Principii de chirurgie oncologica in ORL

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ ÎN ORL

Chirurgia oncologică a capului şi gîtului a cunoscut în ultimul deceniu o creştere spectaculoasă a procedeelor tehnice prin aprofundarea cunoştinţelor, mărirea experienţei şi o integrare între celelalte specialităţi implicate în tratamentul cancerului. Noi considerăm tratamentul chirurgical ca fiind o componentă a abordării multidisciplinare a cancerului capului şi gîtului.

Pentru chirurg este necesar nu numai să cunoască aspectele tehnice ale acestei complexe chirurgii cu indicaţiile şi contraindicaţiile lor, ci şi să integreze adecvat această chirurgie intre celelalte metode moderne de tratament.

Un alt scop al acestei chirurgii este conservarea morfologiei şi funcţiilor importante pentru mărirea calităţii vieţii pacienţilor trataţi. Atitudinea conservatoare nu va fi efectuată în detrimentul rezecţiei  suficiente a tumorii.

Dorim să prezentăm  în  aceast capitol modul nostru de abordare a tratamentului chirurgical al cancerelor capului şi gîtului, ca rezultat al cunoştinţelor şi experienţei acumulate în ultimii ani.

În principiu, chirurgia poate extirpa tumora şi poate vindeca cancerul.

Condiţii: 

1.      Necesitatea de a extirpa ţesutul tumoral în întregime, cu controlul histopatologic al marginilor de rezecţie. În O.R.L., între tumora apreciată macroscopic şi ţesuturile înconjurătoare, trebuie păstrată o margine de 1 până la 2 cm. Controlul şi extirparea adenopatiei satelite.

2.      Necesitatea de a asigura un cât mai bun confort de viaţă bolnavului operat de cancer. Este necesară păstrarea sau recuperarea unor cât mai multe funcţii ale organelor supuse actului chirurgical, opţiune dificilă în specialitatea noastră (răspântia aero-digestivă cu controlul deglutiţiei, respiraţiei, fonaţiei şi a simţului gustativ, auzul şi echilibrul, probleme estetice majore).

3.      Prevenirea recidivei tumorale printr-o strategie adecvată a actului chirurgical şi prin acurateţea execuţiei acestuia. A ţine cont că 10 –15 % dintre bolnavii cu cancer al căilor aero-digestive superioare pot face al doilea cancer lângă prima localizare (considerată adesea eşec local) sau la distanţă.

Avantajele tratamentului chirurgical:

q       Suprafaţa şi cantitatea de ţesut supuse tratamentului sunt mai reduse.

q       Timpul afectat tratamentului şi spitalizării este mai scurt. La fel, costurile sunt mai reduse.

q       Iradierea poate fi rezervată tratamentului unei noi localizări care nu beneficiază de tratament chirurgical.

q       Examinarea histopatologică a piesei operatorii permite identificarea unei extensii mai mari decât a fost apreciată înainte de tratament, ceea ce permite asocierea imediată a radioterapiei postoperatorii.

q       Evită riscul cancerelor induse prin radioterapie la pacienţii sub 30 de ani.

Dezavantajele tratamentului chirurgical:

q       extensie mai mică a tumorii poate duce la sechele funcţionale sau estetice mari.

q       Tratamentul chirurgical este adesea refuzat de bolnavi.

q       Constituie un traumatism care uneori nu poate fi suportat de un bolnav neoplazic.

7.1. CANCERUL DE LARINGE

Indicaţiile chirurgicale şi tehnicile nu se pot corela cu criteriul T, ci mai degrabă sunt determinate de:

Caracteristicile tumorii:

q       punctul de plecare,

q       direcţiile de evoluţie,

q       extensia tumorii,

q       varietatea anatomopatologică.

Criterii ce ţin de bolnav:

q       vârstă,

q       starea sănătăţii,

q       obiceiuri (tutun, alcool),

q       nivelul de educaţie şi mediul de provenienţă, acceptul familiei,

q       gradul de inteligenţă şi dorinţa de colaborare şi de supravieţuire,

q       acceptul pentru operaţie şi pentru calitatea vieţii după operaţie.

Criterii ce ţin de echipa operatorie:

q       experienţa şi abilitatea chirurgului,

q       experienţa medicului anestezist-reanimator,

q       posibilităţile sălii de operaţie şi de îngrijire postoperatorie,

q       posibilitatea de a colabora cu alţi specialişti: anatomopatolog, neurochirurg, chirurg vascular, cardiolog, dar mai ales cu ONCOLOGUL.

Aceste criterii sunt aplicabile şi la alte localizări ale cancerului O.R.L.

7.1.1. Tumorile etajului supraglotic:

Epiglota suprahioidiană: indicaţie de elecţie pentru radioterapie

                                         chirurgie - hio-epiglotectomie pe cale externă cu  laser.

Evoluţia spre: valecule şi baza limbii - subglosso-hio-epiglotectomie

                       epiglota subhioidiană - laringectomie parţială orizontală supraglotică.

Epiglota subhioidiană: radioterapie dacă nu este invadat spaţiul hio-tiro-epiglotic

                                     chirurgie - laringectomie orizontală supraglotică.

Evoluţia spre:  comisura anterioară sau partea posterioară a benzii ventriculare

laringectomie reconstructivă (crico-hioidopexie) sau laringectomie totală.

Banda ventriculară: radioterapie sau laringectomie orizontală supraglotică

Ventriculul Morgagni: hemilaringectomie reconstructivă

 Evolutia spre: spatiul paraglotic - laringectomie totala

    

7.1.2. Tumorile etajului glotic:                                        

Coarda vocală:   competiţie între chirurgie şi radioterapie, din cauza rezultatelor

                            oncologice comparabile

 Tumora limitată la treimea mijlocie a corzii vocale (cu mobilitatea păstrată):

                        radioterapie, în special la cei ce au nevoie de voce bună

                        chirurgie la bolnavii sub 30 de ani (risc de a doua localizare):

                               cordectomie         -     pe cale externă

-         prin microchirurgie

-    cu laser

 

Evolutia spre:      banda ventriculara - hemilaringectomie

                            spaţiul paraglotic cu pierderea mobilităţii – laringectomie totală

                            aritenoid  cu reducerea mobilităţii – laringectomie reconstructivă

                                             cu pierderea mobilităţii – laringectomie totală

                            subglotic – laringectomie totală

                            comisura anterioară – laringectomie parţială fronto-laterală

 – laringectomie frontală  anterioară cu

 – epiglotoplastie

                             coarda vocală opusă – dacă corzile sunt mobile – radioterapie

Comisura anterioară: cu extindere redusă – laringectomie frontală anterioară cu

                                                                    – epiglotoplastie

                                    cu extindere cartilaginoasă sau subglotic

        – laringectomie reconstructivă

                                                        – laringectomie totală cu rezecţia istmului tiroidian

 

7.1.3. Tumorile etajului  subglotic

            Aproape toate necesită laringectomie totală lărgită cu rezecţia primelor inele traheale şi adesea lobo-istmectomie tiroidiană.

7.1.4. Tumorile celor 3 etaje    

- laringectomie totală.

            Dacă au devenit extralaringiene - laringectomie totală lărgită cu

§         glosectomie partiala

§         faringectomie partiala

§         tiroidectomie

§         extirparea primelor inele traheale

§         extirparea planurilor prelaringiene.

Chirurgia de salvare (de ratrapaj)

            Se practică dacă o primă terapie cu scop de vindecare a eşuat.

 In terapia cancerului O.R.L., prima terapie are cele mai multe şanse de vindecare!

           

Chirurgia după chirurgie parţială – laringectomie totală, eventual lărgită

                            după chirurgie totală  – paliativă

Chirurgia după radioterapie – laringectomie parţială (cu risc crescut de  complicaţii   şi recidivă)      

         – laringectomie totală sau lărgită                  

                    

                        7.1.5. Adenopatia cancerelor laringelui 

  

Pentru     N₀   - etaj glotic: nimic sau radioterapie

                         etaj supraglotic: functional neck dissection, bilateral

               N_1-3 – radical neck dissection

                         functional neck dissection de partea opusă

               Extirparea ganglionilor pre şi paratraheali (recurenţiali)

Radioterapia după chirurgie

            Regulă după chirurgia totală sau radical neck dissection.

Discutabilă după chirurgia parţială, dacă marginile de rezecţie sunt libere la examenul histopatologic.

Discutabilă dacă ganglionii nu au fost invadaţi la controlul histopatologic.

            7.2. CANCERELE FARINGELUI

                        7.2.1. Cancerul hipofaringelui

Cancerul plicii ariteno-epiglotice:

                                                T_1-2 – radioterapie

                                                          hemilaringectomie cu faringectomie parţială

                                                T_3-4 – laringectomie totală + radical neck dissection

Cancerul sinusului piriform: chirurgie + radioterapie

tumori mici, fără atingere cartilaginoasă – laringo-faringectomie tip Trotter

                                                                    sau hemilaringo-faringectomie

            tumori mai mari – laringectomie totală cu faringectomie parţială şi refacerea

                                          peretelui faringian

 – laringo-faringectomie totală sau lărgită la esofag, cu refacerea căii

    digestive prin:

                                                            lambou pediculat musculo-cutanat

                                                            lambou cutanat cu anastomoză vasculară (chinezesc)

                                                            transfer de organ (jejun) cu anastomoză vasculară

                                                            stripping gastric

Cancerul retrocricoidian: – laringo-faringectomie totală + rezecţia porţiunii

                                              superioare a esofagului, cu refacerea căii digestive

Cancerul peretelui posterior: tumori mici, mobile pe planul prevertebral

                                                              – extirpare pe căi naturale, cu laser

                                                tumori mari – extirpabile, cu reconstrucţie a

                                                              peretelui   şi cu grave probleme de deglutiţie

                                                              ce impun adesea laringectomia totală cu

                                                  radical  neck dissection şi   control

                                                  al ganglionilor retrofaringieni Rouvière

                        7.2.2. Cancerul rinofaringelui

            Tratament expres radioterapic cu sau fără chimioterapie.

            Chirurgia este contraindicată datorită:

-         naturii histologice a tumorilor şi radiosensibilitatea lor

-         bogăţiei vascularizaţiei limfatice, cu adenopatie la majoritatea cazurilor şi  cu ganglioni situaţi la baza craniului

-         proximitatea unor structuri vasculare şi nervoase vitale sau de mare importanţă funcţională

            Indicaţia chirurgicală este pentru adenopatia restantă postradioterapie.

            Unii autori indică extirparea tumorilor care nu au fost controlate de radioterapie şi a rămas un relicvat de dimensiuni reduse:

-  extirpare cu bisturiul sau cu laser

-         calea de abord:  transpalatină

                                      infratemporală

                                      transetmoidală

                        7.2.3. Cancerul orofaringelui

            Tumorile cu extindere în suprafaţă – radioterapie

            Chirurgia necesită experienţă bogată şi raţionament clinic, pentru a aprecia corect calea de abord şi limitele de rezecţie.

T_1-2 pot fi vaporizate cu laser. Tehnica sângerândă pe cale orală nu este recomandată.

            Se poate lărgi calea de acces prin - lambou jugal

                                                                    submandibular

                                                                    transmandibular

T_3-4 – excizie largă, tehnica “commando’’ (composite resection), care implică rezecţia unei părţi a mandibulei. Defectul de ţesut poate fi reconstruit prin lambouri pediculate musculo-aponevrotice sau musculo-cutanate.

            7.3. CANCERUL CAVITĂŢII BUCALE

                        7.3.1. Cancerul buzei: radioterapie pentru tumori extinse în suprafaţă

                                                            sau comisurale

                                                            chirurgie pentru cele cu extensie în profunzime,

                                                            cu reconstrucţie prin lambouri de vecinătate.

                                                            Atenţie la extinderea perineurală (nervul mentonier).

                        7.3.2. Cancerul gingiei:

Maxilar superior:

  -  maxilectomie parţială orizontală (cu eventuala deschidere chirurgicală de control a  

     sinusului maxilar), control ganglionar

  -  maxilectomie subtotală pentru tumorile mari, control ganglionar.

                       

            Repararea defectului de substanţă se face cu obturator.

Maxilar inferior: mandibulectomie parţială orizontală cu abord transoral sau prin despicarea buzei inferioare; control ganglionar.  

                       

                        7.3.3. Cancerul mucoasei bucale:

Tumorile mici - radioterapie

                        - chirurgie sângerândă sau cu laser        

Tumorile mari - excizie cu reconstrucţie  (lambou pediculat musculo-cutanat)

                        7.3.4. Cancerul palatului:

Palatul dur - extirpare cu controlul invaziei perineurale (nervul palatin) şi eventuala lărgire a

                     intervenţiei

                  -  radioterapie postoperatorie

Vălul palatin - radioterapie (tumori radiosensibile) chirurgia lasă sechele funcţionale

                        inacceptabile

                        7.3.5. Cancerul planşeului bucal:

              

Tumori mici: excizie chirurgicală sângerândă sau cu laser

Tumori mai mari: -  extirparea tumorii până la hioid, împreună cu glanda sublinguală muşchii

                                 limbii şi diafragmul bucal

                           - uneori este necesară extirparea rebordului alveolar al mandibulei plus periostul intern sau tăblia compactă internă, dar este imperios necesar a păstra o ramă osoasă, necesară pentru a susţine ţesuturile moi (risc de efect estetic şi funcţional dezastruos). Control ganglionar.

                        7.3.6. Cancerul limbii:

           

Pentru 2/3 anterioare ale limbii  - tumori înşelătoare!

                                – tumori mici - excizie transorală

                                – tumori mai mari - acces submandibular (pull-through)

                                – tumori aderente la mandibulă - acces transmandibular

                                   cu rezecţia unei părţi a mandibulei (“commando”) neck dissection

Pentru baza limbii  –  se descoperă târziu (inervaţie dureroasă deficitară a regiunii)

                               –  importanţa palpării bazei limbii în cadrul examenului clinic  de rutină

                                                -  dificilă de apreciat depăşirea liniei mediane

                                                - chirurgie de exereză (glosectomie parţială)       

                                                   abord prin: - faringotomie laterală

                                                                     - transmandibular

                                    Pentru tumori mari ale bazei limbii:

                                               glosectomie parţială + laringectomie parţială

                                                                                          orizontală supraglotică

                                               glosectomie totală, cu sau fără laringectomie totală

                                               neck dissection

            7.4. CHIRURGIA ADENOPATIEI CERVICALE

            După Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, canglionii cervicali pot fi împărţiţi în 5 regiuni: regiunea I – triunghiul submandibular şi submental

                regiunea II – ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni superiori, până la digastric

                regiunea III – ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni mijlocii, între digastric şi

                                       omohioidian

                regiunea IV – ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni inferiori, de la

                                       omohioidian până la claviculă

                regiunea V – triunghiul laterocervical posterior.

           

            J. Medina şi N. Rigual, propun o nouă clasificare a intervenţiilor de evidare ganglionară (neck dissection ):

Comprehensive   Radical

                            Modified radical 

                                   Type I ( preservation of one structure, i.e. spinal nerve)

                                   Type II (presevation of two structures, spinal n. +  sternocleidomastoid)

                                   Type III (preservation of three structures, + internal jugular vein)

Selective (lymph node groups that are at highest risk of containing metastases according to

                location of primary tumor):

                           Lateral (regions II, III and IV)

                           Anterolateral supraomohioid (regions I, II, III)

                                                 expanded supraomohioid (regions I, II, III and IV)

                           Posterolateral (regions II, III, IV and V)

Extended  (any of the neck dissection  extended to include lymph node groups or structure

     that are not routinely removed, such as retropharyngeal or paratracheal, or carotid artery).

                        7.4.1. Indicaţiile pentru neck dissection:

Radical neck dissection:

-  adenopatie multiplă metastatică care cuprinde şi triunghiul posterior

-  masă tumorală mare sau adenopatie multiplă în partea superioară laterocervicală

Modified neck dissection:

tip I - când se impune radical neck dissection , dar nervul spinal nu este invadat de tumoră şi

          poate fi disecat cu uşurinţă

tip III  se mai numeşte “functional neck dissection “ sau evidare ganglionară funcţională –

          toate cazurile N₀ când neck dissection se face “de principiu” (de exemplu în cancerul

          supraglotic)

            Mulţi autori indică intervenţia şi în N₁

Selective neck dissection:

            lateral neck dissection – tumori ale laringelui

                                                                     orofaringelui

                                                                     hipofaringelui,  în T_{2 –4} , N_0-1

                  supraomohyoid neck dissection – cancer al cavităţii bucale T_2-4 cu N₁

                                                                  cancerul buzei

                                                                  cancerul parotidei

                                                                  melanomul în stadiul I

            posterolateral neck dissection  - carcinoame sau melanoame ale tegumentului regiunii

                                                               cervicale posterioare sau ale cefei

Extended neck dissection - extirparea ganglionilor retrofaringieni poate fi necesară în:

                                                      cancerul peretelui faringian

                                                      cancerul bazei limbii

                                                      cancerul amigdalei palatine

                                                      cancerul vălului palatin

                                                      invazia trigonului retromolar

                                         - extirparea ganglionilor paratraheali este o necesitate în:

                                                      cancerul transglotic

                                                      cancerul subglotic

                                                      cancerul esofagian

                                                      cancerul traheal

                                                      cancerul glandei tiroide

                                         - extirparea altor structuri devine necesară când sunt în contact sau

                                         invadate de tumoră şi păstrarea lor înseamnă rezecţie incompletă:

                                         nerv hipoglos, arteră carotidă internă, musculatură prevertebrală etc.

Complicaţii şi sechele:

- hemoragia

- emfizemul

- chiloragia

- edemul facial şi cerebral

- orbirea

- ruptura arterei carotide

- destabilizarea umărului cu dureri şi reducerea mobilităţii

- sechele neurologice.

            7.5. CANCERUL GLANDELOR SALIVARE

            Chirurgia este orientată după criteriul T şi după structura histologică.

Carcinomul mucoepidermoid - parotidectomie totală cu păstrarea nervului facial

Cancer de orice altă natură histologică

                                                - parotidectomie totală + functional ori radical neck dissection

                                                - nervul facial neinvadat clinic şi decolabil în plagă, poate fi

                                                  conservat

                                                - radioterapie postoperatorie

                                                - pentru carcinomul adenoid-chistic a se include în planul de

                                                   iradiere şi traiectul nervilor

            7.6. CANCERUL FOSELOR NAZALE ŞI AL SINUSURILOR FEŢEI

                        7.6.1. Cancerul vestibulului nazal

                                                - radioterapie

- chirurgie: extirpare, reparaţie cu lambouri

                                                - controlul ganglionilor parotidieni şi submaxilari

                        7.6.2. Cancerul foselor nazale si al sinusurilor: este abordat in funcţie de

                                                                                                    localizarea tumorii şi natura ei.

Estezioneuroblastomul

            –    radioterapie

–    chirurgie, rareori extirpare prin rinotomie, mai des prin rezecţie cranio-facială.

Melanomul

– chirurgie de extirpare prin rinotomie

– radioterapie postoperator. Curbele recurenţei sunt liniare, nu descresc cu trecerea timpului!

Hemangiopericitomul – chirurgie

Papilomul invertit – tumorile foarte mici pot fi extirpate endoscopic.

                              – pentru celelalte, extirpare prin rinotomie.

Sarcoame – radioterapie + chimioterapie

Carcinomul epidermoid:

q       pentru tumorile peretelui lateral al fosei – maxilectomie medială

q       pentru tumorile sinusului maxilar - maxilectomie radicala pentru T_1-2 sau iradiere

                                                           - radioterapie preoperatorie sau chimioterapie

                                                            - pentru T_3-4 maxilectomie + exenteratie de orbită

                                                              (dublează rata de supravieţuiri)

q       pentru tumorile etmoidale şi sfenoidale – rezecţie craniofacială

Adenocarcinoame:

            -    chirurgie

-         chirurgie + radioterapie pentru carcinomul adenoid-chistic

Rabdomiosarcomul:

-         la copil extirpare parţială + chimioterapie

-         la adult extirpare totală + tratament oncologic.

            7.7. CANCERUL URECHII

                        7.7.1. Cancerul pavilionului:

                                                - chirurgie: excizie cu margine de siguranţă (mai redusă

                                                   la bazalioame), corecţie estetică cu proteză

                                                -  radioterapie fracţionată?

                        7.7.2. Cancerul conductului auditiv extern:

                                                Conductul auditiv membranos – excizie

                                                Conductul auditiv osos – extirparea conductului, a

                                                membranei timpanice, a osişoarelor (mai puţin scăriţa)

                                                Conductul auditiv osos cu invazia urechii medii – rezecţie

                                                subtotală a osului temporal.

                        7.7.3. Cancerul urechii medii: 

                                                carcinomul – temporalectomie subtotală

                                                rabdomiosarcomul - chimio-radioterapie            

                                                                             -  chirurgie ca excepţie

                                                chordomul: chirurgia bazei craniului + radioterapie.

            Ce trebuie să reţină medicul specialist O.R.L. din expunerea făcută?

            În primul rând să-şi cunoască competenţa şi posibilităţile tehnice de rezolvare a bolnavului cu cancer O.R.L.. Să nu ezite a trimite cazul acolo unde poate fi tratat corespunzător. În al doilea rând, specialistul trebuie să înţeleagă complexitatea problemelor şi să-şi aducă la zi cunoştinţele. În cel de-al treilea rând, specialistul ORL trebuie să realizeze faptul că nu poate trata cancerul de unul singur şi că o colaborare cu oncologul este obligatorie.                 

            Ideile prezentate nu se doresc o polemică cu radio sau chimioterapeuţii. Calea spre schema ideală şi spre vindecarea unui număr cât mai mare de bolnavi este cea a colaborării între diferiţii specialişti implicaţi în terapia cancerului O.R.L.. Pentru fiecare, este necesară o informare corectă despre posibilităţile şi rezultatele celorlalţi, se impune un respect pentru adevăr şi o recunoaştere a limitelor procedeelor utilizate. Este imperativă depăşirea orgoliilor şi a intereselor personale în favoarea stăpânului nostru, bolnavul, pentru care trebuie să avem respect şi compasiune.