Notiuni de anatomie clinica

RINOLOGIE

2.1. NOTIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ

             

            2.1.1. ANATOMIA CLINICĂ A PIRAMIDEI NAZALE

Piramida nazală este o proeminenţă situată în mijlocul feţei. Elementele ei structurale sunt: oasele, cartilajele şi ţesutul fibros .

Scheletul osos se află în jumătatea superioară şi este alcătuit din oasele proprii nazale şi din apofizele ascendente ale oaselor maxilare. Scheletul fibrocartilaginos se află în jumătatea inferioară a nasului şi este format din cartilajele triunghiulare şi alare. Acest schelet este acoperit de muşchii nazali cu rol în mimica fetei. Fetele laterale ale piramidei se întâlnesc anterior, formând dosul nasului sau creasta nazală. Dispoziţia elementelor osoase şi cartilaginoase influenţează în mod major forma şi armonia estetică a feţei, precum şi funcţionalitatea cavităţilor nazale.

Vascularizaţia piramidei nazale este asigurată de:

q       artera facială şi ramurile ei;

q       artera dorsală a nasului, ram provenit din artera oftalmică.

Vena angulară asigură scurgerea venoasă şi prezintă mare importanţă clinică, deoarece o tromboflebită datorată unui furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului propagă infecţia, pe calea venei oftalmice, la sinusul cavernos, provocând trombozarea acestuia.

Inervaţia senzitivă a piramidei provine din primele 2 ramuri ale trigemenului, iar inervaţia motorie este asigurată de nervul facial.

Cavitatea nazală este divizată de septul nazal în două cavităţi aplatizate transversal, situate între baza craniului, orbite şi cavitatea bucală. De regulă nu sunt egale, iar fiecare prezintă:

q       un vestibul nazal şi

q       cavitatea nazală propriu-zisă (fosa nazală).

Vestibulul nazal este partea cea mai anterioară a cavităţilor nazale şi este acoperită de epiderm, ce conţine fire de păr (vibrize) şi glande sebacee, acestea din urmă constituind locul de origine al furunculilor nazali. Scheletul acestei porţiuni nazale este cartilaginos, cartilajul alar cu aspect de potcoavă asigurând rigiditatea aripioarelor nazale. Medial cele două cartilaje alare se alipesc şi alcătuiesc columela. Graniţa internă dintre vestibulul nazal şi fosa nazală este asigurată de limen nasi, o valvă nazală internă, reprezentată de marginea superioară a cartilajelor triunghiulare. Această regiune este porţiunea cea mai strâmtă a cavităţilor nazale şi are un rol deosebit în respiraţia nazală.

Fosele nazale se întind între limen nasi şi coane, prezintă 6 pereţi, dintre care cel extern este cel mai important în funcţia nasului şi totodată şi cel mai complex. Acest perete este situat oblic de sus în jos şi în afară şi are raporturi cu sinusurile maxilar şi etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urmă cu orbita. În alcătuirea acestui perete, pe lângă scheletul osos de susţinere, întâlnim şi trei proeminenţe osoase, numite cornete: inferior, mijlociu şi superior şi care sunt acoperite de mucoasa pituitară ce are în constituţia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase şi seroase, un sistem limfatic şi un sistem venos cu numeroase spaţii cavernoase. Această structură vasculară este de tip erectil, ceea ce dă posibilitatea cornetelor să se tumefieze până la suprimarea lumenului foselor.

Unui cornet i se descriu un cap, un corp şi o coadă. Între cornet şi peretele extern se delimitează un spaţiu numit meat, care în funcţie de cornetul ce-l delimitează se numeşte şi el, meatul inferior, mijlociu şi superior. La nivelul meatelor se află ostium-uri, orificii de drenaj ale sinusurilor şi ale căilor lacrimale. La nivelul meatului inferior, la aproximativ 1 cm se găseşte orificiul de deschidere al canalului nasolacrimal. La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile paranazale anterioare reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) şi sinusul frontal. La nivelul meatului superior se deschid sinusurile paranazale posterioare, reprezentate de sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) şi sinusul sfenoidal.

Ceilalţi pereţi ai foselor nazale sunt: peretele intern, reprezentat de septul nazal. În constituţia lui se distinge o porţiune cartilaginoasă situată anterior, de formă patrulateră şi o porţiune osoasă situată posterior, în componenţa căreia intră osul vomer şi lama perpendiculară a etmoidului . Septul este acoperit de o mucoasă pituitară foarte aderentă. La aproximativ 1,5 cm de orificiul narinar, inferior, se găseşte pe fiecare parte a septului câte un pachet vascular, creat de confluenţa unor ramuri vasculare provenite din artera etmoidală anterioară, artera etmoidală posterioară, artera palatină descendentă, artera subcloazonală şi artera sfenopalatină. Anastomoza acestor vase formează pata vasculară a lui Kiesselbach. Acesta este locul unde vasele sunt mai superficiale şi sângerează cu uşurinţă la atingere.

Peretele inferior este alcătuit de osului palatin şi de apofiza palatină a maxilarului şi este acoperit de mucoasa pituitară.

Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama cribriformă a etmoidului şi reprezintă zona olfactorie a foselor nazale.

Peretele anterior este reprezentat de comunicarea cu vestibulele nazale, iar peretele posterior, în porţiunea inferioară comunică cu rinofaringele prin orificiul coanal, iar porţiunea superioară este formată de osul sfenoid.

Vascularizaţia foselor nazale este foarte bogată, provine din sistemele carotidian extern si intern, cel mai important vas fiind artera sfenopalatină, ramură terminală a arterei maxilare interne, care pătrunde în fosă în partea posterioară de unde răspândeşte ramuri în pereţi fosei nazale. Artera palatină anterioară este ram din artera palatină descendentă şi pătrunde în fosă prin canalul incisiv. Artera subcloazonului provine din artera facială, iar arterele etmoidale anterioară şi posterioară provin din sistemul carotidian intern.

Circulaţia venoasă a foselor nazale conduce sângele în plexurile pterigoide iar prin venele etmoidale în sinusul cavernos.

Inervaţia senzitivă este asigurată de ramuri din trigemen, iar cea vegetativă de ganglionul sfenopalatin. Inervaţia senzorială, olfactivă, este asigurată de nervul olfactiv (perechea I-a de nervi cranieni).

Mucoasa foselor nazale este de două tipuri: respirator şi olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu ciliat asemănător cu cel traheobronşic, este cilindric, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat şi cu numeroase spaţii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior şi mijlociu şi în jurul orificiilor sinuzale.

Mucoasa olfactivă, inervată de nervul olfactiv, este situată la nivelul lamei ciuruite, pe o parte din cornetul superior şi septul nazal corespunzător. Prezintă numeroase glande Bowmann, care produc o secreţie bogată în lipide, ce acoperă regiunea olfactivă şi facilitează în felul acesta percepţia olfactivă prin stimularea neuronului periferic, celula Schultze.

2.1.2 ANATOMIA CLINICĂ A SINUSURILOR PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt prelungiri ale cavităţilor nazale în oasele învecinate.

Sinusul maxilar este cel mai mare şi are o capacitate de până la 15 ml. Este pereche şi deseori este dezvoltat asimetric. Este prezent sub formă rudimentară de la naştere şi este constituit de obicei dintr-o singură cavitate. Ostiumul sinusal se află în porţiunea superioară a peretelui medial şi se deschide în meatul mijlociu. Această situaţie nu permite evacuarea spontană a sinusului, întrucât orificiul de drenaj nu este în punctul cel mai decliv, dar într-un sinus sănătos eliminarea secreţiilor se face datorită mişcărilor cililor vibratili. Sinusul maxilar se învecinează superior cu etmoidul şi orbita, aici aflându-se nervul infraorbitar, medial se găseşte fosa nazală, iar în meatul mijlociu se deschide ostiumul maxilar, anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbitar, peretele posterior separă sinusul de fosa pterigopalatină, unde se află artera maxilară internă, ganglionul pterigopalatin şi ramuri din trigemen. Planşeul se află în vecinătatea dinţilor, mai ales a celui de al doilea premolar şi primul molar aici fiind sediul de origine al sinuzitelor odontogene. Sinusul se dezvoltă complet numai după apariţia dentiţiei definitive.

Sinusul frontal este o cavitate în grosimea osului frontal, de formă şi mărime variabilă. Are o capacitate de aproximativ 4 ml. Există diferenţă între sinusul stâng şi drept, chiar şi la aceeaşi persoană. Apare în jurul vârstei de 6-7 ani şi este complet dezvoltat în jurul vârstei de 10-12 ani. Poate să fie absent uni- sau bilateral în 3-5% din cazuri. Canalul nazofrontal osos are o direcţie sinuoasă până la deschiderea sa la nivelul hiatului semilunar, ce se află în meatul mijlociu. Prezintă un perete anterior gros de 4-5 mm, în raport cu tegumentul, un perete posterior de 1-3 mm. ce desparte sinusul de fosa cerebrală anterioară, un perete inferior în raport cu orbita şi care în treimea internă prezintă orificiul de drenaj al sinusului.

Labirintul etmoidal constă din 6-10 celule cu o capacitate de 2-3 ml. Din punct de vedere clinic deosebim celule etmoidale anterioare şi posterioare care sunt dezvoltate de la naştere şi se comportă ca o singură celulă, întrucât există comunicări între celulele de aceeaşi parte şi deseori există un singur ostium pentru celulele anterioare care se deschide în meatul mijlociu şi unul pentru celulele etmoidale posterioare care se deschide in meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mărgineşte cu fosa cerebrală anterioară şi poate constitui o cale de propagare a infecţiilor rinogene. Lateral, lamina papyraceea desparte celulele etmoidale de orbită iar, posterior se învecinează cu sinusul sfenoidal.

Deseori nervul optic se află foarte aproape de acest perete sau poate pătrunde în ultima celulă pe care o parcurge posterior şi astfel se explică numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se învecinează cu cornetele mijlociu şi superior.

Sinusul sfenoidal este situat posterior, în corpul osului sfenoid la unirea fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. Începe să se dezvolte în a doua decadă de viaţă şi are o capacitate între 0,5-3 ml. În 3-5% din cazuri poate să nu se dezvolte. Orificiul de drenaj se află la nivelul peretelui anterior în recesului sfenoetmoidal şi se deschide în spatele cornetului superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, învecinându-se cu hipofiza şi fiind foarte aproape de orificiul nervului optic şi de chiasma optică. Peretele lateral se învecinează cu sinusul cavernos, cu artera carotidă internă şi cu nervii cranieni II, III, IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele, posterior corespunde fosei cerebrale posterioare.

Mucoasa sinusurilor este asemănătoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, mişcarea cililor vibratili fiind orientată spre orificiile de drenaj.

Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri din sistemul carotidian extern, via artera maxilară internă şi artera facială şi de artera carotidă internă prin arterele etmoidale anterioare şi posterioare, via artera oftalmică. Drenajul venos este asigurat de vena oftalmică şi facială, precum şi de plexul pterigoidian şi faringian.

Sistemul limfatic cuprinde o parte anterioară ce drenează în ganglionii superficiali submandibulari, şi dintr-un sistem limfatic posterior care, prin sistemul rinofaringian, drenează în ganglionii retrofaringieni şi mai departe în ganglionii jugulari.

Inervaţia senzitivă este asigurată de ramura maxilară a trigemenului şi o inervaţie autonomă a complexului nazosinusal, care este asigurat de ganglionul sfenopalatin, ce conţine atât fibre parasimpatice cu rol secretor şi vasodilatator, precum şi fibre simpatice cu rol inhibitor şi vasoconstrictor.

2.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE ŞI FIZIOPATOLOGIE

2.2.1. FUNCŢIILE NASULUI

Nasul este un organ cu numeroase funcţii: respiratorie, olfactivă, senzorială, de protecţie şi un rol în fonaţie.

Funcţia respiratorie a nasului constă în faptul că respiraţia fiziologică se poate efectua numai pe cale nazală şi în condiţii normale este de 6 l/min iar în ventilaţie maximă de 50-70 l/min. Între sept şi cornete aerul are o scurgere laminară şi una turbulentă, astfel înfluenţându-se considerabil condiţia şi funcţia mucoasei pituitare. În timpul unei respiraţii normale aerul atmosferic inspirat suferă 3 modificări: încălzire, umidificare şi purificare.

Funcţia olfactivă este slab dezvoltată, în comparaţie cu celelalte vieţuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabilă vieţii întrucât, de exemplu, gustul este în strânsă legătură cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediată olfactiv. De asemenea mirosul are un rol important în diferite profesiuni precum: bucătari, degustători de vinuri, producători de parfumuri, în chimia alimentară, şi uneori în medicină  unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesită un miros "clinic". Aria olfactivă este impresionată de substanţele volatile care trebuie să fie solubile în apă şi grăsimi. Este suficient pentru miros 10^-15 gr pentru a stimula zona olfactivă. În atmosfera înconjurătoare sunt aproximativ 30.000 substanţele olfactive dintre care omul percepe 10.000 şi este capabil să distingă 200. Prin exerciţiu sensibilitatea olfactivă se poate adapta dar trebuie ştiut că această sensibilitate depinde şi de starea de saţietate sau de foame a omului.

Funcţia de protecţie a nasului după cum am văzut se datorează mucoasei pituitare, a sistemului mucociliar care pentru o bună funcţionare necesită un pH adecvat temperatură şi umiditate corespunzătoare dar pe lângă această funcţie fizică de apărare mucoasa pituitară mai prezintă posibilitatea de apărare nespecifică datorită conţinutului bogat în lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozilaze precum şi un sistem de apărare specific reprezentat de prezenţa în secreţia nazală a imunoglobulinelor A, M şi G.

Funcţia reflexă a nasului este demonstrată de efectul pe care îl are asupra organismului sau organismul asupra sa, exemplul cel mai clasic fiind reflexul nasopedal, când răceala de la extremităţi  modifică rezistenţa respiratorie.

Nasul este un organ reflex important având legături cu plămânii, cu inima, cu metabolismul organelor, cu aparatul genital.

Funcţia fonatorie a nasului  este demonstrată în alcătuirea consoanelor: m, n, ng, etc. şi în formarea timbrului vocii.

2.2.2. SINDROAMELE RINOLOGICE

Sindromul de obstrucţie nazală

Se manifestă clinic prin:

q       jenă în respiraţia nazală (dacă obstrucţia este unilaterală) sau respiraţie bucală (dacă obstrucţia este bilaterală);

q       hiposmie sau anosmie;

q       rinolalie închisă (voce nazonată).

Etiologia sindromului de obstrucţie nazală este variată, ea datorându-se fie unor afecţiuni ale foselor nazale, fie unor afecţiuni ale rinofaringelui.

La copil, cauzele obstrucţiei nazale ar fi următoarele:

q       malformaţii congenitale nazale (atrezie narinară, coanală);

q       rinitele acute (gonococice, luetică)

q       adenoiditele acute;

q       vegetaţiile adenoide;

q       traumatismele nazale;

q       corpii străini nazali;

q       rinitele cronice;

q       alergia nazală;

q       hemangioamele, limfoangioamele nazale;

q       fibromul nazofaringian.

Dacă obstrucţia nazală este îndelungată se instalează faciesul adenoidian.

La adult, cauzele obstrucţiei nazale ar fi următoarele:

q       deviaţia de sept nazal;

q       rinitele acute sau cronice;

q       alergia şi/sau polipoza nazală;

q       sechele posttraumatice;

q       tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.

Sindromul secretor:

De obicei, secreţia nazală este seromucoasă şi este în cantitate mică. În condiţii patologice ea poate creşte în cantitate, numindu-se rinoree.

Aceasta poate fi:

q       cerebrospinală (postraumatică sau prin dehiscenţa lamei ciuruite etmoidale);

q       seroasă (rinite acute sau alergice);

q       mucoasă (rinite cronice);

q       mucopurulentă (rinite acute netratate, rinite cronice, sinuzite cronice, etc.);

q       sanguinolentă (traumatisme, tumori);

q       crustoasă (rinita atrofică, ozenă).

Sindromul senzitiv

q       durerea provocată, de obicei, de afecţiunile rinosinuzale, se proiectează în zona superficială corespunzătoare sinusului afectat iar, în cazul sinusurilor posterioare, aceasta se poate proiecta la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Ea apare în urma unor traumatisme, în infecţiile acute sau cronice acutizate, în tumori. Uneori are un caracter esenţial, cum ar fi nevralgia trigeminală;

q       hiperestezia mucoasei nazale se manifestă ca o senzaţie neplăcută la inspiraţie şi apare de obicei în inflamaţii;

q       hipoestezia sau anestezia mucoasei pituitare apare, de obicei, în rinitele atrofice.

Sindromul senzorial

Olfacţia poate fi perturbată, atât cantitativ cât şi calitativ. Perturbările cantitative sunt:

q       hiposmia şi anosmia, perturbări care pot fi de cauză rinologică, (obstrucţia nazală), sau neurologică (când epiteliul senzorial sau conducerea nervoasă sunt lezate, cum se întâmplă în afecţiunile virale - gripă ).

q       hiperosmia este, de obicei, o calitate, rareori reprezintă un semn de boală (tumori medulo-suprarenale).

Perturbări calitative sunt:

q       parosmia, perceperea denaturată a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent în anturaj. Apare la gravide, în cadrul disgravidiei precoce, iar patologic în epilepsie, isterie, etc.

q       cacosmia constă în perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectivă, percepută numai de către bolnav (sinuzite cronice, rinite atrofice - faze incipiente), sau obiectivă, când este percepută şi de către anturaj (ozena).

Sindromul vascular

Se manifestă la nivelul nasului prin:

q       hiperemia mucoasei pituitare, situaţie întâlnită în cadrul diferitelor afecţiuni acute rinosinuzale;

q       anemia mucoasei pituitare, care se instalează, de obicei, după utilizarea vasoconstrictoarelor locale;

q       epistaxisul reprezintă o hemoragie cu punct de plecare din fosa nazală. De obicei, se manifestă printr-o scurgere sanguină pe orificiile narinare, când bolnavul stă în ortostatism, sau prin orificiile coanale în faringe, când stă în clinostatism posterior; în aceste cazuri, sângele se poate elimina pe gură sau poate fi înghiţit, determinând o hematemeză sau un scaun melenic.

Din punct de vedere anatomic deosebim:

q       epistaxisul anterior, când hemoragia se produce din pata vasculară Kiesselbach; este cel mai frecvent şi fără consecinţe grave, deoarece calibrul vasului lezat este redus;

q       epistaxisul posterior, când hemoragia nazală provine din regiunea posterioară a foselor şi când, de cele mai multe ori, este lezată artera sfenopalatină sau arterele etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt, de cele mai multe ori grave, întrucât accesul la vasul lezat este mai greu, iar cauzele sunt, în general, afecţiuni organice sau sistemice.

q       epistaxisul difuz, când hemoragia este în pânză, provenind din numeroase vase mici. Hemoragia este deseori gravă, întrucât se instalează, cel mai adesea, în cadrul unei discrazii sanguine (leucoză acută, trombocitopenie, etc.).

Din punct de vedere etiologic, deosebim:

1 ) Epistaxisul de cauză locală:

q       epistaxisul idiopatic juvenil reprezintă o sângerare repetată ce apare îndeosebi la copii şi adolescenţi, datorită unei fragilităţi vasculare constituţionale. Această hemoragie este, de regulă, fără gravitate şi se produce în circumstanţe foarte variate, precum: după o expunere îndelungată la soare, după efort, etc. Dispare, de obicei, după vârsta de 25 de ani.

q       microtraumatismele vasculare de la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt uşoare şi se opresc în mod spontan.

q       inflamaţiile acute şi/sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice. Rinita sicca anterioară, urmare a unui traumatism chimic sau termic asupra mucoasei nazale, poate produce leziuni ulcerative ale mucoasei nazale, cu hemoragii mici şi repetate, fără urmări asupra organismului.

q       traumatismele nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, (reducerea sau creşterea presiunii aerului) pot determina hemoragii nazale de gravitate diferită. Traumatismele, precum fractura oaselor proprii, injuriile asupra scheletului facial sau fracturile bazei de craniu, sunt însoţite de hemoragii masive grave, mai ales când este lezată şi carotida internă, situaţie în care trebuie intervenit de maximă urgenţă pentru a salva pacientul.

q       corpii străini nazali produc întotdeauna o hemoragie unilaterală.

q       tumorile benigne (polipul sângerând al septului), tumorile maligne, cu localizare nazală sau sinuzală, se manifestă, pe lângă obstrucţia nazală, prin rinoree de aspecte diferite şi prin hemoragie.

q       perforaţia trofică a septului nazal (ulcerul Hajek).

q       telangiectazia familială (maladia Rendu-Osler).

q       tumori ale rinofaringelui, în special fibromul nasofaringian, care apare la tineri şi se manifestă prin hemoragii intermitente, în cantitate variabilă.

2) Epistaxisul de cauză generală:

q       infecţiile, în special cele gripale, bolile infecţioase ale copilăriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic, etc., boli în care, de obicei, hemoragia se instalează în mod insidios. Apare mai ales la copii şi adolescenţi.

q       bolile vasculare şi circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arterială, afecţiuni cardiace decompensate, cazuri în care hemoragia poate să fie arterială, în cantitate mare. Apare mai ales la vârstnici.

q       boli ale sângelui, tulburări de sângerare, de coagulare, precum trombopatiile: purpura trombocitopenică, boala Werlhof sau purpura trombocitopenică idiopatică, leucemia, maladia Glanzmann sau trombastenia, maladia Willebrand Jürgen (o trombopatie constituţională);

q       coagulopatiile: hemofilia, boala Waldenström, deficienţa de fibrină, de protrombină, de vitamina K şi/sau Ca, supradozajul de anticoagulante, etc.;

q       vasopatii: boala Möller-Barlow, purpura Henoch-Schönlein;

q       uremia şi afecţiunile cronice hepatice;

q       intoxicaţiile;

q       afecţiuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se însoţeşte de hipertensiune arterială (datorită descărcărilor de catecolamine);

q       telangiectazia familială Rendu-Osler în care, deseori, se constată prezenţa hemoragiilor multifocale, îndeosebi la nivelul septului.

Diagnosticul epistaxisului este evident în timpul sângerării şi este mai greu retrospectiv.

Pentru un diagnostic pozitiv sunt necesare mai multe etape:

1. anamneza;

2. localizarea:

·         anterioară: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinită anterioară, afecţiuni infecţioase;

·         posterioară: hipertensiune arterială, arterioscleroză, fracturi, tumori;

·         difuză: diateza hemoragică, tulburări de coagulare, boala OSLER.

3. măsurarea tensiunii arteriale;

4. efectuarea coagulogramei;

5. posibil;

·         consultul internistului.

·         efectuarea unei radiografie de nas, sinusuri, sau bază de craniu: tomografii (dacă se impune).

Tratamentul are un triplu scop:

q       oprirea hemoragiei:

q       tratamentul şocului hemoragic;

q       tratamentul afecţiunii cauzale.

Tratamentul simptomatic constă în:

q       asigurarea unui mediu liniştit;

q       bolnavul este rugat să respire pe gură, să stea în poziţie şezândă, uşor aplecat, cu faţa în jos;

q       comprese reci sunt puse pe dosul nasului şi în regiunea occipitală;

q       compresiune digitală pe regiunile alare, de câteva minute, (cel puţin 10-12 minute ).

Odată oprită hemoragia, se va recomanda pacientului să evite efortul fizic, băile calde, aplecarea capului în jos, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, în funcţie de cauza  epistaxisului.

Tratamentul local urmăreşte oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate în zona afectată. El se poate practica în condiţii de cabinet. După aprecierea stării generale şi a bilanţului circulator (măsurarea tensiunii arteriale), se aşează bolnavul pe scaunul de consultaţie sau pe pat (dacă are tendinţa la lipotimie); după care este invitat să-şi sufle nasul deasupra unei tăviţe renale, fiecare nară pe rând, golind astfel fosele nazale de cheagurile de sânge.În felul acesta, medicul are posibilitatea de a stabili exact locul epistaxisului. După o anestezie şi o vasoconstricţie locală cu xilină efedrinată 1-2% (dacă ne permite afecţiunea pacientului), sau Xilocaină 1 %, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice fie cu perlă de nitrat de argint, fie cu soluţie de nitrat de argint 1-8% fie cu acid cromic sau cu acid tricloracetic 40-70%.

La ora actuală se practică oprirea hemoragiei cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut însă în vedere că nu este indicată cauterizarea aceloraşi puncte pe ambele feţe ale septului, întrucât prin această manoperă defectuos aplicată se produc perforaţii septale.

Dacă prin aceste manevre nu se obţine oprirea hemoragiei, atunci trebuie aplicat tamponamentul anterior sau, după caz, tamponamentul posterior sau alte manevre chirurgicale (ex.: ligatura carotidei externe).

Întrucât aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat şi aşa într-o stare psihică deosebită, s-a încercat găsirea altor metode mai puţin traumatizante de tamponament, decât utilizarea tifonului. Astfel, s-a utilizat buretele de fibrină, cu efecte bune în hemoragiile nu foarte mari, Gelfoam-ul, un burete absorbabil sau balonaşe hemostatice, ce se pot umfla sau umple cu apă, având grijă ca presiunea exercitată de pereţi balonului pe mucoasa pituitară să nu fie prea mare şi să provoace astfel necrozarea acesteia. Actualmente se utilizează bureţii de Merocel care sunt higroscopici şi care, prin îmbibarea cu ser fiziologic, se destind şi provoacă hemostază prin compresiune, fără a produce însă necrozarea mucoasei. Acest tip de pansament poate fi menţinut în fosele nazale mai mult de o săptămână.

În epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi stăpânite şi unde viaţa pacientului este în pericol, se poate practica ligatura vasculară. În funcţie de vasul lezat hemoragic, se poate practica ligatura arterei maxilare interne în fosa pterigopalatină, ligatura arterelor etmoidală anterioară şi/sau posterioară, sau ligatura arterei carotide extrerne, aceasta efectuându-se la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, deasupra arterei linguale.

În cazul telangiectaziei ereditare Rendu-0sler, tratamentul local şi general este insuficient, datorită multiplelor zone hemoragice, iar repetarea hemoragiei poate să ducă la un grad avansat de anemie. De aceea, în această afecţiune este recomandată efectuarea unui transplant la nivelul septului prin metoda lamboului liber (dermoplastia tip Saunder).

2.3. MALFORMAŢIILE NAZALE

2.3.1. MALFORMATIILE CONGENITALE

La embrion faţa se formează din 9 muguri embrionari. Dezvoltarea acesteia fiind complexă, presupune o frecvenţă crescută a malformaţiilor, chiar dacă nu se manifestă clinic.

Despicătura feţei şi a nasului, oblică, chiar şi rudimentară, este rară faţă de cea transversală, când comisura bucală se află la nivelul tragusului, realizând macrostomia. Despicătura mediană, chiar rudimentară fiind, se manifestă prin hipertelorism, cu sau fără despicătura feţei, şi fără a însoţi un meningoencefalocel. În acest caz, nasul ia aspectul de nas de buldog, proboscis, sau chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical şi constă într-o intervenţie chirurgicală estetică.

Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele.

Mediane, fistulele nazale sunt orificii din care se scurge o secreţie gălbuie, urât mirositoare, se deschid la nivelul dosului nasului dar, cel mai des, la nivelul glabelei sau în regiunea etmoidală. Uneori au aspect de chist fără nici un orificiu de drenaj, topografic aflându-se în aceleaşi poziţii cu fistulele. Uneori, aceste fistule se situează chiar la nivelul vestibulului nazal.

Chistele dermoide conţin, de cele mai multe ori, incluziuni ectodermale (fire de păr, magmă formată din celule tegumentare descuamate, etc.) şi se află, de obicei, la nivelul dosului nasului, ajungând uneori până la nivelul regiunii frontale.

Glioamele sunt tumori benigne, solide, dezvoltate încă de la naştere, putând avea sediul pe toată lungimea nasului. În cazul acestei patologii tratamentul este numai chirurgical.

Meningocelul si meningoencefalocelul sunt hernieri ale durei şi conţinutului endocranian, prin dehiscenţa lamei ciuruite etmoidale în fosele nazale, putând fi confundate cu polipii nazali. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic, a tomografiei computerizate craniene şi a arteriografiei. Din cauza ruperii pereţilor, meningocelul reprezintă un risc vital. Tratamentul este chirurgical şi constă în îndepărtarea meningocelului sau a meningoencefalocelului, închiderea durei prin osteoplastie şi eventuala corecţie a hipertelorismului.

Stenoza şi atrezia narinară sunt, de obicei, congenitale, dar pot fi şi dobândite în urma unui traumatism sau a unei infecţii distructive. Tratamentul constă în chirurgie plastică.

Atrezia coanală este, de obicei, unilaterală, atunci când poate fi depistată întâmplător după mai mulţi ani de viată, sau bilaterală, când este diagnosticată de la naştere, întrucât determină asfixia nou-născutului. Numai introducerea unei pipe de tip anestezie în cavitatea bucală şi faringe poate salva micul pacient. Obstrucţia coanală poate fi osoasă sau membranoasă; sexul feminin este mai des afectat, iar factorul ereditar a fost demonstrat. Afecţiunea poate să se instaleze şi în urma unui traumatism.

Simptomatologia cuprinde: o secreţie cronică purulentă, imposibilitatea de a respira pe nas sau de a strănuta, anosmie, simptome care pot fi unilaterale sau bilaterale.

Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare şi posterioare, a probei stiletelor, endoscopiei nasului şi a rinofaringelui cu optici măritoare, radiografiei cu substanţă de contrast introdusă în nas în timp ce, bolnavul este în poziţie declivă dorsală.

Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia peretelui obstruant de la nivelul coanei.

2.3.2. MALFORMATIILE DOBÂNDITE

Piramida nazală poate suferi deformări accentuate după obstrucţia nazală  prelungită la vârsta copilăriei, după traumatisme sau după boli distructive (lues tuberculoză, cancer) ca, de ex., nasul în şa, caracteristic pentru sifilisul congenital.

Deviaţia septului nazal este una dintre cele mai frecvente malformaţii. Omul prezintă aproape totdeauna septul deviat faţă de linia mediană, dar putem vorbi despre o deviaţie patologică numai atunci când se produce obstrucţia unei fose nazale sau atunci când apar fenomene de proastă aerare a nasului, a sinusurilor paranazale şi a faringelui (sinuzite repetate, otite catarale cronice, etc.). Tratamentul este întotdeauna chirurgical şi constă în rezecţia şi repoziţia septului deviat, sau în rezecţia parţială a scheletului osteo-cartilaginos al nasului.

2.4. TRAUMATISMELE RINOSINUZALE ŞI ALE SINUSURILOR FEŢEI.

Sunt deosebit de frecvente datorită situaţiei anatomice a nasului. Din punct de vedere patogenetic acestea se pot produce printr-un traumatism frontal sau lateral, sau printr-un traumatism la nivelul feţei sau la baza craniului.

Etiologia acestor traumatisme este foarte variată: accidente rutiere, accidente de muncă, agresiuni, căderi accidentale, sporturi, arte marţiale, etc. Pot fi închise, când traumatismul nu este penetrant iar scheletul osos nazal sau sinuzal rămâne complet acoperit de ţesuturile moi şi nu are comunicare cu exteriorul, sau deschise, când scheletul nazosinuzal este expus exteriorului prin: tăiere, zdrobire, înţepare, muşcătură, combustie, etc.

De obicei, fracturile masivului facial sunt sagitale, verticale sau neobişnuite, putând fi transversale (când afectează ambele sinusuri maxilare). Cel mai des afectat este sinusul maxilar. Uneori fracturile pot să se continue şi la nivelul bazei craniene. De obicei aceste fracturi ale feţei sunt clasificate după sistemul Lefort.

Forme anatomo-patologice:

q       luxaţii ale cartilagiului septal;

q       fracturi închise sau deschise, cu sau fără deplasare, simple (ale piramidei nazale), sau asociate cu fracturi ale masivului maxilar sau frontal sau cu fracturi ale oaselor craniului;

q       hematomul septal;

q       traumatismele prin compresiune orbitală.

Simptomatologia

Indiferent de localizarea traumatismului, în general întâlnim următoarele simptome:

q       durere, şoc, semne de suferinţă neurologică (comoţie sau contuzie cerebrală);

q       epistaxis;

q       edemaţierea părţilor moi;

q       echimoze palpebrale şi conjunctivale;

q       emfizem subcutanat (uneori);

q       deformarea şi deplasarea piramidei nazale şi/sau a regiunii zigomatice, înfundarea peretelui anterior sinuzal;

q       crepitaţii osoase la palparea piramidei nazale şi/sau a regiunii zigomatice;

q       mobilitate anormală a zonelor osoase traumatizate: piramida nazală, osul malar (zigomatic), peretele anterior al sinusului maxilar;

q       obstrucţie nazală datorată: unui hematom septal, deformării piramidei nazale, înfundării acesteia;

q       rinoree cerebrospinală, simptom care se manifestă în traumatismele cu fractura bazei craniului. Rinoreea poate să fie prin fosa nazală sau prin plaga de la nivelul zonei fronto-nazale traumatizate, când se mai însoţeşte de un hematom facial masiv, un posibil emfizem, proptozis, cu sau fără pierderea vederii, sau chiar un pneumoencefalocel.

Diagnosticul clinic trebuie completat cu cel radiologic, efectuat în diferite incidenţe (occipitomentală, occipitofrontală, axială, radiografii de sinus, tomografii, tomografii computerizate), administrare de Fluoresceină pentru evidenţierea unei eventuale fistule, examen neurologic, oftalmologic şi bucomaxilofacial, toate acestea în funcţie de zona traumatizată şi de gravitatea traumatismului.

Tratamentul: După prevenirea sau tratarea stării de şoc, a unor eventuale semne de suferinţă neurologică acută, se poate practica, în cazul fracturilor de piramidă nazală cu deplasare, redresarea digitală şi instrumentală a acesteia. Dacă se face în primele 1-3 ore după accident, intervenţia este mai puţin dureroasă, dar oricum este indicat ca la traumatismele uşoare, să se folosească anestezia locală, iar în cele complexe, anestezia generală. La redresare, se împinge nasul, dinspre partea deviată spre partea opusă, aproximativ 1-2 cm peste linia mediană, după care se practică contenţia internă, cu degete de mănuşă sau cu meşe îmbibate în unguente cu antibiotic (pentru a nu adera de mucoasa pituitară) şi contenţie externă cu benzi adezive (leucoplast), atele metalice sau meşă gipsată.

Hematomul septal apare de obicei, în urma unui traumatism nazal cu fractura septului şi se manifestă ca o bombare bilaterală a septului, cu obstrucţia foselor nazale. Dacă nu se evacuează hematomul şi nu se asigură protecţia cu antibiotice, se produce infecţia hematomului şi transformarea acestuia într-un abces. În această situaţie se impune evacuarea hematomului prin incizia mucoasei nazale de ambele părţi ale septului, în planuri diferite, decalate, plan orizontal sau vertical pentru a preveni producerea perforaţiei septale. Acelaşi tip de incizii se practică şi în abcesul septal. Dacă nu se tratează abcesul septal, el poate abceda în diverse locuri, având drept consecinţă perforaţia septală sau posibila complicaţie cu o tromboză de sinus cavernos (datorată propagării infecţiei prin intermediul venei oftalmice la sinusul cavernos).

Traumatismele sinusale, malare şi cele orbitale necesită colaborarea cu oftalmologul şi chirurgul maxilofacial, realizându-se redresarea şi contenţia oaselor fracturate. Osteosinteza se efectuează cu sârmă sau plăcuţe de Tantal prinse cu şuruburi. Aceste materiale trebuiesc extrase după 6 luni.

În cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei de craniu, este nevoie de conlucrarea cu neurochirurgul, sau chiar transfenal pacientului într-o secţie de neurochirurgie, pentru tratament de specialitate.

2.5. CORPII STRĂINI NAZALI

Pot fi exogeni sau endogeni. Cei exogeni pătrund în mod accidental în fosa nazală şi sunt întâlniţi aproape în exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variaţi, de la jucării de plastic, muşama, nasturi, până la boabe de fasole, de porumb, etc. Cei endogeni sunt mai rari şi se întâlnesc mai ales la adulţi, având de obicei o structură calcaroasă şi se numesc rinoliţi.

Simptomatologia corpilor străini intranazali se caracterizează prin obstrucţie nazală şi rinoree unilaterală, purulentă, fetidă.

Diagnosticul se pune pe baza simptomelor clinice prezentate de bolnav şi pe examenului clinic care, după aspirarea secreţiilor purulente şi o eventuală vasoconstricţie locală, evidenţiază corpul străin.

Tratamentul constă în extragerea corpului străin, care se poate face în anestezie locală, cu un instrumentar adecvat: specul nazal, eventual optici măritoare, pense, cârlige, chiuretă mică. Este contraindicată manevra de împingere a corpului străin în rinofaringe, întrucât de aici el poate fi aspirat, accident foarte grav.

2.6. INFECŢIILE CUTANATE ALE NASULUI

Pielea nasului şi a feţei poate fi afectată de numeroase boli cutanate, precum impetigo, acnea, tricophyton, rosacea, afecţiuni care sunt tratate la specialitatea dermatologie. Sunt însă şi alte afecţiuni cutanate, care sunt tratate şi de către medicul ORL-ist.

Eczema nazală, afecţiune cutanată care se manifestă în fazele mai avansate prin existenta veziculelor şi a pustulelor. Mai târziu apar crustele şi ragadele, care sunt dureroase. În stadiile cronice boala se manifestă prin prurit, senzaţie de arsură şi descuamări la nivelul tegumentului piramidei nazale şi a vestibulului nazal, fără a afecta mucoasa nazală.

Patogenia afecţiunii este dată de existenţa unei secreţii nazale exagerate, fără a exclude contactul cu un factor alergic (teste alergice). Există, de asemenea, factori predispozanţi, precum diabetul zaharat, eczema generalizată, diateza exudativă la copii, etc.

Tratamentul constă în decaparea cu blândeţe a crustelor , după care rămân zone madidande ce pot fi tratate cu unguente cortizonice. Ragadele vor fi tratate cu nitrat de argint 5 – 10 %.

Foliculita vestibulului nazal (sycosis), este o afecţiune stafilococică a foliculilor pilosebacei din vestibulul nazal. Afecţiunea este strict localizată la piele, fără a afecta mucoasa şi se manifestă prin durere, usturime, mâncărime, congestia lobulului nazal şi formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se recomandă maltratarea zonei, iar tratamentul este local şi constă în dezinfecţie locală, aplicarea de unguente cu antibiotice, iar când afecţiunea este trenantă se poate folosi vaccinoterapia.

Furunculul vestibulului nazal este o infecţie stafilococică necrotică a foliculului pilo-sebaceu. Apare, de cele mai multe ori pe organisme tarate, cu rezistenţă biologică scăzută, la bolnavi diabetici, hepatici, în caz de surmenaj, de igienă defectuoasă.

La examenul clinic al pacientului se remarcă nasul tumefiat, congestionat, sensibil la palpare. Tumefacţia se poate extinde şi la nivelul buzei superioare, aripilor nazale, unghiului intern al orbitei, al obrazului şi al pleoapei inferioare. În vestibul se va remarca prezenţa unei proeminenţe roşii, centrate de un fir de păr care, în cursul evoluţiei bolii, se va necroza, prin orificiul respectiv evidenţiindu-se puroi. În general, afecţiunea nu se vindecă până la eliminarea burbionului. Complicaţiile sunt foarte rare, dar foarte grave, mai ales dacă se maltratează furunculul.

Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos sunt complicaţii ale furunculului vestibulului nazal şi apar prin propagarea infecţiei la sinusul cavemos, prin intermediul venelor angulară şi orbitară.

Simptomatologia este caracterizată prin existenţa semnelor de stază orbitară: tumefacţie palpebrală, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular, amauroză, precum şi stază cerebrală, edem cerebral, însoţit de comă, iar când mijloacele de tratament sunt epuizate, decesul. Pentru evitarea acestei complicaţii, se intervine cu antibioterapie pe cale generală, administrându-se antibiotice cu spectru antistafilococic, în doze mari. Când se instalează tromboflebita se introduce în tratament şi heparina, antiinflamatorii, toate însă monitorizate, tratamentul trebuind să se continue câteva zile şi după retragerea simptomelor. Pe zona afectată de furuncul se pot aplica comprese alcoolizate sau cu gheaţă, acesta fiind singurul tratament local admis.

Erizipelul, afecţiune ce apare după o incubaţie de la câteva ore până la 2 zile. Apoi bolnavul prezintă febră, indispoziţie, iar pe piramida nazală se remarcă apariţia unei zone congestionate, bine delimitate, cu un contur care scoate în evidenţă regiunea afectată. De obicei afecţiunea se extinde pe ambele feţe ale piramidei nazale, zona afectată luând aspectul de fluture. Agenţii etiologici cei mai frecvent întâlniţi sunt streptococul patogen sau stafilococul patogen. Punctul de plecare al infecţiei poate să fie, o simpla escoriaţie sau o plagă de diferite dimensiuni. Diagnosticul se bazează pe simptomatologia descrisă anterior şi pe rezultatele însămânţărilor efectuate de pe suprafaţa zonei afectate. Erizipelul trebuie diferenţiat de edemul angioneurotic, dermatita acută, herpes zoster, etc.

Tratamentul constă în doze mari de antibiotic (Penicilină, antistafilococice, administrate 8-l0 zile, tratament ce trebuie continuat şi după dispariţia exantemului, cel puţin 3 zile.

Rinofima, boală ce apare la bătrâni, afectează pielea de pe porţiunea cartilaginoasă a nasului şi se prezintă ca o pseudotumoră ce afectează mai ales lobulul, ajungând uneori la mărimi impresionante, împiedicând respiraţia, alimentaţia. Din punct de vedere patogenetic este o acnee hipertrofică, pe fond rozaceu. Apare mai ales la alcoolici. Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia formaţiunii în felii până la mărimea normală a nasului, după care epitelizarea nasului va fi normală. Se mai poate practica şi dermabraziunea.

2.7. INFLAMATIILE MUCOASEI NAZALE (RINITELE)

Reprezintă o patologie ce afectează direct mucoasa foselor nazale. Acestea pot să fie acute sau cronice.

2.7.1. RINITELE ACUTE.

Rinita acută banală, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai frecvente îmbolnăviri. Apare la toate vârstele şi are un caracter epidemic. Afecţiunea este datorată virusului corizei, un rinovirus, la care se poate adăuga suprainfecţia cu flora banală din nas. În general, incubaţia este de 2-3 zile, iar imunitatea obţinută este de scurtă durată. Pe lângă rinovirusuri, cel mai frecvent fiind din grupul picorna, se mai pot întâlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rinovirusuri, coronavirusuri, virusul respirator sinciţial, CCA, PPA, unele enterovirusuri. Afecţiunea este favorizată de: frig, umezeală, schimbări bruşte de temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenţei organismului. În evoluţia, bolii deosebim mai multe faze:

- faza prodromală, când pacientul prezintă simptomatolagia generală a corizelor, manifestată prin subfebrilităţi, torpoare, oboseală, lipsa poftei de mâncare, cefalee, durere generalizată a întregului organism. La copii febra poate să fie mare,să prezinte senzaţia de arsură la nivelul ochilor, senzaţia de uscăciune la nivelul nasului şi gâtului, strănut. La rinoscopie mucoasa este palidă şi uscată;

- faza catarală începe, de obicei, câteva ore mai târziu, prin secreţie nazală seroasă, obstrucţie nazală, pierderea temporară a mirosului, lăcrimare, rinolalie închisă şi înrăutăţirea simptomatologiei generale. În această formă mucoasa este intens congestionată, edemaţiată şi prezintă o secreţie profuză care, în câteva zile, devine mucoasă;

- faza mucoasă, când secreţia nazală este mucoasă, iar simptomatologia generală şi locală se ameliorează, obstrucţia nazală se reduce treptat, secreţia nazală scade în cantitate, mirosul revine şi vindecarea se obţine într-o săptămână.

Infecţia bacteriană secundară face ca secreţia nazală să devină , mucopurulentă, iar vindecarea să se facă mult mai încet.

Diagnosticul se pune pe baza simptomelor enumerate mai sus, iar un diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni, precum: rinita alergică, rinita vasomotorie, rinitele acute specifice etc., se poate face, deseori, numai după zile de la debutul bolii. Uneori afecţiunea se poate complica cu o sinuzită, otită sau traheobronşită.

Tratamentul este mai ales simptomatic, şi constă în antitermice, antiinflamatorii, descongestionante nazale. Antibiotice se administrează numai în cazul infecţiilor bacteriene secundare. Inhalaţii, aerosoli, analgezice, repaus la pat se recomandă numai acolo unde este necesar.

Profilactic se recomandă creşterea rezistentei generale a organismului prin sport, administrarea periodică de vitamina C şi A, evitarea fumatului, iar în perioade de epidemii, măsuri stricte de igienă. Deseori, la copii, acolo unde infecţiile sunt repetate, se recomandă adenoidectomia.

Rinitele sugarului

Rinita banală reprezintă afecţiunea descrisă mai sus, dar simptomatologia la sugar este mai dramatică, întrucât sugarul, în primele luni, se adaptează mai greu la respiraţia orală. Obstrucţia nazală împiedică sugarul în alimentaţie (supt), iar deglutiţia secreţiilor mucopurulente sau purulente poate determina tulburări digestive.

Simptomatologia este aceeaşi cu cea de la adult, dar mult mai exprimată, cu febră, stări de torpoare sau agitaţie psihomotorie, respiraţie zgomotoasă, cu pauze de respiraţie în timpul somnului, rinoree abundentă mucoasă sau mucopurulentă. Din cauza acestei rinorei, sugarul prezintă eroziuni narinare, iar complicaţiile sunt frecvente, manifestându-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene, bronşite, bronhopneumonii afecţiuni digestive.

Tratamentul este asemănător celui de la adulţi, adaptat la sugari, administrându-se cu multă prudenţă, mai ales sub 3 luni, picăturile vasoconstrictoare, uneori antibiotice.

Rinitele septice, afecţiuni infecţioase întâlnite la sugari, au o etiologie variată, agenţii patogeni cei mai frecvent întâlniţi fiind: stafilococul, streptococul, meningococul, etc. Cea mai des întâlnită este rinita purulentă citrină a nou-născutului, provocată de stafilococi preluaţi din ragadele mamelonare sau mastitele mamei.

Apare, în general, la 3-4 zile de la naştere şi se manifestă printr-o rinită mucopurulentă abundentă care, de regulă, se usucă pe buza superioară sub forma unor cruste gălbui (galbene ca lămâia sau ca gălbenuşul de ou). Uneori, rinoreea poate deveni sanguinolentă. În principiu, starea generală a nou-născutului este afectată, infecţia stafilococică putându-se extinde la plămâni, motiv pentru care tratamentul acestei afecţiuni la micii pacienţi trebuie făcut foarte serios, el bazându-se pe antibiotice administrate pe cale generală şi locală şi toaleta atentă a leziunilor cutanate.

Rinita streptococică are un tablou clinic asemănător.

Rinita meningococică se poate complica deseori cu o pneumonie sau o meningită.

Diagnosticul acestor afecţiuni infecţioase se stabileşte prin însămânţări bacteriologice, iar tratamentul trebuie făcut conform rezultatelor antibiogramei.

Rinitele acute specifice

La sugar şi la copilul mic se întâlnesc:

Rinita gonococică, afecţiune în care mucoasa pituitară se infectează în momentul travaliului, mai exact, în momentul trecerii fătului prin tractul pelvigenital matern. Pe lângă rinită, nou-născutul mai poate prezenta şi o conjunctivită gonococică. În general, boala se manifestă la 2-3 zile de la naştere, prin obstrucţie nazală, rinită mucopurulentă verzuie, ulceraţii ale mucoasei, tumefierea buzei superioare. Diagnosticul se pune pe baza examenului bacteriologic al secreţiilor nazale, anamneza atentă a mamei în direcţia unei afecţiuni genitale, precum şi pe baza examenului ginecologic al mamei, eventual însămânţarea secreţiei vaginale a acesteia. Tratamentul curativ constă într-o toaletă locală corespunzătoare şi administrarea de antibiotice pe cale generală şi locală. Profilaxia se face prin instilarea nazală de protargol 1% sau de nitrat de argint 1%, imediat după naştere.

Rinita sifilitică este manifestarea sifilisului congenital precoce. Simptomatologia acestei afecţiuni apare la 6 săptămâni de la naştere, ca o rinită persistentă, de aspect mucopurulent şi sanguinolent. Secreţiile nazale sunt fetide, sugarul prezentând ragade profunde la nivelul narinelor şi buzei superioare. Concomitent, sugarul prezintă şi alte semne ale afecţiunii, precum penfigus palmar şi plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepato-splenomegalie. Afecţiunea se poate manifesta şi mai târziu, ca un sifilis congenital tardiv, ce se instalează, de regulă, după vârsta de 3 ani, când micul pacient prezintă, de obicei, semnele triadei lui Hutchinson: keratită interstiţială, dinţi în fierăstrău, surditate neurosenzorială. Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii şi a examinărilor serologice (testul Nelson - TPI ). Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu rinita TBC, care afectează mai ales porţiunea cartilaginoasă a nasului. Tratamentul trebuie efectuat precoce şi trebuie condus de către venerolog.

Rinita difterică apare mai frecvent între 2 şi 6 ani, dar se poate instala şi la sugarul de peste 6 luni. Se manifestă printr-o rinită persistentă serosanguinolentă sau exclusiv purulentă, cu cruste şi ragade vestibulare, cu adenopatie subangulomandibulară. Aceste simptome se manifestă la un copil palid, apatic, febril, care prezintă tahicardie. Examenul obiectiv ORL evidenţiază existenţa unor membrane albe cenuşii în fosele nazale. Afecţiunea nazală o însoţeşte pe cea faringiană. Diagnosticul este susţinut de examinările bacteriologice. Tratamentul trebuie instituit precoce şi constă într-o seroterapie antidifterică şi antibioterapie.

Rinita rujeolică apare la copii mai mari şi se manifestă printr-o catar oculo-rinofaringian, rinoree mucoasă (ce poate deveni, prin suprainfecţie, şi purulentă), obstrucţie nazală, enantem bucal (semnul Koplick), erupţie cutanată caracteristică. Pacientul prezintă un facies caracteristic de "plângăreţ". Deseori, în cadrul bolii apar şi repetate epistaxisuri, otite medii acute.

Rinita scarlatinoasă se instalează in cadrul scarlatinei, în general după angină şi apare în formele grave de boală. Rinita are un aspect purulent.

2.7.2. RINITA ALERGICĂ

Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacţie de sensibilizare indusă antigenic şi mediată prin anticorpi circulanţi. Etiologia acestei afecţiuni este foarte variată, dar alergenii cei mai importanţi sunt aeroalergenii: polenul de arbuşti şi graminee, acarienii, praful de casă, părul şi epiderma animalelor de casă (pisici, hamsterii, câini, etc.), alergeni profesionali (diferite substanţe chimice, materiale plastice, cosmetice, detergenţi, etc.), germeni microbieni. Şi factori fizici pot determina rinită alergică, prin formarea de crioalergeni. Din punct de vedere patogenetic, alergia este o boala imunologică încadrată în tipul I, anafilaxie. Simptomatologic, rinita alergică se manifestă prin triada: rinoree seroasă, obstrucţie nazală, strănut în salve. Pe lângă aceste simptome, pacientul mai poate prezenta prurit nazal şi faringian, lăcrimare, senzaţie de tensiune în întreaga zonă facială, posibil conjunctivită, uneori stări febrile, hiposmie sau anosmie, lipsa apetitului. Examenul local al foselor nazale demonstrează o mucoasă pituitară palidă sau violacee, tumefiată, strălucitoare. În fazele acute poate să fie şi congestionată.

Forme clinice:

q       rinita alergică periodică (polinoza) este produsă, de cele mai multe ori, de către polen. Apare primăvara şi vara şi durează atâta timp cât există polenul respectiv în atmosferă. Aspectul clinic este, de obicei, cel acut;

q       rinita alergică aperiodică (perenă) durează tot timpul anului, manifestându-se mai puţin zgomotos. Antigenul cel mai frecvent, provocator al acestui tip de alergie, este praful de casă;

q       rinita alergică suprainfectată, în care bacteriile şi virusurile pot acţiona pe lângă suprainfecţie şi ca alergeni. Se cunosc 3 mecanisme patogenetice în acest tip de alergie:

·         reacţie alergică la bacterii sau virusuri, fără manifestare clinică;

·         infecţii cronice nazale sau sinusale ce duc la instalarea alergiei;

·         infecţii secundare pe o mucoasă alergică, când agentul infecţios nu este acelaşi cu agentul alergizant;

q       polipoza alergică este totdeauna bilaterală şi poate apare de la începutul rinitei sau după mai mulţi ani de evoluţie;

q       rinita alergică ce însoţeşte astmul bronşic şi apare ca o reacţie alergică la Aspirină. Etiologia şi patogenia este comună cu cea a astmului bronşic.

Diagnosticul acestor rinite alergice se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate, a dozării IgE, a determinării eozinofiliei din ser şi din secreţia nazală, a rinomanometriei şi a testului RAST. Diagnosticul diferenţial se face cu rinita vasomotorie şi coriza.

Tratamentul poate fi cauzal şi specific şi/sau simptomatic/nespecific. Cel specific constă în eliminarea alergenului pe cât este posibil, prin hiposensibilizare specifică cu doze mici de alergen, injectate subcutanat, timp îndelungat, uneori ani întregi. Se poate administra şi Cromoglicatul sodic, local sau sistemic, acesta având ca efect inhibarea eliberării substanţelor H (histamina, serotonina etc.) din mastocite. Cel nespecific constă dintr-o hiposensibilizare nespecifică la histamină, prin tratament injectabil cu histaminoglobulină, cu bronhodin, proteinoterapie, etc. De asemenea, se pot utiliza antihistaminice de sinteză, corticoterapia generală cu derivaţi fluoraţi cu absorbţie lentă, sau corticoterapie locală sprayuri cu corticoizi (beclomethasone dipropionate spray), dar pacientul trebuie informat de efectele secundare ale corticoterapiei şi de dependenţa care poate apare. Se mai utilizează vasoconstrictoare nazale, iar în cazul formaţiunilor polipoide sau a hipertrofiei exagerate a mucoasei pituitare de pe cornete, se recomandă fie tratamentul chirurgical, fie criocauterizarea, fie utilizarea laserului cu CO₂.

În general, prognosticul este bun, boala regresând odată cu înaintarea în vârsta, dar totodată, progresiv, se poate instala astmul bronşic.

2.7.3. RINITA VASOMOTORIE

Prezintă aceleaşi simptome ca şi o rinită alergică perenă, manifestarea fiind paroxistică. Local, mucoasa nazală se prezintă tot palidă, uneori tumefiată, însoţită de secreţii apoase. Patogenia acestei afecţiuni este considerată a fi reprezentată de tulburări neurovasculare. Diagnosticul se bazează pe istoricul bolii şi excluderea rinitei alergice pe baza testelor alergice, a nivelului scăzut al IgE, a lipsei eozinofilelor din ser şi din secreţia nazală. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut, în primul rând, cu rinita alergică, apoi corpii străini (mai ales la copii), cu fazele târzii din cadrul unei corize. Tratamentul este, în primul rând, conservativ şi constă în eliminarea factorilor iritativi, administrarea de antihistaminice, decongestionarea mucoasei nazale (beclomethasone) în doze mici şi pe perioade scurte, sedative (imidazolinele nu sunt permise a fi utilizate o perioadă lungă de timp, deoarece induc obişnuinţă), precum şi tratamentul bolilor endocrine şi metabolice. Tratamentul chirurgical succede în general celui conservativ şi prezintă mai multe posibilităţi, precum:

- aplicarea unor puncte de cauterizare în cornetul inferior şi mijlociu, cu electrocauterul, cu laserul sau criocauterizarea punctată a cornetelor sus amintite;

- eliminarea factorilor iritativ, precum deviaţia de sept, crestele septale;

- reducerea în dimensiuni a cornetelor inferior şi mijlociu, sau rezecţia cozilor de cornete;

- secţionarea fibrelor parasimpatice nazale, care trec prin canalul pterigoid, a nervului vidian, sau a marelui nerv pietros în fosa mijlocie.

Prognosticul este incert şi boala este rezistentă la tratament.

2.7.4. RINITELE CRONICE.

Rinita cronică banală este o afecţiune frecvent întâlnită, cu o patogenie variată, fiind urmarea unei infecţii acute la care se adaugă influenţa unor factori favorizanţi precum: tratament inadecvat (ce duce la instalarea unor leziuni ireversibile), alergia, terenul deficitar (avitaminoze, adenoidismul, hipertiroidismul, diabetul), afecţiunile cardiace sau circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor, drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxele profesionale (fumul, praful), clima rece şi umedă. Simptomatologia constă în obstrucţie nazală fluctuentă (în fazele incipiente) şi alternând când pe o parte, când pe cealaltă, pentru ca în fazele avansate să afecteze ambele fose nazale concomitent. Secreţia nazală este mucoasă, groasă, incoloră şi uneori purulentă.

Deseori, catarul nazal se manifestă printr-un hemaj permanent, deranjant obligând în permanenţă pacientul să-şi cureţe rinofaringele. Frecvent, această simptomatologie se însoţeşte de rinolalie închisă, epiforă, dacriocistită secundară şi faringită secundară. De cele mai multe ori bolnavul se simte obosit, cu presiune craniană permanentă, uneori cefalee, etc. Rinoscopia anterioară pune în evidenţă o iritaţie permanentă, congestia sau inflamaţia mucoasei nazale (în special în jurul cornetelor), o hipertrofie a mucoasei, cu secreţi mucoase ce se întind în pânză, între cornete şi sept. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examenul local al foselor nazale, ce evidenţiază o mucoasă pituitară hipertrofiată, congestionată, un lumen nazal îngust sau o obstrucţie totală. În cazul unei rinite cronice simple, obstrucţia răspunde la descongestionantele nazale, fără a reacţiona însă, în cazul rinitei cronice hiperplazice. În faze mai avansate, mucoasa nazală suferă treptat o transformare nodulară, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruanţi, aceştia dezvoltându-se în special în jurul cornetului inferior. Uneori se constată o hipertrofie a cozilor de cornete, care se evidenţiază la rinoscopia posterioară, efectuată cu oglinda sau cu postrinoscopul.

Această boală trebuie diferenţiată de: sinuzită, corpi străini nazali, infecţii specifice nazale, adenoidita hipertrofică, alergia, granulomatoza Wegener, sau de tumori nazale, afecţiuni care prezintă altă simptomatologie.

Tratamentul poate fi conservativ şi constă în: administrarea de descongestionate nazale (Protargol 1%, oleu eucaliptolat 1%), aerosoli cu ape minerale sulfuroase sau cu Propolis (la persoanele nealergice). Intermitent, se pot administra soluţii nazale cortizonice, microelemente (magneziu, zinc, fier, calciu).

Deseori se practică intervenţiile chirurgicale cu rol în diminuarea obstrucţiei nazale. Ele sunt axate în special pe cornetul inferior, încercând reducerea mărimii acestuia prin turbinectomie, practicată cu bisturiul, prin criocauterizare, cu agenţi sclerozanţi, sau cu laser.

Rinita de sarcină se caracterizează prin obstrucţie nazală, congestia mucoasei şi prezenţa unor secreţii nazale seroase sau seromucoase. Se instalează, de obicei, în partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil, din cauza condiţiilor în care apare, dar de obicei dispare după naştere.

Rinitele atrofice

Rinita uscată anterioară (sicca anterior) se manifestă prin senzaţia de uscăciune, iritaţie şi formarea de cruste. Uneori, pacienţii prezintă şi o mică hemoragie. Această afecţiune se instalează la persoanele expuse la diferenţe mari de temperatură, agenţi chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite în exces, precum şi în urma unor intervenţii chirurgicale. Diagnosticul se bazează pe anamneză şi pe examenul local nazal, care evidenţiază fie o mucoasă palidă, uscată, fie o mucoasă îngroşată, cu aspect granular, sau o perforaţie de sept. Tratamentul constă în aplicarea de picături uleioase (vitamina A), vaporizări cu ape iodurate, cură heliomarină şi eventual intervenţii reparatorii (închiderea perforaţiei septale).

Rinita atrofică şi ozena sunt afecţiuni în care, pe lângă atrofia mucoasei, se instalează şi o atrofie a scheletului cornetelor. Patogenia nu este bine cunoscută dar probabil este multifactorială. Ea apare mai ales la sexul feminin, la pubertate şi este mai frecventă la orientali faţă de albi, fiind foarte rară la rasa neagră. În această afecţiune, fosele nazale sunt foarte largi, datorită atrofiei mucoasei nazale şi a scheletului nazal. Glandele şi fibrele nervoase senzoriale degenerează, epiteliul respirator suferă o metaplazie scuamoasă, iar sistemul mucociliar este distrus. Secreţiile nazale sunt descompuse de bacterii producătoare de enzime proteolitice. Factorii care favorizează instalarea atrofiei sunt: alimentaţia carenţată din copilărie, profesiile care expun omul la factori toxici precum sticlă, lemn, azbest, etc. Simptomatologia este caracterizată de prezenţa unor cavităţi nazale largi, pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maronii, care sunt foarte fetide şi care odată extrase evidenţiază lărgimea foselor nazale. Mucoasa este atrofică, uscată, datorită fibrozei subepiteliale, iar cornetul inferior este atrofic. În ozenă se găsesc secreţii fetide şi cruste. Mirosul dezagreabil provoacă degradarea contactului social. Într-o primă fază bolnavul prezintă o cacosmie subiectivă, mai târziu aceasta devine obiectivă, iar datorită anosmiei nu simte mirosul pe care îl are, însă se plânge de obstrucţie nazală. Boala se poate extinde la faringe şi laringe încât, datorită crustelor care se adună subglotic, acestea devin ameninţătoare pentru viaţă. Diagnosticul se bazează pe triada caracteristică, ozenei: cruste galbene-verzui, fetide şi care după detaşare lasă nişte fose nazale largi, cu mucoasa atrofiată, concomitent se observă şi atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici. Tratamentul poate fi conservativ, când se practică curăţarea foselor nazale prin spălături nazale (cu apă de mare, cu apă sărată), cu stilete cu vată îmbibate în soluţii uleioase, instilaţii uleioase (mai ales cu vitamina A), toate acestea având rolul de a elimina crustele urât mirositoare. Chirurgical, tratamentul ozenei constă în recalibrarea foselor nazale, fie prin practicarea unor procedee chirurgicale de împingere a mucoasei nazale de pe pereţii laterali spre lumenul nazal prin autogrefe sau homogrefe cu cartilagiu, ombilic, ciment de oase sau utilizând diferite materiale precum acrilatul, siliconul, fie prin intervenţii chirurgicale de deplasare a pereţilor laterali, printr-o rotaţie internă spre sept (tehnicile: Lautenschläger, Udrescu-Firică şi alte tehnici). Multitudinea atitudinilor terapeutice demonstrează imposibilitatea vindecării afecţiunii, toate reuşind doar să amelioreze simptomatologia.

Rinitele cronice specifice

Tuberculoza nazală se poate manifesta sub mai multe forme clinice:

- lupusul nazal reprezintă o infecţie tuberculoasă în prezenţa unui organism rezistent imunologic (forma proliferativă). Agentul etiologic este o mycobacterium tuberculosis de tip uman sau bovin. Simptomatologia este caracterizată de prezenţa unor noduli roşiatici localizaţi în vestibulul nazal, pe cornete, pe sept, noduli care, într-o etapă ulterioară, devin gălbui, se ulcerează. Ulterior, la acest nivel se formează formaţiuni granulomatoase care, în final, produc o cicatrizare vicioasă, cu deformarea structurilor cartilaginoase, orificiul nazal stenozându-se. Sechelele se tratează chirurgical.

- Tuberculomul este o pseudo-tumoră, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile sunt predominant productive;

- Tuberculoza ulceroasă apare, ca şi forma precedentă, la persoane cu tuberculoză pulmonară, germenii având o virulenţă crescută şi acţionând pe un teren tarat. Ulceraţiile se produc, în general, în zonele cartilaginoase, sunt distructive şi au o evoluţie gravă.

- Tuberculoza osoasă nazală se manifestă ca o formă extrapulmonară şi duce la constituirea unor fistule cronice.

Diagnosticul rinitelor tuberculoase se bazează pe aspectul clinic, examinările bacteriologice şi pe biopsie. Tratamentul se face în colaborare cu ftiziologul, iar medicamentele utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul, Pirazinamida, Streptomicina, administrate în diferite scheme. Medicul ORL-ist supraveghează vindecarea afecţiunilor şi, eventual, efectuează intervenţii chirurgicale ce asigură permeabilitatea cavităţilor nazale.

Sifilisul nazal se manifestă clinic respectând toate cele trei stadii:

- stadiul l arătând un şancru sifilitic ce se poate instala în urma maltratării instrumentale a tegumentului şi mucoasei nazale;

- stadiul II este foarte rar şi se manifestă printr-un catar prelungit ce determină fisuri narinare, iar pacientul prezintă la rinoscopie nişte plăci mucoase, ca nişte membrane opaline pe fond congestionat;

- stadiul III este mult mai frecvent şi îmbracă aspectul de gomă, când apar leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcerează şi lasă un crater aton care se vindecă greu şi cu cicatrici dezastroase datorită prăbuşirii piramidei osoase, nasul luând aspectul de "nas în şa". Goma palatului dur duce la comunicare între fosele nazale şi cavitatea bucală. Tratamentul este de competenţa dermato-venerologului.

Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck Schaumann) se manifestă prin nişte noduli roşu-albăstrui, uneori maronii, însoţiţi de infiltrarea pielii nasului şi a feţei. Mucoasa nazală, ca şi cea faringiană, laringiană, traheală, prezintă granulaţii de culoare roşu-palid. Ochii, glandele lacrimale şi salivare sunt afectate în 5-25% din cazuri. Patogenia este incertă şi pare a fi o reacţie granulomatoasă a celulelor epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar. Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim (care este pozitiv in 80% din cazuri, în timp ce testele la tuberculină sunt negative) şi a examenul histologic al ganglionilor prelevaţi chirurgical. Trebuie diferenţiată de tuberculoză. Tratamentul constă în administrare de steroizi, dar trebuie condus de internist.

Rinoscleromul este o afecţiune ce se întâlneşte mai ales în estul Europei, în nordul Africii, în America centrală şi de sud şi în Asia. Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscută şi ca bacilul Frisch. Boala se manifestă ca o rinită atipică, cu secreţii purulente şi cruste, după care apar nişte infiltrate nodulare care cresc, îngustând treptat fosele nazale (datorită hipertrofiei scleroase a mucoasei). Diagnosticul se pune pe baza biopsiei şi a examinărilor microbiologice. Afecţiunea trebuie diferenţiată de tuberculoză, sifilis, sarcoidoză, micoze şi boala Hodgkin. Tratamentul se face cu antibiotice dictate de senzibilitatea testelor, cel mai adesea administrându-se Rifampicina.

Lepra este o boală ce există mai ales în ţările tropicale şi subtropicale şi care se manifestă prin îngroşarea nodulară a vestibulului nazal, existenţa crustelor, secreţii fetide, ulceraţii care sunt urmate de lichefierea structurilor de susţinere, faciesul pacientului luând un aspect leonin. Afecţiunea este provocată de Mycobacterium leprae (Hansen). Diagnosticul se bazează pe anamneză, existenţa şi a altor zone afectate, precum şi pe existenţa leziunilor neurologice, care sunt exclusiv senzitive. Culturile şi reacţia la lepromină fac parte din investigaţii. Tratamentul este de lungă durată şi constă în administrarea de diaminodiphenylsulfone şi tuberculostatice.

2.3. POLIPOZA NAZALĂ

Polipii nazali sunt formaţiuni edemaţiate ale mucoasei sinusurilor, pediculate sau sesile, cauzate de obicei de inflamaţii. Originea lor este la nivelul labirintului etmoidal.

Etiopatogenia lor este diferită, dar cel mai adesea apar ca o reacţie târzie în cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacienţi dar formaţiunile polipoide pot apare şi în cadrul unor rinite şi sinuzite cronice, în special în cadrul etmoiditelor. Prezenţa polipilor s-a observat şi în cazul tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de stază. Triada polipoză nazală - sensibilitate la Aspirină - astm bronşic este relativ frecventă şi este încadrată în sindromul Fernand-Vidal.

Simptomatologia caracteristică acestei afecţiuni este obstrucţia foselor nazale însoţită de o anosmie secundară, epiforă, secreţii nazale de aspect diferit (de la secreţii apoase până la secreţii mucopurulente), catar rinofaringian, rinolalie închisă, cefalee şi respiraţie nocturnă zgomotoasă. Prezenţa acestor formaţiuni la copii şi la tineri determină modificări ale scheletului facial, acesta luând aspectul de facies de "broască". Aceste modificări sunt cuprinse în cadrul sindromului Woakes, numit şi polipoză deformantă juvenilă.

Deseori sinuzita cronică este secundară obstrucţiei ostiumurilor sinuzale datorată prezenţei polipilor. Prin dezvoltarea lor, formaţiunile polipoide pot ajunge până în cavum determinând deglutiţie dificilă. Această situaţie o întâlnim în cazul polipului solitar coanal, numit şi polipul solitar Killian, a cărui origine este în antrul maxilar.

Diagnosticul se bazează pe istoricul bolii, simptomatologia acesteia şi pe examenul obiectiv local. Rinoscopia anterioară evidenţiază prezenţa unor formaţiuni translucide sau alb-cenuşii, uneori gălbui, solitare sau multiple, mobile la presiune, cu suprafaţa netedă, regulată, nedureroase şi nesângerânde.

Din punct de vedere clinic, deosebim:

- polipoza alergică, care însoţeşte alergia nazală;

- polipoza infecţioasă, care însoţeşte sinuzitele cronice, fiind de obicei unilaterală;

- polipul solitar Killian, unilateral;

- polipoza deformantă juvenilă sau sindromul Woakes;

- polipoza de acompaniament din cadrul tumorilor nazale.

Diagnosticul diferenţial se face cu :

- meningoencefalocelul, exclus prin examinările radiologice;

- polipul sângerând al septului;

- tumorile maligne nazale sau tumorile pituitarei, cum ar fi adenomul.

Tratamentul este chirurgical şi constă din polipectomia acestor formaţiuni în anestezie locală sau generală, deseori combinată cu o etmoidectomie sau antrostomie maxilară. În cazul etiologiei alergice se recomandă pe lângă tratamentul chirurgical şi efectuarea unui tratament desensibilizant specific, care poate dura câţiva ani. Din punct de vedere prognostic se remarcă recidiva frecventă a acestor formaţiuni polipoide, mai ales în cazul etiologiei alergice.

2.9. INFLAMAŢIILE SINUSURILOR NAZALE (SINUZITELE)          

Sunt entităţi în care este afectată mucoasa sinusurilor paranazale şi în care etiologia, patogenia şi aspectul clinic al inflamaţiei sunt identice sau foarte asemănătoare, motiv pentru care vor fi descrise împreună. Majoritatea acestor afecţiuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare şi reprezintă extensia infecţiei de la cavităţile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind estimat că aproximativ 5% din populaţia Europei centrale suferă de sinuzită cronică. Sinuzita maxilară este afecţiunea cea mai frecvent întâlnită la adult, urmată apoi de cea etmoidală, frontală şi sfenoidală. La copil, sinuzita etmoidală este cea mai frecventă. Infecţia mai multor sinusuri este descrisă ca o polisinuzită, iar afectarea tuturor sinusurilor se numeşte pansinuzită, unilaterală sau bilaterală.

Etiologia. Cauza cea mai frecventă a sinuzitelor o reprezintă rinita, pe care cel mai adesea o acompaniază (sinuzita rinopatică). În aceste cazuri sunt prinse mai multe sinusuri (polisinuzite, pansinuzite), dintre care etmoidul este prins întotdeauna. Patogenia constă în obstrucţia ostiumului sinusurilor datorită edemului inflamator, ceea ce are drept consecinţă împiedicarea ventilaţiei, determinând retenţia exudatului şi infectarea acestuia cu germeni proveniţi din fosele nazale.

Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentară, sinusul maxilar fiind cel afectat. Prezenţa premolarului II şi a molarului I în vecinătatea sinusului explică sinuzita prin infectarea directă dintr-un abces apical. .

Sinuzita traumatică este consecinţa inoculării germenilor patogeni, fie în mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal care produce obstrucţia orificiului de drenaj al sinusului.

Sinuzita alergică apare în cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorită obstrucţiei ostiumului sinuzal, pe de altă parte, datorită suprainfecţiei bacteriene a extravazatului celular. Este o sinuzită alergoinfecţioasă.

Sinuzita de însoţire a tumorilor nazale care obstruează orificiile de drenaj a sinusurilor.

Sinuzite produse prin însămânţare pe cale hematogenă a exudatului sinuzal, atunci când organismul se află într-o stare imunologică precară.

Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diverşi, incluzând: virusuri, pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci, Escherichia coli şi mai rar anaerobi (mai ales în sinuzitele odontogene). Deseori se adaugă şi o suprainfecţie micotică.

Desigur, evoluţia infecţiei este influenţată de starea imunologică, de alergie sau anergie, precum şi de interreacţia dintre organism şi rezistenţa germenului. 1 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natură odontogenă. Uneori, sinuzitele pot acompania şi afecţiuni ale tractului respirator, cum este cazul sinuzitelor din cadrul mucoviscidozei sau a sindromului Kartagener.

Anatomie patologică. Sinuzitele pot avea aspectul de catarală sau purulentă, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase, hiperplastice şi polipoase. De asemenea, modificările patologice depind de durata afecţiunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute şi cronice.

Simptomatologia. Suferinţa sinuzală, indiferent de sinusul afectat, prezintă câteva semne comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizată la nivelul feţei şi a capului şi care se accentuează la strănut, mişcări bruşte ale capului, la aplecarea capului, situaţii când creşte presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea este accentuată în sinuzitele acute şi este discretă în sinuzitele cronice. Caracteristicile durerii sunt: senzaţia de presiune, uneori durere lancinantă, senzaţie de frezare, sau cu caracter pulsatil, localizată mai ales în partea anterioară a craniului. Durerea este accentuată la presiune în punctele caracteristice sinusului afectat. În sinuzită sunt afectate terminaţiile nervoase ale trigemenului, din pereţii sinuzali. Suferinţa sinusul sfenoidal se manifestă cu durere la nivelul occiputului şi în regiunea temporală. Secreţia nazală este de obicei unilaterală, creşte cantitativ, mai frecvent la adulţi, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzită. Poate avea culoare şi vâscozitate diferită, de la galben la verde, uneori amestecată cu sânge. Această secreţie este cel mai adesea inodoră, fiind fetidă numai în sinuzitele odontogene. Obstrucţia nazală este intermitentă sau permanentă, iar existenţa ei unilaterală duce întotdeauna la suspiciunea de sinuzită.

Anomaliile de olfacţie, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente, cacosmia se instalează de obicei în sinuzitele de natură dentară şi în sinuzitele cronice.

Eczema vestibulului nazal şi conjunctivita sunt semne ce se întâlnesc mai frecvent la copii.

Pe lângă semnele specifice sinuzitelor, întâlnim şi semne generale precum: apatie, lipsa poftei de muncă, depresie datorită simptomatologiei persistente. Febra se instalează numai in procesele acute sau când infecţia se generalizează, fiind semnul precoce al unei complicaţii.

Diagnosticul. În efectuarea unui diagnostic corect de suferinţă sinuzală, sunt necesare următoarele investigaţii: .

- rinoscopie anterioară (când se remarcă congestia şi edemul mucoasei precum şi existenţa unor secreţii nazale de culoare şi consistenţă diferită) şi posterioară (congestia şi edemul mucoasei, mucoasa ce este tapetată de secreţiile care provin de la nivelul sinusurilor);

- endoscopia nazală;

- radiografii de sinusuri anterioare şi posterioare (Hirtz) şi, dacă este nevoie,

  utilizarea substanţei de contrast;

      - tomografii şi tomografie computerizată axială;

- ecografie sinuzală;

- puncţia şi irigaţia sinuzală;

- sinusoscopia;

- examinarea bacteriologică a secreţilor sinuzale;

- explorarea sinusului şi biopsie.

Sinuzitele acute:

1. Sinuzita maxilară acută este rar întâlnită ca formă izolată, ea coexistând cel mai adesea cu sinuzita etmoidală. Durerea sau hiperestezia sunt localizate la nivelul fosei canine, edemul cuprinzând deseori regiunea jugală şi pleoapa inferioară. Poate să apară la orice vârstă .

2. Sinuzita etmoidală acută se întâlneşte la toate vârstele, ea putând apare şi la sugar. Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, iar tumefacţia de la acest nivel se poate extinde la toată orbita. Simptomatologia include, de asemeni, tulburări de olfacţie, obstrucţie nazală, secreţii nazale abundente, hipetrofia cornetelor (mai ales a cornetului mijlociu), precum şi existenţa puroiului în meatul mijlociu. La copil evoluţia spre supuraţie orbitară este frecventă, rapidă şi foarte gravă.

3. Sinuzita frontală acută este caracterizată prin dureri cu orar fix mai accentuate dimineaţa, crescând în intensitate spre amiază, pentru ca să dispară după amiază. Aceste dureri se accentuează cu aplecatul capului şi la suflatul nasului, precum şi la palparea locului de exteriorizare a nervului supraorbitar. Secreţia purulentă se adună în partea anterioară a meatului mijlociu. Tumefacţia poate cuprinde pleoapa superioară şi regiunea frontală. Întrucât acest sinus se dezvoltă mult mai târziu, sinuzita frontală nu există la sugar şi la copilul mic.

4. Sinuzita sfenoidală acută este greu de diagnosticat. Simptomele ei se pierd între cele ale sinuzitelor cu care se asociază. Durerea se poate localiza la baza craniului sau retroorbitar, cu iradiere în regiunea occipitală şi deseori în regiunea temporală. Această durere, alături de existenţa secreţiilor purulente la nivelul rinofaringelui, sugerează participarea sfenoidului, investigaţiile clinice şi paraclinice elucidând diagnosticul.

Evoluţia sinuzitelor acute este variată, ele se pot vindeca în mod spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar.

Tratamentul acestor sinuzite este conservator, cu antibiotice administrate în funcţie de examenul bacteriologic efectuat din secreţia rinosinuzală.  Acest tratament etiologic trebuie efectuat până la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de instilaţiile locale nazale cu soluţii vasoconstrictoare. Se va combate durerea, febra, iar pe perioada bolii se recomandă repaus la domiciliu. În cazul în care complicaţiile sunt iminente sau au devenit patente se recomandă drenarea chirurgicală fără chiuretarea sinusului bolnav.

Sinuzitele cronice păstrează din simptomatolagia celor acute doar obstrucţia nazală şi rinoreea (care deseori este foarte fetidă). Când se acutizează suferinţa sinuzală, pe lângă semnele cronice se instalează şi simptomatologia suferinţei acute. Examenul obiectiv evidenţiază o mucoasă nazală congestivă, pe care se observă o dâră purulentă alb-gălbuie, care se scurge din meatul prin care se deschide sinusul bolnav. Radiografiile şi toate celelalte investigaţii vor arăta suferinţa sinusală cronică.

1. Sinuzita maxilară cronică poate să apară izolat, ca urmare a unei afecţiuni dentare. În aceste cazuri, puroiul este fetid, întrucât infecţia este produsă de germeni anaerobi.

2. Sinuzita etmoidală cronică acompaniază, de obicei, o sinuzită maxilară sau frontală; ea apare foarte rar în mod izolat. Deseori este însoţită de polipi de origine inflamatorie.

3. Sinuzita frontală cronică este urmarea unei sinuzite acute insuficient tratate şi se complică adesea cu fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioară a meatului mijlociu.

4. Sinuzita sfenoidală cronică se manifestă prin secreţii purulente ce se scurg în faringe, prin meatul superior şi prin coane. La rinooscopia posterioară se observă puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se însoţeşte de fenomene inflamatorii ale nervului optic.

Tratamentul acestor sinuzite urmăreşte îmbunătăţirea sau refacerea drenajului acestor sinusuri. În sinuzita maxilară se efectuează puncţii diameatice, constând în introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior în sinusul maxilar, pe această cale introducându-se ser fiziologic şi evacuându-se puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacienţi dificili se poate practica un drenaj prelungit, introducând un tub de polivinil prin orificiul creat, tub prin care se efectuează spălături zilnice. În sinuzita frontală se poate practica trepanopuncţia, intervenţie prin care se frezează un orificiu în peretele anterior al sinusului pe unde se efectuează lavajul zilnic. Tratamentul radical al acestor sinuzite este cel chirurgical, care constă în extirparea mucoasei degenerate şi crearea unei comunicări largi cu fosa nazală.

Mucocelul(piocelul) este urmarea unei obstrucţii a drenajului sinusal, ceea ce duce la retenţia puroiului în sinus. Cel mai afectat sinus este cel frontal, fără să fie excluse şi celelalte sinusuri. Mecanismul de producere este considerat ca fiind presiunea crescută exercitată de secreţia purulentă asupra peretelui sinusal cel mai subţire, care treptat se transformă, devenind fibros, extinzându-se spre punctele cele mai puţin rezistente, cum ar fi planşeul sinusal, sau lamina papiraceea. Simptomatologia se caracterizează prin tumefacţia zonei afectate, crepitaţii la palparea peretelui mucocelului, deplasarea globului ocular, limitarea mişcărilor oculare, tulburări de vedere, uneori putându-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroză. Diagnosticul presupune pe lângă simptomatologie, examen radiologic clasic şi examinări tomografice. Tratamentul constă în extirparea mucocelului şi crearea unei comunicări largi a sinusului afectat cu fosele nazale.

Chistele sunt afecţiuni întâlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar şi pot fi radiculare, când infecţia străbate întregul dinte, sau foliculare, când infecţia provine de la un abces apical dentar. Tratamentul este chirurgical endoscopic şi constă în deschiderea chistului şi extracţia cămăşii acestuia sub control endoscopic sau chirurgical clasic, când se efectuează extracţia chistului pe calea antrului sinusal sau pe cale bucală.

Complicaţiile sinuzitelor se pot instala în cazul infectării sinuzale cu un germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical în cazul unor condiţii anatomice propice cronicizării unei afecţiuni acute sau în cazul ignorării apariţiei posibilelor complicaţii şi/sau a neprezentării la medic în fazele în care afecţiunea poate fi stăpânită.

Aceste complicaţii sunt:

Complicaţii de vecinătate orbitare:

-          edemul orbitar faza prodromală;

-          periostita orbitară;

-          abcesul subperiostal;

-          flegmonul orbitar.

Toate aceste complicaţii sunt diferite faze ale flegmonului orbital, faze când se prezintă pacientul la medic pentru a începe tratamentul medical.

Complicaţii la distanţă, mai ales descendente, datorate secreţilor purulente ce se scurg pe pereţii rinofaringelui, a faringelui, ele putând afecta laringele, provocând laringita striduloasă, laringotraheobronşitele cronice, afecţiuni digestive la copil sau otite catarale şi supurate.

Pe lângă aceste complicaţii putem asista la propagarea infecţiei în endocraniu, provocând astfel abcesul subdural, abcesul epidural, sau abcesul cerebral. De obicei în cadrul sinuzitelor frontale este afectat lobul frontal.

Altă complicaţie la distanţă este meningita supurată rinogenă, cu simptomatologia caracteristică acestei afecţiuni.

Complicaţii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau a sinusului longitudinal superior, reprezintă alte extinderi la distanţă ale infecţiilor sinuzale. Acestea se manifestă printr-o stază venoasă epicraniană ce dă aspectul de "cap de meduză", însoţite de paralizii ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, pe fond de septicemie.

Complicaţiile osoase nu sunt o raritate, ele afectând mai ales oasele capului pe cale directă (secundară unei infecţii sau unui traumatism al sinusului frontal), fie pe cale hematogenă. Adolescenţa este vârsta cea mai afectată. De asemenea, se poate întâlni şi osteomielita maxilarului superior, mai ales în sinuzitele maxilare secundare unei afecţiuni dentare.

Relaţii fiziopatologice între sinusuri şi restul organismului

Între acestea putem încadra sindromul sino-bronşic, ce reprezintă relaţia între sinusurile paranazale şi arborele bronşic, dovedit fiind faptul că există o armonie între corelarea nervoasă şi umorală a acestor două sisteme.

Mucoviscidoza (fibroza chistică) este o afecţiune congenitală frecvent întâlnită la copii. În această boală, funcţia glandelor exocrine este anormală, cauzând o concentraţie crescută a clorului şi a sodiului în salivă şi sudoare, concomitent remarcându-se existenţa unei sinuzite şi a unei polipoze nazale.

Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: bronşiectazie, situs inversus (dextrocardie), afecţiune sinuzală sau nazală (sinuzită, polipoză). Afecţiunea este genetică şi constă dintr-un defect al cililor vibratili, care sunt imobili, afecţiunea fiind cunoscută şi ca sindromul cililor imobili.

            2.10. TUMORILE FOSELOR NAZALE ŞI ALE SINUSURILOR PARANAZALE

2.10.1. TUMORILE BENIGNE.

Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe cel mai adesea se manifestă prin obstrucţie nazală, rinoree mucopurulentă şi/sau tulburări de olfacţie.

Cele mai frecvente sunt:

Osteoamele dezvoltate mai ales la nivelul sinusului frontal şi etmoidal. Simptomatologia se caracterizează prin cefalee şi senzaţie de presiune la nivelul capului. Osteoamele se pot însoţi de deviaţii oculare şi, uneori, de complicaţii intracraniene. Deseori sunt descoperite întâmplător, cu ocazia unei radiografii craniene efectuate în alte scopuri.

Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea osteomului.

Papiloamele sunt tumori rar întâlnite în cavitatea nazală şi/sau sinuzală, dar se întâlnesc mai des la nivelul vestibulului nazal. Ele reţin atenţia datorită potenţialului de degenerare malignă, mai ales în cazul papiloamelor invertite. Simptomatologia este reprezentată de obstrucţia nazală şi epistaxisul recidivant. Tumora poate fi evidenţiată la rinoscopia anterioară. Diagnosticul se face pe baza biopsiei. Tratamentul este chirurgical şi constă în excizia papilomului, ştiut fiind că, în caz de malignitate, aceste tumori sunt radiorezistente.

Polipul sângerând al septului nazal este un angiofibrom localizat la nivelul petei vasculare.

Hemangioamele şi limfangioamele (capilare sau cavernoase) sunt tumori congenitale, 90% manifestându-se în primul an de viaţă, 60% fiind găsite la sexul feminin. Tratamentul se recomandă a fi efectuat în jurul vărstei de 3-4 ani şi este chirurgical, putând fi cu laserul, criocauterul sau, mai modern, dizolvarea tumorii cu bastonaşe de Mg inactivat, în şedinţe repetate, până la dispariţia acesteia. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante ale scheletului facial, precum şi pericolul unei degenerări maligne mai târziu.

Se mai pot întâlni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au ca unică modalitate de tratament extirparea chirurgicală.

2.10.2. TUMORILE MALIGNE.

Tumorile maligne pot afecta exteriorul nasului, aici incluzând: bazaliomul, carcinomul epidermoid si melanomul.

Keratomul senil şi xeroderma pigmentosum sunt stări precancerose cu potenţial malign.

Keratoacantomul este în esenţă o tumoră benignă dar foarte greu de diferenţiat de un carcinom scuamos.

Tumorile cele mai frecvent întâlnite în cavitatea nazală şi în sinusuri sunt carcinoamele epiteliale, carcinoamele adenoidchistice şi adenocarcinoamele.

Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele, osteosarcoamele şi limfoamele sunt rare. La copii, cel mai frecvent se întâlneşte Histiocitoza X (granulomul eozinofil) şi rabdomiosarcoamele. Tumorile care se nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame şi sunt tumori maligne. Simptomatologia comună acestor tumori este: obstrucţia nazală progresivă, însoţită de rinoree purulentă şi sanguinolentă, epistaxisuri, deformări nazale şi/sau orbitare, precum şi prezenţa adenopatiei laterocervicale. Tratamentul, în funcţie de stadiul de evoluţie al tumorii, de adenopatia metastatică şi de metastazele la distanţă, poate fi chirurgical sau radioterapic (cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ, cu ajutorul citostaticelor.

Tumorile maligne ale sinusurilor

În funcţie de locul de origine şi de dezvoltare, au fost clasate în trei categorii:

a) tumori de suprastructură, când se nasc în etmoid, invadează fosa nazală şi se manifestă prin obstrucţie nazală, rinoree mucopurulentă şi epistaxis. în evoluţia lor, aceste tumori invadează orbita, producând exoftalmie, tulburări de vedere, cecitate. Decesul se produce în urma complicaţilor secundare invaziei endocraniene.

b) tumorile de mezostructură se manifestă mai târziu; ele îşi au originea în sinusurile maxilare. În dezvoltarea lor depăşesc sinusul, ducând la deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase.

c) tumorile de infrastructură se caracterizează prin evoluţie bucală şi sunt deseori descoperite de stomatologi, întrucât dinţii sunt împinşi afară din alveole şi în locul lor apare mugurele tumoral. Bolta palatină se deformează, rebordul alveolar al osului se îngroaşă, astfel încât bolnavul care a avut o proteză dentară nu o mai poate folosi.

Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale se face pe baza examenului histopatologic, iar tratamentul se face în funcţie de bilanţul lezional, care necesită examen radiologic, tomografie computerizată, rezonantă magnetică nucleară şi o serie de examinări complementare. Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, completat cu tratament radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare, procentajul vindecărilor la 5 ani oscilând în jurul cifrei de 37%.

La nivelul maxilarului superior se întâlneşte şi limfomul Burkitt, tumoră malignă ce apare mai frecvent la copiii din Africa. În etiologia ei este încriminat virusul Epstein-Barr.