Traumatismele dento-parodontale

Introducere

  

Trumatismele dento-parodontale sunt evenimente nefericite care afectează anual conform datelor statistice, milioane de oameni din întrega lume. Consecinţele unui astfel de eveniment sunt adeseori dramatice pentru cel implicat, atât din perspectiva impactului fizic, psihic dar şi social.

Medicului dentist îi revine misiunea de a acorda îngrijirile de urgenţă şi de a trata forme variate de leziuni ce afecteză structurile complexului dento-maxilar. Polimorfismul şi varietatea de forme clinice sub care se manifestă traumatismele dento-parodontale, conferă unicitate fiecărui pacient. Atitudinea terapeutică trebuie să ia în considerare acest aspect şi să recurgă la arsenalul mai multor discipline stomatologice, cum ar fi chirurgia oro-maxilo-facială, pedodonţia, endodonţia, ortodonţia, parodontologia şi protetica.

Ceea ce este esenţial în cazul traumatismelor dento-parodontale, care sunt cel mai adesea evidente din punct de vedere clinic, este apartenenţa lor la un traumatism dento-craniao-facial, cu toate implicaţiile sale. Asistenţa de urgenţă în cazul accidentelor grave soldate cu traumatisme dento-parodontale este acordată de regulă în mediu spitalicesc, în timp ce traumatismele dentoparo-dontale aparent minore sau de gravitate medie se adresează medicului dentist generalist. Aceste îngrijiri primare influenţează decisiv evoluţia ulterioară a structurilor afectate şi configurează deciziile terapeutice viitoare.

Dincolo de caracterul acut, două aspecte importante conferă specificitate traumatismelor dento-parodontale: vârsta pacienţilor şi multidisciplinaritatea abordării terapeutice.

Prezentul material configurează atitudinea medicului dentist generalist confruntat cu un traumatism dento-parodontal pornind de la prezentarea şi sistematizarea exhaustivă a leziunilor ţesuturilor implicate.

  

Generalităţi

  Evenimentele traumatice cu interesare dento- maxilară determină o afectare simultană şi variată a ţesuturilor regiunii implicate. Sistematizarea aspectelor diagnostice, terapeutice şi prognostice a reprezentat o preocupare continuă a  comunităţii  medicale. Clasificările traumatismelor dento-parodontale realizate de Ellis, Holand, Garci-Godoy sau Andreasen sunt cele mai cunoscute şi utilizate. Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică traumatismele dento-parodontale astfel:

1. Leziuni dentare: fisura smalţului, fractura smalţului, fractura coronară necomplicată, fractura coronară complicată, fractura radiculară.
2. Leziuni parodontale: contuzia, subluxaţia, luxaţia cu intruzie, luxaţia cu extruzie, luxaţia laterală, avulsia
3. Leziuni ale suportului osos: fractura cominutivă de alveolă, fractura peretelui alveolar, fractura de proces alveolar, fractură de maxilar sau mandibulă
4. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, lipsa de substanţă

Clasificarea International Association of Dental Traumatology  (IADT ) – 2011

1. Fracturi: fisura smalţului (infracţia), fractura smalţului, fractura coronară necomplicată, fractura coronară complicată, fractura radiculară, fractura alveolară.
2. Luxaţii: contuzia, subluxaţia, extruzie, luxaţia laterală, intruzia, avulsia
3. Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale: dilacerarea, contuzia, abraziunea

Fracturi

Fisurile smalţului

• Se prezintă ca o fractură incompletă pe suprafaţa smalţului ce nu traversează joncţiunea amelo-dentinară. Sunt frecvent trecute cu vederea.
• Structuri interesate - smalţul dentar.

Fracturile smalţului

·        Interesează smalţul dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale.

·        Structuri interesate - smalţul dentar.

Fracturile coronare necomplicată (fără interesare pulpară)

·        Se prezintă ca o lipsă de structură dentară la nivelul coroanei dentare fără interesarea pulpei.

·        Structuri interesate- smalţul şi dentina.

Fracturile corono-radiculare

·        Sunt complicaţii ale unor traumatisme extinse.

·        Fractura interesează coroana şi o parte din rădăcină.

·        Segmentul radicular poate fi interesat printr-o singură linie de fractură sau prin linii multiple care pot genera mici fragmente.

·        Adesea fractura corono-radiculară poate fi de tip daltă în care segmentul corono-radicular rămâne ataşat prin ligamentele periodontale mobilitatea lui fiind identică cu cea a dintelui.

·        Acest tip de fractură interesează frecvent şi pulpa dentară.

·        Structuri interesate - smalţul dentar, dentina, cementul, ligamentele periodontale

·        Interesarea pulpei dentare, determină clasificarea fracturilor corono-radiculare în necomplicate şi complicate.

Fracturile radiculare

·        Fracturile radiculare sunt traumatisme dentare mai puţin frecvente.

·        Deoarece fragmentul coronar este adesea luxat sau chiar avulsionat, abordare terapeutică  a fracturilor radiculare este mai complexă şi pune sub semnul întrebării tratamentul endodontic realizat adeseori inutil. 

·        Liniile de fractură pot fi unice sau multiple, orizontale sau oblice.

·        În raport cu suportul osos fracturile radiculare pot fi: profunde când lina sau liniile de fractură sunt inconjurate de suport osos sau  fracturi radiculare superficiale când sunt situate aproape de osul crestal.

·        Structuri interesate – dentina, cementu, ligamentul periodontal.

Fractura alveolară

·        Fractură a procesului alveolar care poate sau nu să implice alveola dentară

·        Dinţii asociaţi fracturii alveolare se caracterizează prin mobilizarea împreună cu procesul  alveolar.

·        Structuri interesate osul alveolar+/- dintii

Luxaţii

Contuzia

·        Traumatism care afectează ligamentele periodontale manifestată prin hemoragie şi edem.

Subluxaţia

·        Traumatism dentar care afectează ligamentele periodontale, evidenţiată prin creşterea mobilităţii dintelui, neînsoţită de deplasarea lui.

·        Structurile afectate

Ø      pachetul vasculonervos pulpar este rupt,

Ø      ligamentele periodontale o parte sunt rupte şi restul sunt elongate,

Ø      rădăcina dentară este expusă pe o anumită suprafaţă.

Luxaţia laterală

·        Traumatism dentar caracterizat de deplasarea dintelui în alt ax decât cel de inserţie.

·        Este insoţită de o fractură a peretelui alveolar vestibular sau palatinal care rareori afectează un singur dinte.

·        În cele mai multe cazuri apexul dintelui interesat este forţat în peretele osos deplasat, dintele devenind imobil.

·        Structuri interesate

Ø      Pachetul vasculonervos pulpar este rupt.

Ø      Ligamentele periodontale sunt parţial sau total rupte.

Ø      Peretele alveolar vestibular sau palatinal este fracturat.

Ø      Apexul dintelui este blocat.

Ø      Ligamentele periodontale cervicale sunt comprimate.

Luxaţia intruzivă

• Repezintă traumatismul prin care dintele este dislocat axial în osul alveolar. Este însoţită de fractura cominutivă a osului alveolar. De regulă este un traumatism extensiv implicând mai mulţi dinţi.
• Structuri interesate

Ø      Pachetul vasculonervos apical este rupt.

Ø      Ruperea ligamentelor periodontale.

Ø      Contuzia ligamentelor periodontale.

Ø      Contuzia osului alveolar.

Ø      Plagă la nivelul marginii gingivale.

Avulsia dentară

• Traumatism în urma căruia dintele interesat este complet separat de structurile de suport şi este deplasat înafara alveolei.
• Structuri interesate

Ø      Ruptura pachetului vasculonervos pulpar

Ø      Separarea ligamentelor periodontale

Ø      Expunerea totală a dintelui înafara alveolei

Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale

• Reprezintă o leziune superficială sau profundă însoţită de pierderea continuităţii, cel mai adesea produsă de un obiect ascuţit.

Contuzia gingiei sau a mucoasei orale

• Apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent
• Nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.

Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale

• Reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând o suprafaţă anfractoasă, sângerândă.

Traumatismele dento-parodontale rezultă prin lovirea, adesea severă a dinţilor şi ţesuturilor moi. De cele mai multe ori evenimente produse accidental în activităţi cotidiene pot determina afectări importante ale dinţilor, structurilor de suport şi ţesuturilor moi învecinate. O analiză detailată a cauzelor traumatismelor dento-parodontale, relevă o multitudine de factori etilogici:

• coleziuni accidentale cu obiecte sau persoane,
• activităţi sportive,
• accidente rutiere,
• intubaţia endotraheală.

Traumatizarea unuia sau mai multor incisivi generează: durere, suferinţe psihologice importante, deteriorarea bruscă a fonaţiei, dar mai ales a fizionomiei, care poate merge chiar până la desfigurare.

Examenul clinic în traumatismele dento-parodontale

Traumatismele dento-parodontale sunt  leziuni care necesită o examinare atentă în vederea stabilirii unui diagnostic corect şi instituirea rapidă a tratamentului adecvat. Reprezintă o urgenţă medicală care impune o intervenţie imediată.

Evaluarea medicală

O evaluare completă medicală a pacientului cu leziuni traumatice dentare este necesară înaintea instituirii oricărui tratament dentar. Pacienţii cu traumatisme pot prezenta leziuni extinse dintre care unele pot să le pună viaţa în pericol. De asemenea patologia preexistentă a pacieţilor traumatizaţi poate afecta tratamentul general dentar. Medicul dentist se poate confrunta cu situaţia de a evalua probleme medicale generale care ar putea influenţa tratamentul dentar de urgenţă care urmează a se institui.

Un traumatism în regiunea oro-maxilo-facială necesită o evaluare rapidă a sistemului respirator şi circulator. Trebuiesc înregistrate semnele vitale şi un istoric medical detaliat ar trebui înregistrat cât mai rapid posibil.

1. Şocul, o complicaţie importantă adeseori asociată leziunilor traumatice este indicată de paloarea tegumentelor, extremităţi reci, transpiraţie în exces, tahicardie, hipotensiune arterială şi o stare de confuzie. Cel mai comun tip de şoc este cel hipovolemic, datorat hemoragiei provocate de fracturile oaselor facialeşi care pun rareori viaţa pacienţilor în pericol.
2. Obstrucţia parţială sau completă a căilor aeriene generată de aspiraţia unui dinte avulsionat, a unui fragment de dinte sau a unei proteze mobile. Semnele şi simptomele comune includ tusea, cianoza, dispneea.Orice suspiciune de obstrucţie a căilor respiratorii sau de aspiraţie trebuie evaluată cu o radiografie pulmonară pentru a exclude existenţa unui corp străin în plămâni. De asemenea o radiografie abdominală trebuie indicată pacienţilor cărora le lipsesc dinţi sau proteze.
3. Leziunile cerebrale pot fi apreciate cu ajutărul scorului Glasgow (Glasgow Coma Scale). Scala asigură valori numerice pentru deschiderea ochilorli deferite răspunsuri motorii şi verbale care indică nivelul de conştienţă şi extinderea disfuncţiilor. Scorurile variază de la 3 la 15 şi un nivel mic al scorului indică leziuni cerebrale extinse.

Bradicardia însoţită de hipotensiune arterială pot indica o creştere a presiunii intracraniene. O pierdere a cunoştinţei, ameţeli, dureri de cap, graţă, vărsături în perioada postraumatică poate indica un eventual prejudiciu intracranian care necesită atenţie medicală imediată, într-un serviciu specializat.

4. Fractura cranio-facială este o altă situaţie gravă care necesită îngrijire medicală imediată. Rinoreea sau othoreea de lichid cefalorahidian  poate fi consecinţa unei fracturi de bază de craniu anterioare sau de perete posterior de sinus frontal.
5. Leziuni ale vertrebelor cervicale necesită imobilizarea imediată de urgenţă cu minerva
6. Examinarea tuturor nervilor cranieni ajută la excluderea unor prejudicii subiacente. Prezenţa de anestezii sau parestezii pe zone localizate ale feţei ajută la determinarea unor leziuni trgeminale asociate fracturilor faciale.       

Caracterul acut şi tensiunea psihologică generată de un traumatism nu trebuie să destabilizeze practicianul care consultă pacientul. Examinarea conştiincioasă prin parcurgerea ordonată a etapelor şi înregistrarea corectă a tuturor datelor vor permite stabilirea unui diagnostic şi a unui tratament corect, concomitent cu o monitorizare eficientă a pacientului.

După înregistrarea datelor personale: nume, prenume, vârstă, sex, adresă, nr. telefon se identifică antecedentele personale fiziologice şi patologice ale pacientului.

Anameza

A existat o perioadă de pierdere a cunoştinţei? cât a durat?

Are dureri de cap? are amnezie? greţuri, vomă?

Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări reprezintă semne ale unor leziuni cerebrale care necesită direcţionarea rapidă a pacientului către un serviciu de specialitate.

Un răspuns negativ permite continuarea anamnezei cu următoarele întrebări:

Cum s-a produs accidentul?

Unde s-a produs accidentul?

Când s-a produs accidentul?

Au existat leziuni traumatice anterioare ale dinţilor interesaţi?

A fost examinat şi tratat într-o altă clinică?

Se identifică starea generală de sănătate a pacientului privind diferite alergii, boli hematologice, diabet, afecţiuni cardiace, afecţiuni psihice.

Simptomatologie subiectivă

• Dureri spontane în zona traumatizată- leziuni pulpare, leziuni ligamentare
• Dureri la stimuli termici- direct proporţionale cu gradul de expunere dentinară sau pulpară
• Dureri în masticaţie sau ocluzie- fractură corono-radiculară, fracturi de maxilar sau alveolară, luxaţie intruzivă sau laterală.

Examenul clinic obiectiv

Examinarea extraorală

Examinarea leziunilor părţilor moi externe şi palparea contururilor osoase faciale.

Prezenţa de asimetrii faciale, tumefacţii, hematoame sau crepitaţii la palparea contururilor osoase pot semnala fracturi ale maxilarului sau ale mandibulei. Examenul radiologic poate preciza prezenţa unor astfel de fracturi.

Examinarea intraorală

Clătirea atentă şi aspiraţia cavităţii orale trebuie să preceadă evaluarea ţesuturilor. Laceraţiile şi plăgile penetrante trebuie atent examinate pentru ca posibile fragmente de dinţi sau resturi de altă natură pot fi introduse în interiorul ţesuturilor moi. O radiografie cu doză redusă şi o plasare adecvată a senzorilor, eventual un CBCT favorizează localizarea eventualilor corpi străini pătrunşi în ţesuturile moi.

Prezenţa unei tumefacţii la palparea ţesuturilor moi poate indica prezenţa acestora. Atunci când există o sângerare excesivă a ţesuturilor moi o presiune fermă prin intermediul unei comprese sterile poate fi suficientă pentru oprirea hemoragiei. Dacă manevra se dovedeşte ineficientă, sub anestezie locală se face sutura plăgii.

Examenul ţesutului parodontal poate releva sângerări la nivelul şanţului gingival determinată de o subluxaţie, de o fractură corono-radiculară sau o fractură alveolară. 

Traumatismele regiunii oro-faciale necesită întotdeauna un examen clinic al dinţilor. Evenimentele nefaste includ deplasări, fracturi sau avulsionări ale dinţilor. Gradul de deteriorare a dintelui sau dinţilor trebuie evaluată clinic şi radiologic. În funcţie de gradul de afectare, tratamentul trebuie instituit de urgenţă, imediat sau ulterior conform recomandărilor IADT.

Examinarea ţesuturilor dure dentare

Inspecţia trebuie să se facă sub o bună iluminare şi eventual cu magnificaţie.

Prezenţa fisurilor smalţului sau a fracturilor coronare sau corono-radiculare.

Absenţa dintelui în cazul avulsiei. Modificarea poziţiei dintelui traumatizat faţă de dinţii adiacenţi şi vicierea rapoartelor de ocluzie.

Expunerea pulpară sub aspectul mărimii deschiderii şi a aspectului: hemoragic, ischemic, cianotic.

Mobilitatea dintelui este verificată prin deplasarea dintelui între două instrumente şi este notată cu – 0 nici o mobilitate, 1 mai mică de 1mm în mişcarea pe orizontală, 2 mai mult de 1mm în mişcarea pe orizontală, 3- mai mult de 1mm în mişcarea pe orizontală şi verticală.

Dinţii care au suferit subluxaţii, luxaţii sau leziuni extruzive au tendinţa de a prezenta o creştere a mobilităţii, în timp ce dinţii intruzaţi nu prezintă mobilitate. Prezenţa unei mobilităţi moderate spre severe necesită imobilizarea dinţilor afectaţi de dinţii adiacenţi pentru a preveni o deteriorare suplimentară a ţesutului parodontal.

Percuţia axială şi transversală generează grade diferite de discomfort în funcţie de inflamarea fibrelor ligamentelor periodontale de pe suprafaţa radiculară. Pentru reducerea discomfortului, percuţia ar trebui realizată manual, iar în cazul absenţei răspunsului, cu mânerul unei oglinzi. Dacă un dinte este intruzat sau anchilozat, percuţia sa va genera un sunet mat în comparaţie cu sunetul obţinut la percuţia unui dinte sănătos.

Vitalitatea pulpară  depinde de aprovizionarea sanguină a dintelui prin menţinerea integrităţii vasculare. Cu toate acestea, cele mai multe teste de vitalitatedepind de răspunsurile neuronale.Traumatismele dentare perturbă integritatea morfologică sau fiziologică a pachetului neurovascular pulpar sau dinţii interesaţi au rădăcina incomplet formată, testele de vitalitate devenind incerte. Cu toate acestea testele trebuiesc efectuate şi înregistrate servind ca bază de comparaţie pe parcursul monitorizării. Vitalitatea pulpară este testată termic şi electric. Cele mai utilizate teste la rece sunt EndoIce, clorura de etil, beţe de gheaţă. Gradele de răspuns la testele termice pot fi  1- nici un răspuns, 2- uşoară durere până la moderată cu caracter tranzitoriu, 3- răspuns puternic dureros care dispare rapid după îndepărtarea stimulului, 4- răspuns puternic dureros care persistă după îndepărtarea stimulului. Testarea electrică stimulează elementele neuronale din pulpă determinând un răspuns care nu oferă informaţii privind integritatea pulpei sau gradul de inflamare, ci dacă este necrozată sau vitală. Testele de vitalitate trebuiesc efectuate şi pe dinţii adiacenţi şi contralaterali pentru comparaţie.

Traumatismului duce adesea la o anestezie tranzitorie sau la o parestezie a fibrelor nervoase pulpare. Din aceste motive, evaluarea vitalităţii pulpei dentare cu ajutorul stimulilor termici sau electrici, este foarte subiectivă. În plus, adesea se obţine un rezultat fals negativ pentru dinţii traumatizaţi datorită paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Dar se poate obţine un răspuns fals pozitiv atunci când s-a produs necroza ţesutului vascular pulpar rămânând vitale fibrele nervoase, care sunt mai rezistente.

Doppler flowmetria (LDF) este o metodă neinvazivă, obiectivă şi nedureroasă. Este o metodă semicantitativă care utilizează o undă laser care este transmisă pulpei prin intermediul unei sonde cu fibră optică. Lumina difuzată de hematiile din sângele pulpar sunt reflectate de către fibrele aferente care produc un semnal care ajută la diferenţierea pulpei vitale de cea necrotică.

Puls-oximetria măsoară nivelul saturaţiei de oxigen sanguin sau circulaţia de la nivelul pulpei. Puls-oximetrul este format din diode emiţătoare de lumină LED pe două lungimi de undă lumina roşie- 640nm şi lumina infraroşie- 940nm şi un receptor pentru înregistrarea spectrului de absorbţie a hemoglobinei oxigenate şi reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer calculează în procente nivelul saturaţiei de oxigen care este de aproximativ 75% până la 80% în cazul dinţilor vitali, comparativ cu valorile dela nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaţiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la nivelul ţesuturilor moi datorită dentinei şi smalţului care reflectă lumina emisă de LED.

Examenul radiologic

Examenul radiologic este un instrument esenţial pentru stabilirea diagnosticului diferenţial în traumatismele dentare. Examenul intraoral este destul de relevant în majoritatea traumatismelor dento-alveolare indiferent de localizare, tipul şi severitatea leziunii. În plus radiografia ne ajută în:

• stabilirea stadiului de dezvoltare radiculară a dinţilor permanenţi tineri,
• a patologiei periapicale,
• a relaţiei dintre un dinte temporar deplasat şi dezvoltarea succcesorului,
• aprecierea proximităţii ţesutului pulpar faţă de linia de fractură,
• posibile fracturi radiculare,
• anormalităţi la nivelul spaţiului pulpar, cum ar fi calcificări pulpare sau resorbţie internă,
• posibila fractură a procesului alveolar,
• gradul de dislocare a unui dinte luxat în alveolă,
• semne ale resorbţiei radiculare.

Având  în vedere complexitatea anatomiei structurilor osoase faciale examenul radiologic în traumatisme este limitat de suprapunerile de structuri şi geometrii proiectate.

Radiografia panoramică OPG este utilizată pe scară largă fiind comodă pentru pacienţi, dar oferind o imagine nedetaliată a dinţilor. Oferă informaţii utile în fracturile de mandibulă, cu limitări în fracturile de condil. Sunt clare doar leziunile din focar, imaginea fiind mai puţin detaliată faţă de radiografia intraorală.

CT- urile obişnuite şi CBCT-ul au o precizie mare în diagnosticarea leziunilor traumatice dentare şi maxilo-faciale, au caracter de obligativitate la pacienţii cu fracturi cominutive şi cu deplasare ale etajului mijlociu al feţei.

CT-ul este indicat în situaţia în care trebuie evaluate ţesuturile moi din zona traumatizată. CBCT-ul are o mai mare rezoluţie spaţială oferind imagini ale unor mici detalii, cu o iradiere mai mică a pacientului comparativ cu CT-ul. Este o investigaţie recomandată atunci când considerăm că nu deţinem suficiente informaţii cu privire la un traumatism în baza radiografiilor convenţionale şi când examenul clinic indică nevoia unui plus de informaţii pentru a putea institui un tratament corect.

Radiografiile intraorale se realizează din patru incidenţe diferite. Un film ocluzal poate înregistra o arie mai largă şi utilizează angulaţii verticale care pot vizualiza fracturile radiculare.

Dezvoltarea recentă a radiografiei digitale permite obţinerea unor imagini comparabile cu cele obţinute prin metoda convenţională cu avantajul utilizării unor doze mai mici de radiaţii.

  

Examenul radiologic în traumatismele dento-parodontale

Traumatism	Incidenta recomandata	Vizualizare	Inidente suplimentare	Vizualizare
Fisurile smaltului	incidenţă retroalveolara	-nu se observă nimic anormal
Fracturile smaltului	incidenţă retroalveolara	-pierderea de structură    dentară	-ocluzală -excentrice  meziale -excentrice  distale	diagnosticarea leziunilor asociate, luxaţii sau fracturi radiculare
Fracturile coronare necomplicate	incidenţă retroalveolara	-raportul liniei de fractură cu camera pulpară -mărimea camerei pulpare -gradul de dezvoltare al radacinii	-ocluzală,  -excentrice  meziale -excentrice  distale	diagnosticarea leziunilor asociate, luxaţii sau fracturi radiculare
Fracturile coronare complicate	incidenţă retroalveolara	-mărimea camerei pulpare -gradul de dezvoltare al rădăcinii dintelui şi alegerea tipului de tratament care trebuie întreprins. -bază de evaluare a succesului tratamentului, în special pentru evaluarea maturării rădăcinii şi formarea unui strat de ţesut dur care acoperă zona expusă	-ocluzală, -excentrice meziale -excentrice distale	diagnosticarea leziunilor asociate, luxaţii sau fracturi radiculare

 

Fracturile corono-radiculare	Periapicală, ocluzala, laterală mezială, laterală distală	-traseul liniei de fractură la nivel radicular -nu se poate vizualiza extinderea apicala a fracturii	CBCT	extinderea fracturii
Fracturile radiculare	expunerea ocluzală sub unghiuri variabile in plan orizontal tehnica bisectoarei sub un unghi de 90º  fata de dinte	-evidenţiază numărul, localizarea şi direcţia liniilor de fractură -localizarea liniilor de fractură oblice, situate în treimea medie sau apicală -identificarea fracturilor radiculare in plan orizontal, localizate în treimea cervicală a rădăcinii	CBCT incidenţe excentrice	extinderea fracturii pentru identificarea traseului mezio-distal şi vestibulo-oral al liniilor de fractura
Contuzia	retroalveolara	nu exista modificari
Subluxatia	retroalveolara	nu exista modificari
Luxatia extruziva	retroalveolara, ocluzala, excentrica mezial, excentrica distal	modificarea spaţiului periapical prin mărirea lui în treimea apicală şi medie datorară extruziei dintelui	CBCT
Luxatia laterala	excentrica mezial, excentrica distal, ocluzala	Modificarea spatiului periapical	CBCT
Luxatia intruziva	retroalveolara, ocluzala, excentrica mezial, excentrica distal	Dispariţia spaţiului periodontal pe toată suprafaţa radiculară	CBCT

EXAMENUL CLINIC ÎN TRAUMATISMELE  DENTARE

Diagnosticul traumatismelo dento-parodontale

Traumatismul	Semne clinice	Teste de vitalitate
Fisurile Smalţului	Lipsa de continuitate a smalţului pe suprafaţa coroanei Mobilitate- normală Percuţia-negativă	Pozitive Tranzitoriu negative în asociere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură radiculară.
Fracturile Smalţului	Pierderea smalţului dentar incizal sau la nivelul unghiurilor proximale Mobilitate – normală Percuţie - negativă	Pozitive Tranzitoriu negative în asociere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură radiculară.
Fracturile coronare Necomplicate	Dinte sensibil la variaţiile de temperatură, presiune şi deshidratare datorită expunerii tubulilor dentinari.	Pozitive, Tranzitoriu negative în asociere cu leziuni ale ţesuturilor de sprijin cum ar fi o luxaţie sau o fractură radiculară.
Fracturile Coronare Complicate	Uşoară hemoragie la nivelul expunerii pulpare. Proliferarea ţesutului pulpar în cazul în care sunt interesaţi dinţi tineri. În funcţie de prezenţa sau absenţa unei luxaţii concomitente pulpa poate avea un aspect roşu aprins, cianotic sau ischemic. Dinte sensibil la variaţiile de temperatură, presiune  Deshidratare datorită expunerii tubulilor dentinari şi a pulpei dentare. Mobilitate normală sau modificată în funcţie de traumele asociate Percuţia în ax normală sau modificată în funcţie de traumele asociate Traume asociate: subluxaţie, luxatie extruziva, luxaţie laterală, fractură radiculară	Pozitive, Tranzitoriu negative în asociere cu o luxaţie
Fracturile Corono-radiculare	observarea liniei de fractură la nivel coronar şi nedetaşarea lui în ciuda evidentei deplasări faţă de dinte deoarece o parte din fragmentul fracturat rămâne conectat la osul alveolar sau la nivelul gingiei prin intermediul ligamentelor periodontale. Apariţia sângerării la nivelul şanţului gingival dar mai ales la nivelul pulpei Mobilitatea pozitivă şi extrem de dureroasă Percuţia este pozitivă şi extrem de dureroasă	de regulă sunt pozitive pentru fragmentul radicular.
Fracturile Radiculare	-malpoziţia coronară -în unele cazuri modificarea de culoare a dintelui în roşu sau gri. Fragmentul coronar este mobil	-sunt iniţial negative indicând distrucţii tranzitorii sau permanente ale pulpei,  -în fracturile radiculare fără deplasare sau cu deplasări minore testele de vitalitate sunt pozitive reducând semnificativ riscul unor complicaţii pulpare ulterioare. -negative şi consecutiv unei întreruperi tranzitorii a transmiterii influxului nervos la nivel apical, datorat unei subluxări asociată fracturii radiculare.
Contuzia	Hemoragie şi Edem în şanţul periodontal Mobilitatea – negativa Percuţia - pozitivă	pozitive
Subluxaţia	discretă sângerare în şanţul gingival, dinte dureros la atingere.  Mobilitatea- pozitivă Percuţia pozitivă	în aproximativ 50% din cazuri sunt negative la testarea iniţială, indicând o suferinţă tranzitorie pulpară
Luxaţia extruzivă	Deplasarea axială a dintelui Mobilitatea aceentuat pozitivă Percuţia intens pozitivă	negative pozitive în deplasările minore
Luxaţia laterală	deplasarea coroanei dintelui vestibular sau palatinal dintele este imobil la percuţi auzim un sunet înalt caracteristic anchilozei	Negative Pozitive în deplasări minore
Luxaţia intruzivă	deplasarea axială a dintelui coroana dentară se află în infrapoziţie.
	Dinte imobil Dinte imobil La percuţie auzim un sunet înalt caracteristic anchilozei
Avulsia	Lipsa dintelui din alveolă

PRINCIPII TERAPEUTICE

Tratamentul traumatismelor dento-alveolare poate fi: primar, secundar, terţiar.

Tratamentul primar trebuie să implice atitudinea de urgenţă imediat după un traumatism. Va include replantarea dinţilor avulsionaţi, stabilizarea dinţilor luxaţi sau reataţarea fragmentelor dentare fracturate. În general aceste servicii sunt oferite de medici dentişti generalişti, pedodonţi, chirurgi oro-maxilo-faciali în camera de gardă a spitalelor, cabinete sau clinici.

Prioritate acută include avulsia, fractura alveolară, luxaţia extruzivă şi laterală şi fracturile radiculare. Aceste traumatisme răspund cel mai favorabil dacă sunt tratate în primele ore.

Prioritatea subacută include intruzia, contuzia, subluxaţia şi fractura coronară cu expunere pulpară. Înârzierea tratamentului câteva ore nu pare să afecteze evoluţia în aceste traumatisme.

Prioritatea tardivă este reprezentată de fracturile coronare nepenetrante care răspund bine chiar la un tratament întârziat mai mult de 24 de ore.

Scopul tratamentului de urgenţă acut, subacut sau tardiv, este de a permite vindecarea în ţesuturile afectate. În traumatismele minore cum ar fi contuziadentară, tratamentul primar de a reduce contactele premature pe dintele afectat este de multe ori singura intervenţie necesară.

Tratamentul secundar al traumatismelor dentare include:

• Monitorizarea şi evaluarea condiţiei pulpare şi a ţesuturilor de suport clinic şi radiologic
• Tratamentul endodontic în situaţiile în care pulpa nu are şansa să supravieţuiască (dinţi avulsionaţi şi replantaţi cu rădăcina complet formată) şi în situaţiile în care bolile pulpare se dezvoltă ulterior procedurilor de tratament primar.
• Tratamentul chirurgical al plăgilor părţilor moi care se vindecă nesatisfăcător.
• Restaurarea definitivă a fracturilor coronare când prin tratamentul primar s-a vizat conservarea pulpei.
• Decoronarea unui dinte la un pacient tânăr pentru a menţine integritatea ţesutului alveolar până la inserarea unui implant sau a unei lucrări protetice fixe. Decoronarea este procedura prin care rădăcina unui dinte anchilozat este secţionată chiar la nivelul osului alveolar şi rădăcina este lăsată în alveolă pentru menţinerea înălţimii conturului alveolar.

Tratamentul tardiv

Se poate practica de la câteva luni la câţiva ani faţă de nivelul primar sa secundar de tratament. O varietate largă de proceduri pot constitui tratamentul terţiar al traumatismelor dento- alveolare: implanturile dentare, protezele conjuncte, tratamentul ortodontic sau autotransplantarea.

Este evident că nu toţi pacienţii cu traumatisme dento-alveolare vor beneficia de toate cele trei nivele de tratament. Unii se vindecă complet după îngrijirile primare sau secundare, dar mulţi vor trece prin ani de proceduri de tratament.Scopul specialiştilor implicaţi în tratarea pacienţilor cu traume dentare este acela de ai ajuta să beneficieze de cele mai bune soluţii de tratament posibile, pe termen lung şi scurt.

Strategia de tratament secvenţială pentru traumatismele dentare acute este restabilirea sănătăţii oro-dentare, urmată de stabilirea funcţiilor şi în cele din urmă, obţinerea unor rezultate estetice acceptabile. Compozitele dentare contemporane şi tehnicile adezive directe permit refacerea morfologiei dintelui precum şi a proprietăţilor optice culoare, transluciditate, opalescenţă, fluorescenţă şi mecanice.Avantajele unei abordări directe este că aceasta este minim invazivă şi nu necesită îndepărtarea suplimentară a substratului dentar. Cu toate acestea tehnica este foarte sensibilă, necesitând răbdare şi o execuţie meticuloasă.

Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenţie statusului parodontal şi endodontic. Evaluarea situaţiei endodontice ce urmează traumatismului acut este esenţială pentru planificarea tratamentului. După un accident pacientul este suferind, anxios şi traumatizat psihic.

Indicaţii pentru pacienţi

·        Alimente moi timp de o săptămână.

·        Igienă orală bună prin periaj cu o periuţă de dinţi moale.

·        Clătire cu clorhexidină 0,1%.

Monitorizarea pacientului în traumatismele dento-parodontale

Traumatism	2 spt	4 spt	6-8spt	4 luni	6 luni	1 an	2 ani	3 ani	4 ani	5 ani
Fractura smalţului	---	---	Ccrx	---	---	Ccrx	---	---	---	---
Fractura coronară nepenetrantă	---	---	Ccrx	---	---	Ccrx	---	---	---	---
Fractura coronară penetrantă	---	---	Ccrx	---	---	Ccrx	---	---	---	---
Fractura coronoradiculară	---	---	Ccrx	---	---	Ccrx	---	---	---	---
Fractura radiculară	---	îimb Ccrx	Ccrx	îimb Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx
Contuzia	---	Ccrx	Ccrx	---	---	Ccrx	---	---	---	---
Subluxaţia	î.imb Ccrx	Ccrx	Ccrx	---	Ccrx	Ccrx	---	---	---	---
Luxaţia extruzivă	î.imb Ccrx	Ccrx	Ccrx	---	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx
Luxaţia  laterală	î.imb Ccrx	Ccrx	Ccrx	---	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx
Luxaţia intruzivă	î.imb Ccrx	Ccrx	Ccrx	---	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx
Avulsie	î.imb Ccrx	Ccrx O.C.	---	Ccrx*	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx	Ccrx

Ccrx – control clinic şi radiologic   

Ccrx*   control clinic şi radiologic la 3 luni                             

Î.imb- îndepărtarea imobilizării

O.C. obturaţie de canal

Tratamentul fracturile coronare

Fisurile smalţului

Ca regulă generală nu necesită tratament. În cazuri severe de fisuri multiple se sigilează suprafaţa coronară cu un adeziv pentru a preveni apariţia petelor produse de tutun, vin, ceai, cola sau clorhexidina din compoziţia apelor de gură. Se poate folosi orice sistem adeziv după o curăţare adecvată şi o gravare acidă. Pentru simplificarea procedurilor se pot folosi adezivi autogravanţi  (Adper L-Pop- 3M ESPE.

Fracturile smalţului

Tratamentul depinde de cantitatea de ţesut pierdut. În cazurile minore o simplă conturare este suficientă. În cazul în care există fragmentul dentar fracturat, se face reataşarea.

În cazul în care fragmentul fracturat lipseşte se face restaurarea imediată cu răşină compozită.

Fracturile coronare necomplicată (fără interesare pulpară)

1. Reataşarea fragmentului fracturat

Este o alternativă de tratament dacă este recuperat fragmentul fracturat. Această tehnică poate fi preferată restaurării cu răşină compozită, atunci când fragmentul este disponibil şi de dimensiuni rezonabile, iar adaptarea la dinte este corectă. Prezintă o serie de avantaje: acceptarea psihologică de către pacient, timp redus de tratament, restaurarea corectă a morfologiei şi texturii dintelui, o abraziune similară dinţilor naturali. Mai multe studii in vitro au fost realizate pentru a determina tipul de preparare adiţională ce ar mării suprafaţa de adeziune. Au fost testate suprafeţe marginale bizotate sub diverse unghiuri, şanţuri şi cavităţi de retenţie, care însă nu au demostrat beneficii majore privind îmbunătăţirea adeziunii.

Timpii reataşării

·        Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină

·        Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.

·        Izolarea dintelui cu diga.

·        Gravarea acidă 30s pentru smalţ şi 10s pentru dentină.

·        Condiţionarea dentinei pe dinte şi fotopolimerizarea

·        Condiţionarea dentinei fragmentului şi aplicarea unei răşini compozite pe fragment

·        Aplicarea pe dinte a fragmentului astfel încărcat, se îndepărtează excesul de material

·        Fotopolimerizarea 40s vestibular şi lingual

·        Finisarea şi lustruirea convenţională cu freze diamantate, discuri,  benzi abrazive, gume.

2. Restaurarea cu răşină compozită

Vizează restaurarea estetică şi funcţională a dintelui traumatizat concomitent cu menţinerea vitalităţii pulpare. Pentru a restaura forma şi dimensiunea dintelui trebuie luaţi în considerare mai mulţi factori culoarea, opacitatea, transluciditatea,  fluorescenţa şi opalescenţa corespunzătoare. Răşinile compozite disponibile în momentul actual în

conjuncţie cu o tehnică de adeziune pot permite obţinerea unor rezultate excelente funcţionale şi estetice. În prezent tehnica care oferă cele mai previzibile rezultate utilizează un ghid de referinţă din silicon care permite medicului aprecierea mărimii şi grosimii straturilor de răşină compozită ce urmează a fi aplicate. De asemenea permite alegerea gradului de opacitate sau transluciditate în funcţi de structura restaurată, dentină sau smalţ. Forma finală şi textura pot fi realizate prin proceduri corespunzătoare de finisare a răşinilor compozite.

Timpii restaurării cu răşină

·        Toaleta zonei interesate cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină

·        Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau apă oxigenată.

·        Izolarea dintelui cu diga.

·        În cazul unui tratament de urgenţă se aplică ciment ionomer de sticlă pe suprafaţa fracturată.

·        În şedinţa dedicată restaurării se vor parcurge etapele specifice: gravare acidă, condiţionarea şi restaurarea, specificate de producătorul răşinii compozite alese.

Fracturile coronare complicate (cu interesare pulpară)

      

Scopul tratamentului este păstrarea vitalităţii prin conservarea unei pulpe neinflamate protejată de o barieră de ţesut dur format prin aplicarea unui material biocompatibil pe

aria de expunere pulpară. În majoritatea cazurilor acest lucru poate fi realizat prin coafaj direct, pulpotomie parţială sau pulpotomie profundă.

Stadiul dezvoltării radiculare, dimensiunea expunerii, timpul scurs până la instituirea traumatism şi tratamentul de urgenţă sunt cei mai importanţi factori pentru a determina tipul de tratament care trebuie întreprins.Mulţi alţi factori cum ar fi starea de sănătate a pulpei înainte de traumatism, vârsta pacientului, prezenţa şi concomitenţa luxaţiei, efectul procedurilor chirurgicale şi tipul materialului de coafaj direct utilizat pot influenţa selecţia celui mai indicat tratament.

• Stadiul dezvoltării radiculare este cel mai important factor care trebuie luat în considerare. La dinţii cu apex deschis pulpa trebuie menţinută vitală în timp ce la dinţii cu apex închis acest aspect nu este obligatoriu. Cvek recomandă menţinerea vitalităţii pulpare la dinţii cu apex închis în cazul copiilor şi adolescenţilor, deoarece îndepărtarea pulpei privează dinte de apoziţia fiziologică de dentină, lăsând dintele cu pereţi dentinari subţiri predispuşi la fracturi în viitor.
• Mărimea expunerii de până în 1,5 mm reprezintă limita maximă pentru o rată de succes rezonabilă, deşi nu există date în literatură care să confirme acest lucru. Cvek a arătat că dimensiunea expunerii şi timpul scurs de la traumatism va determina nivelul amputaţiei pulpare şi a concluzionat că aceşti factori nu sunt critici pentru vindecare, dacă stratul superficial al pulpei este îndepărtat.
• Luxaţia concomitentă compromite temporar nutriţia pulpei, acestă afectare putând merge până la necroză, contraindicând în principiu tratamentele de conservare pulpară. Cu toate aceste dinţii imaturi şi luxaţi au un potenţial considerabil de vindecare care poate permite dezvoltarea în continuare a rădăcinii.
• Sănătatea pulpară anterioară traumatismului. La dinţii cu leziuni carioase mari potenţialul de vindecare este diminuat, iar un tratament conservator al pulpei dentare trebuie estimat cu circumspecţie.
• Vârsta dintelui care poate beneficia de tratament conservator pulpar este controversată. Convenţional este recunoscut că din motive diverse degenerarea pulpei creşte cu vârsta. Astfel, deşi nu există limită de vârstă pentru tratamentul conservator, coafajul direct sau pulpotomiile ar trebui evitate în cazul în care se anticipează modificări degenerative sau inflamatorii cum ar fi metamorfoza calcică a pulpei sau implicări parodontale ale dinţilor adulţi.

Coafajul direct

Procedurile de coafej direct trebuiesc instituite în primele 24 de ore de la producerea fracturii. În mod tradiţional este utilizat hidroxidul de calciu dar în ultimul deceniu MTA-ul este folosit cu rezultate foarte bune.Există un singur inconvenient legat de culoare, deci în coafajul direct este indicat MTA alb. Există două aspecte sensibile: dezinfectarea suprafeţei fracturate şi elimiarea unui eventual cheag sanguin prezent pe suprafaţa pulpei, urmat de hemostază.

·        Anestezie locală.

·        Izolarea dintelui, cu diga dacă este posibil

·        Toaleta cu spray de apă, ser, clorhexidină

·        Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5%

·        Îndepărtarea cheagului sanguin şi hemostază cu o buletă sterilă umectată în ser fiziologic. Dacă hemostaza este ineficientă, se renunţă la coafajul direct şi se optează pentru o pulpotomie.

·        Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.

·        Urmează acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat de o restaurare cu o răşină compozită.

Pulpotomia parţială - tehnica Cvek

Este indicată în expuneri mari mari sau atunci când tratamentul este instituit  după o perioadă mai lungă de timp. Pulpotomia parţială implică îndepărtarea ţesutului deteriorat şi imflamat până la un nivel pulpar clinc sănătos.,urmată de pansament pulpar cu hidroxid de calciu sau MTA.În funcţie demărimea expunerii şi de timpul scurs de la prejudiciu au fost recomandate diferite niveluri de amputare pulpară.

Pulpotomia parţială este indicată atunci când pulpa este vitală, iar prin orificiul de deschidere este observată pulpa hiperplaziată a dinţilor maturi sau imaturi.Intervenţia constă în excizarea unui strat superficial pulpar. Cvek a demonstrat că expunerea pulpară consecutivă leziunilor traumatice este însoţită de o reacţie inflamatorie ce nu depăşeşte 2mm în profunzime. În pulpotomia parţială  tehnica Cvek este îndepărtat doar ţesutul considerat imflamat, de obicei nu mai mult de 1-2mm de la suprafaţa expusă.

·        Anestezie locală.

·        Izolarea dintelui cu diga, dacă este posibil

·        Secţionarea pulpei cu o freză diamantată sau de oţel la turbină sub răcire cu apă

·        Preparaţia este spălată cu ser fiziologic

·        Hemostaza cu bulete sterile umectate în ser fiziologic, timp de câteva minute.

·        Dacă hemoragia continuă este verificată suprafaţa amputată pentru eliminarea resturilor dentinare. NU se usucă cu spray de aer aplicat pe bontul pulpar pentru a nu provoca leziuni în profunzimea ţesutului pulpar prin desicare.

·        Dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu 2,5% plasat cu o buletă pe bontul pulpar, timp de 20s -50s.

·        Dacă hemoragia persistă, amputaţia trebuie repetetă la un nivel inferior sub irigare continuă cu soluţie sterilă de ser fiziologic pentru a preveni formarea cheagurilor.

·        Se aplică materialul de coafaj- hidroxid de calciu sau MTA.

·        Dacă se opteză pentru hidroxidul de calciu, acesta trebuie aplicat fără presiune pentru a nu provoca inflamaţia ţesutului pulpar şi implicit scăderea radei de succes. De asemenea hidroxidul de calciu poate induce o tendinţă de proliferare calcică la nivel pulpar. Este permisă plasarea de ciment eugenat de zinc peste hidroxidul de calciu. Dintele este monitorizat clinic şi radiologic timp de 3 luni.Cvek susţine că după 3 luni bariera dentinară este formată şi se poare restaura dintele prin plasarea de ciment ionomer de sticlă şi compozit.

·        Dacă MTA-ul a fost selectat ca material de închidere pulpară, acesta este plasat cu ajutorul unui carrier în strat de 1mm grosime pe suprafaţa bontului pulpar. Un strat subţire de ciment ionomer de sticlă sau compozit fluid este plasat deasupra şi dintele restaurat cu compozit. Studii care atestă succesul acestei metode de tratament au fost raportate.

·        Urmeză acoperirea cu un ciment ionomer de sticlă pentru o mai bună etanşare, urmat de o restaurare cu o răşină compozită.

Pulpotomia profundă

Acest tratament trebuie luat în considerare la dinţii imaturi, cu apex deschis la care tratamentul expunerii pulpare a fost amânat şi ca urmare a devenit necesară extinterea pulpotomiei în treimea coronară a spaţiului radicular pentru a ajunge în ţesut sănătos. Datorită nivelului profund la care este practicată intervenţia, materialul de elecţie pentru acoperirea bontului pulpar este hidroxidul de calciu. În cazul unui eşec, hidroxidul de calciu este mult mai uşor penetrabil comparativ cu MTA-ul pentru realizarea procedurilor de apexifiere.

Deoarece este dificil de apreciat statusul pulpar la un nivel atât de profund, rezultatele pot fi imprevizibile, iar apexificarea reprezintă soluţia în cazul unui eşec.

Studiile pe trmen lung au arătat rate foarte mari de succes după coafajul pulpar şi pulpotomia parţială. După aproximativ 3 luni se evidenţiază radiologic puntea de dentină. Factorul principal pentru supravieţuirea pulpară consecutiv unei fracturi coronare penetrante, este prezenţa unei circulaţii pulpare necompromisă secundar de o luxaţie. Asocierea unei fracturi penetrante cu o luxaţie determină o rată mică de supravieţuire pulpară pentru dinţii maturi şi un potenţial mai mare de supravieţuire pulpară în cazul dinţilor imaturi.

Pătrunderea bacteriilor în ţesutul pulpar se poate realiza în cazul leziunilor dento-parodontale prin intermediul fisurilor smalţului, prin tubulii dentinati, direct prin expunerea pulpei, prin invazie cervicală consecutivă ruperii ligamentelor parodontale sau prin fenomenul de anacoreză. Primele trei posibilităţi sunt specifice traumatismelor dentare, celelate două leziunilo parodontale. Asocierea fracturilor dentare coronare cu oricare dintre leziunile parodontale sau cu o fractură radiculară, dubleză practic potenţialul microbian la nivel pulpar.

Apexificarea

Apexificarea este o metodă de tratament pentru dinţii permanenţi imaturi la care creşterea şi dezvoltarea radiculară a încetat datorită necrozei pulpare.

Scopul apexificării este acela de a permite formarea unei bariere apicale.

Apexul dinţilor imaturi poate prezenta două variante: foramen apical divergent sau foramen apical paralel spre convergent. În ambele forme tratamentul endodontic convenţional este dificil şi este aproape imposibil de realizat o sigilare apicală prin obturaţie convenţională. Apexificarea este o procedură predictibilă şi în 74% până la 100% din cazuri se formează o barieră apicală.

Tehnica apexificării cu hidroxid de calciu

Prima şedinţă – dezinfecţia canalului

• Accesul coronar trebuie să fie suficient de larg.
• Se utilizează freze G-G pentru a facilita accesul în porţiunea cervico-linguală
• Se instrumentează canalul radicular sub irigaţie abundentă cu hipoclorit de sodiu 0,5%-2,5% sau soluţie de clorhexidină 0,2% urmată de ser fiziologic, fără presiune.
• Este recomandată o instrumentare minimă a pereţilor dentinari, deoarece grosimea pereţilor radiculari este redusă datorită dezvoltării incomplete a rădăcinii.
• Se aplică pasta de hidroxid de calciu în canal şi este compactată cu ajutorul unui plagger.
• Inchiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.

Şedinţa a 2-a – stimularea formării barierei apicale. La un interval de 2 săptămâni- 1 lună faţă de prima şedinţă.

• Scopul acestei şedinţe constă în finalizarea debridării canalului radicular şi îndepărtarea resturilor de ţesut denaturat de către hidroxidul de calciu şi care nu a fost îndepărtat prin tratament mecanic la prima şedinţă.
• Se determină lungimea de lucru şi se verifică prin radiografie cu acul pe canal, deoarece performanţele apex locatoarelor sunt încă controversate în cazul dinţilor cu apexul larg deschis.
• Se aplică o pastă consistentă de hidroxid de calciu care va fi compactată cu un plagger în spaţiul endodontic, urmată de închiderea etanşă a dintelui cu ciment ionomer de sticlă.
• Dintele este monitorizat clinic şi radiologic la 3 luni.

Şedinţa a3-a - când bariera calcificată poate fi observată radiologic,

• Dintele este redeschis, curăţat biomecanic prin irigare cu hipoclorit de sodiu.
• Bariera apicală este examinată cu ajutorul unui ac cu vârf inactiv pe lungimea de lucru şi de patenţa ultimului ac folosit în tratamentul macanic.
• Dacă bariera dentinară este incompletă, sunt repetate procedurile de apexificare, până la formarea unei bariere dentinare complete.

Numeroase studii au demonstrat că hidroxidul de calciu folosit pe termen lung (12-18 luni) în apexificare sporeşte riscul de fractură radiculară.

Utilizarea MTA-lui în apexificare reduce acest risc, fiind preferat datorită biocompatibilităţii, capacităţii de etanşare şi activităţii dentinogenetice. MTA-ul are un efect antibactericid minim asupra multor specii bacteriene. În plus proprietăţile lui sunt afectate negativ de mediul acid prezent în infecţii şi ca urmare materialul este plasat după tratarea acestora.

Tehnica apexificării cu MTA

·        Izolarea dintelui cu diga

·        Tratamentul mecanic de canal convenţional sau cu dispozitive sonice sau ultrasonice în cazul dinţilor cu apex divergent

·        Irigaţii frecvente cu hipoclorit de sodiu 2,5%

·        Uscarea canalului

·        Medicaţie cu suspensie de hidroxid de calciu ca sigilant temporar pentru dezinfecţia canalului.

·        După ce dintele nu mai prezintă semne şi simptome de infecţie sub izolare cu diga, este înlăturat hidroxidul de calciu, irigat şi uscat

·        Se aplică MTA de consistenţă cât mai densă cu ajutorul unui carrier (portamalgam) şi este condensat uşor cu ajutorul unui con de hârtie inversat şi premăsurat la 1-2 mm de lungimea de lucru.

·        Aplicările ulterioare de MTA sunt compactate apical până se realizează o grosime de 4-5mm. Pe măsură ce materialul este compactat conul de hârtie este uşor scurtat, prin această tehnică prevenindu-se extrudarea apicală. Cu aceleaşi rezultate se poate utiliza şi un plugger.

·        Pereţii dentinari sunt curăţaţi cu conuri de hârtie umede.

·        Se aplică o buletă umedă este introdusă în canal, dar nu în contact cu MTA-ul şi deasupra este plasată o buletă uscată şi dintele este închis cu un material de obturaţie provizorie.

·        Şedinţa următoare cel puţin 6 ore mai târziu, buletele sunt îndepărtate, se verifică duritatea stratului de MTA cu o sondă sau un ac endodontic şi se face obturaţia de canal utilizând ca sigilant o răşină compozită.

Revascularizarea canalului radicular

·        Izolarea cu diga

·        Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.

·        Aplicarea de antibiotic în spaţiul endodontic pentru 4 săptămâni.

·        Cu un ac endodontic sunt stimulate resturile pulpare pentru a genera sângerare în canal

·        Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Deasupra este plasată o buletă de vată umedă, dar care să nu fie în contact cu MTA-ul şi obturat temporar.

·        După o săptămână este îndepărtată buleta şi este închis cu ciment ionomer de sticlă accesul în canal.

Câteva recomandări privind procedura de revascularizare

• Dintele traumatizat trebuie să aibă pulpa dentară necrozată.
• Dintele permanent foarte tânăr, cu apex larg.
• Pacient în vârstă de 7-16 ani.
• Pacientul şi pârinţii trebuie informaţi asupra caracterului experimental al tratamentului şi să semneze consimţământul.
• Este indicat să se realizeze o anestezie locală pentru confortul pacientului în timpul manevrei de revascularizare.
• Pacientul şi părinţii trebuiesc avertitaţi asupra modificărilor de culoare coronară care pot surveni datorita utilizării antibioticului vezi tratamentul avulsiei şi ulterior.

Regenerarea pulpară

·        Izolarea cu diga

·        Dezinfectarea canalului radicular cu hipoclorit de sodiu 3%.

·        Îndepărtarea pulpei necrotice şi dezinfectarea canalului redicular

·        Cu un ac endodontic se depăşeşte constricţia apicală pentru a stimula sângerare în canal.

·        Se plaseasă un material de regenerare în canal

·        Se aplică un strat subţire de MTA în porţiunea coronară a canalului. Se închide cuciment ionomer de sticlă.

·        Se restaurează dintele cu compozit.

Procedurile regenerative endodontice                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         pot fi definite ca proceduri biologice concepute pentru a înlocui în mod predictibil ţesuturi bolnave sau structuri care lipsesc., inclusiv dentina, celulele complexului pulpo dentinar, structuri radiculare cu ţesuturi viabile de preferinţă de aceeaţi origine care să restaureze funcţiile normale fiziologice.

În 2010 ADA (American Dental Association) a aprobat primul cod pentru procedurile regenerative endodontice D 3351-D3354.

Fracturile corono-radiculare

Tratamentul de urgenţa

• Dacă fragmentul coronar există, se stabilizează temporar segmentul mobilizat pentru comfortul pacientulu până la stabilirea planului de tratament.
• Implicarea pulpară necesită tratament conservator de urgenţă în cazul pacienţilor tineri cu apexul radicular deschis. Se menţine vitalitatea dentară prin coafaj direct sau pulpotomie parţială. În celelalte situaţii este indicat tratament endodontic.  
• Anestezie locală
• Proba fragmentului dentar.
• Irigarea suprafeţelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi peroxid de hidrogen 3% pentru irigarea suprafeţelor fracturate şi hemostaza ţesuturilor moi.
• Aplicarea adezivului dentinar şi eventual răşină compozită.
• Repoziţionarea fragmentului şi menţinerea lui în poziţie corectă prin intermediul unei matrici de celuloid.
• Polimerizarea şi eventual finisarea urmată de lustruire.

Tratamentul fracturilor corono-radiculare

1. Îndepărtarea fragmentului fracturat cu un cleşte.

Linia de fractură este orizontală sau oblică extinsă extrem de puţin radicular.

Spălarea suprafeţei cu apă, dezinfectarea cu hipoclorit de sodiu sau Peridex®

Sutura plăgii gingivale dacă există. Va permite reataşarea gingiei la dentina expusă.

Dezinfecţia dintelui cu hipoclorit de nodiu sau peroxid de hidrogen 3%

Aplicarea pe dentina expusă a unui ciment ionomer de sticlă sau răşină compozită, în aceeaşi şedinţă sau după câteva zile.

Restaurarea cu răşină compozită.

2. Îndepărtarea fragmentului fracturat şi gingivectomie (osteotomie cu osteoplastie)

Indicată în fracturile cu extensie subgingivală palatinală.

Îndepărtarea fragmentului corono-radicular.

Tratament endodontic.

Gingivectomie sau osteotomi cu osteoplastie.

Restaurarea cu un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.

3. Extruzia ortodontică a fragmentului radicular apical.

Indicată în cazurile în care lungimea radiculară restantă are o lungime suficientă pentru o restaurare printr-un dispozitiv corono-radicular şi o coroană.

Îndepărtarea fragmentului corono-radicular fracturat.

Tratament endodontic.

Extruzie ortodontică.

Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.

4. Extruzia chirurgicală (transplantare intra- alveolară)

Este indicată în cazul rădăcinilor rotunde sau conice.

Eliminarea fragmentului corono-radicular fracturat.

Repoziţionarea radiculară care poate include şi o rotare a rădăcinii cu 90º sau 180° cu o perspectivă mai bună de vindecare a ligamentelor periodontale. Această manevră este posibilă când marginea dentară fracturată  mai profund este situată vestibular, întrucât marginea osoasă labială a osului alveolar este situată mai jos pe partea palatinală.

Imobilizare.

Mecanismul reparator are la bază reataşarea care se realizează în câteva zile în cazul ţesutului gingival şi superficial la nivelul ţesutului periodontal. În 2 săptămâni până la 2 luni, reataşarea va avea loc şi în alveolă.

Predictibilitatea este relativ mare, dar eşecurile sunt mai frecvente decât la extruzia ortodontică.

Restaurare cu dispozitiv corono-radicular şi coroană.

5. Decoronarea

Fragmentul radicular este lăsat pe loc în scopul de a evita rezorbţia osului alveolar şi a menţine volumul procesului alveolar în vederea inserării ulterioare a unui implant.

6. Extracţia

Indicată în fracturile profunde. Poate fi imediată sau întârziată.

Este urmată de o restaurare prin implant sau printr-o protezare conjunctă.

Dacă fragmentul coronar există

• Anestezie locală
• Proba fragmentului dentar şi verificarea oricărui defect de smalţ
• Irigarea suprafeţelor lezate alternativ cu hipoclorit de sodiu şi peroxid de hidrogen 3% pentru irigarea suprafeţelor fracturate şi hemostaza ţesuturilor moi.

Restabilirea înălţimii biologice

Înălţimea biologică este de aproximativ 2mm. Aceasta include 1mm de ţesut conjunctiv ataşat coronar la marginea osoasă şi 1mm de ţesut epitelial. Alternativ poate avea o înălţime de 3mm, incluzând 1mm de ţesut conjunctiv ataşat coronar la marginea osoasă, 1mm de ţesut epitelial, 1mmde sulcus gingival. Existenţa lăţimii biologice de 2mm sau 3mm este necesară pentru a proteja ţesutul periodontal. Această lăţime biologică nu trebuie distrusă sau invadată prin proceduri restaurative, iar dacă a fost pierdută trebuie refăcută înainte de procedurile restaurative.

Pentru o lăţime biologică aste necesar ca cel puţin 3mm de structură dentară să se situeze coronar faţă de marginea osoasă.

În cazul extruziei ortodontice înălţimea biologică nu poate fi restabilită pentru că gingia şi osul alveolar se deplasează coronar urmând dintele. Este necesară o intervenţie de chirurgie parodontală pentru remodelarea osului şi liniei gingivale. Evitarea recidivei de realizează prin secţionarea ligamentului angular. Tratamentul protetic începe la 2-3 luni după intervenţia chirurgicală.

Fracturile radiculare

Tratamentul

Tratamentul variază în funcţie de implicarea pulpară, de poziţia şi direcţia liniei de fractură.

Dacă structurile dentare restante pot să suporte o restaurare protetică, rădăcina este extruzată chirurgical sau ortodontic.

O rădăcină scurtă poate dicta extracţia dintelui, situaţie în care se vor evalua posibilităţile de restaurare din punct de vedere funcţional şi estetic prin: autotransplantare, implant dentar, protezare conjunctă sau închiderea ortodontică a spaţiului.

În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, al ar trebui îndepărtat.Extrudarea ortodontică a rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate opta şi pentru extracţie cu probuşirea vestibulo-orală a procesului alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin păstrarea fragmentului radicular vital.

Fracturile radiculare necesită reducerea fracturii prin repoziţionare şi fixare de dinţii adiacenţi pe o perioadă de 4 săptămâni, iar dacă fractura radiculară este situată în treimea cervicală sau dacă şa indepărtarea imobilizării dintele este mobil, imobilizarea este menţinută o perioadă mai lungă de până la 4 luni. Dacă în această perioadă apar semne de necroză pulpară se face tratamentul endodontic.

Manevre terapeutice

• Anestezia nu este neapărat necesară.
• Spălarea suprafeţei cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.
• Spălarea suprafeţei radiculare cu ser fiziologic.
• Repoziţionarea fragmentului coronar şi reducerea fracturii, prin presiune manuală.
• Verificarea poziţiei corecte prin Rx.
• Imobilizarea flexibilă prin fixarea faţă de dinţii adiacenţi prin atelă de sârmă şi compozit sau numai cu compozit, timp de 4 săptămâni.
• Monitorizarea statusului pulpar cel puţin un an. Dacă se produce necroza pulpară, se face tratamentul endodontic pe toată lungimea fragmentului coronar, până la linia de fractură.

Tratamentul endodontic al segmentului coronar este o decizie care este luată după 3 luni de monitorizare a statusului pulpar, timp în care dintele nu răspunde la teste de vitalitate termice şi electrice, iar radiografic este vizibilă osteoliza în vecinătatea liniei de fractură. În această situaţie necroza pulpară este atribuită deplasării fragmentelor.

Se face tratamentul endodontic al segmentului coronar până la nivelul fracturii şi se obturează cu hidroxid de calciu, pentru a stimula apexificarea. Hidroxidul de calciu va stimula formarea de ţesut dur, închizând deschiderea canalului radicular din segmentul coronar în spaţiul fracturat. Pulpa segmentului apical va realiza depoziţia de ţesut dur cu reducerea dimensiunii canalului. După confirmarea închiderii canalului se realizează obturaţia de canal.

În cazurile în care întraga pulpă a deveni necrotică la un dinte cu fractură radiculară, tratamentul endodontic trebuie să intereseze ambele segmente coronar şi apical.După instrumentarea canalului se aplică hidroxid de calciu pe toată lungimea canalului, iar după apariţia semnelor de vindecare se realizează obturaţia de canal definitivă. Dacă tratamentul endodontic eşuează în segmentul apical, acesta este extras prin apicectomie   ( rezecţie apicală) sau prin replantare intenţională (extracţia ambelor fragmente şi se replanteză doar fragmentul coronar).

În cazul în care fragmentul coronar este dislocat, al ar trebui îndepărtat.Extrudarea ortodontică a rădăcinii se face după tratament endodontic, urmată de protezare. Se poate opta şi pentru extracţie cu probuşirea vestibulo-orală a procesului alveolar, fenomen ce poate fi contracarat prin păstrarea fragmentului radicular vital.

Vindecarea fracturilor radiculare

Vindecarea cu ţesut calcificat- constă în apoziţia de dentină în cavitatea pulpară şi apoziţia de cement periradicular. Gradat ţesutul pulpar în special în regiunea apicală se va calcifica, iar prin apoziţia de dentină canalul radicular va fi obliterat.

Vindecarea prin interpoziţie de ţesut conjunctiv

Dacă fractura nu poate fi redusă corect apare o interpoziţie de  cheag sanguin între segmentul coronar şi cel radicular. Prin proliferarea ţesutului pulpar sau a ţesutului periodontal în cheagul sanguin se formează ţesutul de granulaţie.Acest ţesut de granulaţi determină zone de rezorbţie radiculară împiedicând unirea suprafeţelor fracturate prin ţesut dur dar realizând-o prin ţesut fibros. Fenomenul este evidenţiat radiologic prin aspectul rotunjit al liniei de fractură.

Vindecarea prin interpoziţie de os şi ţesut conjunctiv

Dacă fractura se produce în perioada de dezvoltare în special în timpul erupţiei, iar între fragmente se interpine ţesut conjunctiv, numai fragmentul coronar va continua să erupă. Consecutiv ţesutul osos va invada spaţiul dintre cele două fragmente.

Interpoziţia de ţesut de granulaţie fără vindecare

Interpoziţia de ţesut de granulaţie este rezultatul necrozei pulpare.Vindecarea nu se produce datorită prezenţei necrozei pulpare care dacă nu este îndepărtată prin tratament endodontic. Apare tumefacţia, durerea şi radiotransparenşă în zona fracturată. Dacă se instaurează tratamentul endodontic se produce o vindecare prin interpoziţie de ţesut conjunctiv provenit din ţesutul periodontal.

Prognostic

Necroză pulpară 23%- 31% pentru 1an, 3 ani, 10 ani indiferent de localizarea fracturii.

Obliterarea canalului radicular 23%- 77% indiferent de localizarea fracturii.

Anchiloză 2,5% la 1 an, 3ani, 10ani în fracturile situate în treimea medie a rădăcinii.

Pierderea dintelui la 1 an în 7,15% din fracturile situate în treimea medie a rădăcinii şi 6,2% în fracturile din treimea cervicală.           

Fractura alveolară

Tratament

Anestezie locală

Repoziţionarea fragmentului prin presiune manuală vestibulo-orală

Toaleta cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină

Sutura plăgi gingivale dacă există

Stabilizarea fragmentului prin imobilizare timp de 4săptămâni.

Contuzia

Tratamentul contuziei şi subluxaţiei

Toaleta zonei afectate cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.

Sutura plăgii gingivale

Scoaterea dintelui din ocluzie, dacă există durere în intercuspidere.

Pentru confortul pacientului se poate realiza o imobilizare timp de maxim 2 săptămâni.

Luxaţia extruzivă

Tratament

Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

Repoziţionarea dintelui sub presiune digitală (anestezia locală nu este necesară).

Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.

Aplicarea unei imobilizări cu sârmă şi compozit sau numai compozit pentru o perioadă de 2 săptămâni.

Statusul pulpar este esenţial pentru prevenirea rezorbţiei radiculare.

Dinţii imaturi cu apexul dechis se poate beneficia de  revascularizare, evidenţiată prin continuarea formării rădăcinii şi obliterarea canalului radicular, confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate. Semnele clinice şi radiologice de necroză pulpară apar după aproximativ 4 săptămâni.

Prognostic

Dinte imatur cu apexul deschis fără alte leziuni traumatice asociate.

Obliterarea canalului radicular- 61,8% la un an, 72,5% la 3 ani.

Necroză pulpara- 5,9% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani

Rezorbţie radiculară- 2,9% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani.

Dinte imatur cu apexul deschis care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă.

Necroză pulpară -16,7% după 3 ani

Obliterarea canalului radicular- 22,2% după 1 an şi 3 ani.

Dinte matur fără alte leziuni traumatice asociate.

Necroza dentară- 56,5% la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Obliterarea canalului radicular- 21,7% la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Suprafaţă radiculară resorbită- 27% la 1 an, 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea osului 17,4% la 1 an, 3 ani şi 10 ani.

Dinte matur care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă.

Necroza dentară- 76,5% la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Obliterarea canalului radicular- 11,8 % la 1 an, 3 ani şi 10ani.

Rezorbţie radiculară- 27% la 1 an, 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea osului 17,4% la 1 an, 3 ani şi 10 ani.

Luxaţia laterală

Tratamentul

Suprafaţa radiculară expusă în urma deplasării dintelui este curăţată cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

Anestezie locală.

Repoziţionarea dintelui manuală sau cu cleştele.

Repoziţionarea peretelui osos manual prin presiune vestibulară şi linguală.

Curăţarea cu spray de apă, ser fiziologic sau clorhexidină.

Sutura plăgii gingivale în cazul existenţei ei.

Aplicarea unei imobilizări flexibile cu compozit pentru 4 săptămâni.

Tsukiboshi recomandă menţinerea imobilizării până la 2-3 luni, argumentând prelungirea perioadei de imobilizare pentru a permite vindecarea fracturii osului alveolar care adeseori poate fi complicată.

Statusul pulpar trebuie monitorizat şi este esenţial pentru prevenirea rezorbţiei radiculare.

Dinţii imaturi cu rădăcina incomplet formată apexul dechis ( > 5mm diametru) poat beneficia de  revascularizare, evidenţiată prin continuarea formării rădăcinii şi obliterarea canalului radicular, confirmată prin examen radiologic şi obţinerea de răspunsuri pozitive la testele de vitalitate.

Dinţii imaturi cu pulpa necrozată au ca primă soluţie de tratament, apexificarea cu hidroxid de Ca. Studiile recente ale lui Bakland şi Andreasen au demonstrat că utilizarea hidroxidului de Ca pe termen mai lung de o lună predispune la fractura dentinei radiculare. În prezent se recomandă menţinerea hidroxidului de Ca un interval mai mic de o lună, urmată de plasarea de MTA în segmentul apical al canalului radicular, rădăcina devenind mai rezistentă şi condiţiile de vindecare apicală mai sigure printr-o sigilare eficientă. Tramentul endodontic este definitivat după finalizarea rădăcinii şi închiderea apexului.

Dinţii cu rădăcina complet formată şi cu necroză pulpară, beneficiază de tratament endodontic, iniţiat la 2 săptămâni de la repoziţionare.

Prognostic

Dinte imatur cu apexul deschis fără alte leziuni traumatice asociate.

Obliterarea canalului radicular- 55,8% la un an, 79,5% la 3 ani.

Necroză pulpara- 4,7% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani

Suprafaţă radiculară resorbită- 2,3% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani.

Dinte imatur cu apexul deschis care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă.

Necroză pulpară -42,9% după 1 an, la 3 ani şi la 10 ani

Obliterarea canalului radicular- 42,9% după 1 an şi 3 ani.

Dinte matur fără alte leziuni traumatice asociate.

Necroza dentară- 65% la 1 an, 72,8% 3 ani şi 75,3% la10ani.

Obliterarea canalului radicular- 12,8% la 1 an, 3 ani şi 18,3% la 10ani.

Suprafaţă radiculară resorbită- 31,3% la 1 an, 33,6% la 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea osului 5,8% la 1 an, 3 ani şi 10 ani.

Asocierea uni luxaţii laterale la un dinte cu rădăcina complet formată şi apexul închis cu o fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă, este extrem de rară.

Luxaţia intruzivă

Tratamentul

Include repoziţionarea chirurgicală, extruzia ortodontică sau combinaţii între ele, iar în cazul dinţilor imaturi expectativă în aşteptarea erupţiei spontane. Intruzia dentară prezintă un risc crescut de pierdere a dintelui prin rezorbţie radiculară sau anchiloză. Atitudinea terapeutică este dictată de gradul de dezvoltare al rădăcinii şi închiderea regiunii apicale, vârsta pacientului şi severitatea intruziei.

Repoziţionarea activă (erupţia spontană)

este o soluţie de tratament în cazul dentiţiei temporare sau a dinţilor permanenţi cu rădăcina incomplet formată la pacienţii de 6-11ani.

Dacă în 4 săptămâni dintele nu este mobilizat prin erupţie spontană se practică repoziţionarea ortodontică.

Repoziţionarea ortodontică (extruzia ortodontică)

este indicată pacienţilor care se prezintă mai târziu la tratament, cu vârste de 12-17 ani cu intruzii mai mari de 7mm sau după 17ani. Este o manevră terapeutică ce poate debuta chiar şi la o lună după traumatism.Presupune realizarea unui lambou şi presupune plasarea unui bracket pe dintele traumatizat. Această metodă permite vindecarea marginilor osoasa ale alveolei în timpul repoziţionării lente a dintelui.

Repoziţionarea chirurgicală

este indicată imediat după traumatism şi în intruziile cu dislocări majore ale dintelui (mai mult de jumătate din lungimea coroanei).

Tratmentul endodontic

este obligatoriu, excepţie făcând dinţii imaturi la care se anticipează o erupţie spontană. Necroza pulpară poate iniţia rezorbţia radiculară inflamatorie sau anchiloza. Tratamentul endodontic este bine să fie iniţiat la 3-4 săptămâni după traumatism .Presupune etapele cunoscute de tratament cu aplicarea DE hidroxid de calciu şi se va definitiva după repoziţionarea dintelui.

Mitzukir Tsukiboshi porneşte de la premiza că intuziile dentare sunt traumatisme extensive implicând mai mulţi dinţi şi fractura osului alveolar. Ca urmare sugereză ca şi alternativă terapeutică pentru un dinte intruzat, transplantarea în alveola unui alt dinte avulsionat în acelaşi incident traumatic. Acelaşi autor consideră că extruzia ortodontică sau chirurgicală nu sunt dezirabile datorită daunelor severe ale osului alveolar din jurul unui dinte intruzat.

Prognostic

Dinte imatur cu apexul deschis fără alte leziuni traumatice asociate.

Necroză pulpara- 50% după 1an, 61,1% la 3 ani şi 67,6% la 10 ani.

Obliterarea canalului radicular- 22,2% la 1 an, 33,3% la 3 ani şi 10 ani.

Suprafaţă radiculară rezorbită- 33,3% după 1an, la 3 ani şi la 10 ani.

Anchiloză- 5,6% după 1 an, la 3 ani şi la 10 ani.

Pierderea dintelui/ 5,6% la 1 an, la 3 ani şi 11,5% la 10 ani.

Dinte imatur cu apexul deschis care a fost afectat şi de fractură coronară penetrantă sau nepenetrantă.

Necroză pulpară -67,6% după 1 an, 70,9% la 3 ani şi 78,2% la 10 ani.

Rezorbţie radiculară inflamatorie 35,3% după 1 an, la 3 ani şi 10 ani.

Avulsia dentară

Tratamentul- un dinte avulsionat reprezintă o situaţie de urgenţă în medicina dentară. Replantarea este posibilă, iar prognosticul depinde de intervalul de timp în care dintele avulsionat s-a situat extraalveolar, de condiţiile avulsiei, vârsta pacientului şi gradul de dezvoltare radiculară. În avulsie ligamentele periodontale sunt separate, jumătate rămân ataşate de  dinte şi cealaltă jumătate de alveolă. Vitalitate ligamentelor periodontale atajate de rădăcină sunt de o mare importanţă în prognosticul replantării. Expuse mediului extrabucal se deshidratează şi devin necrotice.

Primul ajutor- replantarea trebuie realizată oriunde este posibil. Campaniile de informare publică în şcoli joacă un rol important în transmiterea informaţiilor privind importanţa manevrelor corecte de manipulare şi a mediilor fiziologice de stocare a dintelui până la cel mai apropiat cabinet, dacă replantarea nu se poate realiza la locul accidentului.

Aceleaşi informaţii se pot solicita şi telefonic medicului dentist. Pentru început trebuie să ne asigurăm că este vorba de un dinte permanent. Dinţii temporari nu se replantează. Dintele se manipulează dinspre coronar evitând atingerea rădăcinii. Dacă este murdar se spală 10 secunde cu apă rece şi se repoziţionează. Dacă repoziţionarea nu este posibilă din cauze diverse, dintele este plasat într-un mediu de conservare în lapte, în gură în vestibul către posterior, ser fiziologic, sol. Hanks. Nu se ţine în apă.

Factorii care afectează supravieţuirea unui dinte avulsionat şi replantat

• Timpul extraalveolar
• Mediul de stocare
• Tipul de imobilizare şi durata imobilizării
• Statusul pulpar şi parodontal
• Stadiul dezvoltării radiculare
• Mediile fiziologice de stocare

După o avulsie pulpa dentară se necrozează. La dinţii cu apexul imatur, cu un orificiu apical mai mare de 1,1mm revascularizarea pulpară se poate produce. În cazul dinţilor maturi cu apexul închis nu există nici o posibilitate pentru revascularizarea pulpei necrozate şi ca urmare ea trebuie îndepărtată înainte de a genera complicaţii.

Supravieţuirea unui dinte avulsionatşi replantat depinde de inervalul de timp şi de condiţiile de stocare extraorale.

Mediile de stocare

• Medii de cultură plasate în containere special concepute pentru transportul dinţilor avulsionaţi, cum ar fi Save-a- Tooth Kit  (Phonix- Lazarus, Inc.Pottstown,Pa) şi cutia DentoSave (Dentosafe BmbH,Iserlohn, Germany).
• Lapte
• Solutia Hanks
• Ser fiziologic

Dacă niciunul din aceste mijloace nu este disponibil este bine ca dintele să fie ţinut în salivă. Apa nu este recomandată ca mediu de transport pentru că este hipotonă şi are o osmolaritate incompatibilă cu supravieţuirea celulelor de pe suprafaţa radiculară. În salivă vitalitatea celulelor parodontale este păstrată până la maxim 2 ore, osmolaritatea şi pH-ul fiind nepotrivite pentru vitalitatea celulelor, iar în plus bacteriile existente în salivă constituind o provocare pentru supravieţuirea ligamentelor parodontale.

Laptele oferă o osmolaritate şi un pH bun pentru menţinerea vitalităţii celulare pentru aproximativ 3 ore. Refrigerarea nu aduce beneficii suplimentare.

Soluţia Hanks permite păstrarea vitalităţii parodontale timp de 12-24ore în situaţii ideale.

Celulele parodontale încep să moară la scurt timp după expunerea în mediu uscat. Moartea celulelor atinge nivelul critic la aproximativ 30 de minute şi creşte exponenţial după 45-60 de minute.

Replantarea imediată

A. Replantarea a fost realizată de către pacient sau altă persoană prezentă la locul accidentului.

Se face toaleta zonei cu spray de apă, ser fiziologic, clorhexidină.

Se suturează eventualele plăgile existente.

Se verifică clinic şi radiologic poziţia dintelui replantat.

Se imobilizează flexibil timp de 2 săptămâni.

Administrarea de antibiotice sistemice Tetraciclină, Doxiciclină de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în funcţie de vârstă şi greutate. Deoarece Tetraciclina nu se administreză sub vârsta de 12 ani datorită potenţialului de discolorare ea poate fi înlocuită cu Penicilina V.

Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.

Tratament endodontic la 7-10 zile după replantare şi înainte de îndepărtarea imobilizarea.

B. Replantarea unui dinte matur care a stat până la 60 de minute în mediu uscat urmată de imersia într-un mediu de stocare considerat fiziologic salivă, lapte, ser fiziologic sau soluţii comerciale.

Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele periodontale pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza o ansă de detartraj cu ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde.

Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.

Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.

Replantarea dintelui prin presiune uşoara

Sutura eventualelor plăgi gingivale

Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic

Imobilizare cu sârmă şi răşină compozită timp de 2 săptămâni. Se evită o imbilizare prea rigidă pentru că o presiune persistentă şi constantă îi poate afecta evoluţia.

Administrarea de antibiotice sistemice. Doxiciclina de 2 ori pe zi, timp de7 zile în funcţie de greutatea şi vârsta pacientului.

Terapie antitetenică dacă dintele a fost în contact cu solul

Iniţierea tratamentului endodontic după 7-10 zile, înainte de îndepărtarea imobilizării.

Monitorizare

7-10 zile	Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu în canal.
2 săptămână	Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării
3 şi 4 săptămâni	Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic.
3 luni, 6 luni	Control clinic şi radiologic
1an,2 ani,3ani,4ani,5ani	Control clinic şi radiologic

 C. Replantarea unui dinte imatur cu apex deschis care a sta până la 60 de minute în

mediu uscat urmat imersia într-un mediu de stocare considerat fiziologic salivă, lapte, ser fiziologic sau soluţii comerciale.

Spălăm dintele cu ser fiziologic

Dacă este posibil este bine să acoperim rădăcina cu microsferede clorhidrat de minociclină sau doxiciclină (1mg doxiciclină 10ml/ser fiziologic).

Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.

Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.

Replantarea dintelui prin presiune uşoara urmată de imobilizare flexibilă pentru 2 săptămâni

Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic

Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în funcţie de vârstă şi greutate.

Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.

Dacă nu se produce revascularizarea, tratament endodontic la 7-10 zile după replantare şi înainte de îndepărtarea imobilizarea.

Chiar dacă termenul de ,,revascularizare pulpară ”este folosit pentru acest tratament, în multe cazuri spaţiul pulpar este ocupat la periferie de un ţesut nespecific care formează un fel de dentină reactivă, iar în centru este parţial sau total umplut cu ţesut osos. Acest ţesut a fost numit osteodentină şi în multe cazuri ocupă complet spaţiul pulpar. În consecinţă tratamentul endodontic ulterior este dificil din cauza dispariţiei canalului radicular care este substituit de un ţesut dur amorf .

Replantarea tardivă

Constă în replantarea unui dinte cu ligamentele periodontale necrozate. Cu cât este mai avansată vindecarea alveolei cu atât este mai dificilă replantarea şi vindecarea mai incertă. Scopul replantării tardive este de a promova creşterea alveolară osoasă şi integrarea dintelui replantat.

A. Replantarea unui dinte matur care a sta mai mult de 60 de minute în mediu uscat sau într-un mediu nefiziologic

• Toaleta dintelui avulsionat cu ser fiziologic. Particulele care contaminează ligamentele periodontale pot fi îndepărtate prin utilizarea unei băi ultrasonice cu ser fiziologic timp de 3 minute, dintele fiind învelit într-o compresă. Pentru dinţii sever contaminaţi se poate utiliza o ansă de detartraj cu ultrasunete sub irigaţie de ser fiziologic, timp de 30 de secunde, fără a îndepărta ligamentele periodontale de pe suprafaţa radiculară. Îndepărtarea fibrelor de colagen prin curaţarea rădăcinii poate favoriza formarea de pungi parodontale, retracţie gingivală şi diminuă logevitatea pe arcadă a dintelui replantat.
• Tratament endodontic extraoral cu prepararea convenţională a canalului şi obturarea lui cu hidroxid de calciu. Tretamentul endodontic se poate realiza şi după replantare dar nu mai târziu de 7-10 zile.
• Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute.
• Chiuretaj şi toaleta alveolei cu ser fiziologic. Se îndepărtează ţesutul de granulaţie şi cheagul din alveolă.
• Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.
• Replantarea dintelui prin presiune uşoara urmată de imobilizare cu sârmă şi răşină compozită. Se evită o imbilizare prea rigidă pentru că o presiune persistentă şi constantă îi poate afecta evoluţia.
• Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic
• Dacă adaptarea la nivel gingival este precară se practică sutura gingivală.

Datorită intevalului de timp extraoral mare, de peste o oră şi a lipsei de imersie a dintelui într-un mediu fiziologic, foarte puţine ligamente parodontale mai sunt viabile. Recomandarea IADT de imersie în fluorură de sodiu 2% are drept scop încetinirea resorbţiei radiculare. Unii autori nici nu recomandă replantarea, prognosticul fiind foarte rezervat. Semnale încurajatoare au apărut  în rezultatele unor studii clinice pe termen scurt, care utilizează o matrice derivată din smalţ (Emdogain, Biora -Straumann, Elveţia) cu care este învelită suprafaţa radiculară în astfel de cazuri.

Monitorizare

7-10 zile	Control clinic,tratament endodontic, hidroxid de calciu în canal.
2 săptămână	Control clinic şi radiologic, îndepărtarea imobilizării
3 săptămână	Control clinic
4 săptămâni	Obturaţia definitivă de canal, control clinic şi radiologic.
3 luni, 6 luni	Control clinic şi radiologic
1an,2 ani,3ani,4ani,5ani	Control clinic şi radiologic

B. Replantarea unui dinte imatur care a stat mai mult de 60 de minute în mediu uscat sau într-un mediu nefiziologic     

Spălăm dintele cu ser fiziologic

Îndepărtarea ţesutului necrotic cu o compresă

Imersia dintelui în florură de sodiu 2% timp de 20 de minute.

Curăţarea alveolei prin spălare cu ser fiziologic.

Examinarea alveolei. Dacă există fracturi ale pereţilor alveolari se repoziţionează cu un instrument.

Replantarea dintelui prin presiune uşoara.

Verificarea poziţiei dintelui replantat clinic şi radiologic

Toaleta cu spray, ser fiziologic, clorhexidină.

Tratamentul endodontic este bine să se facă înainte de replantare

Imobilizare flexibilă pentru 4 săptămâni

Administrarea de antibiotice sistemice Penicilina V, de 2 ori pe zi timp de 7 zile, doză în funcţie de vârstă şi greutate.

Terapie antitetanică dacă dintele a fost în contact cu solul.

Această situaţie are cel mai prost prognostic, deoarece nici pulpa, nici cementul şi nici ligamentele parodontale nu au şanse de revascularizare sau regenerare. Tratamentul endodontic este bine să se facă înainte de replantare, datorită dificultăţilor de obturare a regiuni apicale, apexul fiind deschis. Datorită pereţilor radiculari subţiri, aceşti dinţi se pierd rapid prin resorbţie radiculară rapidă (anchiloză). Păstrarea dintelui conservă creasta alveolară şi din acest motiv este indicată decoronarea până când pacientul ajunge la maturitate, când va beneficia de o lucrare protetică conjunctă sau un implant.

Tratamentul endodontic

Iniţierea tratamentului endodontic nu este recomandată în momentul primei şedinţe de tratament, deoarece cu această ocazie trebuie să reducem pentru dintele avulsionat perioada extraorală. Un tratament endodontic ar prelungi acest interval, critic de altfel pentru evoluţia ulterioară. După replantare cu toate ca este imobilizat, trepanarea şi prepararea cavităţii de acces suprasolicită ligamentele parodontale restante. Tergiversarea iniţierii tratamentului endodontic pentru o perioadă de 2 săptămâni oferă ligamentelor parodontale timpul necesar reataşării.

Studii recente pe animale au indicat o potenţare a reacţiilor de vindecare prin plasarea la nivelul canalului radicular a Ledermix  Paste (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen, Germany) comparativ cu hidroxidul de calciu. Ledermixul conţine triamcinolon care este un steroid foarte activ oferind o acţiune antiinflamatoare puternică şi demeclocycline care este un antibiotic cu spectru larg pe bacterii gram-pozitive şi gram- negative. Este capabil să difuzeze prin dentină în concentraţie suficientă pentru a menţine efectul antiinflamator, încetinind astfel procesele de resorbţie radiculară.

Prognosticul

În urma unei replantări tardive este de aşteptat să se producă anchiloza. Resorbţiei datorată anchilozei diferă în funcţie de vârstă. La pacienţii prepuberali rădăcina se va resorbi în aproximativ 2 ani. La pacienţii post puberali, resorbţia radiculară poate să apară la mai mult de 10 ani. Dacă anchiloza apare în perioada de pubertate când creşterea şi dezvoltarea se reduc treptat sunt de aşteptat rezultate nesatisfăcătoare dar şi inestetice datorate infraocluziei.

Când un dinte replantat este pierdut prin rezorbţie radiculară se poate aplica un implant dentar, reducerea ortodontică sau autotransplantarea altui dinte dacă este disponibil, pentru recuperarea estetică şi funcţională, în funcţie de evoluţia pacientului.

Prognosticul  < 60 min apex deschis	După 1 an (%)	După 3 ani (%)	După 10 ani (%)
Necroză	74,3	74,3	74,3
Obliterarea canalului radicular	23	24,3	25,7
Anchiloză	37,8	44,4	46,3
Rezorbţia inflama. a rădăcinii	36,5	39,4	41
Rezorbţia în suprafaţă	2,7	2,4	4,4
Pierderea dintelui	4,1	4,1	4,1

Vindecarea în replantare

Vindecarea ligamentelor periodontale după traumatisme se realizează prin reataşare. Reataşarea ideală se realizează prin reorganizarea ţesutului conjunctiv de la nivelul ligamentelor periodontale ataşate pe suprafaţa radiculară sau a pe peretele alveolar şi a ţesutului conjunctiv gingival. De regulă reataşarea ţesutului conjunctiv gingival şi a ligamentelor periodontale de  la nivelul rădăcinii este iniţiată în 2-7 zile iar la nivel alveolar în aproximativ 14 zile. În lipsa parţială a ligamentelor periodontale vitale regenrarea se realizează prin depunere de cement. O afectare extensivă a ligamentelor periodontale prin necroză şi distrucţie generează rezorbţie radiculară asupra dintelui replantat.

La un dinte imatur vindecarea pulpară şi creşterea radiculară sunt posibile după replantare. La dinţii cu apex larg (>1mm) după replantare proliferează vasele sanguine în cavitatea pulpară. Vasele pulpare şi celulele pulpare din apropierea apexului în interiorul tecii Herdwig proliferează coronar cu 0,5mm pe zi  astfel spaţiul pulpar se va umple cu ţesut vital la câteva luni după replantare. Acest ţesut pulpar regenerat, arareori funcţionează normal. Ca rezultat al tulburărilor funcţionale pulpare se poate produce apoziţia de ţesut dur (osteodentină) cu obliterarea canalului radicular. Dintele poate genera răspunsuri pozitive la testele de vitalitate electrice în perioada inţială a acestui proces. În cazurile în care teaca epitelială Herdwig este vitală creşterea şi dezvoltarea normală a rădăcinii este predictibilă. Când teaca epitelială Herwig este separată de apexul dintelui traumatizat se poate dezvolta un nou germene dentar aspectul fiind de rădăcină fantomă. Un alt scenariu posibil este invadarea spaţiului pulpar de către ligamentele periodontale rezultând un ţesut periodontal intern.

Sechele ale traumatismelor dento- parodontale

În general sunt procese rezorbtive cu participarea osteoclastelor care participarea la remodelarea radiculară şi osoasă.

Rezorbţia de suprafaţă este tranzitorie, limitată la cement şi apare în timpul proceselor de reataşare. Sub acţiunea macrofagelor şi a osteoclastelor se crează o cavitate pe suprafaţa radiculară. Cavitatea rezorbită va fi ulterior parţial sau total reparată cu un nou cement prin inserţia de noi fibre Sharpey. În cazul în care cavitatea iniţială este suficient de adâncă pentru a veni în contact cu tubuli dentinari care comunică cu o pulpă infectată se poate dezvolta o rezorbţie inflamatorie. Deşi acest tip de rezorbţie poate apare după toate tipurile de luxaţii este mai frecvent întâlnită după luxaţiile laterale. Poate afecta rădăcina la orice nivel, fiind vizibilă radiologic după aproximativ  două luni de la traumatism. În fracturile radiculare rezorbţia de suprafaţă se manifestă în apropierea liniei de fractură.

Rezorbţia imflamatorie apare la dinţii cu necroză pulpară iar în urma rezorbţiei cementului de către osteoclaste într-o zonă cu ligamentele periodontale necrozate sau absente, tubulii dentinati sunt expuşi. Materialul necrotic şi bacteriile din pulpă ajung prin tubulii dentinari pe suprafaţa radiculară şi apare răspunsul inflamator. Procesul osteoclastic este întreţinut de către toxinele bacteriene. Viteza rezorbţiei este influenţată de gradul infecţiei şi mai puţin de vârsta pacientului. Procesul poate progresa până la eliminarea cauzei şi instituirea tratamentului endodontic.Vindecarea este similară celei din rezorbţia de suprafaţă prin ataşarea unor noi ligamente periodontale. În cazul unei arii extise de afectare cel mai probabil se produce o apoziţie de ţesut osos caracteristic rezorbţiei de înlocuire.  

Rezorbţia de înlocuire - Anchiloza

Constă în remodelarea cu ţesut osos. Cu alte cuvinte se produc simultan rezorbţie osteoclastică şi apoziţie osteoblastică.Viteza rezorbţiei de înlocuire este corelată cu vârsta pacientului, mai rapidă la tineri. Aproximativ 50% din remodelările osoase au loc într-un an în cazul pacienţilor tineri, comparativ cu 2% la adulţi în acelaşi interval.

Un dinte anchilozat este un dinte parţial sau total ancorat la alveola osoasă printr-o punte sau prin punţi de os extinse de la dentina radiculară la peretele alveolar. Apare în traumatisme care au generat daune importante în stratul cel mai intim al ligamentului periodontal şi uneori şi în cement.Evenimente competitive de vindecare au loc între apoziţia de os şi formarea unui nou ţesut periodontal. Din peretele osos se va forma un nou os din celule derivate din măduva osoasă în timp ce din ligamentele periodontale intacte se formează un nou cement şi noi fibre Scharpey. Aces echilibru fragil există în cazul unor defecte de 1-4mm² pe suprafaţa radiculară şi este influenţat de tipul imobilizării. Dacă defectele sunt mai mari de 4 mm², vindecarea cu ţesut periodontal nou este puţin probabilă. Se produce o resorbţie progresivă a dentinei radiculare şi înlocuirea ei cu ţesut osos, rădăcina dintelui devenind o parte integrantă a procesului de remodelare osoasă. Anchiloza este o complicaţie foarte gravă care duce în mod inevitabil la pierderea dinţilor. La copii şi adolescenţi pierderea dinţilor se produce rapid şi este de aşteptat în termen de 1-5 ani, la adulti dintele poate rămâne funcţional timp de mai mulţi ani.

Anchiloza tranzitorie În cazurile de anchiloză minoră (<4 mm²) produsă în urma unui traumatism, după câteva luni poate să apară rezorbţia podurilor osoase. Din punct de vedere clinic, acest lucru este reprezentat de o revenire la o mobilitate normală. Procesul de rezorbţie a zonei anchilozate pare să fie influenţat de tipul şi durata imobilizarii. Imobilizările rigide menţin anchiloza, în timp ce imobilizarea flexibilă permite mici mişcări ale dinţilor care par să inducă procesul de resorbţie.

Obliterarea canalului radicular apare în urma depunerii de ţesut dur dentar de-a lungul canalului radicular. Apare în cazul revascularizării cu succes a dinţilor traumatizaţi. Depunerea accelerată de ţesut dur poate oblitera total sau parţial canalul radicular, iar după o perioadă mai lungă de timp conţinutul este necrozat şi neinfectat.  Discolorarea coroanei dentare în galben este deseori întâlnită.Obliterare canalului radicular reprezintă o complicaţie des întâlnită în luxaţiile cu deplasare.

Rezorbţie inflamatorie internă acest eveniment are loc atunci când frontul de revascularizare întâlneşte o zonă de ţesut infectat situat coronar, cum ar fi pulpa sau tubuli dentinari infectaţi.

Suprafaţa internă de resorbţie este un eveniment care are loc atunci când un front de revascularizaţie întâlneşte o zonă de ţesut pulpar ischemic. Poate fi vizualizat apical sau pe suprafaţa unei rădăcini fracturate.

Rezorbţia cervicală radiculară este un proces rezorbtiv cu debut cervical şi evoluţie apicală sau coronară datorat imposibilităţii cementoblastelor de a proteja rădăcina de activitatea osteoclastelor. Este o reacţie întârziată faţă de un eveniment traumatic, este localizată la nivelul joncţiunii smalţ-cement sub inserţia epitelială. Apariţia ei nu este corelată cu statusul pulpar, afectând atât dinţă vitali cât şi devitali. Poate papare după luxaţii, tratamente ortodontice, proceduri de albire, intervenţii chirurgicale parodontale sau ortodontice.. Se observă o zonă de radiotransparenţă în zona cervicală a dintelui adiacent ă osului crestal. Prezenţa bacteriilor la nivelul sulcusului întreţine şi dezvoltă leziunea care are tendinţa de a se limita la dentină. Evoluţia este în direcţie apicală şi incizală de-a lungul predentinei şi precemntului dar fără a depăţi aceste straturi de protecţieşi fără a penetra spaţiul pulpar sau parodontal.

Nu există un tratament ideal pentru rezorbţia cervicală radiculară. Apare ca o reacţie întârziată faţă de o traumă iniţială care apare uneori după ani faţă de eveniment.Chirurgia parodontală poate oferi o soluţie dacă leziunea este expusă, eliminată şi restaurată cu compozit.

Leziuni ale gingiei şi mucoasei orale

Dilacerarea gingiei sau a mucoasei orale reprezintă o leziune superficială sau profundă însoţită de pierderea continuităţii, cel mai adesea produsă de un obiect ascuţit.

Contuzia gingiei dau a mucoasei orale apare de obicei în urma unui impact cu un obiect contondent şi nu este însoţită de discontinuităţi la nivelul mucoasei, rezultând în general o hemoragie submucoasă care se poate asocia cu fractura osului subiacent.

Abraziunea gingiei sau a mucoasei orale reprezintă o leziune superficială produsă prin frecarea sau răzuirea mucoasei, rezultând o suprafaţă anfractoasă, sângerândă.

Traumatism	Evoluţie favorabilă	Evoluţie nefavorabilă
Fracturi coronare, Corono-radiculare, radiculare	Dinte asimptomatic Răspuns pozitiv la teste de vitalitate Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.	Dinte simptomatic Răspuns negativ la teste de vitalitate Semne de parodontită apicală Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri. Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare
Contuzia	Dinte asimptomatic Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni. Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri. Lamina dura intactă.	Dinte simptomatic Răspuns negativ la teste de vitalitate Semne de parodontită apicală Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri. Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare
Subluxaţia	Dinte asimptomatic Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni. Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri. Lamina dura intactă.	Dinte simptomatic Răspuns negativ la teste de vitalitate Semne de parodontită apicală Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri. Resorbţie externă inflamatorie. Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare
Luxaţia extruzivă	Dinte asimptomatic. Semne clinice şi radiologice de vindecare ale ţesutului parodontal. Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni. Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri. Lamina dura intactă.	Dinte simptomatic Răspuns negativ la teste de vitalitate Semne clinice şi radiologice de parodontită apicală Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri. Resorbţie externă inflamatorie. Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare Dacă este asociată cu fractura marginii osoasa, este menţinută imobilizarea pentru încă 3-4 spt.
Luxaţia laterală	Dinte asimptomatic. Semne clinice şi radiologice de vindecare ale ţesutului parodontal. Răspuns pozitiv la teste de vitalitate. Teste de vitalitate fals negative mai mult de 3 luni. Repoziţionarea marginii osoase vizibilă radiologic. Continuarea dezvoltării rădăcinii la dinţii permanenţi tineri. Lamina dura intactă.	Dinte simptomatic Răspuns negativ la teste de vitalitate Semne clinice şi radiologice de parodontită apicală Absenţa continuării dezvoltării radiculare la dinţii permanenţi tineri. Resorbţie externă inflamatorie sau resorbţie de înlocuire. Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare Dacă este asociată cu fractura marginii osoasa, este menţinută imobilizarea pentru încă 3-4 spt.
Luxaţia intruzivă	Dintele este corect poziţionat sau erupe. Lamina dura este intactă. Nu există semne de resorbţie Continuă dezvoltarea rădăcinii la dinţii permanenţi tineri.	Dintele este blocat. La percuţie se percepe un sunet specific anchilozei. Resorbţie externă inflamatorie sau resorbţie de înlocuire. Tratament endodontic în concordanţă cu stadiul dezvoltării radiculare

Evoluţia post-terapeutică în traumatismele dento-parodontale