Structura parodontiului marginal

Parodontiul marginal cuprinde totalitatea tesuturilor care asigura mentinerea si sustinerea dintilor in oasele maxilare, in plan vertical, parodontiul marginal are o arie cuprinsa intre nivelul marginii gingivale si o zona nedelimitata strict din apropierea apexului.

 Limita superioara, gingivala, a parodontiului marginal se situeaza in conditii normale, in jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi si deasupra acestuia, in cazul cresterilor anormale de volum ale gingiei (hipertrofii, hiperplazii) sau sub colet in involutii precoce constitutionale si de senescenta (atrofii ale osului alveolar) sau in cazul retractiilor gingivale patologice (resorbtii osoase subiacente).

Limita dintre parodontiul marginal si cel apical nu este marcata in mod net de un element sau o structura anatomica anumita.

Distinctia dintre cele doua mari componente - parodontiul marginal si cel apical - se manifesta printr-o patologie si o evolutie diferita a acestora.

Parodontiul apical este afectat, de regula, pe cale endodontica, dincolo de apex, prin complicatii ale cariei dentare, cu manifestari clinice acute sau cronice.

Parodontiul marginal prezinta, mai frecvent, afectiuni cu evolutie cronica si punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei si al santului gingival. Evolutia bolii parodontale se face, in principal, pe cale desmodontala, cu o simptomatologie subiectiva mai putin manifesta, chiar nedureroasa, in timp, parodontopatiile marginale cronice de tip inflamator conduc la aparitia pungilor parodontale, retractie gingivala, mobilitate dentara patologica si netratate au drept complicatie majora si finala avulsia dintilor

PRINCIPALELE COMPONENTE ALE PARODONTIULUI MARGINAL

Parodontiul marginal are doua componente principale (fig. 8):                        A. Parodontiul superficial sau de invelis format din:                                 - gingie cu: epiteliu gingival; corion gingival; ligamente supraalveolare;       B. Parodontiul profund, de sustinere sau "functional", format din:              - cement radicular; - desmodontiu; - os alveolar.

PARODONTIUL MARGINAL SUPERFICIAL SAU DE INVELIS

Mucoasa cavitatii bucale poate fi impartita in trei zone principale:

1. Gingia si mucoasa care acopera bolta palatina osoasa (formata din apofizele palatine ale oaselor maxilare si lamele orizontale ale oaselor palatine), denumita si mucoasa masticatorie.

2. Mucoasa de pe fata dorsala a limbii specializata in receptarea stimulilor care produc senzatii gustative.

3. Mucoasa de captusire a cavitatii bucale, slab keratinizata si cu o submucoasa bine reprezentata de tesut conjunctiv lax, este mucoasa buzelor, obrajilor, suprafetei ventrale a limbii, a planseului bucal, a palatului moale si uvulei, precum si a mucoasei alveolare.

Mucoasa masticatorie de la nivelul gingiei este ferma si fixa, iar din punct de vedere functional - rezistenta la presiune si solicitari.

Structura mucoasei masticatorii este reprezentata de un epiteliu ingrosat si un corion dens, neelastic cu o rezilienta foarte redusa. Mucoasa gingivala are ca suport dintele si osul alveolar.

La edentati mucoasa gingivala devine o mucoasa masticatorie simpla.

Mucoasa masticatorie care acopera bolta palatina este de asemenea prevazuta cu un epiteliu gros si un corion dens, bogat in glande salivare accesorii. In unele zone prezinta fata de substratul osos al boltii palatine o submucoasa laxa ceea ce ii confera o rezilienta mai mare fata de zona rugilor palatine, a torusului palatin si a zonei mediane.

Implicalii clinice si practice. Caracterele structurale ale mucoasei masticatorii conduc la o serie de consecinte:

- plagile chirurgicale situate in zona palatinala au prin incizie o deschidere putin sau deloc extensibila si de aceea dificila pentru asigurarea drenajului unui abces parodontal marginal incizat;

- injectarea prin infiltratie a anestezicelor (sau a altor solutii cum sunt cele folosite in cadrul tratamentului de bioreactivare parodontala) este dificila din cauza lipsei de fibre elastice, dureroasa si cu o eficienta redusa;

- protezele mobile dentare trebuie concepute si realizate tinand seama de rezilienta diferita a zonelor mucoasei masticatorii palatinale;

- sutura mucoasei masticatorii se face cu dificultate din cauza corionului dens si ferm fixat in cele mai multe zone de periostul si osul subiacent, dar este o sutura stabila.

Mucoasa de captusire este fina, densa si elastica; este o mucoasa mobila cu un grad mai redus de keratinizara si cu o mare capacitate de absorbtie.

Implicatii clinice si practice:

- reprezinta locul de electie (in mod special mucoasa alveolara) al injectiilor submucozale in scop anestezic sau de infiltrare a produselor medicamentoase de bioreactivare;

- inciziile chirurgicale si suturile se fac cu usurinta;

- procesele inflamatorii si hemoragiile se raspandesc cu usurinta in zonele acoperite de mucoasa de captusire si pot prezenta dimensiuni mari, dar evolueaza cu dureri mai reduse decat in zonele acoperite de mucoasa masticatorie.

Mucoasa de pe fata dorsala a limbii este usor mobila, rezistenta la presiuni si forte de frictiune are o structura densa, dar elastica, prezinta numeroase formatiuni papilare si se dispune pe substratul muscular al limbii.

GINGIA

Reprezinta portiunea vizibila a parodontiului marginal si este portiunea mucoasei masticatorii care acopera extremitatea coronara a osului alveolar (Iimbusul alveolar). Gingia se imparte in trei zone (fig. 9):

a) Marginea gingivala libera este portiunea cea mai coronara intre papilele interdentare ale gingiei si corespunde peretelui extern al santului gingival (fig. 9 a).

Grosimea marginii gingivale libere variaza intre 0,5 si 2 mm.

In mod normal, conturul marginal este ascutit, neted, fara neregularitati sau depresiuni.

Limita dintre marginea gingivala libera si gingia fixa este marcata de santul marginii gingivale libere, care, uneori, poate fi sters sau lipseste.Santul marginii gingivale libere corespunde in general, cu portiunea cea mai decliva a santului gingival

b) Papila interdentara ocupa spatiul interdentar (ambrazura gingivala vestibulo-orala), fiind situata imediat sub punctul de contact; cand acesta lipseste (diastema primara, incongruenta dento-alveolara cu spatiere), papila interdentara prezinta forma de platou sau chiar de sa, ca o depresiune concava.

Forma normala in regiunea frontala este piramidala (fig. 10a). Forma spatiala a papilei interdentare la dintii laterali posteriori a fost comparata cu aspectul unui cort, cu a depresiune pe muchia superioara (fig.10 b)

Între dintii laterali posteriori are varful deprimat, de aspect concav, corespunzator zonei de contact sub care se situeaza. In sens vestibula-oral prezinta un vart vestibular si unul oral (fig. 11).

Papilele interdentare prezinta pe fetele vestibulare o depresiune verticala. de la baza spre varf, ca un sant linear vertical, mai evident la copii.

Forma si volumul papilei interdentare variaza in raport cu:

- morfologia osului alveolar subiacent;

- varsta: -la copii si tineri ocupa spatiul interdentar si are un varf punctiform usor rotunjit; -la varstnici prin involutie, volumul se reduce, iar conturul papilei se aplatizeaza; la aceasta mai contribuie trauma prin periaj si alte mijloace secundare de igiena, trauma ocluzala, abraziunea, inflamatii supraadaugate.

- incongruenta dento-alveolara cu spatiere reduce volumul papilei interdentare prin impactul alimentar direct si ii modifica forma din proeminenta in platou sau chiar o forma concava;

- incongruenta dento-alveolara cu inghesuire reduce volumul papilelor in terdentare, care, sunt ingusle. devin hipertrofice si hiperplazice, ca un polip pediculat sau sesil, cu baza mare de implantatie;

- traumatismul produs de folosirea intempestiva a scobitorii, periajul excesiv reduc volumul papilelor interdentare;

- diastema și tremele produse prin deplasari patologice ale dintilor parodontotici produc deformari ale papilelor interdentare cu aspect si volum neregulat de la un dinte la altu.

c) Gingia fixa adera ferm de dinte si osul alveolar subiacent si se intinde de la baza marginii gingivale libere pana la mucoasa alveolara. Are o inaltime verticala cuprinsa intre 1 si 9 mm, in functie de dintele investigat, de localizarea frenurilor, bridelor si fasciculelor musculare subiacente si creste cu varsta si dezvoltarea verticala a procesului alveolar.

Gingia fixa are, in general, o inaltime mai mare la maxilar decat la mandibula, in special la incisivi si molarii maxilarului pe fata vestibulara si mai redusa la canini si premolari. De asemenea este mai inalta pe fata linguala a primului molar mandibular. Este foarte ingusta la molarii IIsi III mandibulari.

La copii, inăltimea gingiei fixe vestibulare a dintilor permanenti este mai redusa la dintii cu tendinta de vestibularizare si se mareste la cei cu tendinta de lingualizare, ceea ce poate constitui un indiciu al perspectivei de deplasare a dintilor in cursul evolutiei naturale a pozitiei lor pe arcade.

Gingia fixa constituie o zona de rezistenta impotriva tendintelor de retractie si deplasare ale marginii gingivale libere, rezultate prin periaj sau prin tractiunile exercitate de mucoasa alveolara si formatiunile subiacente acesteia (frenuri, bride, fascicule de fibre musculare).

Limita dintre gingia fixa si mucoasa alveolara este jonctiunea muco-gingiva,reprezentata printr-o linie de demarcatie: linia muco-gingivala vizibila pe fata vestibulara a ambelor maxilare. Sub aceasta linie se gaseste mucoasa alveolara, mai elastica si mai mobila decat mucoasa fixa situata in directie coronara.

 Linia jonctiunii muco-gingivale este vizibila si pe fata linguala a versantului alveolar mandibular, dar lipseste in zona palatinala, unde mucoasa palatului dur este ferm atasata de osul subiacent, bine keratinizata si se continua fara o linie de demarcatie cu gingia.

Mucoasa alveolara este slab keratinizata, de culoare rosu-inchis, mobila fata de planul subiacent unde prin transparenta se observa vase de sange cu traiect bine conturat.

ASPECTE CLINICE GENERALE ALE GINGIEI SANATOASE

Culoarea normala a gingiei este roz deschis, dar variaza in raport cu:

 - grosimea stratului epitelial;

- gradul de keratinizare;

- gradul de vascularizatie din corionul gingival;

- prezenta si numarul celulelor melaninoformatoare - melanoblasti - din stratul bazal al epiteliului. Culoarea gingiei este mai palida, chiar usor albicioasa in zonele de hiperkeratoza, de reactie fata de impactul alimentar traumatizant. La unele persoane sau la populatiile de culoare, orientale, mediteraneene, culoarea gingiei poate fi,in mod normal, de la maro inchis sau albastru inchis pana la negru si este o urmare a melaninei in exces din epiteliul gingival. Aceasta pigmentare poate fi distribuita uniform sau neregulat pe suprafete intinse ale gingiei si nu reprezinta, in nici un caz, un semn de imbolnavire gingivala (fig.12).

Aspectul suprafetei gingivale in zona fixa, nu și pe marginea gingivala libera, este de "gravura punctata" (stippling) sau "în coaja de portocala" (fig. 13), presărată cu orificii corespunzătoare unor zone de penetratie adanca in corion a digitatiilor epiteliale.

Aceste microdepresiuni sunt datorate unor fascicule de benzi de colagen cu directie perpendiculara pe suprafata osului alveolar si care mentin un contact strans intre lamina bazala a mucoasei si periostul subiacent. Aspectul este mai evident dupa varsta de 5 ani si se remarca mai mult la dintii frontali,diminueaza in zonele laterale anterioare (premolari) si dispare la nivelul molarilor. Aspectul descris este mai clar evidentiat pe versantii vestibulari, se accentueaza la adult dispare la batrani. La unele personae, acest aspect lipseste in tot cursul vietii.

Prezenta aspectului de desen punctat este un semn de sanatate gingivala. Absenta lui indica,de regula, imbolnavirea gingivala, iar reaparitia dupa tratament reprezinta un indicator clinic al efectului benefic al acestuia si semnaleaza insanatosirea.

Consistenta gingiei este ferma in special in zona de gingie fixa; in raport cu aceasta, marginea gingivala libera si varful papilelor prezinta o consistenta mai laxa, usor depresibila la comprimare cu o sonda butonata.

Pozilia gingiei fata de dinte

Nivelul la care gingia se fixeaza pe dinte este, in mod obisnuit, situat in jurul coletului anatomic al dintelui, astfel incat marginea gingivala libera se proiecteaza pe smalt in portiunea cea mai decliva a acestuia.

Pozitia gingiei fata de dinte depinde de:

- eruptia dentara;

- tipul constitutional;

- varsta;

- anomalii dentomaxilare;

- inflamatia bacteriana supraadaugata;

- parafunctii si obiceiuri vicioase;

- traumatisme directe;

- traumatisme indirecte,ocluzale;

- efectul unor circumstante (traume) de cauza iatrogena;

- influenta unor afectiuni generale.

CARACTERELE HISTOLOGICE ALE GINGIEI

Gingia este formata dintr-un tesut conjunctiv, constituent al corionului gingival, acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat.

Epiteliul gingival

Este format din: - epiteliul oral sau extern; - epiteliul santului gingival, epiteliu sulcular sau intern; - epitetiul jonctional (sau de jonctiune) (fig. 14).

Pentru o mai buna intelegere a terminologiei curent admise, trebuie precizat ca epiteliul jonctional sau jonctiunea epiteliala reprezinla zona cea mai decliva a santului gingival,acolo unde epileliul adamantin redus s-a unit cu epiteliul oral, acum reflectat pe fata interna a santului gingival.

Insertia epiteliala se refera la celulele din epiteliul jonctional, situate mai apical de fundul santului gingival care vin in contact direct cu suprafata dintelui. Celulele epiteliale situate mai apical reprezinta insertia epiteliala primara, cele situate coronar, insertia epiteliala secundara (fig. 7).

Epiteliul gingival oral sau extern

Epiteliul gingival oral este situat in continuarea epiteliului sulcular spre cavitatea bucala si se intinde de la creasta marginii gingivale libere si gingia fixa pe care le acopera, pana la jonctiunea mucogingivala.

Relatia topografica intre epiteliul oral si corionul gingival este caracterizata printr-o suprafata ondulata, rezultatul penetratiei digitatiilor epiteliale intre papilele corionului subiacent. Aceasta dispozitie mareste mult interfata epiteliului-corion si asigura prin osmoza o buna nutritie a epiteliului lipsit de vase sanguine.

Aspectul ondulat al jonctiunii epiteliu oral-corion se reduce pana la disparitie, pe masura apropierii de epiteliul jonctional.

Epiteliul oral este format din urmatoarele straturi (din profunzime spre suprafata):

- stratul bazal sau germinativ;

- stratul spinos (al celulelor cu spini BIZZOZZERO);

- stratul granulos;

- stratul cornos, keratinizat, descuamativ, exfoliativ.

Epiteliul  șanțului gingival, epiteliul sulcular sau intern

Epiteliul care acopera peretele moale al santului gingival este slab keratinizat sau chiar nekeratinizat. Aceasta particularitate histologica trebuie bine cunoscuta, fiind de o importanta esentiala in patogenia, evolutia si tratamentul formelor incipiente de imbolnavire parodontala: gingivita cronica, dar, mai ales, parodontita marginala cronica superficiala. Keratinizarea redusa sau absenta favorizeaza producerea de microeroziuni si microulceratii

urmate de sangerari care sunt controlate in aceasta situatie printr-o atitudine terapeutica particulara.

Epiteliul jonctional

Reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dentogingivale.

Jonctiunea dento-gingivala este singurul loc expus unei cavitati deschise din organismul uman unde untesut moale, vulnerabil din punct de vedere al rezistentei mecanice, se ataseaza in mod organic de o structura densa, hipermineralizata.

Epiteliul jonctional se extinde in directie apicala de la nivelul portiunii celei mai declive a santului gingival si formeaza un manson in jurul dintelui care, in conditii normale, poate fi localizat:

- numai pe smalt;

- pe smalt si pe cement;

- numai pe cement in funclie de stadiul de eruptie normala a dintelui sau de retractie gingivala prin fenomene de involutie.

Din punct de vedere structural, epiteliul jonctional este singura componenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale, cate una pe fiecare fata:

- lamina bazala externa care se constituie ca lamina bazala a epiteliului sulcular si se conecteaza cu tesutul conjunctiv subiacent;

- lamina bazala interna care fixeaza epiteliul jonctional direct pe suprafata dintelui.

Particularitatile anatomice ale epiteliului jonctional explica caracterul sau de vulnerabilitate fata de agresiuni fizice si biologice.

La nivelul epiteliului jonctional, digitatiile epiteliale lipsesc, iar interfata epiteliu-corion este neteda, fara ondulatii, ceea ce sugereaza o nutritie saraca prin imbibitie osmotica.

Un alt element de vulnerabilitate il constituie reducerea sau absenta keratinizarii. Keratina este o scleroproteina care actioneaza impotriva agresiunii microbiene prin pH-ul acid si mecanic prin consistenta crescuta. Celulele din stratul bazal, situate in portiunea cea mai decliva, apicala a epiteliului jonctional, prezinta hemidesmozomi si prin mitoza se deplaseaza in directie coronara fara sa prezinte tonofilamente, ceea ce explica lipsa keratinizarii. in portiunea coronara, epiteliul jonctional se prezinta cu o suprafata nekeratinizata. Aceasta particularitate este o adaptare la conditia de aderenta fala de suprafata dintelui, care nu se poate face prin intermediul keratinei.

Elemente de aparare

La nivelul epiteliului jonctional sunt prezente celulele LANGERHANS, care functioneaza ca si macrofagele in stimularea raspunsului imun specific tisular. De asemenea sunt prezente neutrofile cu functia de fagocite care contribuie la mentinerea starii de aparare antimicrobiana si de sanatate clinica gingivo-parodontala. Chiar in cele mai elocvente stari de sanatate, gingia prezinta un infiltrat leucocitar format din neutrofile si polimorfonucleare,care sub influenta peptidelor bacteriene chemotactice isi exercita functia de fagocitare. Alte leucocite sunt atrase spre santul gingival de citokinele eliberate de celulele epiteliale distruse de bacterii, pe care le fagociteaza. Astfel, se explica prezenta neutrofilelor in lichidul santului gingival. Unele din acestea, fiind supraincarcate de bacterii, se degranuleaza si se distrug in fragmente mai mici,in plus, in conditii de agresiune microbiana s-a remarcat o incarcare cu glicogen a tesuturilor afectate, ceea ce indica o reactie de aparare cu fenomene histochimice reparatorii.

Epiteliul jonctional adera de dinte in mod direct sau prin intermediul unor variate pelicule sau cuticule.

ȘANTUL GINGIVAL

Este spatiul situat intre supratata dintelui si epiteliul sulcular care captuseste marginea gingivala de la creasta acesteia pana la epiteliul jonctional.

Santul gingival este delimitat de:

- peretele intern, dentar;

- peretele extern, gingival;

- baza santului, conturul coronar al epiteliului jonctional.

Adancimea santului gingival, masurata clinic cu o sonda parodontala, variaza in mod normal intra 1 si 3 mm, fiind in medie de 1,8 mm.

Adancimea clinica a santului gingival nu corespunde cu adancimea histologica, aceasta fiind mai mare.

LICHIDUL SANTULUI GINGIVAL

 In mod normal, provine, in cantitati mici, continuu, din venulele corionului gingival, situat sub epiteliul sulcular. Studii experimentale, pe animale, au aratat ca fuorosceina injectata intravenos este regasita in santul gingival dupa numai trei minute (BRILL si KRASE).

Proprietatile lichidului gingival

1. Indepartarea mecanica din santul gingival a materialului fluid sau sub forma de particule straine, unele cu actiune antigenica si efecte agresive;

2. Activarea adeziunii insertiei epiteliale prin continutul de proteine plasmatice;

3. Activitatea antimicrobiana complexa prin anticorpi, factori antimicrobieni, leucocite viabile.

Cresteri ale volumului de lichid gingival se constata:

- dimineata;

- in cursul masticatiei;

- prin masaj gingival;

- prin periaj;

- in sarcina;

- in urma folosirii contraceptivelor;

- in cursul inflamatiei gingivale;

- in perioada de vindecare dupa tratament chirurgical.

Patrunderea in santul gingival a microbilor sau a unor mici particule de substante solide este urmata de cresterea fluxului de lichid si eliminarea acestora incepand la cateva minute dupa insinuarea lor. Antigenele placii bacteriene sau unele particule cu diametrul de 1-3 µm, de exemplu carbon, trec prin epiteliul sulcular intact in corionul gingival, in sens invers cursului normal al fluxului gingival.

Lichidul gingival nu este un simplu transsudat (filtrat fiziologic) ci un exsudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de aparare activa si contine:

- elemente celulare: leucocite polimorfonucleare, limfocite, monocite;

- aminoacizi;

- albumine;

- alfa 1, alfa 2, beta si gamaglobuline cu functie de anticorpi: imunoglobuline de tip IgA, IgG, IgM;

- fibrinogen;

- fibrinolizina;

- fractiuni proteice ale complementului C3, C4;

- glucide (de 3-4 ori mai mult ca in serul sanguin rezultatul activitatii florei microbiene locale si nu a unui mecanism metabolic tisular);

- sistemul lactoperoxidazei cu rol in corectarea pH-ului;

- neutrofile intregi sau fragmentate dupa supraincarcare cu bacterii si degranulare;

- enzime lizozomale;

- enzime ca: fosfataza acida, fosfataza alcalina, betaglucuronidaza, catepsina, proteaze, lacticdehidrogenaza si lizozim: acesta este o enzima glicozidazica si actioneaza prin cindarea legaturilor dintre N-acetil-glucozamina si acidul acetilmuramic din componenta peretelui bacterian;

- electroliti: Na, K, Ca, P;

- uneori, in cursul unor tratamente pentru infectii si afectiuni generale, substante medicamentoase ca tetraciclina hidantoina, in concentratie mai mare decat in serul sanguin.

Corionul gingival

Este format din: - substanta fundamentala alcatuita din constituenti moleculari nefibrosi; - celule; - fibre de colagen si elastina; - vase si nervi.

Substanta fundamentala

 Este o matrice organica nefibroasa, in care sunt inglobate componentele corionului gingival. Din punct de vedere chimic, substanta fundamentala este formata din macromolecule de proteoglicani si glicoproteine.

Proteoglicanii au un rol major in mentinerea integritatii corionului gingival.

Sistemul ligamentului supraalveolar este format din fibre gingivale, in special din colagen. Fibrele ligamentului supraalveolar sunt:

1. Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular si se dispun ascendent si lateral in corionul gingival.

2. Fibrele dento-dentare sau transseptale situate intre dinti adiacenti si au un traiect aproape orizontal.

3. Fibrele dento-periostale pornesc de la dinte, trec peste marginea alveolara (Iimbusul alveolar) si se fixeaza la periost.

4. Flbrele dento-alveolare pornesc de la dinte si ajung la marginea alveolara dupa un traiect aproape orizontal.

5. Fibrele alveolo-gingivala au un capat atasat de creasta alveolara si se termin in corionul gingival.

6. Fibrele periosto-gingivale fixeaza gingia de os prin intermediul periostului.

7. Fibrele transgingivale pornesc cu un capat de pe cementul radicular al suprafetelor aproximale si se indreapta spre suprafata vestibulara sau orala a dintelui vecin, unde se intrepatrund cu fibre similare din directia opusa.

8. Fibrele intergingivale traverseaza continuu corionul gingival paralel cu suprafetele vestibulare si orale ale radacinilor.

9. Fibrele interpapilare care traverseaza spatiul interdentar in sens vestibulo-oral la baza papilei.

10. Fibrele semicirculare pornesc de pe suprafata aproximala (meziala sau distala) a radacinii unui dinte, ocolesc fata vestibulara sau orala si se fixeaza pe fata aproximala opusa a aceluiasi dinte.

11.Fibrele circulare in numar mic inconjoara in intregime radacina dintelui.

12. Fibrele intercirculare sunt situate intre inelele de fibre,circulare. Vascularizatia si inervatia gingiei vor fi tratate impreuna cu a intregului parodontiu marginal.

Fibre: 1.dento-gingivale; 2.alveolo-gingivale; 3.interpapilare; 4.transgingivale; 5.circulare/semicirculare; 6.dento-periostale; 7.transseptale/dento-dentare; 8.periostogingivale; 9.intercirculare; 10.intergingivale; 11.dento-alveolare