Morfofiziologia parodontiului marginal

DATE GENERALE

Dezvoltarea viscerocraniului are aceleasi caracteristici de baza la toate mamiferele, cu unele particularitaiti la om. La inceput, embrionul uman are un aspect tubular.

In primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a organismului se desfasoara  perjoada embrionara sau de embriogeneza.

In primele saptamani ale embriogenezei, la extremitatea cefalica a embrionului, pe fata ventrala, se formeaza placa orala sau membrana buco-faringiana.

In timpul celei de-a treia saptamani, placa orala se fragmenteaza si comunica in profunzime cu o cavitate transversala mare: stomodeum (sau gura primitiva). In aceast perioada (a celei de-a treia saptamani) fata prezinta un proces frontal si un arc mandibular. Stomodeum sau gura primitiva este limitata superior de mugurele frontonazal subdivizat in mugurele nazal intern (situat median) si doi muguri nazali externi, lateral de 2 muguri maxilari si inferior de 2 muguri mandibulari.

In saptamanile 6-7, din mugurele nazal intern se schiteaza un segment. din care ulterior se vor forma: osul incisiv sau premaxilar palatul osos si gingia din zona frontala superioara pana la septul interalveolar dintre incisivul lateral si canin.

 Centrii de osificare ai acestei zone se produc din saptamanile 6-7 de viata intrauterina.

Din saptamana a sasea, incepe diferentierea osteoblastilor, cementoblastilor, odontoblastilor, care vor produce os, cement si dentina.

Procesele alveolare, cementul, desmodontiul si gingia din zonele laterale superioare pana la canini inclusiv, se formeaza din mugurii maxilari.

Structurile osoase ale parodontiului marginal se dezvolta din mezenchimul mugurilor maxilari prin osificare desmala ca oase de membrana, ceea ce va imprima din punct de vedere morfoclinic o rezistenta mai redusa in tot cursul ontogenezei (cu exceptia unor zone mai bine structurate, asa cum va fi prezentat la morfologia osului alveolar).

Osul de membrana sau endomebranos se formeaza direct din tesutul conjunctiv, fibros. Astfel, din mezenchim se diferentiaza un tesut osteogen care contine celulele specializate, osteoblastele. Acestea produc o matrice omogena dispusa in interiorul retelei fibroase initiale si se calcifica sub forma de os trabecular sau spongios.

Osul endocondral format pe model cartilaginos rezulta din calcifierea cartilajului originar care sufera procese degenerative si este substituit de osul nou format.

Procesul se desfasoara in urmatoarele etape:

1. Formarea cartilajului din mezenchim prin actiunea celulelor formatoare de matrice cartilaginoasa.

2. Degenerescenta si calcifierea cartilajului in urma aparitiei in interiorul acestuia a unor lacune care cresc progresiv in dimensiuni in timp ce matricea restanta isi reduce volumul si se calcifica.

3. Inlocuirea cartilajului se face prin aparitia de osteoclaste care produc resorbtia substantei cartilaginoase partial calcificate.

4. Depunerea de os se datoreaza osteoblastelor care produc initial o matrice osteoida, ulterior calcificata.

Initial, arcul mandibular este separat printr-o depresiune situata in zona centrala in doua segmente laterale care ulterior vor fuziona.

La mandibula, structurile osoase rezulta printr-o osificare endocondrala pe model cartilaginos mai rezistent (cartilajul lui MECKEL) predominant in partea anterioara ce corespunde caninului si primului premolar. In rest, parodontiul osos mandibular se formeaza ca os de membrana (din mezenchimul arcului I branhial).

Tot din mugurii mandibulari se vor dezvolta si celelalte componente ale parodontiului marginal (desmodonliu, cement, gingie).

Cunoasterea acestor caracteristici si particularitati ale embriogenezei oaselor maxilare are consecinte practice deosebite pentru intelegerea unor fenomene patologice si insusirea unor atitudini terapeutice eficiente in parodontologie, odontologie, implantologie si chirurgia alveolo-dentara legate de patologia furcatiilor, imobilizarea dintilor, tratamentul perforatiilor camerei pulpare si a radacinilor, extractia dentara, alegerea judicioasa a implantelor si a metodei de implantare.

Incepand cu luna a treia pana la nastere se desfasoara perioada fetala sau de organogeneza, caracterizata prin procese de morfogeneza si histodiferentiere.

DEZVOLTAREA EMBRIONARA A DINTILOR

Din punctul de vedere al dentatiei, omul are un caracter difiodont; el poseda doua grupe de dinti: temporari sau deciduali, care se desprind de arcade, in mod normal, la 12 ani si dintii permanenti.

Dintii temporari se formeaza direct din epiteliul oral. Dintii permanenti se formeaza din mugurii dentari ai laminei dentale, cu exceptia molarilor care au aceeasi origine cu dintii deciduali.

 Dintii se dezvolta din ectoderm - smaltul si din mezoderm (mezenchim) - pulpa dentara. Dentina si cementul se formeaza prin mineralizarea directa a tesutului conjunctiv.

Dezvoltarea dintilor  incepe printr-o etapa de proliferare din saptamana a sasea (din a 34-a pana in a 38-a zi) cand celulele mucoasei stomodeum-ului prezinta o intensa multiplicare, formand  lama dentara primara, viitorul organ odontogen. Lama dentara este situata langa marginea libera a maxilarelor.

Din punct de vedere histologic este o ingrosare epiteliala formata din celule aplatizate situate pe un strat bazal de celule mai inalte, numit si stratul germinativ. Incepand din luna a treia intrauterina, din lama dentara primara apar intai mugurii dentari temporari si apoi mugurii dintilor frontali permanenti si ai molarilor. La scurt timp dupa aparitia lamei dentare se diferentiaza o ingrosare epiteliala situata vestibular si oral de aceasta care formeaza lama vestibulara. Aceasta se scindeaza si da nastere unei adancituri care va deveni santul vestibular.

Lama dentara prolifereaza selectiv in zece locuri care vor capata un aspect bulbos, fiind prima forma de reprezentare a odontonului.

În etapa de histodiferentiere, mugurii dentari au forma unui clopot caracterizat prin invaginarea portiunii profunde in raport cu directia de eruptie.

Celulele periferice situate pe suprafata convexa a mugurelui dentar formeaza epiteliul (stratul) adamantin extern.

Celulele invaginate ale mugurelui dentar sunt inalte, de forma hexagonala si formeaza epiteliul (stratul) adamantin intern. Sunt ameloblasti cu rol in diferentierea celulelor din jur: odontoblastii si fibroblastii pentru viitorul organ pulpar, care in acest stadiu este situat in cavitatea "clopotului", formand papila dentara.

Intre cele doua straturi - adamantin intern si extern - se formeaza organul smaltului alcatuit din celule stelate (reticul stelat), care in timp sufera un fenomen de regresiune.

Cele doua straturi epiteliale (adamantin extern si intern) formeaza epiteliul adamantin redus sau unit, care in portiunea bazala stabileste jonctiunea smalt-dentina. De la acest nivel, in sens caudal (in continuarea epiteliului adamantin) se constituie teaca epiteliala a radacinii, teaca Hertwig.

Sacul dentar care deriva din mezenchim va forma cementul, desmodontiul si osul alveolar. Concomitent cu formarea papilei dentare si a organului smaltului, mezenchimul din jurul mugurelui dentar se organizeaza in sacul dentar care impreuna cu continutul sau alcatuiesc in luna a treia intrauterina foliculul dentar.

 Sacul dentar inconjoara organul smaltului si papila dentara ca o capsula constituita din fibre circulare.

Stratul extern al sacului dentar contribuie activ, prin osteoblaste, la depunere de os, atat la maxilar, cat si la mandibula, capatul extern al fibrelor sale fiind cuprinse in osul alveolar.

Stratul intern al sacului dentar format din cementoblaste contribuie la formarea cementului radicular in care este inglobat capatul intern al fibrelor sale.

Sacul dentar se constituie in portiunea sa centrala prin actiunea fibroblastelor in desmodontiu ca ligamentul periodontal.

Implicatii practice: Din muguri dentari recoltati de la porcine s-au izolat "derivati ai matricei smaltului" (OEM) care stimuleaza angiogeneza si regenerarea gingivo-parodontala in special in dehiscente ale osului alveolar si in resorbtii osoase angulare. Unii autori le atribuie efecte benefice in aplicatii topice la nivelul pungilor parodontale instrumentate mecanic (WENNSTROM, LINDHE, 2002), altii nu le-au evidentiat (GUTIERREZ, 2003).

FORMAREA RADAClNIl

Radacina dintilor se formeaza pe modelul structural al tecii lui HERTWIG, formatiune epiteliala bilamelara alcatuita prin unirea epiteliului intern cu cel extern al smaltului fara prezenta reticului stelat. La nivelul viitoarei jonctiuni smalt-cement, inainte de a incepe formarea radacinii, teaca HERTWIG se curbeaza spre interior in unghi drept si formeaza diafragma epiteliala.

Radacina se formeaza si se alungeste pe masura ce diafragma epiteliala coboara. La monoradiculari, teaca HERTWIG se prezinta ca o singura structura tubulara.

La pluriradiculari, deschiderea centrala a diafragmei epiteliale este traversata de lambouri orizontale care o impart in doua sau trei orificii corespunzatoare bifurcarii sau trifurcarii viitoarei radacini.

Fragmente din teaca HERTWIG pot persista sub forma resturilor epiteliale ale lui MALASSEZ, fiind localizate in lungul radacinii si in zonele de bifurcare sau trifurcare ale acesteia.

Resturile epiteliale MALASSEZ sunt mai frecvente la tineri, dar persista toata viata si au putut fi evidentiate si la 70 de ani (NOYES, SCHOUA). Se presupune ca resturile lui MALASSEZ degenereaza prin calcifiere si formeaza cementiculi. In urma inflamatiei, aceste resturi epiteliale pot genera formatiuni chistice sau prolifereaza in locurile unde se produc fenomene osteitice, in zonele de bi- si trifurcatie radiculara, ca si in lungul radacinii. Astfel, se creeaza conditii pentru o patologie inflamatorie,  resorbtiva si chiar degenerativa la aceste niveluri.

CEMENTOGENEZA

Cementul se formeaza din celulele conjunctive situate la limita interna a sacului dentar, in imediata vecinatate a tecii epiteliale HERTWIG si a dentinei.

Incepand din saptamana a sasea de viata intrauterina, la acest nivel al sacului dentar se diferentiaza cementoblasti, celule specializate in elaborarea cementului.

Procesul depunerii cementului incepe imediat dupa formarea dentinei. Cementoblastii se orienteaza de-a lungul suprafetei dentinare si elaboreaza proteoglicani si glicoproteine care prin polimerizare formeaza substanta fundamentala cementoida.

Formarea cementului acelular

Formarea cementului acelular are loc sub forma de depozite stratificate succesiv care nu inglobeaza insa celulele formatoare. Apare astfel cementul primar sau acelular care acopera in intregime radacina dintelui cu exceptia portiunii celei mai apicale. Stratul de cement primar, acelular este mai, subtire la nivelul jonctiunii smalt-cement si se ingroasa inspre apex.

Formarea cementului celular

Odata cu aparitia solicitarilor prin presiune asupra arcadelor dentare, chiar inainte de eruptia dintilor, cementoblastii formeaza o noua matrice cementoida in care acestia sunt inglobati.

Fibrele sacului dentar tangente la suprafata dentinei dispar si sunt inlocuite cu fibre de colagen ce se orienteaza in unghi drept fata de suprafata radiculara in care patrund si sunt inglobate in substanta cementoida prin depunerea ionilor de calciu, sub forma de cristale de hidroxiapatita.

In cursul vietii, cementoblastii formeaza si depun in mod ritmic, noi straturi de cement, contribuind la formarea radacinii migrarea verticala a dintelui si imbunatatirea implantatiei.

FORMAREA DESMODONTIULUI

Tesutul conjunctiv situat in spatiul dento-alveolar isi are originea in elementele celulare si fibrilare din sacul dentar.

Dupa diferentiere, cementoblastii se aliniaza in zona interna, iar osteoblastii in zona externa a sacului dentar fiind la originea cementului si a osului alveolar.

Fibroblastii sunt concentrati in zona centrala si produc fibre de colagen, la inceput neorientate functional. Fibrele de colagen raman inglobate cu un capat in cement si cu altul in osul alveolar. In timpul eruptiei si dupa realizarea planului ocluzal fibrele colagene se diferentiaza functional pe grupe:

 - fibrele gingivale supraalveolare care cuprind fibrele dento-dentare sau transseptale, de la cementul unui dinte la cementul celui fibrelor vecin,

 - fibrele alveolodentare.

Vasele sanguine desmodontale se diferentiaza din mezenchimul pulpei dentare, din zona peretilor alveolari si a mucoasei gingivale.

Formatiunile nervoase se diferentiaza sub forma unor corpusculi si baroceptori dispusi in jurul fasciculelor colagene mai voluminoase si raspund de controlul intensitatii si directiei presiunilor (solicitarilor) asupra dintilor.

In desmodontiu se formeaza, de asemenea, fibre nervoase mielinice, filamente terminale specializate in receptia stimulilor durerosi.

FORMAREA OASELOR ALVEOLARE

Oasele alveolare se formeaza atat la maxilar, cat si la mandibula prin centre de osificare desmala, initiate in saptamana a 6-a si a 7-a.

Procesul de osificare incepe in jurul mugurilor dentari dinspre interior spre inferior si exterior. Oasele alveolare se unesc in mod complet si fara elemente de diferentiere de baza maxilarului si arcada bazala a mandibulei. Osteoblastii sunt principalele celule formatoare ale osului alveolar.

In perioada neonatala, oasele alveolare sunt reprezentate prin suporturile mineralizate din jurul dintilor neerupti.

In perioada dentitiei temporare, ele prezinta o importanta crestere in inaltime, odata cu eruptia dintilor temporari, fenomen de inaltare care continua si dupa stabilirea dintilor in planul ocluzal.

In perioada dentitiei mixte, oasele alveolare ale dintilor temporari dispar o data cu pierderea acestora de pe arcade, urmarea fiind formarea si dezvoltarea in inaltime a oaselor alveolare ale dintilor permanenti.

In perioada dentitiei permanente, la adolescenta, continua cresterea in inaltime a suportului osos alveolar al dintilor permanenti, proces care se finalizeaza la maturitate.

Perioada de involutie: la varste avansate apar fenomene caracterizate prin reducerea, prin atrofie. a inaltimii oaselor alveolare la nivelul crestelor si septurilor interalveolare si interradiculare ale dintilor inca prezenti si micsorarea, prin resorbtie, pana la disparitie a osului alveolar in zonele edentate.

 Oasele alveolare sunt intr-o permanenta remaniere de la formarea lor pana la sfarsitul vietii. Cele mai importante fenomene de structurare functionala se produc insa dupa eruptia dintilor odata cu stabilirea rapoartelor de ocluzie: solicitarile exercitate asupra dintilor determina depunerea de os lamelar orientat functional sub influenta tractiunii ligamentului periodontal. Aceasta orientare functionala se regaseste si la osul trabecular, care, in portiunea interna, prezinta o structurare a septurilor trabeculate in continuarea liniilor de forta ale fibrelor dento-alveolare.

DEZVOLTAREA POSTNATALA A STRUCTURILOR DENTOPARODONTALE

Caracteristicile principale ale perioadei intrauterine sunt diferentierea si specializarea tesuturilor.

Nasterea este marcata de importante modificari structurale si functionale caracterizate prin crestere si  dezvoltare pana la stadiul de maturitate si organism adult.

In primele doua saptamani dupa nastere - perioada neonatala - se produce o scadere in greutate, apar schimbari importante ale inimii si vaselor care se adapteaza conditiilor postnatale de circulatie a sangelui si sunt initiate functiile aparatului digestiv care preia activitatea de digestie si asimilare a hranei de catre noul nascut.

Mucoasa cavitatii bucale prezinta un proces rapid de crestere, fiind totusi subtire si susceptibila de traumatisme. Datorita proliferarii rapide a tesutului conjunctiv subiacent, unele celule epiteliale sunt izolate sub forma de cuiburi, din care se dezvolta mici noduli situati pe linia mediana a palatului constituind "perlele EPSTEIN".

In perioada dentitiei temporare, radacina dintilor esta inconjurata de lama cribriforma sau osul alveolar propriu-zis si de un os alveolar sustinator in curs de crestere si dezvoltare. Aparitia cementului pe suprafata dintilor si a unui sistem de fibre intre cement si osul alveolar marcheaza formarea desmodontiului. In mod obisnuit, incepand cu luna a 6-a pana in luna a 9-a dupa nastere incepe eruptia in cavitatea bucala a dintilor temporari si odata cu aceasta se formeaza gingia dintilor temporari. La aceasta varsta, sub influenta unor tulburari generale (rahitism. disendocrinii) pot aparea discordante intre varsta de eruptie si varsta de calcificare a structurilor dentoparodontale.

Dintii permanenti se dezvolta in continuare in interiorul oaselor maxilare.

Perioada dentitiei mixte corespunde intervalului de timp de la aparitia primului dinte permanent, aproximativ la varsta de 6 ani pana la pierderea ultimilor dinti temporari.

In aceasta perioada, gingia isi continua dezvoltarea prin ingrosarea epiteliului, organizarea si orientarea functionala a fibrelor ligamentului supraalveolar si a ligamentului periodontal.

Osul alveolar prezinta modificari importante: portiunea care sustine dintii temporari se resoarbe accentuat pe masura ce dintii sunt avulsionati; portiunea de os alveolar care inconjoara radacina dintilor permanenti se dezvolta progresiv pe masura ce acestia isi continua procesul de eruptie. Osul alveolar al dintilor permanenti prezinta in cursul eruptiei acestora intense procese de remaniere prin resorbtie si apozitie, in raport cu solicitarile functionale.

 Perioada dentitiei permanente este subdivizata in trei etape:

1. Etapa de evolutie continua fenomenele incepute anterior inca din perioada intrauterina si postnatala si corespunde unor procese de formare si structurare a parodontiului marginal.

2. Etapa de echilibru si echilibrare se caracterizeaza prin tendinta de optimizare a tuturor structurilor si functiilor aparatului dento-maxilar.

3. Etapa de involutie corespunde unor fenomene regresive caracterizate printre altele de uzura accentuata a structurilor dentare, retractie gingivala, atrofia osului alveolar prin fenomene de condensare osoasa cu ingrosarea osului compact si reducerea volumului osului medular, ca o consecinta a densificarii componentei trabeculare.