (greaţă, vomă, dureri abdominale);

- majoritatea pacienţilor (2 din 10) nu prezintă stadiul icteric, ci doar fenomene subclinice;

- în absenţa unui diagnostic clar, riscul de contaminare este maxim;

- perioada de boală: peste 6 săptămâni,

- 5 – 10% dintre pacienţii adulşi devin purtători cronici.

Persoane cu risc crescut:

-          pacienţi cu antecedente chirurgicale, transfuzionale, stomatologice, etc;

-          consumatori de droguri;

-          personal medical (laboratoare, secţii de dializă, medici dentişti).

Imunizare activă:

-          Engerix B (Smith Kline);

-          Recombivax B (Merk Sharp);

-          conţin particule inactivate şi înalt purificate de AgHB_S obţinute din plasma purtătorilor cronici de antigen;

-          se administrează în 3 doze: iniţială, 1 lună şi 6 luni;

-          este recomandată tuturor persoanelor care prezintă un risc ridicat de expunere;

-          din oct. 1995 se aplică tuturor nou-născuţilor (în România)

Imunizare pasivă (post-expunere):

-          imunoglobulina antihepatitică B (HBIG);

-          se administrează în 2 doze: în decurs de 24 h de la expunere, şi apoi la 1 lună după expunerea la VHB;

-          IG standard (conţine şi anticorpi anti-HB_S în titru scăzut); este administrată în primele 24 h de la expunerea la VHB atunci când HBIG nu este disponibilă, sau când infecţia cu HBV nu este sigură (până la confirmarea infecţiei sursei de contaminare).

Prevenţia:

-          vaccinare pentru personalul medical şi pentru persoanele cu risc crescut;

-          controlul transfuziilor;

-          educaţie sanitară pe scară largă (sterilizare, igienă, utilizarea de seringi sterile);

-          testarea periodică a personalului medical;

-          sterilizare corespunzătoare a instrumentarului, cabinetelor, etc.;

-          incinerarea deşeurilor;

-          sterilizare şi dezinfecţia suprafeţelor;

-          atenţie la măştile şi ochelarii utilizaţi în timpul manoperelor medicale dentare! (reducerea manevrelor care formează aerosoli la pacienţii infectaţi);

-          atenţie la aerosolii care contaminează aerul (spray!) şi particulele care contaminează suprafeţele (dezinfecţie!)

VHB este inactivat:

-          prin autoclavare (căldură umedă) la 90⁰ C-120⁰ C în 20 de minute;

-          la caldură uscată de 160⁰ în 1 h;

-          prin fierbere timp de  60 minute, sau

-          sub actiunea hipocloritului de sodiu 1 %, a β-propiolactonei sau a oxidului de etilenă.

VHB este rezistent la acţiunea alcoolului, fenolului, a razelor ultraviolete şi la temperaturi scazute (la –200⁰ C este viabil şi după 15 ani).

HEPATITA C (denumită iniţial “hepatita cu transmitere parenterală non A – non B”).

Agent etiologic – virusul HCV din familia Flaviviridae, genul Hepacivirus

Prevalenţa:

-          O.M.S. (2000) – 3% din populaţia globului (170 milioane persoane)

-          Europa  - 1,03% (8,9 milioane persoane)

Căi de transmitere:

-          cale parenterală şi post-transfuzională: contact direct cu sânge infectat [transfuzii, seringi sau alt echipament medical contaminat; practici sociale, culturale şi comportamentale care folosesc procedee percutanate (tatuaje, circumcizie), narcomani care utilizează aceeaşi seringă]

-          cale sexuală sau perinatală – mai puţin frecvent

Aspecte clinice:

-          incubaţie – până la 150 zile;

-          majoritatea cazurilor evoluează asimptomatic;

-          în aproximativ 80% din cazuri boala evoluează spre cronicizare;

-          ciroza apare în 10 – 20% din cazurile cu evoluţie cronică;

-          deces în 3% din bolnavi, prin ciroză sau cancer hepatic.

Riscul de infectare prin expunere ocupaţională la personalul medical

-          riscul de infectare prin leziuni produse de ace sau alte instrumente contaminate cu sânge HCV pozitiv = 1,8% (2 cazuri din 100);

-          aproximativ 1% din personalul medical este infectat cu HCV (83, 91 din Bârlean).

Prevenţia:

-          nu există imunizare specifică (vaccin);

-          imunoglobulinele de protecţie nu sunt eficiente pentru prevenţie;

-          respectarea normelor de dezinfecţie şi sterilizare;

-          interferonul administrat în infecţia acută reduce riscul cronicizării şi induce remisie pentru o perioadă de aproximativ 3 ani doar la 20 – 30% dintre pacienţi.

TUBERCULOZA

Agentul etiologic: mycobacterium tuberculosis, bacterie rezistentă transmisă prin picături şi aerosoli (tuse, strănut, manevre terapeutice stomatologice: detartraj, spray aer-apă, piesă de mînă, turbină).

Transmiterea infecţiei: cale aeriana, cale digestivă (inhalarea picăturilor infectate);

Perioada de incubaţie: poate dura până la 6 luni (este deci dificilă depistarea sursei de infecţie).

Aspecte clinice: infecţia poate fi latentă sau activă.

- în infecţia latentă : indivizii sunt reactivi la testul cutanat la tuberculină, nu prezintă simptome clinice, nu sunt infectante, dar pot dezvolta forma activă de boală dacă nu sunt trataţi corespunzător ;

- în infecţia activă : simptome precoce: febră uşoară, inapetenţă, scădere în greutate, eventuală tuse uşoară ; simptome tardive : febră stabilă, tuse persistentă productivă, transpiraţii nocturne ;

- semne clinice intraorale : ulceraţie localizată de obicei la nivelul limbii ;

- extraoral: limfadenopatie loco-regională asociată ulceraţiei oale.

Riscul de transmitere :

- riscul transmiterii ocupaţionale este considerat redus ;

- contagiozitatea maximă: în stadiul activ al bolii;

Măsuri de control al expunerii:

- evaluarea periodică a riscului la nivel de comunitate şi depistarea pacienţilor cu TB activă nediagnosticată;

- anamneza corectă a tuturor pacienţilor;

- testare periodică a personalului medical;

- limitarea tratamentelor stomatologice;

- realizarea eventualelor tratamente de urgenţă în condiţii speciale: camere speciale, dispozitive de filtrat aerul, măşti speciale de protecţie a personalului medical (măşti cu valve respiratorii N95).

Prevenţie:

- procedee strict aseptice pentru pacienţii cu afecţiune activă;

- chimioterapia specifică (izoniazidă asociată uneori cu streptomicină) poate controla contagiozitatea (scade după câteva săptămâni de la începerea tratamentului);

- respectarea normelor de dezinfecţie şi sterilizare:

- controlul calităţii aerului.

VIRUSUL HIV

Agent etiologic :

-          virusul imunodeficienţei umane ;

-          2 tipuri : HIV – 1 (tipul predominant) şi HIV – 2 (prevalent în Africa de Vest ; are o latenţă de peste 20 de ani);

-          virus din familia retrovirusurilor sau virusuri ARN - secretă o enzimă – reverstranscriptaza, care determină un flux retur al informaţiei genetice de la ARN la ADN (invers decât în direcţia uzuală ADN – ARN) ;

-          a fost izolat în 1983 de Luc Montagnier (Institutul Pasteur).

Rezistenţa în mediul exterior – slabă ;

• este distrus de majoritatea dezinfectantelor în 1 – 2 minute;
• este distrus la temperaturi de peste 57⁰ C ;
• este inactivat la 56⁰ C în 30 ‘ ;
• nu există până în prezent nici un chimioterapic care să distrugă HIV in vivo sau să împiedice progresia infecţiei ;
• singurul medicament care provoacă o ameliorare tranzitorie a bolii este Zidovudine (sau AZD – Retrovir).
• ;

• măsurile convenţionale de dezinfecţie şi sterilizare sunt suficiente pentru evitarea pericolului transmiterii HIV;
• nu trebuie neglijat faptul ca suprafeţele si instrumentarul murdarite cu sânge sau alte produse biologice trebuie sa fie bine spalate inainte de dezinfectie si sterilizare.

Procesul epidemiologic:

§Sursa de infecţie : persoane infectate cu HIV, indiferent de stadiu sau forma clinică

§Perioada de contagiozitate: 

• persoană infectată cu HIV este potenţial infectantă până la sfârşitul vieţii;

• infectivitatea este mai mare în timpul primoinfectiei şi în fazele avansate ale infecţiei

Transmitere prin (virusul a fost izolat în următoarele fluide umane):

-          sânge;

-           plasmă;

-          spermă;

-          secreţie vaginală;

-          salivă;

-          lacrimi;

-          lapte matern;

-          lichid cefalo-rahidian.

Căi majore de transmitere:

1.Transmitere pe cale sexuală (hetero- şi homosexuală)

–la nivel mondial 70-85 % din bolnavi s-au infectat prin raporturi sexuale neprotejate ;

2.

Transmitere pe cale parenterală (inoculare cu sânge şi derivate de sânge)

– afectează 3 grupe de risc :

·         Consumatorii de droguri pe cale intravenoasă

·         Hemofilici

·         Persoanele supuse tranfuziilor (recipientul de sânge contaminat)

*Grupe secundare de risc :

§         Personal medical din anumite sectoare

§         Tratamente medico-chirugicale şi alte manopere (manichiură, pedichiură, piercing, etc.) efectuat cu instrumentar înţepător-tăietor contaminat cu HIV

• Probabilitatea de infectare cu HIV după folosirea în comun a unei seringi de catre consumatorii de droguri iv = 0,67 % (67 din 1000), similar riscului asociat unei întepaturi accidentale cu un ac de seringă contaminat cu sânge
• Transmiterea HIV prin transfuzii de sânge integral, limfocite, eritrocite, trombocite şi plasma. Rata transmiterii estimată 70 – 90 % - testarea donatorilor a redus riscul la minim rămânând problema donatorilor aflaţi in perioada “ferestrei imunologice”.

                3.

•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
• Transmitere verticală
• – de la gravidă la produsul de conceptie:

• de la gravidă la făt :
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  

transmitere 12 – 30 %,

• 60 % prin expunere perinatală şi numai 10 % prin infecţia in utero
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  

; în perioada post natală transmiterea HIV se poate face prin laptele matern, mai ales prin colostru – cu o încărcătură virală mare.

Riscul de infectare a personalului medical prin expunere ocupaţională:

-          riscul de infectare cu HIV la personalul medical expus prin leziuni produse de ace sau instrumente ascuţite contaminate contaminate cu sânge de la pacienţii HIV – pozitivi este de 0,3% (1 din 300), deci redus comparativ cu HVB (30%);

-          riscul de transmitere prin stropire cu sânge contaminat (inoculare la nivelul mucoasei nazale, conjunctivale sau orale) este şi mai redus – 0,1%;

-          riscul de transmitere prin stropire pe pielea integră – sub 0,1%.

Acest risc relativ redus se explică prin:

-          HIV are un nivel redus în sângele persoanelor infectate (mult mai redus decât HVB);

-          virusul a fost detectat doar în 0,01% din probele de salivă ale persoanelor infectate;

-          nu s-a demonstrat transmiterea HIV prin aerosolii produşi în cursul manoperelor stomatologice;

-          echipamentul universal de protecţie este eficient împotriva transmiterii infecţiei;

-          virusul este distrus prin toate metodele de sterilizare.

Prevenţie

• în sângele infectat uscat HIV îşi menţine infectivitatea pe o perioadă cuprinsă între  90’ şi 1 – 3 zile
• în mediu umed supravieţuieşte între 2 (Bârlean) şi 14 zile (Denisov)
• nu există posibilitatea de imunizare prin vaccin
• vaccinul AIDS – VAX este în curs de testare finală, dar rezultatele sunt incerte

-          virusul HIV este distrus de majoritatea dezinfectantelor în aproximativ 2’ – atenţie la prospect!!!

-          În SUA testarea personalului medical este obligatorie – la intervale de 3 ani;

-          echipamentul convenţional de protecţie s-a dovedit suficient pentru protecţia împotriva HIV

Metode de dezinfectie si sterilizare a materialelor infectate cu HIV

APLICAREA CORECTA A STERILIZARII SI DEZINFECTIEI ESTE OBLIGATORIE IN TOATE MANOPERELE MEDICALE

pentru instrumentarul sensibil la temperaturi înalte se pot folosi:

• sterilizarea în gaz de oxid de etilenă
• acidul peracetic, perhidrolul
• aburii cu temperatura mică plus fermaldehida
• razele ultravioleta si ionizante nu inactiva HIV

SEMNE CLINICE SUGESTIVE PENTRU SIDA

• scadere ponderală peste 10 %;
• febra prelungita peste o luna;
• diaree prelungita  peste o luna;
• adenopatii persistente;
• infecţii oportuniste – candida, pneumonii recidivante, tuberculoza, herpes, infectie cu citomegalvirus, etc.

Incubaţia:

-          1 – 3 luni după infecţia pe cale parenterală (sangvină);

-          10 – 14 luni după infecţia pe cale sexuală.

Categorii clinice pentru adulţi şi copiii peste 13 ani:

-          categoria A – infecţie primară acută (manifestări generale şi afectări organice multiple);

-          categoria B – infecţie asimptomatică (stare generală bună, dar purtător de HIV şi contagios);

-          categoria C – SIDA stabilizată.

În primele 3 luni în infecţia acută simptomatică, simptomele sunt asemănătoare altor infecţii virale (gripă, mononucleoză infecţioasă):

-          mialgii;

-          astenie;

-          febră;

-          faringită;

-          apar şi pot fi detectaţi anticorpii anti-HIV;

Apar apoi manifestările organice:

-          neurologice (meningită acută, encefalopatie);

-          hepatice (hepatită);

-          erupţii cutanate.

Evoluţia infecţiei acute – de obicei bună – trece în stadiul asimptomatic; după intervale variabile trece în SIDA

Manifestări ale SIDA la nivelul Ap.D.M.:

-          limfadenopatie latero-cervicală şi submandibulară care persistă peste 3 luni;

-          candidoză orală ce nu răspunde la tratament;

-          cheilită angulară;

-          stomatită herpetică;

-          gingivită ulcerativă (Vincent) şi parodontopatie marginală tipice;

-          simptomele sunt asociate cu cele generale.

Prevalenţa:

-          poate fi mai exact estimată numai pentru cazurile de SIDA (forma finală a infecţiei);

-          purtătorii de HIV (cazurile asimptomatice) rămân neraportate

CURS NR.5

PREVENŢIA SECUNDARĂ A TRANSMITERII INFECŢIEI ÎN MEDICINA DENTARĂ

-          DEZINFECŢIA ŞI STERILIZAREA

-          DECONTAMINAREA MÂINILOR

-          STERILIZAREA

-          RECICLAREA INSTRUMENTARULUI

-          MANIPULAREA DEŞEURILOR CLINICE

TEHNICI DE DEZINFECŢIE ŞI DECONTAMINARE ÎN MEDICINA DENTARĂ

CONTROLUL INFECŢIILOR = selecţia şi utilizarea produselor şi procedurilor ce previn răspândirea infecţiilor

CURĂŢIREA = procesul de îndepărtare a materialelor străine (deşeuri, materiale organice, microorganisme) de pe suprafaţa unui obiect (L.Bâr.)

ASEPSIA (a = fără; sepsis = putrefacţie) = ansamblul de măsuri preventive care protejează organismul de aportul exogen de microorganisme în cursul actului medical (metodă preventivă)

TEHNICĂ ASEPTICĂ = procedură desfăşurată în absenţa microrganismelor patogene

ANTISEPSIA (anti = împotriva; sepsis = putrefacţie) = ansamblul de măsuri destinate distrugerii şi inactivării germenilor de pe suprafaţa ţesuturilor vii  (metodă curativă)

DEZINFECŢIA = manopera de eliminare sau distrugere a microorganismelor patogene (cu excepţia sporilor bacterieni) de pe mediile inerte contaminate, până la un nivel care nu pune sănătatea în pericol.

ANTISEPTIC = substanţa cu acţiune bactericidă sau bacteriostatică care se aplică pe ţesuturile vii.

DEZINFECTANT = substanţa care inactivează sau distruge microorganismele de pe mediile inerte contaminate.

ÎN M.O. AL ROMÂNIEI: DECONTAMINARE = PRE-DEZINFECŢIE = CURĂŢIREA = primul tratament care se aplică dispozitivelor medicale după utilizare

DEZINFECŢIA

DEFINIŢIE  M.O. al României: procesul prin care sunt distruse cele mai multe sau toate microorganismele patogene (în proporţie de 99,99%) de pe obiectele din mediul inert.

Nu se substituie sterilizării. Termenul este sinonim cu decontaminarea.

METODE DE DEZINFECŢIE

1. METODE FIZICE
2. METODE CHIMICE

-          trebuie precedate de curăţare, deoarece materiile organice interferează cu activitatea microbiană a ambelor metode.

1. METODE  FIZICE:

-          TERMICE (FIERBEREA)

-          RAZE X

-          RAZE ULTRAVIOLETE

TERMICE.

CĂLDURA USCATĂ:

-          FLAMBAREA: este utilizată în laboratoare; flambarea instrumentelor medicale în recipiente cu alcool este interzisă, fiind ineficientă;

-          INCINERAREA: pentru deşeuri.

CĂLDURA UMEDĂ:

-          PASTEURIZAREA: dezinfecţia lichidelor la temperaturi între 55 şi 95⁰ C; distruge 90 – 95% din microorganismele patogene;

-          FIERBEREA (100⁰ C) timp de 5’

-          metodă simplă şi eficientă pentru inactivarea microorganismelor, inclusiv a HBV, HIV şi mycobacterium tuberculosis, precum şi a unor forme sporulate sensibile la temperaturi înalte;

-          realizată corect, reprezintă o dezinfecţie la nivel înalt;

-          instrumentele trebuie curăţate corect înainte de fierbere;

-          sunt introduse în recipientul de fierbere şi acoperite cu apă;

-          apa este încălzită până la punctul de fierbere, apoi este măsurat timpul (10 - 20’);

-          recipientul trebuie golit, spălat şi uscat după fiecare dezinfecţie;

-          adiţia unei soluţii de bicarbonat de Na 2% previne coroziunea instrumentelor;

-          există şi dispozitive (maşini) speciale, care combină procesele de curăţare, dezinfecţie şi uscare;

-          fierberea la temperaturi între 100 – 110⁰ C se poate obţine prin adiţia unor substanţe care ridică punctul de fierbere al apei (carbonat de sodiu în cazul lenjeriei);

-          dezinfecţia prin căldură umedă, cu fierul de călcat, completează dezinfecţia ţesăturilor (umezite uniform şi care suportă temperaturi înalte) distrugând bacteriile în 5 – 10 sec., şi sporii în 50 sec.

DEZINFECŢIA CU RAZE ULTRAVIOLETE

-          pentru dezinfecţia suprafeţelor netede şi a aerului din încăperi;

-          nu este permisă expunerea directă a persoanelor;

-          durata de expunere depinde de debitul de aer dezinfectat de aparat, de volumul de aer din încăpere şi de viteza de schimb a aerului din încăpere.

2. METODE CHIMICE

-          sunt cel mai des utilizate;

-          dezinfectanţii sunt diferiţi de detergenţii – dezinfectanţi (a căror principală acţiune este cea de curăţare);

-          după dezinfecţie, obiectele trebuie clătite atent cu apă fiartă sau sterilă.

DEZINFECTANŢII CHIMICI:

-          disponibili şi utilizaţi în diferite forme:

1.       dezinfectanţi pentru suprafeţe,

2.       dezinfectanţi de imersie,

3.       sterilizanţi de imersie,

4.       agenţi antimicrobieni pentru dezinfecţia mâinilor;

-          fiecare tip are proprietăţi chimice, diluţii şi indicaţii specifice.

CLASIFICAREA  DEZINFECŢIEI

În funcţie de tipul de microorganisme patogene distruse, dezinfecţia se clasifică pe 4 niveluri:

1. STERILIZARE CHIMICĂ – realizează distrugerea tuturor microorganismelor şi a unui număr mare de spori bacterieni; este necesar un timp de contact de câteva ore; ex.: glutaraldehida 2%, peroxidul de hidrogen stabilizat 6%, acidul peracetic în diferite concentraţii.
2. DE NIVEL ÎNALT – inactivează toate formele de bacterii, virusuri şi fungi, cu excepţia unui mare număr de spori bacterieni; timpul de contact este de cel puţin 20’; ex.: glutaraldehida 2%, peroxidul de hidrogen stabilizat 6%, acidul peracetic în diferite concentraţii, hipocloritul de Na 5,25%.
3. DE NIVEL INTERMEDIAR – inactivarea mycobacterium tuberculosis, a bacteriilor vegetative şi a majorităţii virusurilor, dar nu şi a sporilor bacterieni; este necesar un timp de contact de 10’; ex.: fenolii, iodoforii, alcoolii, compuşii pe bază de clor.
4. DE NIVEL SCĂZUT – distrugerea majorităţii bacteriilor, unor viruşi şi fungi, dar nu şi a microorganismelor rezistente (bacilii tuberculoşi, sporii bacterieni, unele virusuri non-lipidice); este necesar un timp de contact sub 10’; ex.: dezinfectante ce conţin fenoli, iodofori, substanţe cuaternare de amoniu şi agenţi de spumare; alcooli (70⁰ C, 90⁰ C); hipoclorit de Na 5,25%.

INDICAŢIILE DEZINFECŢIEI CHIMICE:

-          dezinfecţia suprafeţelor;

-          dezinfecţia instrumentarului;

-          dezinfecţia amprentelor şi a lucrărilor protetice.

PRINCIPII DE ACŢIUNE :

-          dezinfecţia este obţinută prin coagularea, precipitarea sau oxidarea proteinelor celulei bacteriene sau denaturarea enzimelor celulare;

-          dezinfecţia depinde de concentraţia substanţei şi de timpul de aplicare;

-          obiectele supuse dezinfecţiei trebuie atent curăţate şi uscate, acţiunea dezinfectantului putând fi modificată de prezenţa materialelor organice sau prin diluţie;

-          fiecare dezinfectant are o perioadă limitată de utilizare/reutilizare, precizată de producător.

CRITERII DE SELECŢIE:

Producătorul trebuie să ofere informaţii privind:

-          eficienţa produsului;

-          instrucţiuni de utilizare.

Criteriile de selecţie trebuie să includă cel puţin următoarele informaţii:

-          aprobările M.S.;

-          instrucţiunile de preparare;

-          condiţiile de menţinere (temperatură, umiditate);

-          efectele toxice (la nivelul ochilor şi pielii);

-          modalitatea de acţiune în caz de accidente (contactul cu ochii);

-          confirmarea efectului tuberculocid, bactericid, virucid şi fungicid;

-          data expirării produsului (când recipientul nu este deschis);

-          durata de acţiune a produsului deschis (dar încă neutilizat în contact cu obiectele contaminate);

-          perioada de reutilizare (în care produsul este încă activ, chiar dacă obiectele supuse dezinfecţiei sunt înlocuite);

Proprietăţile unui dezinfectant ideal:

-          spectru larg antimicrobian;

-          activitate antimicrobiană rapidă;

-          activitate antimicrobiană reziduală;

-          inodor;

-          hipoalergizant;

-          non-toxic;

-          uşor de preparat şi aplicat;

-          economic.

TIPURI DE DEZINFECTANŢI CHIMICI

1.       ALDEHIDELE

2.       COMPUŞII CLORURAŢI

3.       COMPUŞII IODAŢI

4.       FENOLII

5.       AGENŢII OXIDANŢI

6.       CLORHEXIDINA

7.       TRICLOSANUL

8.       ALCOOLII

1. ALDEHIDELE

FORMALDEHIDA

-          soluţii apoase 37% sunt intens bactericide şi au un spectru larg de acţiune, dar distrug sporii la temperaturi de peste 40⁰ C;

-          soluţii apoase (37%) şi alcoolice 4,5%  - dezinfectanţi intermediari pentru suprafeţe;

-          soluţiile alcoolice (în alcool isopropilic 70%) realizează o dezinfecţie înaltă (inclusiv spori şi mycobacterium tuberculosis);

-          este foarte iritant pentru piele, ochi şi căi respiratorii;

-          este corosiv pentru metale;

-          indicaţii restrânse: secţii TBC.

GLUTARALDEHIDA

Acţiune:

-          dezinfectant de nivel înalt pentru echipament medical (endoscoape flexibile, dializoare, echipament de anestezie);

-          soluţia 2% distruge sporii bacterieni în 3h;

-          efect bactericid în 30 – 40’ (dezinfecţie intermediară);

-          soluţie 2% nu este indicată pentru dezinfecţia suprafeţelor non-critice, fiind toxică şi costisitoare;

-          soluţie 2% - dezinfecţia (de nivel intermediar) amprentelor (pentru sterilizare ar fi necesare 10 h);

-          efect iritant pentru piele şi mucoase;

-          soluţii 2 – 3,4% - dezinfecţie la nivel înalt pentru suprafeţele operatorii (20’), dar foarte toxice pentru ochi, mucoase, căi respiratorii.

Preparare:

-          soluţie 2% la pH neutru;

-          soluţie 2% la pH alcalin;

-          soluţie 2% la pH acid

2. COMPUŞII CLORURAŢI

HIPOCLORITUL DE SODIU

-          conţine 12,5% clor activ (150 g Cl/l);

-          soluţie 4% (0,5% clor activ) pentru suprafeţe (pereţi, pavimente);

-          soluţie 2% pentru lenjerie, echipament de protecţie;

-          soluţie 0,5 – 1% pentru veselă;

-          soluţie 10% (1,25% clor activ) pentru sticlăria de laborator (distruge rapid VHB);

-          dezinfectant pentru protezele mobile (imersie 5’);

-          iritant pentru piele şi mucoase;

-          eficient şi economic;

-          corosiv pentru aluminiu.

CLORAMINA B

-          conţine 25 – 29% clor activ;

-          dezinfecţia instrumentelor (500 mg/100 ml apă) şi

-          dezinfecţia apei (500 mg/100 l apă);

-          suprafeţe: soluţie 2 %;

-          obiecte (sticlă, porţelan, plastic) – soluţie 1%.

OXIDUL DE CLOR (CHLORINE DIOXIDE)

-          foarte iritant;

-          se utilizează în spaţii bine aerisite;

-          dezinfectant eficient;

-          corosiv pentru instrumentar.

3. IODUL ŞI COMPUŞII CU IOD

SOLUŢII ALCOOLICE:

-          tinctura de iod 5%;

-          alcool iodat 1%

-          soluţie Lugol (soluţie apoasă)

-          colorează pielea;

-          au fost înlocuite cu:

IODOFORII (soluţii de iod tensioactiv neionic)

-          dezinfectanţi eficienţi de nivel intermediar;

-          povidone – iodine – soluţie apoasă 1% pentru mâini;

-          betadina (0,4% iod liber) – pentru piele;

-          bromură de sodiu – tablete ce se dizolvă în apă; pentru suprafeţe.

4. FENOLII

-          acţiune bactericidă, fungicidă şi tuberculocidă, dar NU şi sporicidă, iar acţiunea virucidă este slabă sau nulă, utilizarea fiind limitată;

-          utilizaţi pentru dezinfecţia mediului (aer, suprafeţe);

-          nu sunt recomandaţi pentru dezinfecţia instrumentarului, datorită acţiunii corozive;

-          nu sunt indicaţi pe tegmente (antiseptice) datorită toxicităţii;

-          utilizaţi în anatomia patologică, când nu se poate utiliza dezinfecţia prin căldură;

-          soluţii apoase 0,5 – 3% pentru dezinfecţie de nivel intermediar pe suprafeţe non-critice;

-          hexaclorofen;

-          clor-oxylenol.

5. AGENŢII OXIDANŢI

APA OXIGENATĂ

-          soluţie 3% pentru tegumente;

-          soluţie 1 – 2% pentru mucoase.

PEROXIDUL DE HIDROGEN

-          3% - se foloseşte ca antiseptic;

-          peroxidul de hidrogen stabilizat 6% - pentru dezinfecţia de nivel înalt a instrumentarului;

-          nu se utilizează pentru suprafeţe (este incompatibil cu unele materiale).

6. CLORHEXIDINA

-          se utilizează sub forma digluconatului de clorhexidină;

-          poate avea acţiune bactericidă sau bacteriostatică în funcţie de concentraţie;

-          pentru dezinfecţia igienică şi chirurgicală a mâinilor;

-          dezinfecţia preoperatorie a tegumentelor

7. TRICLOSANUL

-          Se prezintă sub formă de pulbere;

-          concentraţii 0,3 – 2% pentru decontaminarea mâinilor;

-          este incorporat în săpunuri şi produse pentru îngrijirea mâinilor.

8. ALCOOLII

-          alcool etilic (50 – 70%) sau izopropilic (30 – 50%) în soluţii apoase;

-          acţiune bactericidă, fungicidă, virucidă, tuberculocidă;

-          dezinfectanţi pentru mâini, tegumente;

-          pentru materiale medicale nu sunt indicaţi: nu au putere de penetrare, se evaporă rapid, sunt inflamabili.

 STERILIZANŢII CHIMICI:

-          se utilizează pentru obiectele ce nu pot fi sterilizate prin căldură;

-          sterilizarea nu poate fi testată biologic, deci utilizarea este limitată;

-          necesită timp îndelungat (peste 10 h);

-          instrumentarul nu poate fi împachetat după sterilizare, deci contaminarea este rapidă;

-          datorită efectelor iritante asupra pielii şi mucoaselor, dezinfectantul trebuie îndepărtat prin clătire înainte de utilizarea instrumentarului.

DEZINFECŢIA SUPRAFEŢELOR: aplicarea după curăţare (îndepărtarea reziduurilor de pe o suprafaţă) a unui dezinfectant prin tehnica în „doi timpi”: pulverizare, ştergere cu un prosop uscat, a doua pulverizare a substanţei dezinfectante, ce rămâne pe suprafaţă pe perioada prevăzută de producător.

DEZINFECŢIA PIESELOR DE MÂNĂ:

-          spălare cu detergent, pulverizarea unui dezinfectant, apoi menţinerea timp de 10 minute învelite într-un material moale îmbibat cu dezinfectant;

-          unele piese de mână se pot autoclava (se respectă indicaţiile producătorului)

EXEMPLE DE DEZINFECTANŢI:

RAPICID

-          dezinfectant de nivel înalt şi sterilizant;

-          ingredient activ: glutaraldehidă 2,5%;

-          dezinfecţie în 5’ la 35⁰ C;

-          sterilizare în 7h şi 40’ la 35⁰ C.

CETYLCIDE – G

-          glutaraldehidă 3,2%;

-          dezinfecţie în 40’ la 20⁰ C;

-          sterilizare în 10h la 20⁰ C

ENDOSPOR

-          peroxid de hidrogen 7,35% + acid peracetic 0,23%;

-          dezinfecţie în 15’ la 20⁰ C;

-          sterilizare 3h la 20⁰ C.

SPOROX

-          peroxid de hidrogen 7,5%;

-          dezinfecţie în 30’ la 20⁰ C;

-          sterilizare în 6h la 20⁰ C.

OMNICID

-          glutaraldehidă 2,4%;

-          dezinfecţie în 45’ la 20⁰ C;

-          sterilizare în 10 h la 20⁰ C;

OMNICID PLUS

-          glutaraldehidă 3,4%;

-          dezinfecţie în 45’;

-          sterilizare în 10h.

CIDEX

-          glutaraldehidă 2,4%;

-          dezinfecţie 45’ la 25⁰ C;

-          sterilizare în 10 h.

CIDEX PLUS

-          glutaraldehidă 3,4%;

-          dezinfecţie 20’;

-          sterilizare 10 h.

STERILIZAREA – manopera de distrugere, prin metode fizice sau chimice, a tuturor formelor de viaţă (ale microorganismelor saprofite şi patogene), inclusiv a sporilor bacterieni, rezultatul acestei operaţiuni fiind starea de sterilitate (starea unui produs liber de microorganisme viabile).

METODE DE STERILIZARE:

1.       CĂLDURĂ UMEDĂ (VAPORI SUB PRESIUNE)

2.       CĂLDURĂ USCATĂ

3.       STERILIZAREA PRIN VAPORI CHIMICI SUB PRESIUNE

4.       STERILIZARE CU OXID DE ETILENĂ

5.       ALTE METODE DE STERILIZARE

Alegerea unei anumite metode:

-          nu poate fi utilizată aceeaşi metodă de sterilizare pentru toate materialele şi instrumentele utilizate în medicină (dentară);

-          când sterilizarea nu este posibilă, trebuie utilizate instrumente (materiale) de unică folosinţă;

-          metoda de sterilizare nu trebuie să deterioreze obiectele pe care le sterilizează.

CĂLDURA UMEDĂ (VAPORI SUB PRESIUNE)

-          efectul bactericid are loc prin inactivarea enzimelor şi proteinelor sesnţiale ale microorganismelor; căldura umedă produce coalgularea proteinelor;

-          autoclav: 121⁰ C (250⁰ F) – 30 minute (1,5 atm.); 134⁰ C în M.O pentru instrumentar şi textile ;

-          răcirea: reducerea lentă a presiunii (10 – 12’) şi deschiderea uşii, sau încet, cu autoclavul închis, după întreruperea funcţionării;

-          sterilizarea este obţinută prin căldură şi abur (vapori); presiunea este utilă numai pentru atingerea temperaturii;

-          sterilizarea depinde de puterea de penetrare a vaporilor;

-          sunt necesare spaţii între obiecte, pentru a permite penetrarea vaporilor;

-          înainte de sterilizare este necesară curăţarea şi uscarea materialelor;

-          durata menţinerii sterilităţii: 24h pentru instrumentarul din casoletele menţinute închise, 2 luni pentru instrumentarul sigilat în pungi de hârtie/plastic;

-          este aplicabilă tuturor materialelor (sub formă solidă sau lichidă) şi instrumentarului (instrumentar metalic, endodontic, sticlă, porţelan + material moale, cauciuc; câmpuri, halate, comprese, vată, tuburi de dren, seringi, mănuşi din cauciuc);

-          excepţie fac materialele ce conţin ulei sau ceară, sau se prezintă sub formă de pudră, precum şi materialele care nu pot fi supuse temperaturilor înalte.

-          Avantaje: metodă eficientă şi rapidă, utilizabilă pentru majoritatea materialelor, şi foarte economică;

-          Dezavantaje: nu poate steriliza materialele sub formă de pudră şi uleiurile, deterioreză instrumentarul metalic.

CĂLDURĂ USCATĂ

-          acţionează asupra microrganismelor prin oxidare;

-          cuptor convenţional – Poupinel, Etuvă: 180⁰ C (340 ⁰ F) - 1 h sau 160⁰ C (320⁰ F) – 2 h;

-          pentru instrumentarul metalic, endodontic, sticlă, porţelan;

-          pentru materialele ce conţin uleiuri sau se prezintă sub formă de pudră, dacă sunt stabile la temperatura de sterilizare;

-          pentru materialele şi instrumentarul ce nu pot fi sterilizate prin căldură umedă;

-          este necesară degresarea şi curăţarea instrumentarului de materialele organice înaintea sterilizării;

-          durata menţinerii sterilităţii: 24h pentru instrumentarul din casoletele menţinute închise, 2 luni pentru instrumentarul sigilat în pungi de hârtie/plastic.

-          avantaje: nu produce corodarea metalului (instrumentar din oţel-carbon, freze), nu deteriorează instrumentele;

-          dezavantaje: este necesar un timp mai îndelungat decât în cazul căldurii umede; deteriorează fibrele textile, plasticul, cauciucul.

STERILIZAREA PRIN VAPORI CHIMICI SUB PRESIUNE  (CHEMICLAV)

-          foloseşte o combinaţie de vapori rezultaţi din încălzirea, sub presiune, a unei soluţii pe bază de formaldehidă (+ etanol, acetonă, apă);

-          mod de acţiune: vaporii de formaldehidă au efect bactericid;

-          închiderea în recipiente sigilate din plastic nu permite penetrarea vaporilor, fiind necesari parametrii speciali de lucru ai aparatului;

-          parametrii programelor de sterilizare ÎN MONITORUL OFICIAL: 73⁰ C, presiune subatmosferică, 10’; 65⁰ C, presiune subatmosferică, 30’.

-          avantaje: timp relativ scurt, nu produce coroziunea metalului;

-          dezavantaje: este necesară ventilarea încăperii, nu poate fi utilizată pentru materialele ce pot fi alterate de vaporii chimici (plastic).

STERILIZAREA CU OXID DE ETILENĂ

-          mod de acţiune: vaporii de oxid de etilenă au efect bactericid asupra tuturor microorganismelor;

-          temperatura de sterilizare este redusă: 25⁰ C (75⁰ F)- 10 – 16 h;

-          se admit şi alţi parametri recomandaţi de producători: 37⁰ C, presiune subatmosferică, 4 – 8 h; 55⁰ C, presiune subatmosferică, 1h;

-          nu este utilizată în cabinetele private, ci în unităţi sanitare mari (spitale, clinici);

-          este o metodă aplicabilă aproape oricărui tip de material (metal, plastic, cauciuc, fibre textile sintetice sau naturale);

-          este realizată în încăperi aerisite, mari, de obicei pe timpul nopţii;

-          materialele din plastic sau cauciuc trebuie aerisite înainte de utilizare;

-          instrumentarul metalic poate fi imedit utilizat;

-          avantaje; metodă aplicabilă oricărui tip de material; temperatură redusă;

-          dezavantaje: cost ridicat al echipamentului; timp îndelungat pentru sterilizare; necesitatea ventilaţiei încăperii.

ALTE METODE DE STERILIZARE:

A.RADIAŢII

-          ionizante: gamma, beta; penetraţie deosebită; indicaţii pentru materialul moale (mănuşi, comprese, fire de sutură) şi materialul plastic;

-          neionizante; radiaţii ultraviolete: pentru sterilizarea aerului din cabinete şi controlul TBC; acţionează numai la 1,5 – 2 m de sursă, deci trebuie mutate; timpul necesar sterilizării este de 30 – 40’.

B.STERILIZANŢI LICHIZI

-          dezinfectanţii de nivel înalt ce conţin glutaraldehidă 2 – 3,4% sau peroxid de hidrogen;

-          distrug sporii în 6 – 10 h şi bacilul TBC în 20’;

-          sunt iritanţi pentru piele, mucoase şi căi respiratorii;

-          trebuie îndepărtaţi prin spălare cu apă sterilă de pe instrumentar.

CURS NR.6

Placa dentară microbiană

Termenul de placă bacteriană este folosit pentru a descrie o asociaţie de bacterii ce apare pe suprafaţa dentară şi care reprezintă factorul etiologic primar al bolii parodontale, şi unul dintre cei mai importanţi factori etiologici ai cariei dentare.

Este definită ca fiind un agregat de microorganisme unite între ele şi de suprafaţa dintelui sau a altor structuri din cavitatea bucală prin intermediul unei matrici organice formate din mucopolizaharide şi glicoproteine.

Originea plăcii este în microorganismele bucale şi în componentele salivare. Prin mineralizare devine tartru.

Placa aderă la suprafeţele dentare, la gingie, la tartru şi la lucrările protetice prin intermediul peliculei dobândite şi rămâne aderentă în ciuda activităţii musculare, a clătirii viguroase cu apă sau a irigaţiilor.

În raport cu ţesutul gingival, placa dentară se clasifică convenţional în: placa supra- şi subgingivală.

Placa supragingivală poate fi detectată clinic numai când atinge o anumită grosime. O acumulare mai mică devine evidentă numai dacă se colorează cu soluţii revelatoare.

Placa subgingivală nu poate fi detectată prin observare directă deoarece apare sub marginea gingivală. Prezenţa ei se poate pune în evidenţă cu ajutorul soluţiilor revelatoare sau prin palpare cu sonda dentară de-a lungul marginii gingivale.

Particularităţi ale plăcii bacteriene:

-          nu se îndepărtează prin jet de apă sau prin clătire, oricât de puternică;

-          nu este influenţată de masticaţia alimentelor dure;

-          se îndepărtează numai prin raclare sau periaj;

-          în strat subţire nu poate fi observată clinic, ci numai prin utilizarea revelatorilor de placă;

-          pe măsură ce se dezvoltă şi se acumulează, placa bacteriană devine o masă coloidală alb-gălbui - cenuşie vizibilă cu ochiul liber;

-          se depune în special în zonele unde autocurăţirea şi periajul nu au acces: şanţurile şi fosetele dinţilor, suprafeţele interdentare, şanţurile gingivale, 1/3 cervicală a dinţilor;

-          se depune mai ales în timpul somnului, când fluxul salivar este redus şi masticaţia – absentă;

-          formarea ei este favorizată de prezenţa alimentelor moi şi a hidrocarbonatelor;

Formarea plăcii bacteriene începe la aproximativ 1 h după periaj şi atinge o acumulare maximă la 30 de zile, în funcţie de următorii factori:

-          alimentaţie;

-          igiena orală;

-          prezenţa înghesuirilor dentare.

Placa bacteriană ia naştere iniţial sub forma unor centre de condensare (în special la nivelul spaţiilor aproximale şi în 1/3 cervicală a dinţilor), ce se unesc apoi şi se extind, cuprinzând o suprafaţă din ce în ce mai mare.

Este formată  dintr-o masă organizată de bacterii (sistem ecologic microbian) cu o activitate metabolică intensă, situată într-o matrice bogată în mucopolizaharide şi glicoproteine.

Structura PB cuprinde:

-          agregate microbiene (ecosistem microbian în continuă proliferare);

-          celule fagocitare (leucocite, macrofage);

-          produse ale metabolismului celular;

-          celule epiteliale descuamate în diverse stadii de integritate anatomică;

-          proteine salivare şi serice. Toate aceste componente sunt reunite în „matricea plăcii dentare”.

Microorganismele reprezintă 70 – 80% dintre constituenţii enumeraţi. Un milimetru cub de PB cântăreşte aproximativ 1 mg şi conţine mai mult de 10⁸ microorganisme cuprinzând între 200 şi 400 specii diferite.

Compoziţia PB:

-          80% apă: 50% dată de fracţiunea celulară, 30% de fracţiunea acelulară;

-          20% greutate uscată: 1/3 fracţiune hidrosolubilă (proteine, peptide, aminoacizi liberi, glicoproteine) şi 2/3 fracţiune insolubilă (proteine în cea mai mare parte şi în proporţii egale lipide, hidrocarburi şi săruri minerale).

Etapele formării plăcii bacteriene supragingivale

1. Formarea peliculei dobândite

Pelicula dobândită (sau cuticula terţiară a dinţilor) reprezintă un film acelular (depozit organic) de origine salivară şi gingivală ce acoperă, imediat după erupţie, toate suprafeţele dentare cu excepţia vârfurilor cuspidiene şi a suprafeţelor de frecare.

-          este formată în principal din glicoproteine salivare (+ carbohidraţi, imunoglobuline),

-          este acelulară şi

-          nu conţine bacterii.

Aderă intim la suprafaţa smalţului de care este legat prin prelungiri sub forma unei reţele dendritice ce pătrund între lamelele smalţului.

Mecanismul de depunere este explicat prin absorbţia proteinelor salivare pe suprafaţa smalţului.

 Nu poate fi îndepărtată prin clătire sau prin periaj individual, ci numai printr-un periaj profesional.

Începe să se formeze la aproximativ 1 h după periajul profesional al dinţilor şi reprezintă locul preferenţial de adeziune al bacteriilor cavităţii bucale, constituind deci elementul primordial al plăcii.

                Este incoloră, iar grosimea variază între 0,1-0,8µ.

Pelicula dobândită are un rol dublu: de protecţie a smalţului şi de iniţiere a formării plăcii bacteriene.

2. Aderenţa şi ataşarea microbiană

Trecerea de la stadiul de peliculă la cel de placă bacteriană este extrem de rapidă.

La scurt timp după formarea peliculei ( în primele 24 h), la suprafaţa ei aderă primii constituenţi bacterieni ce includ în special coci (streptococi sanguis, oralis, mitis - streptococi gram +), împreună cu un număr mic de celule epiteliale şi leucocite polimorfonucleare.

Ulterior depozitul bacterian creşte prin aderare (legarea altor bacterii de peliculă prin mecanisme specifice), ataşare (legarea altor bacterii din aceeaşi specie sau din specii diferite de bacteriile deja prezente în placă prin receptori specifici de legătură) prin şi multiplicare bacteriană.

                În următoarele 24 h compoziţia plăcii se diversifică prin adăugarea de:

-          coci Gram + (stafilococi, diplococi – Neisseria -, şi alte specii de streptococi);

-            bacili Gram + (fusobacterii, lactobacili);

-           apoi bacili Gram – (Bacteroides) .

În zilele 3-4 se adaugă bacteriile filamentoase (Actinomices).

Între zilele 4 şi 9 se amestecă spirilii, vibrionii şi spirochetele.

Aderarea, ataşarea şi multiplicarea bacteriană implică începutul unei activităţi metabolice intense în placă ce are ca rezultat eliberarea a numeroşi metaboliţi organici şi anorganici şi realizarea unei „matrice interbacteriene”, fapt ce corespunde începutului maturării plăcii bacteriene supragingivale.

Matricea plăcii conţine:

-          complexe polizaharide – proteine produse de microorganismele din placă;

-          glucide rezultate din metabolizarea zaharurilor de către streptococi, şi reprezentate de: glucan şi levan = polizaharide extracelulare rezultate din hidroliza enzimatică a zaharozei din alimentaţie prin acţiunea directă a streptococilor; glucanul (împreună cu metylpentozele) favorizează ataşarea interbacteriană precum şi aderarea la suprafaţa dintelui; levanul este utilizat ca sursă de energie, respectiv ca rezervă de carbohidrat;

-          substanţe cu acţiune toxică şi inflamatorie locală: enzime litice, endotoxine lipopolizaharidice (rezultate din liza celulelor bacteriene gram negative şi a spirochetelor), metaboliţi toxici cu greutate moleculară mică;

-          proteine (provenite din glicoproteinele salivare şi din bacteriile lizate);

-          lipide (în cantitate mică, provenite din endotoxinele bacteriene);

-          substanţe anorganice: săruri de calciu, fosfor, magneziu, potasiu, sodiu; cea mai mare pondere o au sărurile de fosfat de calciu.

Din punctul de vedere al etiologiei cariei dentare, capacitatea patogenică a plăcii bacteriene constă în principal în următoarele aspecte:

1. Concentrarea unui număr imens de microorganisme pe o suprafaţă mică (25 milioane de germeni/mg), cele mai numeroase fiind cele acidogene.
2. Capacitatea unora dintre microorganismele acidogene (steptococul mutans) de a fermenta o mare varietate de hidrocarbonate (inclusiv manitolul şi sorbitolul) cu producerea de acid (lactic, acetic, propionic) ca produs final al procesului de fermentaţie.
3. Posibilitatea de sinteză a polizaharidelor intra-celulare şi extra-celulare (dextran şi levan) prin degradarea enzimatică a zaharurilor provenite din alimentaţie (sucroză, zaharoză, glucoză, fructoză, maltoză, lactoză, amidon, sorbitol, xilitol).
4. Scăderea constantă şi îndelungată a pH-ului la suprafaţa dintelui, disoluţia consecutivă a smalţului dentar şi iniţierea leziunii carioase.

Placa bacteriană subgingivală

Placa dentară tânără (24 h) conţine floră gram +, formată din coci (streptococi sanguis, oralis, mitis, stafilococi) şi bacili (fusobacterii, lactobacili).

În următoarele zile încep să apară bacteriile gram negative (Bacteroides oralis, melaninogenicus, anaerobi).

Către ziua a 9-a flora gram negativă creşte, apărând şi spirochetele (treponema oralis, treponema denticolis).

După un interval mai mare, circa 21 de zile, flora este predominant gram negativă, conţinând bacili G – (Bacteroides), specii de actinomyces, veillonella şi cresc spirochetele.

O astfel de floră în cantitate mare favorizează apariţia gingivitelor.

Hipertrofia gingivală favorizează creşterea şi multiplicarea bacteriană în zona subgingivală. Se creează condiţii de anaerobioză, se grefează specii noi şi se înmulţesc produşii de metabolism.

Placa subgingivală poate fi împărţită în 3 zone:

1.                            placa subgingivală asociată suprafeţei dentare: are o structură apropiată de cea a plăcii supragingivale; în porţiunea apicală predomină bacilii gram negativi (Bacteroides);

2.                            placa subgingivală asociată apiteliului şanţului gingival: cuprinde o floră predominant gram negativă – coci (peptostreptococi) şi bacili; bacilii gram negativi reprezintă frontul de progresie al bolii;

3.                            placa subgingivală asociată ţesutului gingival; a fost demonstrată prezenţa bacteriilor în ţesutul conjunctiv al gingiei în anumite forme de parodontite, de exemplu prezenţa spirochetelor în ţesutul gingival în gingivita ulcero-necrotică.

Placa subgingivală este factorul etiologic principal al bolii parodontale, iar  profilaxia primară a bolii parodontale constă în controlul fizic şi chimic al formării plăcii bacteriene subgingivale.

CURS NR.7

Tartrul dentar

Reprezintă un complex organo-mineral aderent de suprafeţele dentare sau alte structuri solide orale, rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene.

Suprafaţa tartrului este rugoasă şi acoperită de un strat de placă bacteriană nemineralizată.

Faţa externă a tartrului vine în contact cu mediul oral, iar cea internă – cu smalţul şi cementul.

În raport cu dispoziţia faţă de marginea gingivală liberă şi de conturul papilei gingivale interdentare, dar şi cu originea sa, tartrul dentar poate fi:

-          supragingival sau salivar (originea principală a componentelor sale este saliva);

-          subgingival sau seric (componentele sale provin în special din serul gingival).

Tartrul supra-gingival este un depozit organo-mineral de culoare alb-galben, localizat preferenţial pe:

-          suprafeţele linguale ale incisivilor inferiori (mai ales în dreptul incisivilor centrali inferiori, în dreptul orificiilor canalului Wharton),

-           suprafeţele vestibulare ale molarilor superiori (în dreptul orificiului canalului Stenon), sau pe

-          alte suprafeţe dentare lipsite de autocurăţire (de exemplu pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor lipsiţi de antagonoşti).

În timp culoarea se modifică spre maroniu-negru prin impregnare cu pigmenţi din cavitatea bucală.

Tartrul sub-gingival este de culoare închisă (maroniu închis spre negru), este extrem de aderent şi este dispus în şanţul gingival, sub marginea gingivală liberă.

Prezenţa tartrului subgingival este depistată prin palpare cu sonda în şanţul gingival sau prin inspecţie, dacă marginea gingivală liberă devine inflamată, tumefiată şi parţial decolată de pe dinte.

Compoziţia tartrului dentar:

Tartrul dentar conţine:

-          70-90% substanţe anorganice,

-          substanţe organice şi

-           apă.

Componenta anorganică  este formată:

-          în proporţie de 75% din fosfat de calciu.

-          restul compuşilor anorganici sunt carbonatul de Ca, fosfatul de Mg şi urme de Na, Zn, Sr, Cu, Al, Si, Fe.

Componenta organică are origine salivară şi bacteriană şi este formată din:

-          proteine,

-          lipide şi

-          carbohidraţi,

-          diferite formaţiuni viabile: celule epiteliale descuamate, leucocite şi microorganisme.

Structura tartrului dentar este predominant cristalină, elementul de bază fiind hidroxil-apatita –  58%.

În afara hidroxil-apatitei se mai găsesc fosfatul octocalcic (21%), bruşita(9%) şi witlokita (21%).

Hidroxil-apatita şi fosfatul octocalcic se găsesc în cantităţi mai mari în tartrul supragingival.

Structura tartrului este diferită pe cele două feţe:

-          faţa externă prezintă depozite organice şi bacteriene morfologic intacte;

-          faţa internă (în contact cu cementul şi smalţul) prezintă bacterii deformate şi cristale aţaşate intim cristalelor din structura dintelui.

Formarea tartrului începe pe structurile plăcii dentare preexistente, care suferă un proces de mineralizare.

Procesul de calcificare începe în zonele profunde ale plăcii bacteriene, pe faţa internă a tartrului (faţa adiacentă dintelui), sub forma unor nucleee de mineralizare ce confluează apoi, generând depozitele tartrice.

Nu toate plăcile bacteriene se transformă obligatoriu în tartru.

Pe măsură ce placa se calcifică se produc modificări ale populaţiei bacteriene, care se îmbogăţeşte cu forme filamentoase.

Ritmul de formare depinde de:

-          localizarea dintelui,

-          calitatea şi cantitatea salivei,

-          alimentaţie şi de

-          particularităţile individuale ale funcţiei masticatorii.

Fixarea tartrului de suprafeţa dintelui se poate realiza:

-          fie prin intermediul peliculei organice (pelicula dobândită)

-          fie prin unirea cristalelor anorganice ale tartrului de cristalele din structura dintelui, în special în unele zone de resorbţie a dentinei şi a cementului. Zona joncţiunii smalţ-cement favorizează ataşarea tartrului datorită neregularităţilor anatomice.

Teorii asupra mineralizării tartrului:

1.       Teoria bacteriană: se bazează pe capacitatea unor microorganisme din PB de a forma cristale intracelulare de apatită. Procesul de calcificare început intracelular se extinde apoi asupra matricei întregii plăci bacteriene. Opinia curentă acordă totuşi un rol secundar microorganismelor plăcii în formarea tartrului.

2. Teoria enzimatică: explică formarea tartrului prin acţiunea fosfatazei şi esterazei, enzime secretate fie de microorganismele plăcii, fie de alte celule din PB (leucocite, macrofage, celule epiteliale descuamate), şi care ar favoriza, prin diferite mecanisme chimice, formarea fosfatului de calciu insolubil.
3. Teoria fizico-chimică: explică formarea tartrului prin intervenţia a cel puţin 2 factori:

-          stagnarea salivei

-          şi creşterea pH-ului salivar, aceşti factori favorizând precipitarea fosfatului de calciu şi formarea tartrului.

                Rolul tartrului în producerea bolii parodontale

Rolul tartrului în declanşarea bolii parodontale este dificil de separat de cel al plăcii bacteriene, tartrul fiind permanent acoperit de un strat de placă încă nemineralizată.

Tartrul acţionează asupra parodonţiului în 2 moduri:

-          prin acţiune mecanică directă ce provoacă şi întreţine inflamaţia ţesuturilor,

-          prin acţiunea factorului infecţios reprezentat de  microorganismele constituente.

Deşi tartrul nu reprezintă factorul etiologic determinant al bolii parodontale, este totuşi un factor patogen important cu caracter favorizant în producerea acestei boli.

CURS NR.8

METODE DE CUANTIFICARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ORALĂ

I. Indici de placă şi tartru

1. Indicele de igienă bucală : IHB sau OHI (Oral Hygiene Index)

A fost descris de Green şi Vermillon în 1964.

Măsoară „depozitele” de la nivelul coroanelor dentare, incluzând deci PB şi tartrul.

Aprecierea se realizează prin palpare cu sonda sau prin examen vizual  (după colorarea PB prin utilizarea revelatorilor de placă).

Are două componente: indicele de placă şi indicele de tartru.

Valoarea indicelui de placă şi a celui de tartru reprezintă media aritmetică a valorilor constatate pe 6 suprafeţe preselectate:

-          suprafeţele vestibulare ale M1 superiori drept şi stâng;

-          suprafeţele linguale ale M1 inferiori drept şi stâng;

-          suprafeţele vestibulare ale incisivilor centrali superior drept şi inferior stâng.

Valorile indicelui de placă sunt:

-          0 – absenţa plăcii;

-          1 – placă supragingivală în treimea de colet a dintelui;

-          2 – placă în 1/3 mijlocie a coroanei;

-          3 – placă în 1/3 incizală sau ocluzală a coroanei.

Valorile indicelui de tartru sunt:

-          0 – absenţa tartrului;

-          1 – tartru supragingival în 1/3 de colet a dintelui;

-          2 – tartru în 1/3 mijlocie a coroanei;

-          3 – tartru în 1/3 incizală sau ocluzală a coroanei.

Valoarea totală a indicelui de igienă bucală rezultă din însumarea valorilor celor 2 indici.

2. Indicele de placă Silness şi Löe (IPL)

Depunerile de plcă bacteriană sunt apreciate fără utilizarea substanţelor de colorare, numai prin examen vizual şi prin utilizarea sondei parodontale.

                Determină prezenţa depozitelor de placă de pe feţele libere ale tuturor dinţilor.

               

Indicele de placă are următoarele valori:

-          0 – absenţa plăcii;

-          1 – placa se poate pune în evidenţă cu sonda (nu se observă cu ochiul liber);

-          2 – placă dentară vizibilă cu ochiul liber;

-          3 – depozite abundente de placă.

Pentru fiecare dinte se iau în considerare 4 suprafeţe. Din media celor 4 valori rezultă indicele specific dintelui, iar media aritmetică a dinţilor reprezintă indicele individului.

3. Indicele QUIGLEY-HEIN (modificat de TURESKY)

Este util pentru aprecierea eficienţei metodelor de igienă individuală. Poate fi utilizat cu uşurinţă în colectivităţile preşcolare şi şcolare, în cadrul acţiunilor de educaţie sanitară.

Pentru aprecierea depunerilor de placă se recurge la substanţe revelatoare. După colorare, suprafeţele acoperite de placă sunt notate de la 1 la 5 astfel:

-          0 –  suprafaţă dentară fără placă;

-          1 –  pete dispersate de placă, la marginea gingivală;

-          2 – linie colorată continuă, subţire (până la 1 mm), dispusă ca o bandeletă supragingivală;

-          3 – placă colorată în 1/3 cervicală;

-          4 – placă colorată pe cele 2/3 cervicale;

-          5 – placă colorată ce depăşeşte cele 2/3 cervicale.

Se apreciază feţele vestibulare şi orale ale dinţilor (Monea) sau cele vestibulare la maxilar şi orale la mandibulă (Amariei).

Indicele individului reprezintă media aritmetică a valorilor obţinute pentru fiecare dinte (suma notelor acordate/număr suprafeţe examinate).

4. Indicele de placă proximală API (Approximal Plaque Index – Lange et.al., 1977))

Este utilizat pentru monitorizarea clinică a igienei orale a pacienţilor.

Apreciază cantitatea de placă rămasă în spaţiile proximale după periajul dentar şi colorare.

Spaţiile interdentare sunt examinate vizual dinspre oral în cadranele I şi III, şi dinspre vestibular în cadranele II şi IV.

Se notează numai prezenţa sau absenţa plăcii, astfel:

-          0 – absenţa plăcii;

-          1 – prezenţa plăcii.

Numărul total al spaţiilor interdentare evaluate (pe o arcadă completă) este 28.

Indicele se exprimă procentual astfel:

I_API = Nr.puncte acordate/Nr.spaţii interdentare evaluate   X 100

          Aprecierea igienei orale se face astfel:

API = 0% – igienă perfectă

API < 30% – igienă corespunzătoare

API între 30 şi 70% - igienă orală medie

API între 70 şi 100% - igienă nesatisfăcătoare

5.       Indicele de igienă (HI- Hygiene Index) – Rateitschak et al., 1984

Apreciază depunerile de placă de pe toate suprafeţele dintelui.

Sunt luate în considerare toate suprafeţele dintelui (4 pentru fiecare dinte).

Se acordă 0 puncte absenţei plăcii, şi 1 punct – prezenţei plăcii bacteriene pe o anumită suprafaţă dentară.

Igiena orală este apoi apreciată procentual, în funcţie de numărul suprafeţelor dentare examinate (112 pentru prezenţa a 28 de dinţi pe arcade).

CURS NR.9

 

II. Indici de inflamaţie gingivală

1. Indicele gingival – GI (Gingival Index) – Löe şi Silness

Determină prezenţa sau absenţa sângerării la sondaj, precum şi modificările gingiei.

Valorile indicelui sunt: 

-          0 – nu există sângerare la palpare, şi nici semne de inflamaţie;

-          1 – gingie inflamată (modificarea de culoare, discret edem), absenţa sângerării la palpare;

-          2 – gingie inflamată şi (congestie, edem), sângerare la palpare cu sonda;

-          3 – inflamaţie avansată (congestie, stază), ulceraţii gingivale, sângerare spontană a gingiei.

Se apreciază separat fiecare suprafaţă gingivală – vestibulară, orală, mezială şi distală – a tuturor dinţilor prezenţi pe arcade, cu excepţia molarilor de minte.

Datele se trec într-o fişă pe care sunt reprezentate toate suprafeţele dentare.

2. Indicele de sângerare papilară – PBI (Papillary Bleeding Index)

Inflamaţia papilară se împarte în 5 grade:

-          0 – absenţa hemoragiei la sondaj;

-          1 – hemoragie punctiformă după sondaj (la 20-30 de secunde după palparea cu sonda parodontală a şanţului gingival, apare un singur punct hemoragic);

-          2 – hemoragie linie-punct (o linie hemoragică fină sau mai multe puncte sângerânde apar la merginea gingiei);

-          3 – hemoragie în triunghi (zona triunghiului interdentar este mai mult sau mai puţin plină cu sânge);

-          4 – hemoragie în picături (imediat după palpare apare o sângerare abundentă în zona interdentară care acoperă porţiuni din gingie sau dinte).

Examinarea se face cu sonde boante pentru a nu provoca o sângerare abundentă. Datele obţinute precum şi numărul papilelor interdentare examinate sunt trecute într-o fişă specifică.

Se apreciază dinspre oral cadranele I şi III, şi dinspre vestibular cadranele II şi IV.

Se apreciază, când sunt toţi dinţii prezenţi pe arcade, 28 de spaţii interdentare.

Indicele de sângerare papilară reprezintă SUMA indicilor obţinuţi pentru fiecare spaţiu examinat.

III. Indici parodontali

Indicele cerinţelor de tratament parodontal al colectivităţii (CPITN – Community Periodontal Index of Treatment Needs))

Dentiţia este împărţită în 6 segmente (sextanţi):

17 - 14	13 - 23	24 - 27
47 - 44	43 - 33	34 - 37

Fiecărui sextant i se atribuie un cod.

                Examinarea:

-          este examinat fiecare dinte, iar valoarea maximă obţinută este înregistrată ca valoare a sextantului;

-          examinarea se realizează cu sonda parodontală – dreaptă, cu partea activă sub forma unei sfere cu diametrul de 0,5 mm, şi cu o porţiune haşurată care se întinde de la 3,5 la 5,5 mm;

Valorile indicelui:

-          0 – parodonţiu sănătos (nu există semne de îmbolnăvire);

-          1 – singurul semn de boală parodontală este sângerarea gingivală la palparea cu sonda, dar nu există pungi parodontale, tartru, obturaţii în exces;

-          2 – pungile parodontale nu depăşesc 3 mm (porţiunea haşurată a sondei este vizibilă în totalitate), dar există tartru  sub-gingival, sau alte elemente care retenţionează placa bacteriană;

-          3 – prezenţa pungilor parodontale de 4 – 5 mm (porţiunea haşurată a sondei rămâne parţial vizibilă);

-          4 – pungi parodontale de 6 mm sau mai mult Porţiunea haşurată a sondei dispare în totalitate la inserţia în şanţul gingival).

Pe baza valorilor înregistrate, subiectul se încadrează în una din următoarele categorii de necesar terapeutic parodontal:

-          Categoria 0 – nu este necesar tratament parodontal (cod O);

-          Categoria I – instituirea sau îmbunătăţirea igienei bucale (instruirea pacientului în combaterea PB); (cod 1);

-          Categoria II – igienă bucală, detartraj, tratament antimicrobian (cod 2 şi 3);

-          Categoria III – igienă bucală, detartraj, tratament antimicrobian (I+II) şi tratament complex parodontal chirurgical, de reechilibrare funcţională, ocluzală, de biostimulare locală şi generală (cod 4).

CURS NR.10

               

CONTROLUL FORMĂRII PLĂCII BACTERIENE = îndepărtarea P.B. şi prevenirea acumulării acesteia pe suprafeţele dentare şi pe gingie

Există 3 moduri principale de a preveni formarea şi acumularea P.B.:

1.       Îndepărtarea plăcii bacteriene prin măsuri auto-aplicate (individuale);

2.       Îndepărtarea plăcii bacteriene prin intervenţii profesionale;

3.       Metode chimice de control al plăcii bacteriene.

Oricare ar fi tehnica utilizată, periajul dentar trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

–         să îndepărteze placa bacteriană şi depozitele moi de pe toate suprafeţele  dentare   accesibile şi de pe zonele gingivale adiacente;

–         să stimuleze circulaţia şi keratinizarea normală a gingiei;

–         să nu lezeze lezării ţesuturilor parodontale;

–         să fie executat sistematic, pe grupe de dinţi.

Există o mare varietate de perii de dinţi ce diferă mai ales prin caracteristicile capului activ (natura perilor, aranjamentul lor, planul de periaj, consistenţa şi flexibilitatea părţii active), dar şi prin forma şi flexibilitatea mânerului.

Factorii care influenţează alegerea unui anumit tip de periuţă sunt:

• metoda de periaj utilizată de către individ;
• starea sănătăţii ţesuturilor odontale şi parodontale;

·         preferinţele personale.

Evoluţia periei de dinţi

             Istoria periei de dinţi îşi are originea în “beţele de mestecat” folosite de babilonieni încă din anul 3500 i.e.n.

În Roma şi Grecia antică se foloseau scobitori pentru curăţarea dinţilor.

În China (anul 1600 i.e.n.) erau utilizate beţe de mestecat de mărimea unui creion, cu funcţie dublă : un capăt era mestecat, devenea moale şi funcţiona ca o perie de dinţi, iar celălalt capăt era ascuţit şi folosit ca o scobitoare, pentru curăţarea spaţiilor interdentare.

Tot în China (sec.XV) a fost inventată prima perie de dinţi cu peri naturali (de porc mistreţ sau de cal) şi adusă în Europa de comercianţi.

         În 1780 în Marea Britanie, William Addis modifică peria de dinţi creată de chinezi, inventând „prima perie eficientă” de dinţi, cu mâner de os şi fire de păr de porc.

Începând cu anii  1800, periile de dinţi cu peri naturali au fost intens utilizate în Europa şi Japonia.

In America producerea periilor de dinţi începe din 1844 (Dr. Meyer L.Rhein). Erau perii fabricate manual, cu 3- 4 rânduri de tufe.

In 1885, Compania „Florence Manufacturing” din Massachusetts, în asociere cu  Dr.Rhein, începe producţia periilor „profilactice” (Pro-phy-lac-tic brush) cu păr de origine anumală, pentru utilizare pe scară largă în Statele Unite.

Firele sintetice au fost introduse pentru fabricarea periilor de dinţi în 1938, iar în 1939, în Elveţia, a fost inventată prima perie electrică de dinţi.

Prima perie electrică de dinţi a fost produsă în America abia în 1960 (Broxodent). Tot în America, prima perie rotativă acţionată electric a fost fabricată în 1987 (Interplak).

Recomandarea unei perii de dinţi trebuie să ţină seama de:

a) Tipul periei.

• perii de dinţi manuale şi
• perii acţionate electric.

În general sunt recomandate periile manuale, cele acţionate electric fiind recomandate pacienţilor ce prezintă impedimente fizice de manevrare a unei perii manuale, sau copiilor mici.

Atât periile manuale cât şi cele electrice sunt efective dacă sunt utilizate adecvat; diferenţele între eficienţa periajului la diferiţi indivizi se datorează sunt mai mari decât cele rezultate din micile diferenţe dintre periuţe. Apar frecvent variante noi ale periuţelor electrice, unele cu reclame zgomotoase, unele dintre ele fiind subiectul unor teste riguroase. Aceste periuţe sunt importante în mod particular pentru persoanele handicapate sau lipsite de dexteritatea manuală necesară efectuării unui periaj dentar.

b) Mărimea periei

• mânerul periei acţionate manual trebuie astfel conformat încât să asigure o priză fermă, confortabilă.
• forma mânerului periuţei poate fi dreaptă, în acelaşi plan cu partea activă, sau îndoită – utilă pentru periajul zonelor greu accesibile (zona frontală inferioară înclinată oral) sau pentru persoanele cu handicap fizic.
• partea activă trebuie să fie suficient de mică pentru a putea fi inserată uşor în orice zonă a cavităţii bucale, dar şi suficient de mare pentru a acoperi 2 – 3 dinţi.

               

Asociaţia Dentară Americană (ADA) recomandă o perie de dinţi cu filamentele aşezate pe o suprafaţă în lungime de 25,4 până la 31,8 mm şi 7,9 până la 9,5 mm lăţime, cu 5-12 tufe (mănunchiuri) de filamente pe un rând şi 2 până la 4 rânduri.

c) Partea activă poate fi confecţionată din:

• peri naturali (păr de porc – mai tare, sau păr de cămilă – mai moale, utilizat pentru periaj fiziologic) sau
• material sintetic.

Perii naturali au o serie de avantaje:

·         nu produc traumatisme gingivale,

·         se adaptează intim la suprafeţele dentare,

dar şi dezavantaje:

• se degradează într-un timp relativ scurt prin îmbibare cu apă şi detritusuri organice,
• au o uniformitate variabilă din punctul de vedere al dimensiunilor şi flexibilităţii şi
• se usucă într-un timp mai lung – aproximativ 8 ore.

Perii din material sintetic (nylon) se caracterizează prin:

• omogenitatea materialului,
• uniformitatea dimensiunilor,
• rezistenţă mecanică şi flexibilitate.

·         nu reţin apa şi detritusurile organice şi

·         se usucă mai repede, fiind lipsite de canalul nutritiv al perilor naturali.

Diametrul firelor variază de la

• 0,1 mm pentru copii
• 0,2 mm la periile moi
• 0,3 mm la periile medii şi
• 0,4 mm la periile aspre.

Duritatea periilor depinde atât de diametrul firelor, cât şi de alţi factori ce ţin de tipul materialului din care este fabricat firul periei (proprietăţi fizice, compoziţie, elasticitate, etc).

Lungimea firelor este de 10,3 mm (recomandată de Bass).

Periile moi sunt mai flexibile şi mai puţin traumatizante pentru gingie, fiind recomandate pentru periajul şanţului gingival şi al zonelor aproximale accesibile.

Periile aspre favorizează retracţiile gingivale în special în zonele de curbură maximă ale arcadelor şi la dinţii în vestibulopoziţie şi uzura cementului radicular.

Capătul rotunjit al firului periuţei este mai bine suportat de gingie decât cel secţionat terminal sub formă de muchie ascuţită.

Planul de periaj poate fi:

• unic – toate firele au aceeaşi lungime, permiţând adaptabilitatea la toate suprafeţele dentare şi gingivale
• multiplu – există mănunchiuri cu lungimi mai mari, plasate în mijlocul părţii active sau la capătul terminal; aceste aranjamente pot fi mai puţin eficiente, iar mănunchiurile mai lungi pot produce leziuni ale gingiei atunci când periuţa este presată pe dinţi în încercarea de a utiliza toată suprafaţa părţii active.

Schimbarea periei de dinţi:

Pentru menţinerea unui efect optim de curăţare se recomandă schimbarea periei atunci când perii încep să se franjureze şi să-şi modifice poziţia, în principiu la intervale de 3 – 6 luni. Dacă peria se deteriorează mai repede, pacienţii trebuiesc atenţionaţi în privinţa practicării unui periaj prea viguros, putându-se produce leziuni gingivale sau ale smalţului dentar. Dacă perii rămân încă verticali după 6 luni de utilizare a periei, periajul nu este corect efectuat.

Frecvenţa periajului dentar:

Este dificil a fi instaurată o regulă generală în ceea ce priveşte numărul obligatoriu şi exact al periajelor dentare individuale zilnice.

Luând în considerare timpul necesar plăcii de a se matura din punct de vedere bacteriologic, regula conform căreia este necesar periajul dentar după fiecare masă, imposibil de practicat, nu este necesar prevenirii gingivitei.

Un număr mare de periaje dentare efectuate cu perii aspre poate produce leziuni gingivale. Atunci când dinţii sunt periaţi de mai multe ori în decursul unei zile, dar periajul este făcut în grabă, dinţii sunt periaţi incomplet, fiind omise de fiecare dată aceleaşi zone.

Eficienţa periajului este deci mai importantă decât numărul.

Totuşi, deoarece utilizarea pastelor fluorurate reprezintă sursa majoră de fluor necesară prevenirii cariei dentare, este indicat ca periajul să se efectueze de cel puţin 2X/zi. Periajul efectuat dimineaţa şi seara intră în rutina zilnică a celor mai mulţi indivizi, şi trebuie să reprezinte baza educaţiei pentru sănătate orală.

Pacienţilor cu parodontopatii li se pot prescrie intervenţii mai frecvente.

Periajul obligatoriu este cel de seară, efectuat după masă, înainte de culcare. Menţinerea în cavitatea bucală a resturilor alimentare şi a plăcii bacteriene pe timpul nopţii, în condiţii constante de temperatură şi umiditate, de oxigenare redusă şi de repaos muscular favorizează dezvoltarea florei microbiene şi capacitatea patogenă a acesteia asupra ţesuturilor buco-dentare.

Periajul efectuat dimineaţa, înainte de masă, realizează un masaj gingival, stimulând tonusul, keratinizarea şi vascularizaţia gingivală.

Completarea periajului de seară şi de dimineaţă prin clătiri cu soluţii antiseptice (clorhexidină) favorizează o bună igienizare.

Timpul corespunzător de periaj este de 3-5 minute.

Individualizarea obiceiurilor de igienă orală în funcţie de necesităţi:

-          trebuie practicată de către toţi specialiştii

-          trebuie să preceadă intervenţiile terapeutice

-          mult mai utilă pentru pacient decât oferirea unor informaţii generale şi criticarea obiceiurilor deja instaurate ale pacientului (care de cele mai multe ori nu sunt stabile şi eficiente)

                Un principiu fundamental al prevenţiei spune că „efectul pozitiv este maxim acolo unde riscul de imbolnavire este maxim” – adică pacientul va putea observa rezultatele pozitive ale eforturilor sale de igienă orală dacă se concentrează de la început pe dinţii şi suprafeţele cu cel mai mare risc de formare a cariilor, suprafeţele aproximale ale premolarilor şi molarilor.

Presupune analizarea necesităţilor de igienă ale unui pacient şi a suprafeţelor cu risc crescut la carie (suprafeţele proximale ale premolarilor şi molarilor).

Pentru succesul unui program de stabilire a obiceiurilor de igienă orală ale unui pacient, acesta trebuie să fie bine motivat, informat şi instruit

                Pentru motivaţia pacientului este necesară stabilirea gradului de risc la carie pe baza următoarelor informaţii:

·         stabilirea depozitelor de P.B. prin utilizarea revelatorilor

·         stabilirea unui indice de igienă orală (placă bacteriană + tartru)

·         stabilirea unui index de inflamaţie gingivală

·         stabilirea Indexul Ratei de Formare a Plăcii Bacteriene (Plaque Formation Rate Index)

·         numărul leziunilor carioase aproximale

·         nr. leziunilor carioase de colet

·         nivelul SM şi al LB din salivă şi P.B.

Toate acestea necesită timp atât din partea pacientului cât şi a medicului!!!!!!

-          în general intervenţiile de acest tip sunt greu acceptate;

-          majoritatea pacienţilor nu sunt suficient informaţi pentru a aprecia astfel de intervenţii, şi nu cred în necesitatea acestor intervenţii;

-          puţini practicieni încep tratamentul unui pacient cu astfel de intervenţii (cu rezultate incerte şi târzii datorită variabilităţii răspunsului pacientilor, cu mare consum de timp şi cu o slabă justificare materială)

Toţi factorii menţionaţi anterior trebuie analizaţi împreună cu pacientul.

Acesta nu trebuie să primească doar o concluzie (de genul: trebuie să te speli de 5X /zi pe dinţi şi să foloseşti cât poţi de des apa de gură!), ci să participe activ la stabilirea de comun acord (medic – pacient) a obiceiurilor de igienă orală pe care le va practica.

                Stabilirea obiceiurilor de igienă orală în funcţie de necesităţi – exemple:

-          pacienţi tineri cu risc crescut la carie şi/sau cu tendinţă la inflamaţie gingivală se recomandă 2-3 periaje/zi cu paste de dinţi fluorurate şi utilizarea o dată/ zi (seara) a aţei dentare sau a benzilor interdentare; prin aplicarea asa numitei tehnici de frecare fie ţinând banda cu mâna, fie prin utilizarea unui suport special, este posibila inlaturare plăcii 2 mm subgingival pe suprafeţele aproximale ale molarilor (WAERHAUG 1981 b – din Axelsson) (fig 39 si 40).\

-          pacienţi adulţi cu afecţiuni gingivale sau parodontale aflate sub tratament se recomandă minimum 2 - 3 periaje şi 1 flossing/zi sau, mai eficient (dacă spaţiile interdentare sunt libere), utilizarea periilor interdentare

-          pentru persoanele cu disabilităţi şi pentru copii, periile electrice sunt mai eficiente;

-          pentru copiii cu tendinţă la carie peria ascuţită rotativă pentru spaţiile aproximale (Roadent) este indicată pentru igienizarea spaţiilor aproximale şi a fisurilor molarilor în erupţie; (Axelsson, pg.45, fig.36 si 37);

-          pentru pacienţii cu risc crescut la carie şi cu deficienţe demonstrate în ceea ce priveşte îndepărtarea P.B. din spaţiile aproximale este indicată utilizarea periilor cu energie  ultrasonică, precum şi dispozitivele cu seturi multiple de perii subţiri ce se rotesc în direcţii diferite (din Axelsson, pg.45, vezi VAN DER WEIJDEN  şi colab. 1998);

-          un alt mijloc relativ nou (Axelsson, pg.45,fig.38) este o perie rotundă cu o mişcare de 70° înainte şi înapoi (Oral-B-Braun).

-          pentru pacienţii cu parodontopatii avansate şi cu retracţii ale papilei interdentare este indicată utilizarea, o dată/zi şi după instruire specializată, a periilor interdentare sau a scobitorilor  triunghiulare cu fluor; dacă sunt utilizate corect, scobitorile îndepărtează P.B. 2 – 3 mm subgingival;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CURS NR.11

 

Tehnici de periaj

Pentru a sistematiza procedurile de periaj individual, de-a lungul timpului au fost recomandate diferite metode.

În ultimele decade metoda BASS a fost cel mai frecvent recomandată (BASS 1954). Folosirea corectă a metodei BASS de 3X/săptămână previne formarea plăcii subgingivale pe suprafeţele dentare accesibile periei, iar placa bacteriană este îndepărtată pe cel puţin 1 mm subgingival.

                Totuşi, studiile comparative privind eficienţa diferitelor metode de periaj individual au demonstrat că diferenţele dintre abilitatea diferitelor metode de a îndepărta P.B. sunt reduse.

                Metoda cea mai adecvată este metoda cea mai simplă, care nu este mai puţin efectivă decât alte metode şi care necesită o dexteritate manuală şi o concentrare minimă din partea pacientului. Pentru indivizii aflaţi în tratament pentru parodontopatii severe, poate fi necesară recomandarea unei anumite metode, presupunând că pacientul este în stare să o aplice.

                Pe de altă parte, efectul de curăţare a suprafeţelor aproximale sub punctul de contact, în special la nivelul premolarilor şi molarilor, este foarte limitat indiferent de metoda utilizată, periajul individual necesitând a fi suplimentat cu alte mijloace, cum sunt:

-          aţa dentară;

-          benzile interdentare;

-          scobitorile;

-          periile interdentare.

În privinţa aţei dentare, logo-ul „brush and floss” utilizat în majoritatea materialelor publicitare pentru pentru educaţie sanitară oro-dentară este exagerat.

După mulţi autori, utilizarea aţei dentare de către indivizii cu spaţii interdentare normale nu creşte cu mult eficienţa periajului, iar diferenţele dintre aţa dentară ceruită şi cea neceruită nu sunt semnificative.

Pe de altă parte, dacă spaţiile interdentare sunt mărite prin retracţia papilei, utilizarea periuţelor interdentare este mai eficientă decât flossing-ul. Mulţi indivizi preferă utilizarea scobitorilor în locul aţei dentare, mai greu de utilizat.

               

METODE DE PERIAJ INDIVIDUAL

I) Metoda Bass (periajul şanţului gingival)

Scop:

-          îndepărtarea plăcii bacteriene de pe marginea gingivală liberă şi din şanţul gingival, pe o adâncime de 0,5-1 mm.

Peria:

-          pentru a nu leza gingia sunt utilizate perii moi sau foarte moi din material plastic (diametrul firelor de 0,2 mm) şi cu capătul rotunjit.

Plasarea periei:

-          peria se aplică în unghi de 45⁰ faţă de axul lung al dinţilor, cu capătul firelor presat uşor pentru a pătrunde în şanţul gingival şi pe marginea gingivală liberă.

Mişcările realizate:

-          presiune uşoară în axul lung al firelor;

-          uşoară mişcare vibratorie antero-posterioară, fără a scoate firele din şanţurile gingivale;

-          10 astfel de mişcări vibratorii pentru fiecare grup de dinţi (2 – 3) asigură atât curăţarea şanturilor cât şi a spaţiilor proximale;

-          mişcarea este identică şi pentru feţele orale ale dinţilor;

-          pentru periajul feţelor ocluzale se efectuează mişcări antero-posterioare cu perii plasaţi perpendicular, pentru a pătrunde în fosele şi nişele masticatorii.

Avantaje:

-          îndepărtează placa bacteriană din şanţurile gingivale şi nişele interdentare;

-          stimulează vascularizaţia gingivală;

-          este relativ uşor de însuşit;

-          este indicată pentru toţi pacienţii, indiferent dacă au sau nu leziuni odonto-parodontale.

Dezavantaje:

-          pentru un periaj eficient este necesar un timp relativ îndelungat;

-          necesită perii de dinţi nedeteriorate, cu peri moi sau foarte moi, şi perfect adaptate individual din punctul de vedere al mărimii;

-          aplicarea incorectă a metodei sau utilizarea unor perii aspre poate produce leziuni la nivelul şanţurilor gingivale.

II) Metoda Bass modificată

Scop:

-          acelaşi ca şi pentru metoda Bass (periajul şanţului gingival);

Peria:

-          identică (perii moi sau foarte moi);

Plasarea periei:

-          în acelaşi mod (în unghi de 45⁰ faţă de axul lung al dinţilor, cu capătul firelor presat uşor pentru a pătrunde în şanţul gingival)

Mişcările realizate:

-          mişcare de rulare (rotaţie a capului activ al periei în jurul axului longitudinal, dinspre gingival spre ocluzal) peste feţele vestibulare şi orale ale dinţilor pentru periajul coroanelor dentare;

-          periajul şanţului gingival se efectuează în acelaşi mod, înainte sau după periajul coroanelor dentare prin mişcarea de rulare;

 Avantaje:

-          în plus faţă de metoda Bass clasică, toate suprafeţele dentare sunt curăţate simultan cu stimularea gingivală;

Dezavantaje:

-          necesită o şi mai mare atenţie, toate mişcările pornind din şanţul gingival.

                            

III) Metoda Charters (periajul interdentar)

Scop:

-          îndepărtarea P.B. din spaţiile interdentare când ţesutul interproximal este absent (în urma intervenţiilor chirurgicale parodontale;

Peria:

-          perii moi sau de duritate medie când în parodontopatii;

-          perii medii sau tari când nu există probleme parodontale;

Plasarea periei:

-          în unghi de 45⁰ faţă de axul lung al dinţilor, cu capătul firelor în spaţiile interdentare, cu vârful perilor spre ocluzal şi plasate ½ pe gingie şi ½ pe coroana dentară;

Mişcările realizate:

-          uşoară presiune în axul lung al firelor;

-          mişcări scurte de vibraţie antero-posterioară, cu perii în spaţiile interdentare;

-          scurte mişcări de rotaţie în sensul acelor de ceasornic, pentru curăţarea spaţiilor interdentare.

-          mişcare de rulare (rotaţie a capului activ al periei în jurul axului longitudinal, dinspre gingival spre ocluzal) peste feţele vestibulare şi orale ale dinţilor pentru periajul coroanelor dentare;

 Avantaje:

-          curăţarea spaţiilor interdentare;

-          stimularea circulaţiei gingivale;

-          utilă pentru igienizarea marginilor gingivale ale protezelor fixe precum şi pentru purtătorii de aparate ortodontice fixe.

Dezavantaje:

-          dificil de însuşit;

-          dificil de plasat corect peria;

-          şanţul gingival nu este bine curăţat.

IV) Metoda Charters modificată

Mişcare suplimentară:

                - mişcare de rulare spre ocluzal pentru curăţarea feţelor vestibulare şi orale ale dinţilor;

V) Metoda Stillman

                Scop:

-          igienizarea suprafeţelor radiculare expuse prin retracţia gingiei;

Peria:

-          perii de duritate medie sau tare;

Plasarea periei:

-          în unghi de 45⁰ faţă de axul longitudinal al dintelui în porţiunea de colet, cu vârful perilor spre gingival, astfel încât să se sprijine atât pe marginea gingivală (pe gingia ataşată, în dreptul apexului dinţilor), cât şi pe 1/3 cervicală a dinţilor.

Mişcările efectuate:

-          uşoară presiune în axul firelor

-          uşoară vibraţie antero-posterioară;

-          uşoară rotaţie a mânerului în sensul acelor de ceasornic;

-          rulare verticală pe feţele vestibulare şi orale (Stillman modificată) dinspre gingie spre marginile ocluzale ale dinţilor, astfel încât o parte din firele periei ajung interdentar, curăţind aceste spaţii.

Avantaje:

-          stimulează circulaţia gingivală;

Dezavantaje:

-          este relativ dificilă, necesitând o bună manualitate.

VI) Metoda Fones (periajul circular)

                Indicaţii:

-          primă metodă de învăţare pentru copii, ce va fi ulterior corectată prin una dintre metodele anterioare;

-          indivizi cu dexteritate limitată.

Peria:

-          perpendicular pe axul longitudinal al dinţilor

Mişcări:

-          pentru feţele vestibulare, cu dinţii în ocluzie, se efectuează mişcări circulare largi şi cu presiune redusă efectuate de la marginea gingivală superioară la cea inferioară, ce acţionează atât asupra coroanelor dentare cât şi asupra gingiei.

-          pentru feţele vestibulare ale frontalilor, dinţii sunt aduşi în poziţia „cap la cap”;

-          pentru feţele orale gura este larg deschisă, iar mişcările sunt predominant antero-posterioare.

Avantaje:

-          uşor de însuşit de către copii;

-          stimulează circulaţia gingivală.

Dezavantaje:

-          poate produce leziuni ale gingiei;

-          spaţiile interdentare nu sunt corect igienizate.

VII) Metoda periajului prin rotire

Peria este aplicată în porţiunea cea mai înaltă la maxilar şi cea mai declivă la mandibulă a fundurilor de sac vestibulare, gura fiind întredeschisă.

Peria exercită o presiune accentuată asupra părţilor moi şi se deplasează uşor spre ocluzal prin mişcări circulare. După depăşirea zonei ocluzale peria se desprinde de pe dinţi şi revine în poziţia iniţială.

Metoda se aplică în acelaşi mod şi pentru suprafeţele orale ale dinţilor.

VIII) Metoda fiziologică (Smith-Bell)

Se bazează pe principiul că peria ar trebui să urmeze calea fiziologică pe care o urmează alimentele în timpul masticaţiei – dinspre suprafeţele ocluzale spre porţiunea apicală a dinţilor.

Periajul se realizează cu o perie moale şi urmează aceeaşi cale – dinspre feţele ocluzale în sus pentru dinţii superiori şi în jos pentru dinţii inferiori.

Metoda este indicată la pacienţii cu un parodonţiu sănătos. Nu este recomandată la pacienţii parodontopaţi.

Dezavantaj: şanţurile gingivale şi spaţiile interdentare nu sunt satisfăcător igienizate.

IX) Metoda prin rulare

Porţiunea de plastic a capului periuţei este la nivel ocluzal, iar firele sunt orientate apical.

Printr-o mişcare de rotire a periuţei în jurul axului (mânerului), perii sunt presaţi mai întâi pe zonele de colet ale dinţilor şi în spaţiile interdentare, apoi pe suprafeţele dentare.

X)Metoda orizontală

Perii sunt plasaţi perpendicular pe suprafeţele dentare.

Mişcările sunt orizontale, mezio-distale, pe toate suprafeţele dinţilor.

Metoda este indicată copiilor mici, cu dentiţie temporară.

Dezavantaje: nu curăţă spaţiile proximale ale dinţilor permanenţi (de aceea nu este indicată), şi poate produce abrazii la nivel cervical.

XI) Metoda verticală (Leonard)

Cu dinţii în ocluzie (sau cap la cap în zona frontală), perii periuţei aşezaţi perpendicular pe suprafeţele dentare efectuează mişcări verticale.

Avantaje: îndepărtarea plăcii supragingivale este satisfăcătoare.

Dezavantaj: spaţiile interdentare nu sunt bine curăţate

XII) Metoda 4 în 1

Este o combinaţie a metodelor:

-          Bass modificată

-          Charters modificată

-          Rotaţie în sens invers acelor de ceasornic

-          Stillman modificată

Perii sunt aşezaţi ca în metoda Bass: în unghi de 45⁰ faţă de axul logitudinal al dintelui, în şanţurile gingivale şi pe marginea gingivală:

Mişcări:

-          presiune uşoară în axul firelor şi uşoară vibraţie antero-posterioară cu perii în şanţurile gingivale (Bass)

-          rulare dinspre gingival spre ocluzal (Bass modificată)

-          rotaţie în sens invers acelor de ceasornic a periei, cu firele în spaţiile interdentare (Charters)

-          aşezare în 1/3 de colet a dintelui şi pe marginea gingivală + rotaţie în sensul acelor de ceasornic + rulare spre ocluzal (Stillman modificată)

Avantaje: sunt curăţate toate suprafeţele dentare (cu excepţia celor ocluzale), şanţurile gingivale şi spaţiile interdentare + masaj gingival

Dezavantaj: dificil de însuşit

XIII) Metoda 5 în 1:

Metoda anterioară + suprafeţele ocluzale

Se efectuează toate mişcările anterioare, iar pentru suprafeţele ocluzale se fac următoarele mişcări:

-          scurte mişcări antero-posterioare

-          mişcări circulatorii în sensul acelor de ceasornic

-          mişcări circulatorii în sens contrar acelor de ceasornic.

Avantaj: toate suprafeţele dentare sunt curăţate

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CURS NR.12

 

XIV) Periajul cu perii de dinţi acţionate electric

Periile de dinţi acţionate electric s-au modificat relativ puţin faţă de primele apariţii – cu 50 de ani în urmă.

Tehnologiile relativ noi se referă la priile de dinţi acţionate ultrasonic şi la periile cu mişcări oscilatorii şi pulsatile.

Ca şi în cazul periilor manuale, eficienţa depinde de tehnica utilizată şi de timpul acordat periajului dentar. Totuşi, în cazul periilor electrice tehnica şi dexteritatea sunt mai  puţin importante.

După unii autori, periile electrice îndepărtează în 2’ o cantitate de P.B. mai mare decât cea îndepărtată printr-un periaj manual efectuat timp de 6’.

Efectuează în principal următoarele tipuri de deplasări:

-          deplasări în arc de cerc de aproximativ 60⁰ de la gingia fixă spre marginile ocluzale şi înapoi;

-          deplasări orizontale vibratorii asemănătoare celor utilizate în tehnicile Bass, Stillman şi Charters;

-          deplasări ce combină o mişcare oscilatorie cu una rectilinie;

-          deplasări circulare complete ale părţii active.

Prin aceste deplasări se poate realiza oricare dintre metodele de periaj efectuate manual.

Avantajele periajului electric sunt reprezentate de posibilitatea aplicării la copii, la persoane cu anumite handicapuri fizice sau psihice care îi împiedică să efectueze un periaj manual corect.

                                             

Braun Oral B:

-          7.600 mişcări oscilatorii/min.

-          20.000 – 40.000 pulsaţii/minut

Periile acţionate sonic – (Sonicare ®, 1983)

-          30.000 – 40.000 vibraţii/minut;

-          mişcările de vibraţie îndepărtează P.B. şi pelicula salivară până la 4 mm distanţă de locul în care perii ating suprafeţele dentare, prin antrenarea fluidului (modifică dinamica fluidelor) ce acoperă dintele (pelicula şi fluidul plăcii bacteriene)

Periajul mecanic profesional (Professional Mechanical Toothcleaning – PMTC)

Reprezintă îndepărtarea selectivă a plăcii bacteriene – nu numai supragingival, dar şi 1-3 mm subgingival, de pe toate suprafeţele dentare.

Sunt utilizate instrumente rotative şi paste profilactice cu F.

Sunt necesare: tablete de evidenţiere a plăcii prin colorare, o piesă de mână specială pentru profilaxie (Profin, Eva – Dentatus), gume, pastă profilactică cu F şi o seringă specială pentru introducerea interproximală a pastei.

Deoarece manevra se adresează suprafeţelor dentare în general neglijate de pacienţi, prima etapă este evidenţierea plăcii prin colorare.

A 2-a etapă este injectarea pastei în spaţiile aproximale, urmată rapid de curăţarea profesională a spaţiilor interdentare.

Piesa de mână imprimă unei gume flexibile de forma unui ic de lemn o mişcare rectilinie pe o distanţă de 1-1,5 mm efectuată concomitent cu o mişcare de rotaţie (14.000 rotaţii/minut). În acelaşi timp piesa este deplasată de către practician de sus în jos, pe lângă papila interdentară, pe suprafaţa aproximală a dintelui, astfel încât rezultă o mişcare complexă combinată care îndepărtează placa din spaţiul interdentar respectiv.

În acelaşi timp pasta profilactică este aplicată pe suprafeţele dentare curate.Metoda nu trebuie confundată cu periajul profesional uzual efectuat cu perii ataşate unei piese unghi obişnuite şi aplicat numai pe feţele vestibulare, orale şi ocluzale ale dinţilor printr-o simplă mişcare de rotaţie.

         Mijloace mecanice secundare de îndepărtare a plăcii bacteriene

                Folosirea metodelor de periaj descrise nu conduce, în marea mjoritate a cazurilor, la îndepărtarea completă a plăcii bacteriene, mai ales în spaţiile interdentare şi la nivelul furcaţiilor radiculare descoperite de boala parodontală.

                Pentru a asigura îndepărtarea plăcii bacteriene din spaţiile interdentare se recurge la mijloace suplimentare de curăţire, alegerea lor depinzând de starea ţesutului gingival şi de necesităţile pacientului.

                Aceste mijloace suplimentare sunt:

a) Aţa dentară şi benzile interdentare

               

Este metoda cel mai des recomandată pentru igienizarea spaţiilor interdentare şi a suprafeţelor proximale ale dinţilor.

Este în general indicată în cazurile în care papila ocupă tot spaţiul de sub punctul de contact, şi după erupţia dinţilor permanenţi.

                Există multiple tipuri de fire, unele impregnate cu ceară sau cu fluor.

                Benzile dentare sunt confecţionate din nylon, au o lăţime de 2 – 5 mm şi sunt puţin mai groase decât aţa.

                Utilizare:

1. Îndepărtarea plăcii bacteriene aderente şi a resturilor alimentare din spaţiile proximale şi de sub corpurile punţilor dentare.
2. Lustruirea feţelor proximale ale dinţilor după îndepărtarea plăcii.
3. Stimularea circulaţiei şi masajul papilei interdentare.
4. Facilitarea localizării:

-          tartrului dentar;

-          obturaţiilor debordante;

-          leziunilor carioase proximale.

5. Îmbunătăţirea igienei orale.
6. Reducerea sângerării papilei
7. Aplicarea de agenţi terapeutici în spaţiile interdentare (fluor)

Există numeroase tipuri de aţă dentară:

-          dură (groasă), medie, fină şi extra-fină;

-          împletită sau nu;

-          cerată sau necerată.

Alegerea unui anumit tip depinde de:

-          metoda de utilizare;

-          contactele dentare proximale (strânse sau nu);

-          rugozitatea suprafeţelor dentare ce urmează a fi curăţate

-          manualitatea pacientului

Metode de utilizare:

-          metoda mosorului (rolei) – indicată indivizilor maturi din punct de vedere mental;

-          metoda buclei – indicată indivizilor cu disabilităţi fizice sau mentale.

Metoda rolei:

Se utilizează aproximativ 45 cm de aţă; 10 cm de la margini se rulează pe degetele arătătoare sau mijlocii ale ambelor mâini. Cu pumnul închis, degetele mari întind firul rămas la mijloc (aproximativ 5 cm). Prins ferm în acest mod, firul este introdus cu grijă peste punctele de contact aproximale. În apropierea papilei firul este curbat mai întâi pe suprafaţa mezială a dintelui situat distal, şi deplasat vertical până întâlneşte marginea gingivală. Firul este apoi deplasat vertical de 5-6 ori.

Fără a-l scoate din spaţiul interdentar respectiv dar fără a leza papila, firul este apoi deplasat între degete până la o porţiune neutilizată şi este curbat pe faţa distală a dintelui mezial care este curăţată prin mişcări verticale.

Introducerea bruscă a firului peste zonele de contact aproximal sau lipsa curbării firului în jurul dinţilor pot duce la tăieturi ale papilei şi marginilor gingivale.

Metoda buclei:

-          marginile firului (45 cm) sunt prinse într-un nod, formând o buclă în care sunt introduse toate degetele ambelor mâini, cu excepţia degetelor mari.

-          Pe măsură ce firul este folosit, bucla se roteşte între degetele mari.

b) Stimulatorul gingival

Stimulatorul gingival constă dintr-un con moale din cauciuc sau plastic, aţaşat unui mâner. Se introduce în spaţiile interdentare rămase libere prin retracţia papilei şi se activează prin mişcări blânde vestibulo-orale efectuate concomitent cu o mişcare de rotaţie.

Este utilizat pentru:

-          Igienizarea spaţiilor interdentare

-          Masajul papilei

-          Stimularea keratinizării papilei interdentare.

c) Periuţele interdentare

Dacă spaţiile interdentare sunt larg deschise, periile interdentare reprezintă mijlocul ideal de îndepărtare a plăcii bacteriene din aceste regiuni.

Sunt indicate de asemenea la purtătorii de aparate ortodontice fixe.

Periile cu acţiune de curăţire interdentară sunt de diferite tipuri: cu un singur smoc, de formă cilindrică sau conică, sau cu tijă metalică. 

Se introduc în spaţiile interdentare cu mişcări axiale dinspre vestibular spre oral şi invers.

Cele cu o singură tufă sunt utile în retracţii gingivale masive, sau atunci când furcaţiile radiculare sunt expuse.

d) Scobitorile din lemn

Scobitorile din lemn moale (de balsa) sau din plastic flexibil, au o formă triunghiulară corespunzătoare spaţiului interdentar.

Sunt contraindicate acolo unde papila umple spaţiul interdentar, fiind indicate în spaţiile interdentare libere.

Trebuie umectate în salivă sau apă înainte de utilizare, pentru a se înmuia.

e) Duşurile şi irigaţia bucală

Se realizează cu aparate care proiectează un jet pulsatil de apă asupra dinţilor şi gingiei, îndepărtând o parte a plăcii dentare şi efectuând un masaj gingival.

Faptul că prin folosirea aparatelor de irigaţie bucală (Watter-Pick, Broxoset) se poate proiecţa jetul de apă până la 6 mm subgingival, scade gradul inflamaţiei gingivale şi creşte gradul de keratinizare.

Soluţiile recomandate pentru irigaţii bucale sunt:

-          soluţie izotonică de NaCl;

-          soluţie hipertonică de NaCl (sol. Apoasă 2%);

-          soluţie de bicarbonat de Na (2 g la 100 cm³ de apă).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CURS NR.13

 

CONTROLUL CHIMIC AL PLACII BACTERIENE

Contrulul chimic al plăcii bacteriene poate fi obţinut prin:

-          metode auto-aplicate

-          metode aplicate profesional

În mod sigur cele mai eficiente programe de control al formării plăcii sunt cele care combină metodele mecanice şi chimice:

-          periajul dentar individual suplimentat cu PMTC în funcţie de necesităţi şi

-          controlul chimic profesional al plăcii.

Scopurile controlului chimic al plăcii.

-          reducerea ratei de formare a P.B. (PFRI).

-          reducerea, întreruperea sau îndepărtarea P.B. deja formate;

-          modificarea compoziţiei P.B.;

-          exercitarea de efecte bactericide sau bacteriostatice asupra microflorei implicate în etiologia cariei şi a bolii parodontale;

-          reducerea aderenţei P.B.;

-          interferenţa cu metabolismul plăcii şi inhibarea unor factori cu potenţial patologic ai microflorei bacteriene (acido-producţia bacteriană sau activitatea unor enzime)

-          modificarea biochimiei şi ecologiei plăcii bacteriene

-          prevenirea formării tartrului.

               

Utilizarea pe termen lung a produselor destinate controlului chimic al P.B. nu trebuie:

-          să rupă echilibrul natural al microflorei orale,

-          să conducă la colonizarea cu microorganisme exogene sau

-          să conducă la dezvoltarea rezistenţei microbiene.

Pentru controlul chimic al formării PB se pot utiliza:

1.       antibioticele

2.       enzimele

3.       antisepticele

Utilizarea antibioticelor şi enzimelor s-a dovedit limitată, în prezent fiind utilizate cel mai frecvent antisepticele.

Produsele antiplacă şi/sau antimicrobiene (excluzând antibioticele) recomandate pentru auto-aplicaţii sunt disponibile într-o varietate de forme, incluzând:

-          pastele de dinţi terapeutice,

-          apele de gura,

-          produsele pentru irigaţii şi duşuri bucale,

-          gelurile şi

-          gumele de mestecat.

Pentru controlul chimic profesional al plăcii sunt disponibile de asemenea numeroase tipuri de preparate aniplacă şi/sau antimicrobiene, incluzând:

-          iriganţi pentru pungile parodontale,

-          geluri,

-          agenţi cu eliberare lentă (lacuri) şi

-          agenţi cu eliberare lentă controlată (Perio-chip)

Controlul chimic al plăcii va trebui considerat întotdeuna ca un supliment al controlului mecanic al plăcii, şi nu un înlocuitor al acestuia.

Alegerea unui anumit produs pentru controlul chimic auto-aplicat sau aplicat profesional al formării plăcii bacteriene depinde de riscul individual al fiecărui individ la anumite boli ale cavităţii bucale (carie, parodontopatie, cancer oral), estimat de către un specialist.

Agenţii pentru auto-aplicaţii:

-          sunt aplicaţi cu frecvenţă crescută, de 1-3 X/zi,  cu regularitate sau intermitent.

-          accesibilitatea şi eficienţa sunt satisfăcătoare la nivelul plăcii supragingivale, dar efectul subgingival şi interproximal în regiunile laterale este limitat, mai ales în cazul clătirilor orale.

-          eficienţa utilizării este condiţionată de cooperarea pacientului

-          sunt relativ costisitori în cazul aplicaţiilor zilnice, dacă nu sunt incorporaţi în pastele de dinţi.

Controlul chimic profesional al placii (PCPC- Professional Chemical Plaque Control)

1.frecvenţa aplicaţiilor depinde de necesităţi; în general este crescută în faza iniţială de tratament pentru a reduce indexul ratei de formare a plăcii (PFRI) (în vederea arestării leziunilor iniţiale de smalţ, a transformării cariilor radiculare active în inactive şi a vindecării ţesutului parodontal inflamat într-o perioadă cât mai scurtă);

2.accesibilitatea agentului în zonele de risc (aproximale dentare, subgingival) este înalt, agentul fiind aplicat profesional;

3.durata efectului poate fi prelungită prin folosirea agenţilor cu eliberare lentă; ex.: lacuri timol-clorhexidină (Cervitec), geluri, agenţi cu eliberare lentă controlată (Perio-chip, cu clorhexidină).

                 

                Factorii care influenţează efectele agenţilor de control chimic al plăcii.

                Efectele şi biodisponibilitatea diferiţilor agenţi de control chimic al plăcii sunt influenţate de anumiţi factori, cum sunt:

                Substantivitatea  - capacitatea de a se lega de anumite ţesuturi şi de a elibera treptat o doză adecvată de ingredient activ principal; efectul unui agent de control chimic al plăcii este, în general, în corelaţie strânsă cu concentraţia agentului activ;

Penetrabilitatea – capacitatea unui agent chimic de a pătrunde prin matricea plăcii bacteriene;

Selectivitatea - abilitatea de a afecta un anumit microorganism din ecosistemul P.B.;

                Solubilitatea – capacitatea de eliberare rapidă a agentului activ în mediul oral; de ex. sarea digluconată de corhexidinei are o solubilitate crescută în apă; triclosanul, cu solubilitate redusă în apă, este solubilizat în agentul aromatizant al pastelor de dinţi, facilitându-se astfel eliberarea lui în cursul periajului dentar; o alternativă a agenţilor chimici cu solubilitate redusă în apă este depozitarea sub formă de particule cu eliberare lentă de ingredienţi activi (de ex. unele fibre antibiotice folosite în tratamentul unor parodontopatii severe);

                Accesibilitatea agentului în zonele critice (şanturi gingivale, suprafeţe proximale) şi menţinerea suficient de îndelungată în aceste zone, astfel încât să îşi exercite efectul terapeutic (există studii careobţin rezultate mai bune în ceea ce priveşte reducerea sângerării gingivale prin utilizarea, de 3X/zi, a unei scobitori, decât prin clătire cu CHX;

                În general agenţii chimici de control al formării P.B. sunt superiori agenţilor fizici datorită abilităţii de a difuza în zone greu accesibile. Deoarece accesibilitatea în zone critice cum sunt suprafeţele proximale şi şanţurile gingivale nu este totuşi garantată nici în cazul agenţilor chimici, în unele cazuri este necesară eliberarea lor direcţionată în anumite zone.

                Stabilitatea.  în cavitatea bucală – reprezintă capacitatea de a-şi păstra capacităţile terapeutice în cavitatea bucală, şi de a nu fi inactivat de prezenţa altor ingredienţi (apă, abrazivi, detergenţi, etc.) sau prin acţiunea unor enzime salivare sau microbiene;

               

               

CURS NR.14

Sisteme de aplicare a agenţilor utilizaţi pentru controlul chimic al P.B.:

               

-          soluţii pentru clătiri orale (cele mai uzuale sunt mixturile apă-alcool);

-          geluri (clorhexidină, fluorură de staniu într-un sistem apos simplu, fără agenţi abrazivi sau agenţi de spumare)

-          paste de dinţi (agentul anti-placă nu trebuie să interfereze cu celelalte ingrediente active ale pastei)

-          gume de mestecat şi tablete (timpul de contact cu zonele ţintă creşte, dar stimularea secreţiei salivare creşte rata clearance-ului salivar; sunt utile în special pacienţilor care nu efectuează un control mecanic adecvat al plăcii, precum şi celor cu secreţie salivară redusă);

-          soluţii pentru irigaţii supra- şi sub-gingivale (au o compoziţie similară cu a soluţiilor pentru clătiri; suntaplicate sub presiune cu ajutorul unor dispozitive speciale);

-          lacurile şi produsele cu eliberare lentă (asigură un contact prelungit al substanţei active cu zona de acţiune; sunt disponibile lacuri cu clorhexidină şi clorhexidină-timol, Perio-chip pentru aplicarea clorhexidinei în pungile parodontale).

                Clasificare

                Antisepticele utilizate cel mai frecvent pentru controlul chimic al plăcii sunt clasificate astfel:

1.       Agenţi cationici.

2.       Agenţi anionici.

3.       Agenţi nonionici.

4.       Alţi agenţi.

5.       Combinaţii de agenti.

Agentii cationici.

-          au în general putere antimicrobiană mai mare decat agenţii anionici sau nonionici;(se leagă rapid de suprafaţa bacteriană încărcată negativ);

-          acţionează atât asupra bacteriilor G+, cât şi asupra celor G-;

-          reduc numarul de bacterii viabile de pe suprafaţa dintelui sau reduc patogenitatea plăcii dentare mature.

Agenţii cationici pot fi grupaţi astfel:

1. Detergenţi de bisbiguanide: clorhexidina şi alexidina;
2. Compuşi cuaternari de amoniu: clorura de cetilpiridiniu, clorura de benzetoniu.
3. Săruri ale metalelor grele: cupru, cositor şi zinc.
4. Extracte din plante: sanguinarina.

Clorhexidina este cel mai eficient şi mai frecvent utilizat agent cationic, urmat de sărurile de metale grele (clorura de staniu şi citratul de zinc).

Clorhexidina este folosită în toate formele: soluţii, geluri, paste de dinţi, iriganţi, lacuri şi agenţi cu eliberare lentă.

Clorhexidina este cel mai eficient agent de control chimic al plăcii bacteriene.Are  efect antibacterian faţă de germenii parodontogeni (acţiune asupra germenilor Gram + şi Gram -), şi în mod particular asupra: Streptococului mutans, Prevotella intermedia, Fusobacterium intermedium, Actinobacullus actinomycetans, precum şi asupra Candida albicans).

Efectul selectiv asupra Streptococului mutans duce la scăderea activităţii carioase la pacienţii cu probleme speciale.

În concentraţie de 0,1µg/ml are acţiune bacteriostatică, iar la 100 µg/ml – acţiune bactericidă.

Are o bună omogenitate de acţiune asupra întregului ecosistem microbian din cavitatea bucală, limitând riscul apariţiei unui dezechilibru; timpul de acţiune este de 8-12 ore.

Se depozitează la nivelul mucoasei bucale şi este eliberată lent în salivă (efect de remanenţă). Absorbţia gingivală este minimă – maxim 4% din soluţia de clătire este absorbită pe această cale; 90% este eliminată pe cale digestivă, 10% pe cale urinară. Nu se absoarbe la nivel sistemic şi nu produce efecte secundare pe cale generală.

Se asociază cu grupările fosfat ale peretelui celular al microorganismelor plăcii, producând deteriorarea acestuia. Efectul este bactericid sau bacteriostatic în funcţie de concentraţia substanţei active. Poate inhiba producţia de acid din placa bacteriană prin inhibarea glicolizei.

Este activă la un pH cuprins între 2,2 şi 10,4.

Poate fi uşor inactivată de prezenţa sângelui sau a unor anioni (fosfat, sulfat, grupări carboxilat, ioni de calciu).

Este incompatibil cu numeroşi produşi din pastele de dinţi ( detergenţi, lauryl sulfat de sodiu, fluorură de staniu, monofluorfosfat de sodiu, alte antiseptice), de aceea este recomandat un termen de 30 de minute până la 2 ore între utilizarea pastelor de dinţi cu aceste ingrediente şi a clorhexidinei.

Efecte secundare

Dezavantajul principal este reprezentat de colorarea în maroniu a dinţilor, limbii şi obturaţiilor din materiale compozite după câteva săptămâni de utilizare, în special în cazul soluţiilor: Acesta este motivul pentru care nu este indicată utilizarea pe termen lung, cu excepţia pastelor de dinţi.

Alte efecte secundare includ descuamări superficiale reversibile ale mucoasei bucale ce apar mai ales la concentraţii cuprinse între 0,2% şi 2% (trecerea la concentraţii de 0,1% duce la dispariţia fenomenului în cele mai multe din cazuri), şi depunerea de tartru supragingival.

Rareori apar fenomene de hipersensibilitate după utilizarea unor concentraţii crescute pentru dezinfecţia tegumentelor.

Indicaţii pentru utilizare în parodontologie:

1.       adjuvant al controlului mecanic al P.B. în primele faze ale tratamentului parodontal;

2.       în situaţii în care controlul mecanic al P.B. este dificil de realizat:

-          ulceraţii dureroase datorate bolii aftoase;

-          stomatite de origine protetică sau altele;

-          manifestări bucale ale bolilor generale;

-          handicap fizic sau mintal;

-          după intervenţii chirurgicale;

-          în cazuri de imobilizare maxilară;

-          tratamente ortodontice cu aparate fixe.

3.       după intervenţii chirurgicale de genul implantelor dentare sau a tratamentelor de regenerare tisulară ghidată.

Forme galenice:

-          soluţii pentru auto-aplicaţii în concentraţii de 0,02 - 0,2%: PARODEX (0,12%), ELUDRIL, COLLUNOVAR, CARSODYL, PLAK-OUT; se utilizează de 2X/zi (30 secunde clătire cu 10 ml); după câteva luni de utilizare formarea plăcii este aproape complet inhibată;

-          paste de dinţi pentru auto-aplicaţii zilnice (conţin între 0,4 şi 1% CHX; ex.: PARODEX)

-          geluri pentru auto-aplicaţii; se utilizează de 2X/zi; concentraţia este de 1%; geluri pentru aplicaţii profesionale (2%); sunt inserate la nivelul spaţiilor interdentare cu seringa sau cu ajutorul gutierelor;

-          irigaţii supra-gingivale cu 400 ml soluţie 0,02%, 1 dată/zi;

-          irigaţii ale şanţurilor sub-gingivale se realizează de către specialist, cu soluţie 0,2% (irigaţii subgingivale cu 1 ml soluţie 0,2% gluconat de clorhexidină timp de 14 zile în parodontopatiile cronice)

-          concentraţiile peste 0,2% sunt indicate în tratamente pe termen scurt, cele sub 0,2% - pe termen lung (ex. irigaţii subgingivale cu soluţie 0,04% timp de 3 luni)

Sanguinarina este un alcaloid natural (extras din rădăcina unei plante – Sanguinaria canadensis)cu proprietăţi antimicrobiene şi antiinflamatorii şi cu afinitate deosebită pentru placa ce induce gingivita şi parodontopatia. Reduce formarea plăcii cu 20 – 60%.

Se foloseşte sub formă de băi bucale în soluţie apoasă cu o concentraţie de 0,03%.Poate fi incorporată în pastele de dinţi.

Produsele comercializate (Periogard) conţin şi clorură de zinc – proprietăţile antimicrobiene ale sărurilor metalice cresc eficienţa produselor.

Sanguinarina acţionează asupra compuşilor sulfuraţi ce stau la originea halitozei, pe care îi neutralizează.

Agenţii anionici

Lauryl sulfatul de sodiu este cel mai frecvent folosit agent anionic de control chimic al plăcii.

Este detergentul cel mai frecvent utilizat în paste de dinţi, dar este de asemenea folosit şi în soluţiile pentru clătiri orale.

Important!Agenţii cationici sunt inactivaţi de către agenţii anionici, de aceea clorhexidina nu trebuie utilizată imediat după un periaj dentar cu o pastă de dinţi ce conţine lauryl-sulfat de sodiu sau monofluorfosfat..

Agenţii neionici.

Cei mai eficienţi şi frecvent utilizaţi agenti neionici de control al plăcii (triclosan si listerina) aparţin categoriei compuşilor fenolici:

1.       Fenol.

2.       Timol.

3.       Listerina (timol, eucaliptol, mentol şi metil - salicilat).

4.       Triclosan.

5.       2-fenil fenol.

6.       hexil resorcinol.

Efectul listerinei (denumită astfel dupa LISTER, parintele antisepticelor) este mai redus decât al clorhexidinei.

Triclosanul (2,4,4’ triclor – 2’ hidroxidifenil), incorporat frecvent în pastele de dinţi şi soluţii, este în prezent cel mai important agent de control chimic al plăcii pentru auto-aplicaţii.

Are spectru larg de acţiune împotriva bacteriilor gram-negative şi gram-pozitive, fără efecte secundare.

Are efect bacteriostatic asupra streptococilor mutans, salivarius şi sanguis#.

Datorită naturii sale hidrofobe şi lipofile, triclosanul este absorbit la nivelul porţiunii lipidice a membranei celulei bacteriene, interferând astfel cu mecanismele vitale de transport în celula bacteriană şi, deci, cu metabolismul bacterian.

 Are o eficienţă de aproximativ 65% faţă de cea a clorhexidinei.

Pentru a-i îmbunătăţi efectul anti-placă este frecvent combinat cu alte substanţe în pastele de dinţi sau soluţii (copolimeri de polivinyl-methyl-ether şi acid maleic şi fluor în pastele Colgate sau citrat de zinc şi fluor în Pepsodent)

Combinaţii ale agenţilor menţionaţi anterior

Deoarece placa bacteriană reprezintă un sistem microbian complex, este puţin probabil ca un singur agent chimic să acţioneze asupra tuturor speciilor microbiene. În acest sens combinarea a doi sau mai mulţi agenţi antimicrobieni creşte eficienţa.

Cel mai adesea se folosesc următoarele combinaţii:

1.       ioni de metale grele (Zn^H) + clorhexidina sau lauril sulfat de sodiu;

2.       triclosan + copolimer (polivinil-eter-acid maleic) – creşte retenţia orală a triclosanului

3.       triclosan (0,3%) + copolimer (2%) + NaF (0,243%) sau MFP (0,76%) este combinaţia cel mai des utilizată în pastele de dinţi în vederea reducerii plăcii supra-gingivale şi a gingivitelor (în utilizări pe termen lung)

4.       triclosan (0,2%) + citrat de zinc (0,5%) reduce gingivita prin reducerea bacteriilor potenţial parodontopatogene;

5.       triclosan + SnF₂ – efect antiplacă uşor mai crescut decât al pastelor de dinţi fără triclosan

6.       fluorură de staniu + aminofluoruri.

Alte substanţe cu acţiune antiplacă

-          fluorurile; geluri cu 1,25% amine fluorurate sau 4% SnF₂ sunt utilizate cu rezultate bune (reduc 99% din flora subgingivală) după inserarea în pungile parodontale;

-          antibiotice (penicilină, tetraciclină, vancomicină; au efecte adverse de genul reacţiilor alergice şi dezvoltării de tulpini rezistente, şi nu pot fi utilizate pe perioade îndelungate);

-          enzime (dextranaza, amilaza);

-          apa oxigenată, peroxizii, halogenii (cloramina, iodul).

Indiferent de modalitatea de utilizare a agenţilor chimici de control al plăcii bacteriene, este necesar ca utilizarea lor să suplimenteze un control mecanic eficient al plăcii bacteriene, care să faciliteze acţiunea agenţilor chimici (Axelsson).

CURS NR.15

 

DETARTRAJUL ŞI CHIURETAJUL RADICULAR

= manoperă terapeutică stomatologică de îndepărtare a tartrului şi a plăcii bacteriene asociate acestuia, de pe suprafeţele dentare supra- şi sub-gingivale şi, în unele cazuri, de pe suprafaţa lucrărilor protetice.

                Indicaţii:

-          tratamentul profilactic şi curativ al afecţiunilor acute şi cronice ale parodonţiului marginal şi ale mucoasei bucale (gingivite, parodontite, gingivostomatite);

-          pregătirea câmpului operator în vederea tratamentului cariei, extracţiilor, intervenţiilor chirurgicale, tratamentelor ortodontice sau protetice

Metode:

-          cu instrumentar acţionat manual

-          cu ultrasunete

Instrumentele utilizate pentru detartrajul manual:

-          au 3 părţi componente:

1.partea activă – pentru îndepărtarea tartrului;

2.partea pasivă – face legătura între cea activă şi mânerul instrumentului

3.mânerul – astfel confecţionat încât să asigure o priză cât mai bună în mâna operatorului

1. Secerile

- sunt folosite pentru detartrajul supra-gingival, dar şi pentru cel sub-gingival dacă gingia permite inserarea lor fără a fi lezată.

- pot fi:

                -anterioare – cu partea activă cu o singură curbură, în acelaşi plan cu mânerul şi partea pasivă; sunt folosite pentru dinţii frontali;

                -posterioare, în contraunghi - cu partea activă cu două curburi în planuri diferite, care permit accesul interdentar la PM şi M; pe secţiune au formă triunghiulară.

2. Dălţile

- au partea activă este dispusă în acelaşi ax cu mânerul şi partea pasivă;

- capătul părţii active este uşor încurbat, şi se termină cu o margine ascuţită, bizotată în unghi de 45⁰

Mod de utilizare:

-          sunt indicate pentru îndepărtarea tartrului supragingival de pe suprafeţele proximale accesibile (deschise) ale dinţilor frontali;

3. Săpăligile de detartraj

- partea activă face un unghi de 99 – 100⁰ cu partea pasivă;

- se termină cu o muchie ascuţită în unghi de 45⁰

Mod de utilizare:

-          pentru dinţii anteriori, când partea pasivă este rectilinie şi mai scurtă;

-          pentru dinţii laterali, când partea pasivă este angulată şi mai lungă.

-          se utilizează pe feţele V şi O, dar şi pe feţele proximale în vecinătatea spaţiilor edentate;

4. Pilele sau răzuşele

-          au partea activă formată din mai multe muchii ascuţite, paralele, înclinate faţă de bază la un unghi de 90 – 105⁰ (ca o serie de săpăligi);

-          baza instrumentului este rotundă sau ovală;

-          partea pasivă variază ca lungime şi înclinaţie, în funcţie de zona de utilizare: frontal sau lateral.

Indicaţii:

-îndepărtarea blocurilor mari de tartru, fracturarea şi fragmentarea acestora;

-netezirea jonţiunii smalţ-cement;

-netezirea porţiunii marginale a unor obturaţii în exces:

5. Chiuretele parodontale

-sunt instrumentele cele mai eficiente pentru detartrajul subgingival, netezirea rădăcinii şi chiuretajul ţesutului de granulaţie din pungile parodontale;

-au dimensiuni reduse ale părţii active, ce permit pătrunderea în pungile parodontale, spaţiile interdentare şi interradiculare, fără a traumatiza gingia;

-partea activă are două muchii ascuţite (rezultă din întâlnirea suprafeţei faciale cu suprafeţele laterale) care se unesc la vârf după o curbură convexă în formă de lingură;

Secerile, săpăligile şi dălţile – sunt utilizate pentru îndepărtarea depozitelor mari supra- şi sub-gingivale , iar pilele şi chiuretele – pentru depozitele mici, reziduale de tartru, şi pentru netezirea suprafeţelor radiculare.

                Datorită riscului de traumatism dentar şi gingival, a dificultăţii de ascuţire şi a superiorităţii chiuretelor şi detartrajului cu ultrasunete, utilizarea secerilor, săpăligilor şi a dălţilor pentru detartraj este limitată.

Tehnica detartrajului manual

-          detartrajul se face pe grupe de dinţi (cel mult 6 dinţi într-o şedinţă);

-          se îndepărtează mai întâi tartrul supragingival, apoi cel sub-gingival;

-          tartrul trebuie îndepărtat pe cât posibil în bloc, şi nu prin răzuire, prin mişcări de tracţiune şi de presiune în axul dintelui

Arcada inferioară – grupul frontal:

1. pacientul stă cu capul pe spate;
2. medicul este plasat în spatele şi în dreapta pacientului;
3. pentru feţele vestibulare se utilizează în primul rând secerile, care se aplică mai întâi mezial, apoi distal, pe fiecare dinte;
4. priza instrumentului este „tip creion”, degetul inelar se sprijină pe marginea incizală a dinţilor vecini;
5. pentru feţele linguale - aceeaşi priză, acelaşi sprijin pe marginea incizală a dinţilor vecini;
6. mişcări de tracţiune de jos în sus ;

Arcada inferioară – grupurile laterale:

1. medicul stă în faţa pacientului;
2. se utilizează secerile cu dublă curbură şi săpăligile;
3. se execută mişcări de presiune şi tracţiune

Arcada superioară – frontali

1. se utilizează secerile
2. vestibular detartrajul se face cu vizibilitate directă- medicul stă în faţa pacientului
3. oral – medicul stă în spatele pacientului, vizibilitatea se obţine cu ajutorul oglinzii

Arcada superioară – dinţii laterali

- se efectuează mişcări de tracţiune cu seceri şi săpăligi

Împotriva gingivoragiei ce însoţesşte de regulă detartrajul se fac badijonări cu soluţie ZnCl₂ 30%, cu efect hemostatic, astringent, cicatrizant şi antiinflamator.

Eşalonarea şedinţelor de detartraj se face în funcţie de:

-          gravitatea inflamaţiei gingivale;

-          abundenţa depozitelor de tartru;

-          sensibilitatea pacientului

-          se începe din zona parodontală cea mai afectată;

-          după detartraj pacientul este instruit privind un periaj corect pentru prevenirea formării de noi depozite de tartru, precum şi în privinţa necesităţii revenirii periodice pentru igienizare, şi în privinţa unui tratament antiinflamator continuu, acolo unde este cazul.

Curăţarea şi lustruirea suprafeţelor dentare după detartraj

-          pe suprafeţele vestibulare şi orale se folosesc cupele de cauciuc şi periuţele în formă de roată sau pâlnie, umplute cu paste fine de lustruit (pasta realizează lustruirea, şi nu fricţiunea dintre cupă şi dinte);

-          pe suprafeţele proximale se folosesc discuri fine, scobitori din lemn de portocal sau balsa menţinute într-un dispozitiv de prindere, benzi de mătase cerată

-          instrument special de profilaxie (EVA System – Per Axellson, Karlstadt, Suedia) – constă dintr-o piesă de mână specială la care se aplică o pilă triunghiulară, mult alungită; efectuează o mişcare de „dute-vino” în spaţiile proximale

Detartrajul cu ultrasunete

-          reprezintă un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu-l poate înlocui în totalitate

-          aparatul se compune din:

-          generator electric (transformă curentul alternativ în energie mecanică sub formă de vibraţii, conferindu-i capătului activ o deplasare  de 28-30 microni)

-piesa de mână

-partea terminală activă

-sistemul de răcire cu apă

-dispozitivul de pornire-oprire

Partea activă are în principal 3 variante:

1. formă de spatulă – pentru depozitele mari, supragingivale
2. formă de seceră cu vârf ascuţit – instrument universal, indicat pentru feţele proximale, meziale şi distale, şi pentru şanţul gingival
3. formă de sondă – în şanţul gingival şi în pungile parodontale mici

Indicaţiile detartrajului cu ultrasunete:

1. tartru supra-gingival
2. pete colorate pe suprafaţa smalţului
3. gingivo-stomatita ulcero-necrotică – riscul traumatizării gingiei este mai redus
4. la hemofilici – riscul sângerării este mai mic

Contraindicaţii:

1. cardiaci cu stimulatoare cardiace
2. copii mici
3. hiperestezie dentinară

Tehnica:

1. pacient în poziţie cât mai verticală pentru a împiedica refluarea excesului de lichid în faringe, aplicarea aspiratorului;
2. şorţ pentru pacient
3. anestezie de contact la persoanele hipersensibile
4. aplicarea instrumentarului:

-          detartraj vertical cu instrumentul în formă de spatulă: 6-10 deplasări dinspre incizal spre colet, pentru fiecare suprafaţă dentară

-          detartraj orizontal şi în diagonală cu spatula

-          detartraj fin – cu secera

-          detartraj ultrafin – cu sonda

Detartrajul sonic

Instrumentele, asemănătoare celor utilizate pentru detartrajul cu ultrasunete, sunt acţionate de un jet de aer, şi amplasate în locul turbinei.

Este mai puţin eficient decât cel ultrasonic.