Ghid de practica in endodontie

INTRODUCERE

 

Ghidurile clinice sunt elaborate cu Obiectiveul de a asista personalul medical în adoptarea deciziei terapeutice la pacienţii prezentând o patologie endodontică. Aceste ghiduri prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii dentişti generalişti şi de cei deveniţi medici dentişti specialişti în endodonţie în urma absolvirii formei de pregătire reprezentate de rezidenţiatul în endodonţie.

Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adolescenţi şi adulţi (> 16 ani).

            Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi ştiinţifice disponibile, nu  trebuie considerat  că aceste  recomandări includ  toate intervenţiile   potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaţia în cauză. Ghidurile nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul medical la fiecare caz în parte. Decizia medicală trebuie să ia în considerare particularităţile individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările clinicilor şi cabinetelor de medicină dentară în care îşi desfăşoară activitatea medicii dentişti. Fiecare medic care aplică recomandările în Obiectivul stabilirii unui plan terapeutic trebuie să utilizeze propriul raţionament medical independent, în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de experienţa personală în corelaţie cu dotarea şi experienţa clinicii/cabinetului în care acesta îşi desfăşoară activitatea.

Instituţiile şi specialiştii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, actuală, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul elaborării materialului.

            Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărei metode terapeutice detaliate în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la materialele menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în aceste recomandări este corectă.

            Acest material este supus, ca de altfel toate ghidurile clinice, unui proces de revizuire şi actualizare continuă.

DECLARAŢIE DE INTERESE

            Autorii declară pe proprie răspundere că nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu au fost utilizate fonduri, donaţii, sponsorizări sau alte instrumente de finanţare din fondul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau din fonduri private în elaborarea şi redactarea acestor ghiduri de practică medicală.

Autorii declară atât în nume personal cât şi din punctul de vedere al instituţiilor unde îşi desfăşoară activitatea că nu au interese personale sau financiare, nu sunt în competiţie academică şi nu au opinii care determină o influenţă nepotrivită asupra acţiunilor lor.

Autorii declară că orice referire în cadrul ghidurilor de practică la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului şi autorilor ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

         

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎN GHIDURILE DE PRACTICĂ

MEDICALĂ

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi Ia sau Ib)
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu. (nivele de dovezi IV)
Grad D	Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului care a  elaborat acest ghid.

CUPRINS

1. Menţinerea vitalităţii pulpare

2.   Devitalizarea pulpară

3.   Tratamentul necrozei şi gangrenei pulpare simple

4.   Tratamentul parodontitelor apicale cronice

5.   Tratamentul parodontitelor apicale acute

6.   Posibilităţi de reluare ale tratamentului endodontic

7.   Metode de albire ale dinţilor devitali

1.  MENŢINEREA  VITALITĂŢII  PULPARE

Recomandarea 1.1.

A.  Metode biologice de conservare în totalitate a pulpei dentare

 a.  Coafajul indirect

                        Principiu

-  acoperirea unui strat de dentină extrem de subţire dar încă intact, constituind parte a peretelui pulpar sau parapulpar a unei cavităţi rezultate în urma abordării terapeutice a unei leziuni coronare şi / sau carioase

                   Obiective

                             -  protecţia plăgii dentinare împotriva agenţilor nocivi pulpari

                   Indicaţii

-  tratamentul plăgii dentinare la dinţii vitali cu diagnosticul de carie simplă sau hiperemie preinflamatorie

  [Grad A]

                  

          Contraindicaţii

                   -  existenţa unei pulpite ireversibile

                  

          Procedeu terapeutic

                   -  tratament medicamentos al plăgii dentinare

                   -  realizarea restaurării morfo-funcţionale coronare de durată

  [Grad A]

b.  Coafajul direct

          Principiu

                   -  acoperirea unei plăgi pulpare recente punctiforme, în situaţia unui dinte tânăr, consecutiv deschiderii camerei pulpare în mod accidental sau prin tratament operator

          Obiective

-  protecţia aseptică a plăgii pulpare 

                   Indicaţii

                             -  dinţi vitali

   [Grad A]

                   Observaţie specială:

                   Coafajul direct are o rată de succes variabilă, care scade de la dinţii frontali la cei laterali.

          Contraindicaţii

-  inflamaţia pulpară ireversibilă

-  deschiderile camerei pulpare de mari dimensiuni

                                Procedeu terapeutic

                             -  toaleta specifică a cavităţii preparate

                             -  tratamentul medicamentos al plăgii dentinare

                             -  restaurarea coronară şi / sau radiculară

  [Grad A]

Observaţii:

§        în situaţia eşecului unui coafaj direct pulpa dentară poate suferi un proces de necrozare, impunându-se din acest motiv realizarea unui examen clinic şi radiologic la 6 luni;

§        în caz de eşec, se efectuează tratamentul endodontic.

  [Grad B]

Recomandarea 1.2.

B.  Metode biologice de conservare parţială a pulpei dentare

a.  Amputaţia vitală (pulpotomia vitală)

          Principiu

                   -  îndepărtarea în condiţiile insensibilizării prin anestezie a  pulpei coronare, cu menţinerea pulpei radiculare vii sub protecţia unui material histofil

          Obiectiv

-  evitarea cuprinderii în procesul inflamator a totalităţii pulpei

corono-radiculare

         

                   Indicaţii

                             -  dinţi permanenţi tineri cu expunerea de mari dimensiuni a         pulpei dentare

   [Grad B]

                   Contraindicaţii

                             -  pulpite totale (corono-radiculare)

         

                   Procedeu terapeutic

                               Pulpotomie:

                             -  insensibilizarea pulpei prin anestezie

                             -  excizia pulpei coronare                   

                   -  hemostază

                   -  tratament medicamentos al bontului pulpar                     

                   -  obturaţie de bază (înlocuitori ai dentinei )

                   -  obturaţie coronară de durată

[Grad A]

b.  Amputaţia devitală (pulpotomia devitală)

Principiu

                   -  îndepărtarea în condiţiile insensibilizării chimice a  pulpei coronare, cu menţinerea pulpei radiculare sub protecţia unui material histofil

                  

Obiectiv

-  evitarea cuprinderii în procesul inflamator a totalităţii pulpei

corono-radiculare

Indicaţii

                   -  dinţi permanenţi tineri cu expunerea de mari dimensiuni a         pulpei dentare

                   -  se aplică în cazuri de afecţiuni generale grave şi în caz de complexitate endodontică care nu permite realizarea extirpării pulpare

          Contraindicaţii

                             -  pulpite totale (corono-radiculare)

          Procedeu terapeutic

                               Pulpotomie:

                             -  insensibilizarea chimică a pulpei dentare

                             -  excizia pulpei coronare

                             -  toaleta camerei pulpare                   

                   -  tratament medicamentos al bontului pulpar                     

                   -  obturaţie de bază (înlocuitori ai dentinei )

                   -  obturaţie coronară de durată

[Grad A]

2.  DEVITALIZAREA  PULPARĂ

Recomandarea 2.1.

           Metode de îndepărtare totală a pulpei dentare vii

           Extirparea vitală

          Principiu

                   -  îndepărtarea în totalitate a pulpei dentare coronaro-radiculare în condiţiile insensibilizării sale prin anestezie

          Obiective

-  conservarea dintelui

          Indicaţii

                   -  pulpite ireversibile

                   -  eşecul coafajului pulpar

                   -  eşecul amputaţiei vitale / devitale

                   -  hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară ce nu răspund la     mijloacele terapeutice indicate acestei patologii

                   -  abraziuni dentare patologice

                   -  leziuni coronare sau corono-radiculare de mari dimensiuni,      apărute prin evoluţia proceselor carioase sau prin fracturi, care impun în        vederea realizării restaurării morfo-funcţionale coronare sau corono-       radiculare utilizarea unor mijloace de ancorare la nivelul camerei pulpare şi           a unui canal radicular

                   -  fracturile radiculare în treimile coronară sau medie        

                   -  reechilibrarea ocluzală în situaţia dinţilor cu erupţie        accelerată activă, la care şlefuirea ocluzală duce la deschiderea camerei        pulpare

                   -  prezenţa patologiei endo-parodontale cu instalarea         inflamaţiei pulpare pe cale retrogradă, datorită existenţei parodontopatiei        marginale cronice profunde  

                   -  luxaţia dentară

                   -  dinţi prezenţi în focare de fractură

                   -  dinţi prezenţi în vecinătatea formaţiunilor patologice la   nivelul cărora se va interveni chirurgical şi se vor leza pachetele vasculo-     nervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne)

   [Grad A]

          Contraindicaţii

                   -  existenţa unor leziuni cu pierdere importantă de ţesuturi dure dentare, extinsă mult în profunzime, ce fac imposibilă izolarea corectă     şi  restaurarea morfo-funcţională corono-radiculară ulterioară tratamentului        endodontic

                   -  parodontopatie marginală cronică profundă cu mobilitate         dentară de gradul II spre III

                   Observaţii:

§        imposibilitatea realizării anesteziei loco-regionale, locale prin infiltraţie, plexale, intraligamentare, intraosoase sau intrapulpare  datorită unor factori generali - afecţiuni cardiovasculare, alergia la componente specifice substanţelor anestezice, epilepsia, etc - nu constituie contraindicaţii ale extirpării vitale, ci implică necesitatea insensibilizării dinţilor respectivi prin utilizarea anesteziei generale

§         insensibilizarea chimică a pulpei dentare în vederea realizării aşa numitei extirpări devitale - prin utilizarea substanţelor cu rol devitalizant pulpar, de tipul preparatelor arsenicale şi non-arsenicale - este în prezent considerată potenţial periculoasă prin riscul accidentelor pe care le produce şi în consecinţă nu este recomandată ca metodă terapeutică de rutină de realizare a devitalizării pulpare

  [Grad C]

                   Procedeu terapeutic

                             -  insensibilizarea pulpei dentare prin anestezie

                             -  insensibilizarea chimică a pulpei dentare în condiţii obiective    care nu oferă posibilitatea extirpării vitale

-  extirparea vitală cuprinde două etape succesive: tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular şi obturaţia de canal

          a.  tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular

-  realizarea cavităţii de acces endodontic

                   -  îndepărtarea pulpei coronare, cu instrumente manuale

-  identificarea orificiilor de emergenţă ale canalelor radiculare

-  odontometria                               

-  debridarea şi instrumentarea (lărgirea) canalelor radiculare, cu

          următoarele obiective:

·        îndepărtarea pulpei radiculare

·        crearea accesului pentru irigarea cu soluţii dezinfectante a întregului sistem endodontic

·        crearea spaţiului necesar tratamentului medicamentos şi a obturaţiei de canal

·        menţinerea integrităţii structurii radiculare

-  instrumentarea canalelor radiculare poate fi realizată manual şi rotativ, conform mai multor tehnici

 

-  indiferent de tehnica de instrumentare utilizată, cea mai adecvată formă finală obţinută în urma preparaţiei este cea conică

-  diametrul canalului radicular trebuie să fie în final minim la nivelul stopului apical şi maxim la nivelul orificiului de emergenţă al canalului radicular

-  îndepărtarea dentinei radiculare trebuie realizată centric, fără deci a modifica anatomia iniţială a canalului, curburile acestuia, diametrul constricţiei apicale şi lungimea de lucru stabilită iniţial  

-  instrumentarea canalelor radiculare trebuie obligatoriu

însoţită de lavaje endodontice cu soluţii de irigare, indiferent de tehnicile manuale sau rotative utilizate; în canalele radiculare trebuie să fie permanent prezentă soluţia de lavaj pe tot timpul instrumentării  

-  tratamentul medicamentos se aplică în cadrul tehnicii de

extirpare vitală în situaţia imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă  

   [Grad B]

b. obturaţia de canal

-  obturaţia de canal constituie închiderea etanşă cu material de

obturaţie de canal nerezorbabil a canalelor radiculare evidate de conţinutul pulpar şi lărgite, asigurând sigilarea apicală, laterală şi coronară a acestora

                   -  obiectivele obturaţiei de canal constau în a preveni microinfiltraţia şi deci pătrunderea şi proliferarea factorilor microbieni la nivelul sistemului endodontic şi în ţesuturile periapicale

                   -  obturaţia de canal se realizează în cadrul extirpării vitale în aceeaşi şedinţă de tratament sau în şedinţa următoare, în situaţia imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă

                   -  obturaţia de canal trebuie să ocupe întreg spaţiul creat în urma instrumentării canalelor radiculare

                   -  materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare sunt reprezentate de materiale de sigilare, care pot avea diferite compoziţii chimice              

                   -  gutaperca este utilizată, în funcţie de tehnica specifică, prin aplicare în stare solidă sau ramolită prin încălzire

  [Grad A]

 

  3.  TRATAMENTUL NECROZEI ŞI GANGRENEI PULPARE SIMPLE

Recomandarea 3.1.

Tratamentul necrozei şi gangrenei pulpare simple

Principiu

-  tratamentul endodontic conservator al necrozei pulpare sau

          gangrenei pulpare

-  diferenţierea dintre cele două forme de patologie pulpară se

poate face doar prin examen microbiologic al conţinutului sistemului endodontic, necroza pulpară constituind o mortificare aseptică, iar gangrena pulpară o mortificare septică a pulpei dentare, fără implicarea parodonţiului apical; din această perspectivă se recomandă aplicarea în ambele situaţii a aceluiaşi tratament, considerând orice mortificare pulpară ca fiind de natură septică

                  

                   Obiective

-  tratamentul canalelor radiculare infectate în scopul reducerii drastice a numărului de  microorganisme (dezinfecţie avansată)

-  îndepărtarea completă a conţinutului spaţiului endodontic, cel

puţin din canalul principal

-  îndepărtarea dentinei infectate de la nivelul pereţilor canalelor

          radiculare

-  lărgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei

 obturaţii de canal corecte

Indicaţii

                             -  necroza pulpară

                             -  gangrena pulpară simplă

                            

Contraindicaţii

          -  leziuni cu pierdere de substanţă cu evoluţie profund subgingivală, imposibil de restaurat ulterior

          -  leziuni parodontale apicale de mari dimensiuni (osteite apicale cronice difuze întinse)

          -  rezorbţie radiculară externă avansată

          -  canale inaccesibile (impermeabile), în prezenţa unei radiotransparenţe periapicală

          -  dinţi cu mobilitate accentuată, de gradul II spre III

-  dinte lipsit de importanţă strategică în cadrul planului general

de tratament

   [Grad A]

                   Observaţii:

Se recomandă renunţarea la reluarea tratamentului endodontic

în parodontitele apicale cronice la dinţii cu obturaţii de canal incomplete, în situaţia imposibilităţii accesării canalului radicular pe toată lungimea sa sau în condiţiile existenţei unor perforaţii la nivelul podelei camerei pulpare, sau a căilor false radiculare ce nu permit prin amploarea sau poziţionarea lor tratamentul endodontic conservator ortograd sau cel prin tehnici de chirurgie endodontică

  [Grad C]

Procedeu terapeutic

-  crearea cavităţii de acces, determinarea lungimii canalului radicular, instrumentarea şi lavajul canalelor radiculare se realizează în acelaşi mod ca în situaţia extirpării vitale, cu următoarele observaţii:

→  instrumentarea canalelor trebuie să fie precedată de realizarea odontometriei

→  în cursul instrumentării trebuie utilizate soluţi de lavaj (irigare)

→  îndepărtarea florei microbiene prezente în cadrul sistemului endodontic se realizează în primul rând printr-un tratament chemo-mecanic de canal, care permite îndepărtarea în totalitate a detritusurilor organo-minerale şi a dentinei infectate din pereţii canalelor radiculare prin instrumentare şi lavaje endodontice

→  în vederea tratamentului medicamentos al spaţiului endodontic  au fost propuse: antiseptice, antibiotice, asociaţii ale acestora sau alţi agenţi antimicrobieni (ca de ex. hidroxidul de calciu)

-  obturaţia de canal se va efectua în momentul inexistenţei oricărei simptomatologii

[Grad A]

 

                              

           

4.  TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE

Recomandarea 4.1.

Tratamentul parodontitelor apicale cronice

Principiu

          -  tratamentul parodontitelor apicale cronice prezintă în principiu aceeaşi abordare ca în tratamentul necrozei şi gangrenei pulpare simple

Obiective

-  tratamentul canalelor radiculare infectate în scopul reducerii drastice a numărului de  microorganisme (dezinfecţie avansată)

-  îndepărtarea completă a conţinutului spaţiului endodontic, cel

puţin din canalul principal

-  îndepărtarea dentinei infectate de la nivelul pereţilor canalelor

          radiculare

-  lărgirea canalului radicular pentru a permite realizarea unei

 obturaţii de canal corecte

Indicaţii

          -  gangrena pulpară complicată cu parodontită apicală cronică

Contraindicaţii

          -  aceleaşi ca în situaţia necrozei şi gangrenei pulpare simple

Procedeu terapeutic

          -  prezintă aceleaşi caracteristici ca în situaţia necrozei şi gangrenei pulpare

          Observaţii:

          -  în situaţia în care, în condiţiile încheierii tratamentului endodontic, leziunea periapicală respectivă nu diminuă după 18 luni, se recomandă intervenţia chirurgicală considerată cea mai indicată     

          -  în situaţia existenţei unor leziuni osteitice periapicale de mari dimensiuni trebuie apreciată oportunitatea menţinerii dintelui în contextul importanţei strategice pe care o deţine pentru întreg planul de tratament

          -  în cazul în care se consideră oportună menţinerea dintelui respectiv, tratamentul endodontic ortograd trebuie însoţit de abordarea chirurgicală specifică formei lezionale respective

  [Grad A]

5.  TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE

Recomandarea 5.1.

Tratamentul parodontitelor apicale acute

Principiu

          -  tratamentul parodontitelor apicale acute implică eliminarea agentului etiologic, reprezentat în imensa majoritate a situaţiilor de către patologia pulpară inflamatorie sau infecţioasă

Obiective

          -  eliminarea factorilor etiologici care au condus la instalarea parodontitei apicale acute

          -  este frecvent necesară realizarea unei căi de drenaj pentru gazele de fermentaţie şi produsele de lichefacţie colectate la nivelul focarului inflamator

Indicaţii

          -  pulpitele totale (corono-radiculare) complicate cu parodontita apicală acută hiperemică

          -  gangrena pulpară simplă complicată cu parodontita apicală acută hiperemică

          -  parodontita apicală acută hiperemică ca rezultat al acutizării unei parodontite apicale cronice

          -  parodontita apicală acută hiperemică survenită în urma realizării obturaţiei de canal

          -  parodontita apicală acută exsudativă seroasă ca evoluţie a unei parodontite apicale acute hiperemice netratate

          -  parodontita apicală acută exsudativă purulentă ca evoluţie a unei parodontite apicale acute exsudative seroase netratate

  [Grad A]

Procedeu terapeutic

          -  în funcţie de etiologie: extirparea vitală, tratamentul gangrenei pulpare, tratamentul parodontitei apicale cronice

          -  poate fi necesară aplicarea unei metode chirurgicale, a cărei selecţie este dependentă de forma anatomo-clinică a parodontitei apicale acute, de stadiul de evoluţie, condiţiile topografice locale, starea generală a pacientului: drenaj endodontic, incizie muco-periostală, osteotomie transmaxilară, drenaj alveolar prin extracţia dentară

          -  tratament medicamentos, administrat pe cale generală sau locală, cu un caracter adjuvant

          -  în situaţia reuşitei tratamentului endodontic şi/sau chirurgical, la nivelul dintelui respectiv se realizează o restaurare morfo-funcţională coronară sau corono-radiculară prin mijloace directe sau indirecte

  [Grad A]

    

6.  POSIBILITĂŢI DE RELUARE ALE TRATAMENTULUI ENDODONTIC

Recomandarea 6.1.

Reluarea tratamentului endodontic

Principiu

          -  realizarea unui tratament endodontic care să elimine cauzele care au determinat incorectitudinea tratamentului endodontic preexistent

Obiective

          -  realizarea unui tratament endodontic, care să permită conservarea dintelui respectiv în condiţiile menţinerii stării de sănătate a parodonţiului apical sau eliminării patologiei periapicale existente

Indicaţii

          -  reluarea tratamentului endodontic devine necesară în situaţiile în care:

          →  există canale radiculare neobturate  

          →  obturaţii de canal incorecte: incomplete, neomogene, cu depăşire

          →  absenţa vindecării unei leziuni periapicale preexistente

          →  evoluţia unei leziuni periapicale preexistente

          →  apariţia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului endodontic

          →  menţinerea sau reapariţia unei simptomatologii clinice

          →  lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul radiologic

          -  aceste situaţii se pot datora unei instrumentări defectuoase, neidentificării tuturor canalelor radiculare, prezenţei unor corpi străini în canalele radiculare (instrumente endodontice fracturate), existenţei unor căi false

  [Grad A]

          Observaţii:

Succesul iniţial al terapiei endodontice poate fi compromis de o restaurare coronară sau corono-radiculară incorectă:

-  ca moment al execuţiei

-  în concepţie

-  din punct de vedere al materialelor utilizate

-  prin nerespectarea tehnicii specifice

Eşecul unui tratament endodontic poate deci apare şi în următoarele situaţii:

-  infiltraţii marginale de-a lungul obturaţiei de canal prin:   →  pierderea integrităţii restaurării coronare (fractură)

→  absenţa adaptării marginale a restaurării coronare

→  recidivă de carie, carie secundară

→  patologie parodontală marginală

-  fractura radiculară determinată de utilizarea unui pivot

                   -  disfuncţie ocluzală

   [Grad B]

Procedeu terapeutic

          -  îndepărtarea restaurării coronare sau corono-radiculare prezente

-  identificarea şi îndepărtarea cauzelor care au condus la un

 tratament endodontic anterior incorect

-  realizarea unui tratament endodontic ortograd, însoţit

 sau nu de un tratament chirurgical specific eventualei patologii periapicale

 existente

-  realizarea unei restaurări directe sau indirecte, coronare sau

 corono-radiculare, în funcţie de situaţia clinică respectivă

-  monitorizare timp de 2-4 ani

  [Grad A]

                             Observaţie specială:

                             Criteriile Societăţii Europeane de Endodonţie cu privire la aprecierea rezultatelor tratamentului endodontic:

                             -  la minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic,

          succesul este reprezentat de:

→  absenţa totală a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistulă)

                             →  dintele este funcţional

                   →  imaginea radiologică este lipsită de orice elemente patologice

                             -  eşecul este reprezentat de:

                   →  apariţia unei leziuni periapicale sau creşterea în volum a celei preexistente

→  în decurs de patru ani leziunea periapicală preexistentă a rămas identică sau şi-a micşorat dimensiunea, fără a dispare complet

→  apar semne radiologice de rezorbţie radiculară sau hipercementoză

→  există o contradicţie între simptomatologia clinică şi imaginea radiologică

  [Grad A]

7.  METODE DE ALBIRE ALE DINŢILOR DEVITALI

Recomandarea 7.1.

Albirea dinţilor devitali

         

                   Principiu

-  neutralizarea produselor de descompunere tisulară a pulpei dentare sau a materialelor de obturaţie de canal

         

                   Obiective

-  redarea funcţiei fizionomice unui dinte devital

-  evitarea unei soluţii invazive care presupune îndepărtarea prin şlefuire a unei cantităţi de ţesuturi dure dentare sănătoase: faţetare vestibulră, microproteză unidentară de înveliş

Indicaţii

          -  dinţi devitali cu discromie, prezentând coroana clinică indemnă, corect aliniaţi la nivelul arcadei dento-alveolare, ai căror dinţi vecini sunt prezenţi şi nu prezintă disfuncţie fizionomică

  [Grad B]

Procedeu terapeutic

          -  tratamentul discromiei se instituie după evaluarea situaţiei clinice a dintelui respectiv

→  discromia poate fi instalată consecutiv pierderii vitalităţii

pulpare prin evoluţia patologiei acesteia, în absenţa unui tratament  endodontic: în această situaţie trebuie mai întâi realizat tratamentul endodontic corect

          →  discromia poate fi instalată consecutiv tratamentului endodontic: în această situaţie se apreciază radiologic corectitudinea acestuia şi se decide dacă este sau nu necesară reluarea sa

         -  în condiţiile unui tratament corect, verificat radiologic, se poate aplica tratamentul specific - albirea ambulatorie internă - pentru rezolvarea discromiei

   [Grad A]

                  Observaţie:

                  -  în scopul potenţării rezultatului, la această metodă de tratament specifică pentru discromia dinţilor devitali se pot asocia concomitent metodele de tratament aplicate pentru discromia dinţilor vitali: albirea externă realizată în cabinet şi albirea externă ambulatorie realizată la domiciliu

                  →  dacă rezultatul nu este considerat optim, se recomandă aplicarea unei alte metode de tratament, reprezentate de faţetarea vestibulară indirectă cu o faţetă ceramică sau realizarea unei microproteze unidentare de înveliş din material ceramic

COORDONATORI

Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU (Bucureşti)

                        Prof. Dr. Virgil CÂRLIGERIU (Timişoara)

Prof. Dr. Andrei ILIESCU (Bucureşti)

Prof. Dr. Maria VATAMAN (Iaşi)

Prof. Dr. Liviu MUREŞAN (Cluj-Napoca)

Conf. Dr. Mihaela ŢUCULINA (Craiova)

Conf. Dr. Marta GÂRDEA (Constanţa)

Conf. Irina MORARI (Sibiu)

                                                Conf. Dr. Ioana SUCIU (Bucureşti)

Şef de lucrări Dr. Luminiţa NICA (Timisoara)

Şef de lucrări Dr. Mihai POP (Târgu Mureş)

BIBLIOGRAFIE

          1.  American Association of Endodontists Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines. www.aae.org, 2010.

          2.  Gafar M, Iliescu A. Endodonţie clinică şi practică. Ed a II-a revăzută şi adăugită. Ed. Medicală, Bucureşti, 2010.

          3.  Hargreaves KM, Cohen S. Pathways of the pulp. 10^th ed. Elsevier Mosby, St. Louis, Mo., 2011.

4.  Ingle JI, Bakland LK, Craig J, Baumgartner P.D. Ingle's Endodontics. 6^th ed. BC Decker Inc, 2008.

5.  Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. International Endodontic Journal, 2006; 39: 921-930.

6.  Torabinejad M, Walton RE. Endodontics: Principles and Practice. 4^th ed Saunders, 2008.

7.  Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology. 2^th ed. Wiley-Blackwell, 2009.