Implante sau endodontie: tratamente alternative?

ABSTRACT

Reflectand asupra imbunatatirilor in cadrul sanatatii orale, ca si asupra modificarilor modalitatilor de tratament si asteptarilor si preferintelor pacientilor, majoritatea nou-nascutilor din perioda actual de avant a SUA isi vor pastra dintii naturali toata viata. Impactul unei extractii variaza cu localizarea, si optiunile pot include salvarea dintelui prin tratament endodontic sau extractia dintelui si plasarea unui implant. Atat terapia prin implant, cat si terapia endodontica au rata succesului buna. La ambele, factorii de success si analizele includ sanatatea sistemica si orala a pacientului, alegerea materialelor si tehnica folosita. Statusul general de sanatate al unui pacient poate dicta care tratament este potrivit, mai mult decat alti factori. Analizele includ folosirea medicamentelor, riscul de infectie si, mai frecvent, capacitatea pacientului de a suporta tratamentul. Analiza sanatatii orale include experienta la carie, sanatatea parodontala, osul alveolar, incarcarea ocluzala si bruxismul, obiceiurile parafunctionale, sanatatea dentitiei ramase si prezenta sau necesitatea unei proteze fixe. Determinarea tratamentului potrivit necesita o analiza atenta a acestora si a potentialelor consecinte, cu participarea pacientului in acest process.

          INTRODUCERE

Reflectand asupra imbunatatirilor in cadrul sanatatii orale, ca si asupra modificarilor modalitatilor de tratament si asteptarilor si preferintelor pacientilor, majoritatea nou-nascutilor din perioda actual de avant a SUA isi vor pastra dintii naturali toata viata. Cu toate acestea, cariile raman o consecinta endemica de sanatate, afectand mai mult de 90% dintre adultii de peste 40 de ani si este factorul principal al pirderii dintilor la populatia SUA. Bolile parodontale avansate sunt responsabile de 30-35% dintre extractii la pacientii de peste 40 de ani. Alte cauze ale extractiilor – in afara de a fi o consecinta de elective pana la inghesuiri si tratament orthodontic – includ: fracturi radiculare, rezorbtii radiculare si chisturi. Impactul estetic si functional al unei extractii la pacientul (partial) dentat variaza in functie de localizare si daca rezultatul ar fi o arcada dentara intact usor scurtata, sever scurtata sau spatiu liber. OMS considera ca cel putin 20 de dinti trebuie sa fie prezenti pentru ca dentitia sa fie functional si estetica, in timp ce literature dentara considera functional o arcada intact care se extinde pana la molarul al 2-lea. Literatura de cercetare sugereaza ca arcadele dentare edentate pot asigura o mentinere buna a functiilor, confort si igiena orala. Totusi, potential comparabila cu igiena orala, pacientii pun mai putin pret pe o arcada dentara edentate decat fie pe implanturi, proteze fixe sau mobile – aducand in discutie arcada edentate din perspective pacientului. Edentatia partiala poate avea ca rezultat inclinarea dintelui vecin si migrarea dintelui antagonist, dificultati in masurile de igiena orala, dezvoltarea de pungi parodontale, arii radiculare expuse, carii radiculare si problem masticatorii. Avand in vedere aceste consideratii, evitarea extractiilor sau asigurarea celei mai bune restaurari a dintilor este clinic importanta. In multe cazuri, aceasta va insemna tratament endodontic sau plasarea unui implant, urmata de o coroana si/sau proteza fixa.    

          TRATAMENT ENDODONTIC

Terapia endodontica este necesara ca rezultat al cariilor avansate, leziunilor traumatice, fracturilor dentare, dens invaginitus sau expunerilor iatrogene ale pulpei. Scopul final este absenta infectiei si tratarea completa a tesuturilor periapicale, la fel ca si restaurarea cu succes si mentinere timp indelungat a dintelui pe arcada. Terapia endodontica poate fi o procedura care se realizeaza intr-o singura sedinta de tratament sau mai multe, nonchirurgicala sau chirurgicala. Obiectivele procedurale includ indepartarea in intregime a tesutului pulpar, eliminarea microorganismelor, curatarea peretilor canalelor radiculare si indepartarea tuturor detritusurilor, si obturarea canalelor radiculare. Terapia endodontica nonchirurgicala impune accesul spre camera pulpara dinspre coroana pentru a identifica toate deschiderile canalelor radiculare si asigurand acces direct spre foramenul apical sau curbura radacinii. Tipic, canalele sunt curatate manual sau mecanic si slefuite cu pile si ace de largit canale si irigate intermitent pentru a indeparta toate detritusurile si detritusul dentinar remanent si pentru a dezinfecta canalele. Irigatoarele pentru canalele radiculare folosite includ: hipocloritul de sodiu, EDTA, peroxidul de hidrogen si gluconatul de clorhexidina. Recent, canalele radiculare sunt obturate tinand cont de obictivele de a obtine un sunet de sigilare apicala, inchiderea canalelor laterale si accesorii, obturarea completa a tuturor canalelor si o inchidere coronara buna pentru interfata radacina – restaurare.

          Potentiale complicatii

Infectia microbiana periapicala/recurenta ca urmare a tratamentului este influentata de anatomia radiculara, calitatea obturatiei radiculare si a restaurarii coronare, sanatatea parodontiului si pierderi osoase marginale. 50% - 90% dintre dintii cu obturatii radiculare au infectie apicala reziduala evidenta, bazata pe examene cadaver.

Inconvenientele fizice legate de infectiile persistente includ un numar variat de canale care trebuie identificate si arii obstruate sau inaccesibile, cum ar fi canalele calcificate sau accesorii si anastomozele. In cazul unui nou tratament nonchirurgical, un rol important il joaca abilitatea de a indeparta in totalitate materialele de obturatie radiculara. Nici frezele Gates – Glidden sau pilele K, nici laserele Nd:YAG nu au fost regasite in studii pentru a indeparta in totalitate gutaperca si AH26 (Sealapex). Obstructiile anatomice si ariile inaccesibile cauzeaza dificultati in recoltarea microbiana folosita pentru a determina terapia antimicrobiana potrivita si daca infectia reziduala este prezenta anterior obturatiei.

De asemenea, tipul infectiei microbiene joaca un rol important in persistenta infectiei. Deopotriva instrumentele rotative si laserele, impreuna cu EDTA sau hipoclorit de sodiu, s-au dovedit a fi ineficiente in vitro pentru a elimina E. faecalis la dintii anteriori cu radacina unica. De asemenea, au fost gasite fungi in canalele radiculare, mai frecvent la dintii cu tratament endodontic anterior.

Fracturile radiculare orizontale si verticale pot aparea datorita scaderii grosimii dentinei, instrumentarii in exces, tehnicii restaurative si/sau esecului restaurarii. Dentina devitala contine mai putina apa decat dentina vitala, ceea ce poate duce la fragilitate si o predispozitie pentru fracturi. In ceea ce priveste grosimea dentinei, o grosime a acesteia mai mica de 1 mm a ramas la nivelul furcatiei la 82% dintre molarii mandibulari ca urmare a preparatiilor cu pivot cu freze Gates-Glidden intr-un studiu in vitro, subliniind atentia necesara si riscul de perforare sau fracturare. Materialele utilizate in timpul tratamentului canalelor radiculare si cele folosite pentru obturare influenteaza riscul. Un studiu in vitro a indicat ca, dupa plasarea unui pivot din otel inoxidabil, este necesara o forta mai mica pentru fracturare comparativ cu folosirea pivotilor din fibre de sticla care au un modul de elasticitate mai apropiat de cel al dentinei. Irigatoarele pentru canalele radiculare pot afecta continutul mineral al dentinei, duritatea si abraziunea suprafetei si capacitatea de legatura. Pierderi semnificative de calciu si fosfor in dentina au fost gasite in vitro cu ajutorul EDTA, gluconatului de clorhexidina si peroxidului de hidrogen, dar nu si cu hipocloritul de sodiu, si separat doar gluconatul de clorhexidina nici nu a afectat duritatea suprafetei dentinei, nici nu i-a crescut abrazivitatea. Un alt studiu a aratat ca imersia hipocloritului de sodiu poate reduce forta necesara pentru fracturarea dentinei. Agentii de bonding sunt folositi pentru a ajuta prevenirea fracturilor la nivelul jonctiunii smalt-dentina. Utilizarea agentilor de bonding pentru dentina si/sau o preparatie in forma de inel poate creste rezistenta la fracturi.

Fractarile coronare la dintii tratati endodontic sunt, de asemenea, mai frecvente decat la dintii vitali, in special daca dintii nu sunt acoperiti cu coroane de invelis.

Discromiile la dintii tratati endodontic sunt intalnite frecvent, mergand de la o nuanta usor mai intunecata comparativ cu un dinte adiacent pana la aproape negru. Acestea sunt relativ usor de rezolvat, si optiunile tratamentului variaza de la albire devitala pana in smalt si pana la acoperirea in intregime a dintelui cu o coroana de invelis, depinzand de dinte si de severitatea petei. Albirea devitala a dintilor a fost aleasa, de obicei, pentru a sigura o estetica acceptabila.

RATA SUCCESULUI

Initial, reusita tratamentului endodontic – definit ca vindecare completa – a fost raportat a fi intre 91%-98%, in absenta existentei anterioare a periodontitei apicale. Prezenta sau absenta periodontitei apicale si tehnica de preparare/obturare s-au dovedit a fi cei mai importanti predictori pentru succes. Pentru dintii cu periodontita apicala la momentul tratamentului initial, rata succesului a fost intre 74%-86%. Chirurgia apicala s-a dovedit a avea o rata medie a succesului de 70% (variind intre 37%-85%). Reusita tratamentului la dintii cu obturatii radiculare anterioare este semnificativ de redusa, un singur studiu gasindu-se cu tratare in proportie de 62% dupa tratamentul final si, de asemenea, aceasta a fost cu greu stabilita din semne clinice si radiografice. Scopul final este retentia dintelui o perioada cat mai lunga de timp si a functionalitatii acestuia, nu numai succesul endodontic (vindecare completa si nici o infectie). Un studiu prospectiv pe adulti de peste 50 de ani a aratat ca riscul relativ de pierdere a unui dinte a fost de patru ori mai mare pentru dintii tratati endodontic. Rata vitalitatii unui dinte dupa terapie endodontica este corelata cu rezistenta la fracturare si tipul restauratiei. Dintii tratati endodontic au rate mai mari de supravietuire daca sunt acoperiti, si in timp ce dintii neacoperiti tratati endodontic s-au dovedit a fi de sase ori mai previzibili sa fie pierduti decat dintii acoperiti, un control pe 4 ani (insemnand urmarirea 38 luni) a gasit o rata de supravietuire pentru restauratiile turnate de 91,7%.

          Extractia si tratamentul cu implanturi

In jur de 2 milioane de implanturi sunt plasate in fiecare an. Tipic, se face o incizie pe creasta si freze cu calibru pentru os sunt folosite pentru a crea o cavitate in os de dimensiuni corecte pentru implant. Urmeaza plasarea implantului, iar lamboul de mucoasa este fie repozitionat in jurul implantului (o procedura unica), fie peste implant pana cand survine osteointegrarea si o a doua operatie este realizata pentru a expune gatul implantului (procedura in 2 pasi). La scurt timp dupa expunere, compozitia microbiana din jurul implantului este asemanatoare cu cea care rezulta la procedura intr-un singur pas. O tehnica alternativa este de a folosi o punctie la nivelul mucoasei pentru a realiza o intepatura la creasta osului – aceasta este o tehnica senzoriala si prin natura sa este pentru procedurile intr-un singur pas. Plasarea imediata a implantului dupa extractie si plasarea intarziata s-au dovedit a avea aceleasi rate ale succesului, bazate pe cercetari din literatura. Un stalp implantat este plasat mai tarziu in implant – de obicei dupa osteointegrare - si apoi superstructura este fabricata.

          Complicatiile pe termen scurt includ infectiile ca rezultat al contaminarii in timpul sau post operatie. Esecul in a obtine stabilitatea primara la momentul plasarii implantului cauzeaza imposibilitatea implantului de a se osteointegra si, deci, pierderea lui.

Complicatiile pe termen lung sunt de obicei rezultatul lipsei igienei sau a unei igiene precare, incepand cu mucozitate reversibila, care evolueaza spre inflamatie periimplantara daca este netratata. Inflamatia periimplantara este cea mai comuna cauza de esec a implantului si poate fi prevenita printr-o igiena corespunzatoare. Complicatiile ulterioare includ inflamatie periimplantara retrograda ca rezultat al infectiei periapicale asociata cu terapie endodontica locala sau adiacenta locului implantului si inflamatie periimplantara marginala datorata atat infectiei microbiene, cat si suparasolicitarii ocluzale. Acest tip de complicatii pot de asemenea sa apara ca urmarea a contactelor ocluzale si proximale a suprastructurilor plasate pe implant. Slaba functionalitate si estetica pot fi cauzate de pozitionarea incorecta a implantului in timpul chirurgical.

Aceste complicatii pot fi prevenite printr-o corecta plasare a implantului.

          Fracturarea implantului se intalneste rar, ducand de obicei la inlaturarea implantului. Slabirea sau fracturarea surubului necesita fie indepartarea suprastructurii, fie urmata de reinfiletarea sau inlocuirea suportului cu unul now, pentru ca apoi sa fie incarcat cu suprastructura si verificat in ocluzie. Pentru sistemele de implant care necesita torsiunea suprortului, este important san e asiguram ca efortul de torsiune aplicat este in conformitate cu recomandarile pemtru a evita supra- sau infra- solicitarea prin torsiune a suportului.  Fracturarea suprastructurii poate aparea, aceasta complicatie potentiala fiind prezenta atat in cazul tratamentului endodontic, cat si in cazul tratamentului prin implant. Factorii care influenteaza complicatiile pe termen lung includ: designul neadecvat al lucrarii protetice, incarcarea axiala si excentrica si parafunctiile.

          Rata succesului

   Rata succesului a fost raportata la 90-96%. O rata de 95.6% pe o perioada de 1-12 ani a fost raportata in cazul a 1692 de implanturi, indepartarea implantului atunci cand a fost cazul facandu-se in medie  la 40 de luni( au fost mai multe esecuri imediate decat tardive), iar dintre factorii care au dus la esec putem aminti: calittaea osoasa, boli metabolice, fumatul si igiena orala deficitara. Un studiu recent realizat de Wagenberg si Froum pe mai mult de 1900 de implanturi puse intre 1988 si 1992 a aratat 7.7% dintre implanturi au prezentat pierdere osoasa la 5-10 ani de la introducere. Ca si in cazul tratamentului endodontic, rata succesului variaza in functie de materialul folosit( designul si „invelisul” implantului). Implantul tip surub a avut rata mai mare de succes decat implantul tip cilindru(95.4% fata de 85.7%), iar inflamatia periimplantara a fost mai des asociata cu implantul cu invelis de hidroxiapatita decat cu implantul turnat din titan. Tratamentul iflamatiei periimplantare avansat eprin metoda chirurgicala sau antimicrobiana nu garanteaza succesul, succesul fiind inregistrat doar in 58% din cazuri. Avand in vedere ca scopul final este retentia implantului si functionalitatea suprastructurii, este necesar ca rata succesului sa priveasca dincolo de retentie si absenta infectiei. Un studiu care a evaluat implanturi dupa 5 si 10 ani de la incarcarea suportului cu piesa protetica fixa a relevat probleme in 7.3% din cazuri(probleme privin conexiunea implant-suport). Fractura implantului s-a intalnit cumulativ in 0.4% dintre cazuri.

Consideratii privind tratamentul si alegerea acestuia

         

Atat tratamentul endodontic, cat si tratamentul prin implant au rata de reusita buna. Terapia endodontica pastreaza radacina si ofera suport pentru restaurarea protetica, totusi dintii nu sunt la fel de sanatosi precum dintii integrii, vitali. Varianta finala ramane extractia. In ambela variante de tratament, rata de reusita depinde de starea generala a pacientului, de sanatatea sa orala, de alegerea materialului si de tehnica utilizata. Pentru a  alege cel mai potrivit tratament, medicul trebuie sa tin cont de toti acesti factori si sa aiba si o stransa colaborare cu pacientul.

Starea generala de sanatate

         

          Starea generala de sanatate a pacientului infleunteaza foarte mult varianta de tratament, poate mai mult ca alti factori. Ne referim aici la medicatia utilizata, riscul de infectie si posibilitatea pacientului de a suporta tratemntul. Medicatia la care trebuie sa fim atenti include anticoagulante si medicatie cu bifosfati. Pacientii care iau anticolagulante prezinta risc de hemoragie in timpul operatiei, necesitand monitorizarea dozelor si chiar micsorarea lor, iara colo unde este posibil, adoptarea unei terapii endodontice noninvazive chirurgical pentru ca are riscuri mult mai mici pentru pacient decat extractia si plasarea implantului. Pacientii care urmeaza tratament cu bifosfati prezinta risc de osteonecroza a maxilarului dupa extractia dentara. Tinand cont de aceste considerente, tratamentul de electie este terapia endo nechirurgicala. Si pacientii care iau perioade lungi corticosteroizi prezinta risc ridicat de osteonecroza. In cazul pacientilor care fac chimioterapie, trebuie sa se astepte pana cand tabloul sanguin revine la normal inainte de inserarea implantului, intrucat riscul de esec este foarte mare, terapia prin implant fiind contraindicata daca nu exista timp suficient, alegandu-se in schimb terapia endodontica.

          Diabeticii necontrolati prezint arisc mai amre de esec de cat non-diabeticii, avand sanse mai mari de esec in primul an. In ceea ce priveste terapia endodontica, pacientii cu diabet tip 2 sunt mai susceptibili la periodontita apicala, un studiu de specialitate consemnand ca 85% dintre diabetici au avut periodontita apicala, comparativ cu 58% non-diabetici. Studiile au aratat ca daca diabetul este controlat, implantul nu intampina probleme. Intrucat diabetul influenteaza atat terapia endo, cat si pe cea prin implant, acesta nu este un factor decisiv in alegrea tipului de tratament. Pacientii cu risc de endocardita bacteriana necesita antibioterapie inante de interventie, intrucat abcteriile pot intra in torentul circulator. Trebuie sa tinem cont ca si infectia periapicala care nu raspunde la tratment reprezinta un factor de risc. Imunodeprimatii prezinta risc de infectie, totusi tratamentul endodontic si cel prin implant poate da rezultate bune in cazul acestor pacienti.

          Fumatul este considerat mai mult un factor de risc asupra sanatatii decat o conditie sistemica. Totusi, fumatorii au un risc de cel putin 3 ori mai mare in a dezvolta periodontita si a avea o progresie mult mai rapida  a bolii. Boala periodontala este asociata cu o incidenta crescuta a periodontitei apicale la dintii tratati endodontic, indicand ca fumatorii prezinta risc ridicat de esec si in cazul terapie endo. Se stie ca fumatorii au rata de esec a implantului mai mare decat nefumatorii. Totusi, un studiu retrospectiv recent facut pe 1900 de implanturi imediate  puse intre 1988 si 2004 a aratat ca desi fumatorii au risc mai mare esec, diferenta este pana la urma insignifianta. Luand in considerare acest studiu, nu se poate preciza clar daca fumatul reprezinta o contraindicatie pentru implant si, deci, o indicatie pentru terapia endodontica.

Consideratii legate de sanatatea orala

Acestea includ: experienta la carie, osul alveolar, incarcarea ocluzala si bruxismul, parafunctii, sanatatea dintilor restanti, precum si prezenta sau necesitatea unor lucrari protetice fixe. Acolo unde un dinte reprezinta deja suport pentru o punte, terapia endodontica evita sa sa inlature si sa inlocuiasca acesta punte. In cazul in care un dinte sau un implant poate servi de novo ca suport pentru o lucrare protetica fixa, trebuie acordata mai multa atentie pentru a evita inlaturaraea ulterioara a lucrarii din cauza esecului tratamentului.

Cariile secundare si agresive pot cauza esecul restaurator. Cariile secundare au fost raportate ca fiind cea mai frecventa cauza a inlocuirii restaurariilor, in literatura precizandu-se ca 18% dintre dintii folositi ca suport pentru lucrari protetice aveau carii secundare. Un studiu retrospectriv pe o perioada mare de timp asupra lucrarilor protetice  fixe si puntilor a aratat ca  8%  dintre acestea au fost esecuri din cauza cariei secundare. In cazul pacientilor ce prezinta carii agresive si cu o vasta experienta la carie, in special cu multiple suprafete radiculare expuse, extractia urmata de implantare poate reprezenta o mai buna abordare daca pacientul este stabil periodontal si nu a suferit iradieri ale maxilarului. Daca dintele tratat endodontic ar fi restaurat printr-o proteza unidentara, experienta la carie ar fi intr-un fel mai putin de luat in considerare pentru ca ar fi doar un dinte pierdut in caz de esec. Interventia chirurgicala expune pacientii care au suferit iradieri ale maxilarului sau mandibulei la riscul de osteonecroza si la esecul implantului. In cazul acestor pacienti- care prezinta risc de a dezvota carii agresive din cauza xerostomiei indusa de iradiere- terapia endodontica ar evita aceste riscuri.

Cand sanatatea periodontala lasa de dorit, rata succesului este compromisa atat pt terapia endodontica, cat si pentru cea prin implant. Riscul de inflamatie periimplantara este mai mare l apacientii cu boala parodontala activa, iar boala parodontala este asociata cu incidenta crescuta a periodontitei apicale la dintii tratati endodontic. Molarii ce prezinta furcatia afectata au un risc de edentatie de 2 ori mai mare intr-o perioada de 8 ani daca se urmeaza terapia periodontal, cu 30.2% edentatie versus 17.4% edentatie in cazul in care furcatia este integra. Tratamentul periodontal al furcatiilor include rezectie radiculara si tratament endodontic. S-a constatat ca rata de esec in cazul rezectiilor radiculare la molari variaza intre 10% si 47.4% pe o perioada de 10 ani. Aceasta ar sugera ca terapia prin implant ar trebui indicata in acest caz de afectare a furcatiei, mai ales atunci cand dintele respectiv serveste drept suport pentru o proteza fixa.

Consideratiile radiculare includ un indice coroana-radacina mic si o lungime radiculara foarte mica – acestea sunt contraindicatii pentru tratament endodontic. Configuratia radiculara nefavorabila si obstructiile anatomice pot conduce la necesitatea unei interventii chirurgicale endodontice si/sau re-interventii, sugerand ca, dupa ce in prealabil se discuta cu pacientul, solutia de electie este implantul. Mai mult, trebuie tinut cont de dintii cu resorbtii radiculare interne sau externe. Fracturile radiculare verticale reprezinta indicatii pentru extractie si implant. Fracturile orizontale in treimea coronara a radacinii pot sa ofere suficient spatiu pentru restaurare, totusi, in functie de adancimea fracturii, factorii periodontali si de restauratie si de lungimea radiculara restanta, ar trebui optat pentru implant.

Inaltimea osoasa, grosimea, volumul si densitatea si structurile anatomice adiacente sunt factorii ce trebuie luati in considerare. Slaba calitate osoasa si densitate sunt asociate cu o rata de esec mai mare si o osteointegrare precara.  Osul care nu prezinta inaltimea si grosimea corespunzatoare face implantul imposibil sau foarte dificil de plasat si poate necesita anterior tratamentului augmentare osoasa. Alternativ, tratamentul endodontic ar evita extractia si procedura de augmentare.

Consideratii despre pacient

Luarea unei decizii implica explicarea si sfatuirea pacientului referitor la toate solutiile de tratament. Daca o solutie de tratament poate fi clar aleasa din cauza contraindicatiilor altei terapii, atunci procesul este simplu. In alte situatii, alegerea nu este evidenta si implica evaluarea mai multor factori care pot fi in contradictie intre ei sau cu dorintele pacientului. Extractia, implantul si restaurarea finala pot fi complicate si costisitoare; la fel si terapia endodontica. Un studiu a concluzionat ca in cazul pacientilor carora li s-a indicat implantare imediata, in 46% din cazuri implanturile au fost indepartate din cauze endodontice. Unii pacienti pot prefera abordarea endodontica pentru ca este mai conservatoare, pastrand dintele sau radacina  naturala, chiar daca exista un risc relativ mare de esec, in timp ce altii prefera implantul. Perceptia pacientului referitoare la diferite tratamente si la importanta pastrarii dintelui/radacinii  joaca un rol deosebit. Pacientii care au beneficiat in trecut de un anumit tip de tratament pot sa-si exprima o parere pertinenta bazata pe experienta. Cei care nu au suferit nici interventie chirurgicala orala, nici terapie endodontica sunt mai anxiosi in fata tratamentului. Educarea pacientului, descrierea tuturor variantelor, riscurilor si beneficiilor si utilizarea tehnicilor de abordare personala in caz de anxietate vor ajuta pacientul sa isi depaseasca teama si vor da clinicianului posibilitatea sa aleaga tratamentu ideal, consultandu-se in prealabil si cu pacientul.