-1892-inaugurarea IML Bucureşti,
- prof.Nicolae Minovici- IML Cluj, apoi Bucureşti,
-Ştefan Minovici-toxicolog.
Medicina legală are 2 aspecte:
-
teoretică
(cercetare),
-
practică
(expertiză):
1.expertiza pe cadavru – autopsia, reautopsierea sau
exhumarea.
2.expertiza clinică, pe persoană în viaţă
(traumatologică, psihiatrică),
3.de laborator: histopatologică medico-legală,
toxicologie medico-legală, biocriminalistică (identificare, statistică, corpuri
delicte).
Autopsia medico-legală-cercetarea leziunilor traumatice şi a
consecinţele lor.
Cercetarea la faţa locului. Echipa este formată din :
-
procuror,
-
ofiţer de
poliţie,
-
medic
legist.
Structura Reţelei de Medicină Legală din România:
1. Institutul Naţional de Medicină Legală ,,Mina Minonici” Bucureşti:
-
Medicina
Legală Clinică (expertize pe persoane în viaţă).
-
Prosectură
Medico-legală (autopsii medico-legale).
-
Investigaţii
tanatologice: tanatochimie, microbiologie cadaverică, histopatologie
medico-legală, histochimie.
-
Genetică
medico-legală şi identificare: genetică judiciară (analize ADN pentru corpuri
delicte şi determinarea paternităţii), serologie, biocriminalistică, fotografie
judiciară, organizarea muzeului.
-
Toxicologie
medico-legală.
-
Sector
Cercetare
-
Sector
Administrativ.
2. Institute Medico-legale: Cluj-Napoca, Iaşi, Craiova, Timişoara,
Târgu Mureş, independente administrativ de INML ,,Mina Minovici”.
3. Laboratoare Medico-legale Judeţene- în capitalele judeţelor care nu
au IML.
4. Cabinete Medico-legale - în municipii sau oraşe ce nu sunt reşedinţă
de judeţ.
Lucrările cu caracter medico-legal au la bază
ordonanţe trimise de Poliţie, Parchet sau o Instanţă de Judecată.
Raportul de expertiză-rezult.constatărilor
medico-legale.
Tanatologia medico-legală
-studiul morţii a fenomenelor şi proceselor cadaverice şi a metodelor
de examinare a.cadavrului (thanatos = moarte grec.),
-în plus faţă de morfopatologie, în medicina legală sunt consemnate
detaliat urmele de violenţă, încearcând să se precizeze felul şi cauza morţii
şi mecanismul etiopatogenic al acesteia,
-studiul şi modificările cadaverice apărute sub influenţa mediului
(precoce şi tardive),
-modul de păstrare a leziunilor din timpul vieţii pe parcursul etapelor
şi modificările suferite de cadavru,
În general se preocupă de orice problemă în legătură cu moartea.
Moartea:
a) violentă (traumatică) - urmare a modificărilor induse de agresiunea agenţilor
traumatici din mediul exterior: mecanici, fizici (temperatură, electricitate,
presiune atmosferică, radiaţii), chimici (toxicologia), determină leziuni a
căror gravitate poate determina decesul.
Moartea violentă-cauze
externe, datorate agenţilor traumatici ce acţionează prin nerespectarea
regululor de convieţuire socială.
-accident;
-omucidere;
-sinucidere;
În cazul unei morţi violente
este obligatorie autopsia medico-legală !
b) neviolentă-cauza morţii se datorează exclusiv unor cauze
interne.
-urmarea unei boli ce produce leziuni patologice frecvent incompatibile
cu viaţa.
Tipuri de moarte neviolentă:
-
moartea
subită,
-
moartea
suspectă (de cauză necunoscute-suspectă de a fi violentă), apare în condiţii
deosebite, are caracter neprevăzut; poate avea o cauză neviolentă şi atunci
este o moarte subită (doar cu cauze interne).
Moartea reprezintă încetarea ireversibilă a funcţiilor
vitale ce interesează toate organele şi ţesuturile, cu oprirea metabolismului
celular.
-nu e un moment unic, ci se instalează în etape,
-nu toate celulele încetează activitatea brusc,
-între viaţă şi moarte există stadii intermediare cum
sunt agonia, coma.
Stadii intermediare
Agonia
- reprezintă o etapă de
trecere de la viaţă la moarte, caracterizată prin scăderea funcţiilor
cardio-respiratorie şi ale sistemului nervos.
-durează minute, ore sau zile în funcţie de cauza
morţii,
-se produce dispariţia treptată a mişcărilor active,
temperatura scade, dispar simţurile (primul care dispare-văzul, ultimul-auzul).
Forme de tulburări de conştienţă:
-
agonie cu
delir (conştienţă abolită);
-
agonie
lucidă (fără tulburarea conştienţei)-dacă e constatată de medic face ca actele
semnate în perioada agonică să aibă valabilitate;
-
alternantă
(lacunară).
Comele
sunt definite ca stări de
pierdere a conştienţei, în care răspunsul la stimuli externi este inadecvat.
Sindromul comatos mai poate fi defint prin abolirea
totală a stării de conştienţă, însoţită de tulburări vegetative şi neurologice
mai mult sau mai puţin grave.
O mare varietate de factori metabolici, infecţioşi sau
traumatici pot produce aceste stări de insuficienţă cerebrală avansată (come
endogene: hepatică, hiperglicemică, uremică sau exogene: toxice, TCC).
Starea de comă este definită ca fiind:
-
absenţa
deschiderii ochilor;
-
absenţa
activităţii verbale;
-
absenţa
răspunsului la ordine.
Diagnosticul morţii
Există stări în care diagnosticul este greu (moartea
aparentă de exemplu) şi în care se face verificarea realităţii morţii prin
teste de investigare a funcţiilor cardio-circulatorie, respiratorie, SNC.
Semne negative de viaţă:
1. lipsa respiraţiei:
-
observarea
prin mişcarea cutiei toracice (vas cu apă pe torace);
-
oglindă
rece la narine;
-
auscultare;
2. lipsa circulaţiei sangvine:
-
ascultarea
inimii, puls, TA;
-
puncţia
cordului-trebuie să apară sânge dacă trăieşte;
-
plăgi
care sângerează→există circulaţie;
-
plasarea
unei ligaturi la baza unui deget trebuie să producă cianoză distală→există
circulaţie sangvină.
Semnul flictenei: aplicarea unei flăcări pe piele
produce la persoana în viaţă flictene cu lichid în timp ce la cadavru produce
flictene gazoase.
-
Apare
chemozis la aplicare de eter pe conjunctiva bulbară - la omul viu,
-
SNC-Traseu
izoelectric EEG la persoana decedată.
Moartea reală reprezintă momentul opririi activităţii
cardiace.
-după instalarea morţii reale există 2 etape:
-
moartea clinică (perioadă scurtă de cca.5')-timpul maxim de
rezistenţă la anoxie a scoarţei cerebrale, care este ţesutul cu cele mai mari
nevoi de O2, nu apar modificări structurale ireversibile ale celulelor
corticale. În acest interval de timp se poate interveni pentru reanimare cu
restituirea ad integrum a SNC; după 5 minute de anoxie se produc modificări de
structură ale ţesutului cerebral; pot exista reanimări şi după 15'- 20' dar
pacientul este decerebrat;
-
moartea biologică-moartea creierului
-se pot recolta grefe (dacă e menţinut artificial în viaţă),
-nu toate ţesuturile îşi încetează metabolismul în acelaşi moment,
-au viaţă cu atât mai lungă cu cât sunt mai puţin diferenţiate sau mai
vechi filogenetic.
Modificări
cadaverice
I. precoce:
1. răcirea-începe din perioada agoniei răcirea corpului cu 1-2-30C
după moarte, în funcţie de de temperatura mediului, starea de nutriţie a
cadavrului, îmbrăcăminte.
2. deshidratarea-cadavrul pierde apă mai mult cu cât temperatura
mediului este mai mare, mai ales în zonele dezepitelizate: plăgi, mucoasa
nazală şi cea bucală, excoriaţii.
Globii oculari:
-
apar
petele Liarché-albastre, apar la unghiul intern şi extern ale globilor oculari;
-
înmuierea
globului ocular (scade tensiunea intraoculară);
-
opacifierea
corneei (dacă cadavrul are ochii deschişi este mai accentuată).
3. lividităţile cadaverice- sunt consecinţa acumulării sângelui în
vasele din regiunile declive. Lividităţile au culoare violacee.
-se instalează în trei faze:
a) faza de hipostază-datorită opririi circulaţiei, sângele se
scurge în regiunile declive ale cadavrului. Începe la 30-60' şi durează până la
10-12 h după moarte; la digipresiune-dispar şi apoi reapar; la schimbarea
poziţiei corpului sângele se deplasează şi apar noi lividităţi în noua poziţie
declivă iar cele din vechea poziţie dispar.
b) faza de difuziune – apare permeabilizarea pereţilor vaselor de
sânge-lichidele intravasculare încep să treacă în ţesuturi, durează până la
18-24 h de la deces.
Testare: -digipresiunea-petele nu dispar complet ci doar pălesc iar la
modificarea poziţiei cadavrului se instalează noi lividităţi în noua poziţie
declivă dar rămân şi o parte din cele formate în vechea poziţie.
c) fenomenul de imbibiţie începe la 24 h de la deces-vasele sunt golite
de conţinut şi lichidele au îmbibat ţesuturile. La digitopresiune lividitatea
violacee rămâne nemodificată iar sediul lividităţii nu se mai schimbă dacă se
modifică poziţia cadavrului.
Dg. diferenţial echimoză-lividitate:
-în primele 2 faze-echimoza nu dispare în funcţie de
de poziţie sau digitopresiune;
-faza 3 dg. se face prin secţionarea zonei în
discuţie, aplicarea unui jet de apă-dacă se spală este lividitate; dacă rămâne
sânge este echimoză.
Importanţa medico-legală a lividităţilor
cadaverice
-
dau
relaţii importante asupra timpului scurs de la moarte;
-
permit
aprecierea poziţiei în care a rămas cadavrul după moarte;
-
constituie
un semn de moarte reală.
4. rigiditatea-reprezintă o întărire a musculaturii ce se instalează
progresiv după relaxarea postmortem.
- stadiu I –de instalarea a rigidităţii începe la 2-4
h de la deces, se instalează iniţial la muşchii feţei; instalarea rigidităţii
se face cranio-caudal, aceasta devenind generalizată în 24h când apare stadiul
II de generalizare.
- stadiul II de generalizare, apare după 24 h, când
rigiditatea se menţine totală la toate segmentele, mai ales în prima fază;
-stadiul III de rezoluţie, apare după 48 h de la
deces, când rigiditatea începe să dispară, tot cranio-caudal.
5. autoliza-este procedeul de alterare celulară datorat
modificărilor enzimatice postmortale. Autoliza sângelui-imediat postmortem se
coagulează în vas prin stază (cheag ce se desprinde uşor, aspect slăninos). La
câteva ore apare fibrinoliza (autoliza fibrinogenului ce ţine cheagul) iar
sângele se refluidifică după 10-12h de la deces.
II. modificări cadaverice
tardive-o parte din ele duc
la distrugerea cadavrului (modificări distructive), o parte duc la conservarea
acestuia. pentru că opresc sau încetinesc putrefacţia.
1. Putrefacţia-descompunerea substanţelor proteice sub influenţa
microorganismelor, a bacteriilor de putrefacţie.
Putrefacţia începe la câteva ore după moarte, pentru
că în intestine există floră de putrefacţie, se întinde pe perioadă lungă,
rezultă dezintegrarea ţesutului, lichefierea şi distrugerea lor; în acest
proces intervine o floră microbiană caracteristică.
Primul semn al apariţiei
putrefacţiei (24 h) la o temperatură exterioară de ~150C este pata
verde de putrefacţie ce apare în fosa iliacă dreaptă. Pata verde de putrefacţie-difuzează
apoi.
Circulaţia postumă constă în apariţia pe piele a desenului vaselor
superficiale sub forma unor dungi cafeniu-verzui.
Legea Casper permite aprecierea putrefacţiei în
funcţie de mediu: o putrefacţie de 1 săptămână în aer=2 săptămâni în apă=8
săptămâni în pământ.
În procesul de distrugere a părţilor moi mai intervin
şi alţi factori:
-animale;
-peşti;
-insecte necrofage: se succed pe corpul cadavrului în
funcţie de stadiul de descompunere ale materiei organice-7 specii.
Fenomene
cadaverice conservatoare:
2. Mumificarea-apare la cadavrele ţinute în medii cu temperatură
ridicată, umiditate scăzută şi ventilaţie bună;
-este caracteristică ţărilor calde;
-tegumente cadavrului sunt pergamentate, dure, cafenii.
3. Adipoceara (saponificarea) apare la cadavrele ţinute în
mediile umede, fără oxigen, cu umiditate crescută şi ventilaţie scăzută.
4. Lignificarea (este foarte rară)
-în mlaştini sau soluri carbonifere, cu reacţie puternic acidă.
-piele cadavrului este tăbăcită, dură iar părul, unghiile, cartilajele
se conservă; oasele pierd calciu şi devin moi.
5. Îngheţarea-reprezintă cea mai obişnuită formă de conservare a
cadavrelor:
-durează sute de ani, dacă temperatura este mai mică de 00,
-reprezintă şi o metodă de conservare artificială, când se practică
îngheţarea la -200C;
Curs 2
SEMIOLOGIE
TRAUMATOLOGICĂ
Traumatologie
medico-legală
Actiunea
agentilor traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea
unor leziuni caracteristice.
Evolutia
oricarei leziuni traumatice poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa
complicatie fiind infectia); ea se poate vindeca fara sechele sau cu
constituirea unor modificari morfologice ireversibile, insotite sau nu de
tulburari functionale.
Clasificarea agenţilor traumatici:
1. agenţii traumatici fizici-reprezintă acţiunea
unor forţe de energie fizică: frig, căldură, electricitate, presiune, radiaţii.
2. agenţii chimici: substanţe ce dau
intoxicaţii/îmbolnăviri.
3. agenţii biologici: acţiunea unor animale mari,
sau prin acţiune biologică: venin de insecte, şerpi.
4. agenţii traumatici psihici: şoc psiho-emoţional.
5. agenţii traumatici mecanici-produc leziuni
prin energia lor cinetică:
-
prin
lovirea unui corp nemişcat cu un corp
dur (ex. în agresiuni);
-
prin
lovirea unui corp în mişcare de un
corp/plan dur (ex. în căderi, precipitări);
Traumatologia
mecanică. Intensitatea
traumatismului depinde de:
-
materialul
agentului traumatizant;
-
energia
agentului;
-
unghiul
sub care acţionează;
-
particularităţile
organului lezat;
-
zona de
acţiune.
Agenţi
traumatici mecanici:
1. corpuri contondente: piatră, băţ, ciomag;
2. instrumente ascuţite (înţepătoare, tăietoare,
tăietoare-înţepătoare); instrumente despicătoare;
3. proiectilele.
Morfologia leziunilor traumatice permite identificarea obiectului
vulnerant.
Semiologia medico-legală are ca domeniu descrierea leziunilor traumatice precum şi interpretarea şi
identificarea corectă a leziunilor.
Clasificarea
leziunilor:
a). leziuni fără soluţie de continuitate a tegumentelor: echimoze,
hematom;
b). leziuni cu soluţie de continuitate: excoriaţii, plăgi.
Eritemul
traumatic, tulburare funcţională,
reprezintă cea mai superficială leziune corporală, produsă printr-o lovitură
uşoară sau comprimare persistentă. Se produce o ischemie locală trecătoare prin
iritaţia terminaţiilor nervoase, urmată de vasodilataţie. Fenomenele
vasomotorii şi subiective (usturime) dispar în câteva minute sau persistă 1-2
ore.
Echimoza (vânătaia) este o leziune traumatică vasculară, ce
constă în ruperea vaselor mici (capilare), cu revărsarea sângelui şi
infiltraţia consecutivă a structurilor superficiale ale pielii, dând prin
transparenţa lor o culoare iniţial roşie-albăstruie, care se modifică în timp.
Astfel, coloraţia roşie-albăstruie poate
dura câteva ore şi se datorează sângelui încă oxigenat (oxihemoglobina). După
câteva ore, prin pierderea oxigenului şi apariţia hemoglobinei reduse, culoarea
devine net cenuşie-albăstruie.
O parte din
hematii sunt duse în ganglionii limfatici regionali pentru fagocitare. Cealaltă
parte se coagulează şi hematiile prinse în reţeaua de fibrină sunt lizate, se
eliberează Hb care se descompune în globină şi hematină. Hematina pierde fierul
şi se transformă în bilirubină, care dă echimozei o culoare brună-gălbuie. La
periferia focarului hemoragic bilirubina se oxidează datorită activităţii
celulare din jur şi trece în biliverdină, răspunzătoare de culoarea verzuie
(3-5 zile). Prin oxidarea fierului bivalent din hematină se formează
hemosiderina, care accentuează culoarea galbenă (7-8 zile).
Microscopic
hemosiderina se prezintă ca pigment brun. Resorbţia totală se face în 10-15
zile, în funcţie de cantitatea de sânge revărsată, o echimoză putând să dispară
chiar după 21 zile.
Uneori
echimozele de pot produce la traumatismele neînsemnate sau chiar „spontan” ca
în asfixii ( masca echimotică cervico-facială), boala Werlhoff, hemofilie,
leucemie, afecţiuni hepatice, intoxicaţii cu As, fosfor, cianuri. În tusea
convulsivă pot fi conjunctivale. Pot fi şi „terapeutice” după injecţii.
Întinderea
echimozelor depinde de violenţa traumatismului, bogăţia de vase a ţesuturilor,
existenţa unui plan osos subiacent, laxitatea ţesuturilor (la pleoape, buze,
scrot formându-se mai uşor). Echimozele pot apărea şi la distanţă de locul
traumatismului (în fracturi) sau pot lipsi în traumatismele mari cu moarte
rapidă, după hemoragii mari.
Pentru
echimoze nu se acordă zile de îngrijiri medicale, decât dacă, fiind întinse pe
suprafeţe mari, se însoţesc de alterarea stării generale (febră, frison) prin
resorbţia produşilor de dezintegrare de la locul leziunii, sau dacă sunt
localizate pe regiuni care să ducă la impotenţă funcţională.
Diagnosticul
lor diferenţial cu lividităţile cadaverice l-am arătat cu ocazia discutării
acestora.
Hematomul este o acumulare mare de sânge extravazat, care poate
produce rupturi în ţesuturi sau rupturi ale unor suturi sau se insinuează la
nivelul organelor moi (creier, ficat, splină), fiind rezultatul ruperii unui
vas mai mare.
Este o leziune gravă, în legătură mai ales
cu localizarea, hematomul intracranian sau intrapericardic putând duce la
moarte. În general, duce la alterarea stării generale, anemie, uneori şoc
traumatic sau se poate suprainfecta. Aceste leziuni necesită îngrijiri medicale
şi, în primul rând evaluarea lor, numărul de zile fiind în funcţie de mărimea
şi localizarea hematomului.
Excoriaţia (zgârietura) este o leziune elementară cutanată ce constă
dintr-o soluţie de continuitate care interesează numai epiderma (şi în
profunzime şi papilele dermice), cu denudarea corionului. Când se limitează
numai la epidermă se umectează cu limfă, iar când interesează şi dermul se umectează
cu sânge.
Pe cadavru excoriaţiile se pergamentează prin deshidratare, iau un
aspect brun-cenuşiu şi la palpare sunt dure.
După Raiski,
distingem patru stadii în evoluţia excoriaţiei:
-
în
primele 12 ore, se află sub nivelul pielii din jur. Iniţial suprafaţa este
umedă, cu limfă sau acumulare de sânge în cele profunde, apoi începe uscarea;
-
după
12-24 ore (alteori după 48 ore) se formează crusta uscată şi brună sau
galben-cenuşie. Se apropie la nivelul pielii şi apoi îl depăşeşte. Crusta
reprezintă indiciul macroscopic de reacţie vitală;
-
după 3-4
zile urmează faza de desprindere a crustei începând de la periferie, iar după
7-12 zile complet;
-
în ultima
fază recunoaştem urma excoriaţiei roz şi netedă, între 7-15 zile, şi apoi
pielea îşi recapătă culoarea iniţială, excoriaţia nelăsând cicatrice şi
vindecându-se prin reepitelizare.
Microscopic,
apare o infiltraţie leucocitară după 3-6 ore, cu edemul corionului lezat. După
6 ore se intensifică această infiltraţie leucocitară. Crusta apare formată din
ţesut necrotic uscat şi infiltrat cu leucocite şi cu depozit de eritrocite
distruse.
Trombozele capilare se consideră semn de reacţie
vitală sigură.
Excoriaţiile
semilunare pe faţa anterioară a gâtului, cu concavitate medială şi însoţite de
echimoze ovalare, indică o acţiune de strangulare cu mâna (sugrumare).
Târârea în
accidentele de circulaţie produce zone excoriate formate din striuri paralele
şi direcţie de denudare inversă direcţiei de târâre. În aceste cazuri apar pe
părţile proeminente ale corpului, iar dacă frecarea atinge o anumită
intensitate, leziunile se aseamănă cu cele din arsuri.
Plăgile sunt leziuni mecanice ale ţesuturilor moi, cu
modificarea integrităţii tegumentelor, muşchilor, oaselor şi a altor organe. În
general le putem defini ca soluţii de continuitate ale tuturor acestor
ţesuturi, cu sau fără lipsă de substanţă. Sunt superficiale şi profunde.
Sunt penetrante (în cavităţi) şi nepenetrante, iar dacă au un orificiu
de intrare, un canal şi un orificu de ieşire se numesc transfixiante.
Clasificarea
în funcţie de obiectul cu care au fost produse le împarte în plăgi contuze,
tăiate, înţepate, tăiate-înţepate şi spintecate.
Plaga simplă este soluţia de continuitate a ţesuturilor sau
organelor, fără pierdere de substanţă cu sau fără participarea ţesuturilor
subiacente.
Prototipul plăgii simple este plaga tăiată, care se
datorează acţiunii prin comprimare şi mişcare a unui obiect tăios.
Lungimea
plăgii depinde de distanţa parcursă de obiectul tăietor şi de lungimea regiunii
în care a acţionat (gât, torace, antebraţ).
Marginile sunt netede, lineare, regulate, exceptând
tăierea peste cute ale pielii, când marginile apar dinţat. Dacă acţiunea
tăietoare este înclinată lateral, apar răni în lambouri cu denudare.
Plăgile mai
pot fi arcuite, pe regiuni convexe sau în zig-zag. Acţiunea tăietoare poate
merge până la amputări (nas, ureche, degete, penis) şi poate produce
dezarticulări.
Deschiderea
plăgii tăiate este în funcţie de orientarea faţă de direcţia fibrelor elastice
şi de retracţia ţesuturilor. Dacă este transversală pe direcţia fibrelor,
deschiderea este mare, pentru măsurarea exactă a lungimii plăgii se vor apropia
buzele acesteia la autopsie.
Adâncimea
rănii depinde de presiunea cu care se apasă şi de rezistenţa ţesuturilor. În
general, adâncimea este redusă în afară de regiunile în care ţesuturile moi se
pretează la o secţionare mai adâncă, cum sunt cele de la gât. În general,
plăgile tăiate au lungimea mai mare decât adâncimea.
Unghiurile
plăgii sunt ascuţite, egale sau inegale, regulate sau neregulate. În general,
la locul de plecare unghiul este mai regulat şi mai adânc – capul plăgii – în
timp ce la locul de oprire secţiunea este mai superficială – coada plăgii ,
terminându-se cu o excoriaţie numită „codiţă”. Aceste elemente ajută la stabilirea
direcţiei de lovire, adică începutul, evoluţia şi sfârşitul leziunii.
Plaga
contuză este soluţia de
continuitate, însoţită de obicei de lipsă de substanţă. Spre deosebire de
cealaltă categorie descrisă, marginile acestor plăgi sunt neregulate, dantelate,
cu mici echimoze şi excoriaţii periferice, ce se pergamentează post-mortem.
Sunt în
general mai superficiale decât plăgile simple şi au fundul neregulat, în care
pot exista resturi de corpi străini, care să ajute la identificarea corpului
vulnerant. Buzele plăgii sunt apropiate, fiind menţinute prin bride membranoase
sau vasculare. Hemoragiile însoţitoare sunt mici, acţiunea lor nefiind atât în
profunzime cât în suprafaţă.
Decolarea
subiacentă a uneia din buzele plăgii indică direcţia de lovire sau înclinarea
avută de obiectul contondent pe suprafaţa corpului. Pot avea forme diverse,
stelate, pătrate, în unghi etc.
Spre
deosebire de plăgile simple, cele contuze se pergamentează post-mortem,
leziunea fiind comparată cu „guleraşul de eroziune” al unei plăgi prin armă de
foc. Histologic această zonă se caracterizează prin omogenizarea stratului
Malpighi.
Varietăţi etio-morfologice ale plăgilor contuze sunt: plaga plesnită (pe plan osos
subiacent), plaga zdrobită de aspect anfractuos, plaga prin muşcare,
plaga sfâşiată, scalpările (denudările) şi plăgile prin arme
de foc.
Luxaţiile sunt leziuni care constau în desfacerea rapoartelor
anatomice ale capetelor osoase ale unei articulaţii. Pot fi parţiale şi totale,
adesea fiind însoţite de rupturi ligamentare, capsulare şi ale părţilor moi
(vase, nervi, muşchi) cu apariţia de zone echimotice.
Cele mai
frecvente sunt cele localizate la articulaţiile scapulo-humerale, degete şi mai
rar la membrele inferioare. Articulaţiile mari sunt luxate în traumatismele puternice:
călcături, căderi, zdrobiri.
Articulaţiile mici (de exemplu, la pumn) se pot luxa
în timpul luptelor. Trebuie diferenţiate cele netraumatice (de exemplu, luxaţia
congenitală a şoldului la copii) de cele traumatice.
Fracturile contau în distrugerea totală sau parţială a
integrităţii oaselor, sub acţiunea unei forţe mecanice. Pot fi însoţite de
leziuni ale părţilor moi: ele pot fi închise sau deschise, complete sau
incomplete, cu deplasare sau fără.
Termenul de fractură patologică este impropriu, mai corect, fracturi
ale oaselor bolnave (maladia Reklinghausen, osteoporoză senilă, radionecroză
osoasă, TBC, lues, tumori).
Medico-legal
are importanţă deosebită clasificarea, după mecanismul de producere, în
fracturi directe şi indirecte.
Fracturile directe , producându-se la locul de acţiune al forţei
traumatice, cu un obiect dur sau prin compresiune, au mai ales forma eschiloasă
sau cominutivă. Pot fi şi transversale şi dacă ne referim la oasele lungi pot
fi localizate în orice regiune a osului sau la unirea 1/3 superioare cu 1/3
medie.
Fracturi indirecte (prin flexiune, distorsiune etc) se produc mai ales
la unirea 1/3 medii cu cea inferioară, având forme diferite: triunghiulare,
oblice, spiroide, în „Y”, în „lemn verde” etc.
Rupturi şi striviri. Ele exprimă efectele traumatismelor mai
întinse şi mai grave (căderi, explozii).
Curs 3
Particularităţi ale leziunilor traumatice din
teritoriul oro-maxilo-facial
(1)
Particularităţile
morfofuncţionale ale acestei regiuni sunt în primul rând conferite de densa ei
vascularizaţie, care, pe lângă posibilităţile de refacere prin anastomoze a
leziunilor, asigurând o grăbire a procesului de vindecare, determină, pe de
alta parte, intensitatea hemoragiilor posttraumatice.
Bogata inervaţie, reprezentată de multiplele
ramificaţii senzitive ale trigemenului şi motorii ale facialului şi de a căror
integritate depind o bună funcţionalitate regională şi îndeplinirea armonioasă
a actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, mimică, este
răspunzătoare şi de intensitatea procesului reflexogen, care poate duce, în
anumite condiţii, la apariţia şocului traumatic.
Aceste caracteristici ale vascularizaţiei şi
inervaţiei structurilor feţei asigură o bună troficitate a ţesuturilor, cu o
mare putere de regenerare. Inserţiile subcutanate ale muşchilor mimicii asigură
funcţia fizionomică, cu importante consecinţe estetice, sociale, ce
influenţează comunicarea individului cu colectivitatea în care trăieşte şi îşi
desfăşoară activitatea.
Substratul osos, reprezentat de cele două oase
maxilare, în care sunt implantaţi dinţii (mandibula, osul arcuit, multicudat,
mobil, cu o structură compactă şi maxilarul superior, fix, cu o structură
spongioasă şi care prezintă o serie de cavităţi pe care le delimitează –
sinusuri sau participă la conturarea acestora – orbite, fose nazale ),
realizează relieful feţei, determinând vulnerabilitatea şi posibilităţile
variabile de vindecare a leziunilor traumatice.
Regiunile
vecine cavităţii bucale sunt bogate în elemente ale ţesutului conjunctiv lax,
mai puţin diferenţiate decât în alte regiuni, ceea ce explică pe de o parte,
extinderea leziunilor hemoragice şi posibilitatea formării de hematoame, iar pe
de altă parte, potenţialul de regenerare a ţesuturilor.
Capacitatea
de regenerare grăbeşte instalarea edemelor inflamatoare, care, în cazul
leziunilor buzelor, nărilor, obrajilor, pleoapelor, apar după 8-12 ore.
Vecinătatea
cu organele de simţ realizează condiţii de extindere a proceselor lezionale sau
propagarea unor infecţii care pot să ducă la complicaţii sau consecinţe grave.
Dinţii au un
rol primordial în asigurarea funcţiilor masticatorie, fonatorie şi
fizionomic-estetică.
Totalitatea
ţesuturilor care menţin dintele în alveolă şi permit transmiterea la osul
maxilar a tuturor solicitărilor mecanice ce acţionează asupra dinţilor în
timpul masticaţiei poartă, după cum se ştie, numele de paradonţiu. Unitatea
dinte-paradonţiu nu poate fi strict delimitată din punct de vedere anatomic.
Structura funcţională a paradonţiului se pierde treptat, de la dinte spre
interiorul osului, deoarece în aceeaşi măsură stimulii ce pornesc de la dinte
scad în intensitate, iar osul intră treptat sub influenţa altor stimuli, de
origine musculară.
Unitatea
ţesuturilor paradontale este exprimată şi prin vascularizaţia şi inervaţia
comună, ca şi prin procesele patologice care afectează deopotrivă toate
elementele componente.
În concluzie
se poate aprecia că aceste regiuni se caracterizează printr-o mare plasticitate
din punct de vedere morfologic şi funcţional şi prin poziţia topografică expusă
influenţei celor mai diverse noxe din mediul extern, realizând un polimorfism
lezional.
Din punct de
vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare,
majoritatea fiind formate din luxaţiile dentare. Foarte frecvent aceste tipuri
de leziuni aduc în discuţie preexistenţa unui fond patologic care diminuează
rezistenţa la agentul mecanic (parodontopatii, carii, obturaţii, lucrări
protetice, devitalizări).
Vechimea
leziunilor traumatice, prin temporizarea prezentării la examinare, prezintă o
cauză care prejudiciază discriminarea lor de fondul patologic local
preexistent, impunându-se examinări complementare de specialitate.
S-a observat
că luxaţiile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de
parodontopatie cronică. În legătură cu tratamentul, apreciem că el trebuie
adresat, în primul rând, acestui fond patologic, contribuind indirect şi
pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor traumatice.
În aceste cazuri, în certificatele
medico-legale trebuie menţionat că durata timpului de îngrijiri medicale se
prelungeşte nu datorită gravităţii traumatismului, ci prin coexistenţa
terenului premorbid, mai ales dacă ţinem seama de faptul că o luxaţie parţială
sau totală este mai costisitoare din punct de vedere terapeutic decât o simplă
fractură coronară, atunci când aceasta nu necesită o reconstituire ortopedică.
Metodologia examinării
victimei cu leziuni traumatice OMF. Prezintă interes în aceeaşi măsură pentru specialistul chirurg BMF
cât şi pentru medicul legist expert.
Examenul clinic propriu-zis are doi timpi:
examenul exobucal şi somatic general şi examenul endobucal.
La examenul
exobucal se vor examina leziunile traumatice regionale, utilizându-se în
descriere criteriile generale pe care le-am precizat în capitolul
traumatologie, excluzând etichetările etiomorfologice.
Astfel
pentru soluţiile de continuitate nu se vor specifica plăgi prin tăiere,
lovire-contuzie, înţepare, muşcare, scalpare etc., natura agentului vulnerant şi
mecanismul de producere rezultând din ansamblul criteriilor descriptive, care
trebuie să obiectiveze şi să argumenteze nu numai diagnosticul şi şi alte
concluzii de ordin medico-legal (vechime, producere activă sau pasivă,
autoproducere, automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent,
legătura de cauzalitate, gravitatea prejudiciului şi evaluări prognostice
etc.).
Se vor
semnala şi restul aspectelor clinice semnificative, de tipul hemoragiilor sau
comemorativelor de rinoragie, otoragie , „stomatoragie” sau scurgeri de lichid
cefalorahidian.
Modificarea reliefului facial şi a mimicii,
la fel ca şi tulburările funcţionale asociate, se vor nota alături de
rezultatele palpării (ce se va efectua foarte prudent) la nivelul arcadelor
sprâncenoase, piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei
zigomatice, proeminenţelor malare, marginii bazilare, tuberozităţii mentoniere,
arcadei temporo-zigomatice, gonionului.
Emfizemul,
corpii străini subcutanaţi, mobilitatea anormală într-un segment scheletal
impun solicitatea atât a examenului radiografic cât şi a celui neurologic
clinic obiectiv, privind nu numai aspectele cranio-faciale asociate, dar şi
sensibilitatea superficială , zonele de anestezie în teritoriul nervului
mentonier sau al celui suborbitar.
Examenul
endobucal se va executa după
spălarea cavităţii bucale şi aspirare, pentru debarasarea de corpi străini,
fragmente de proteze, resturi dentare etc.
Se va
aprecia gradul de deschidere a cavităţii bucale, ce poate fi limitat de un
trismus mai mult sau mai puţin important. Se vor examina arcadele şi dinţii
urmărind leziunile părţilor moi gingivo-labiale sau mobilitatea anormală,
sensibilitatea la palpare şi uşoară percutare.
Se vor
examina deplasările în sens orizontal, încălecări în sens vertical, decalaje în
sens axial, angulări. Se pot observa pierderea recentă a unuia sau mai multor
dinţi cu plagă alveolară, mobilitatea unor dinţi mai mult sau mai puţin luxaţi,
o artrită traumatică tradusă prin dureri la percutare axială.
Se vor
cerceta plăgile mucoasei vestibulare a buzelor, de la nivelul şanţurilor
gingivo-labiale, jugale ale bolţii palatine sau ale limbii.
Planşeul
bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos , ce se prezintă ca o
tumefacţie violacee ridicând limba către palat înapoi şi în sus. Acest hematom
poate determina asfixie şi se impune urgenţa absolută a intervenţiei
chirurgicale.
Aceste
momente ale examinării bucale trebuie completate, în raport dfe
particularităţile cazului, de examenul O.R.L, oftalmologic, radiologic
şi somatic general.
Clasificare. În afara criteriilor etiologice de clasificare, în
funcţie de circumstanţele de traumatizare, felul agentului traumatic (mecanic,
fizic sau chimic) ne interesează criteriile privind topografia acestor leziuni,
direcţia şi aspectul morfologic al leziunilor, precum şi gradul de interesare a
ţesuturilor.
Aceste
criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere, a naturii
agentului vulnerant, a gravităţii leziunilor şi timpului de îngrijiri medicale
ce trebuie acordate în vederea vindecării.
O parte din
aceste aspecte au fost discutate în cadrul traumatologiei generale.
Folosind criteriul topografic, putem vorbi
de:
- leziuni ale
părţilor moi faciale,
- leziuni
dento-alveolare,
- leziuni ale
masivului facial osos,
- leziuni nervoase,
- leziuni de părţi
moi endobucale şi ale organelor de simţ din vecinătate,
- leziuni care se pot
întâlni independent sau asociate.
O
subclasificare topografică se referă la:
plăgi limitate (geniene, labiale, mentoniere şi meseteriene)
şi
plăgi întinse (combinate) interesând mai multe regiuni
(mentolabiale, geniomaseteriene).
Leziuni ale partilor moi
Clasificarea
după direcţie a plăgilor (sagitale, transversale şi oblice) este insuficientă
din punct de vedere medico-legal şi am insistat în partea generală asupra
elementelor morfologice care ajută la stabilirea direcţiei de lovire.
Tratamentul
se conduce şi în raport cu leziunile cu pierdere de substanţă, în raport cu
cele fără pierdere de substanţă şi are o orientare general preventivă în
direcţia eventualelor complicaţii septice, care temporizează restaurarea şi
vindecarea clinică cu 10-15 zile mai mult.
De multe ori nespecialiştii neglijează
soluţiile de continuitate de la nivelul mucoasei bucale, având tendinţa de a le
atribui posibilitatea vindecării spontane.
Complicaţiile
septice pot duce la cicatrice retractile, interesând şi restul straturilor
anatomice de acoperire scheletale.
Aceste plăgi
au sediul cel mai adesea la nivelul buzelor, fiind asociate plăgilor cutanate
şi ale roşului buzei, în dreptul incisivilor şi caninilor. Toate plăgile
localizate la bolta palatină şi în mod deosebit la palatul dur trebuie să
ridice suspiciunea unei leziuni osoase profunde – subiacente.
Interesarea
arterelor faciale cu toată vascularizaţia bogată a regiunilor ridică problema
de asigurare a suturilor arterelor coronare şi a celor faciale.
Arterele
profunde (de tipul maxilarei interne) şi arterele palatine, ce pot fi
secţionate în traumatisme profunde (fracturi), vor fi vizate terapeutic prin
reducerea fracturilor sau ligatura carotidei externe, măsuri care pot opri
hemoragia.
Interesarea
nervilor, de obicei a nervului facial, se produce rar în porţiunea profundă ce
este inclusă în glanda parotidă sau într-o deschidere mare cervico-facială sau
temporo-facială care va impune sutura (neurorafia) imediat după explorarea
plăgii.
Nervul
dentar inferior nu poate fi de obicei lezat decât în fracturile de mandibulă cu
anestezie consecutivă a buzei inferioare.
Nervul
maxilar superior poate fi lezat în traiectul suborbitar, în cursul fracturilor
„maxilo-malare”, determinând o insensibilitate importantă a regiunii geniene
superioare, în general temporară, dar uneori definitivă în absenţa reducerii.
Polimorfismul
lezional este legat în special de varietatea instrumentelor sau corpurilor
vulnerante folosite, putând fi şi tăiate, înţepate, sfâşiate prin smulgere,
muşcare, împuşcare sau corozive – prin acţiunea unor substanţe caustice (acizi,
baze). În acest din urmă caz ele ocolesc de obicei zonele sau regiunile apărate
de proeminenţele osoase şi pot avea o direcţie descendentă ( în general în
sinucideri, cu prelingeri pe gât sau pe mâinile victimei a sângelui) sau
ascendentă spre frunte, urechi, ochi, în acţiunile criminale sau când victima
este culcată.
O direcţie
descendentă a leziunilor există în cazurile în care agresorul urmăreşte
sluţirea, prin aruncarea lichidului caustic în faţa victimei.
Traumatisme dento-alveolare
Acestea pot
fi consecinţa unei loviri directe, active, pe arcada dentară sau pe mandibulă
şi se localizează în special la nivelul dinţilor frontali. Mai rar, se produc
prin pătrunderea agentului vulnerant (corp tăietor-înţepător sau proiectil) în
cavitatea bucală sau prin căderea în faţă pe obiecte neregulate.
În cadrul
acestor leziuni se disting: contuzii dentare, luxaţii parţiale, luxaţii totale
cu expulzie, fracturi coronare parţiale, fracturi coronare la colet, fracturi
coronare complete (penetrante şi nepenetrante), fracturi radiculare, fracturi
corono-radiculare, fracturi de creastă alveolară şi lucrări dentare
deteriorare.
Deşi
cercetările arată că majoritatea o formează luxaţiile dentare, din care cele
parţiale cam 50 %, iar cele complete cu expulzie 17 %, trebuie avut în vedere
că aceste leziuni pot fi favorizate şi de un teren patologic preexistent:
paradontoze, carii, devitalizări, obturaţii.
Nu se poate
susţine natura posttraumatică recentă a leziunilor dentare, în lipsa
hemoragiilor locale (infiltrate gingivale, echimoze etc.), a leziunilor
traumatice asociate ale părţilor moi în concordanţă de sediu cu cea a leziunii
dento-alveolare, sau cel puţin a altor leziuni faciale.
În legătură
cu leziunile traumatice alveolo-dentare, se impune semnalarea unor
particularităţi clinice pentru artrita dentară traumatică simplă ( contuzia
dento-alveolară) în care trebuie căutată sensibilitatea dureroasă la percutarea
axială, neînsoţită de modificarea poziţiei şi numai uneori de o uşoară
mobilitate dentară.
Pentru
expert trebuie să se reţină posibilitatea mortificării ulterioare prin
comprimarea sau secţionarea pachetului vasculo-nervos.
Aceasta
poate determina consecinţe serioase la copii, în cursul dezvoltării, dintele
respectiv prin stagnare stricând echilibrul funcţional şi estetic.
Se impune
reexaminarea acestor leziuni după 2-3 săptămâni şi în caz de mortificare
(dintele mai închis la culoare, fără reacţie la teste termice) vor fi necesare
pulpectomia şi un tratament radicular, altfel va fi expus accidentelor septice
ulterioare şi formării de focare apicale (granuloame, chisturi).
De asemeni,
pentru fracturile alveolare, examenul clinic pune uşor în evidenţă mobilizarea
sau deplasarea unui grup de dinţi în urma unei fracturi dento-alveolare, având
în general traiecte verticale între doi dinţi şi traiect orizontal superior situat
la joncţiunea dintre partea bazilară şi alveolară a maxilarului.
Examenul
radiografic retrodentar va confirma diagnosticul.
Tratamentul
chirurgical se va efectua cu anestezie locală sau chiar generală, pentru a se
putea proceda la reducere şi la contenţie prin atele metalice şi ligaturi ce
vor permite fixarea dinţilor mobilizaţi prin fractură.
Asemenea
fracturi sunt deseori atât de extinse, încât necesită o imobilizare de la 4-6
săptămâni până la 60 de zile. Va fi
necesar în continuare de a verifica vitalitatea la sfârşitul tratamentului şi
tratarea în continuare a dinţilor mortificaţi.
În cazul
leziunilor asociate, mai grave, bilanţul alveolo-dentar reprezintă pe plan
medico-legal o problemă importantă prin prejudiciile estetice şi funcţionale care
pot decurge cu atât mai mult prin interesarea dinţilor frontali, la tineri şi
la sexul feminin, în special.
Curs 4
Particularităţi ale leziunilor traumatice din
teritoriul oro-maxilo-facial
(2)
Leziuni
ale masivului facial osos
Fracturile
masivului facial prezintă importanţă prin posibilitatea asocierii cu leziuni
cranio-cerebrale, dificultăţile de reducere putând duce la consolidări vicioase
iar deschiderea fracturilor în diferite cavităţi ale feţei putând favoriza
complicaţii septice:
Adesea se asociază
cu hemoragii importante şi se pot complica imediat cu asfixii, prin hematom
voluminos al planşeului bucal sau prin aspiraţii de sânge sau secreţii etc.
Aceste
fracturi se pot produce în lovire activă sau pasivă, cu sau de diferite corpuri
contondente.
O menţiune
speciala trebuie facuta pentru leziunile de boltă palatină, care se pot datora
lovirii cu arme tăietoare-înţepătoare sau prin proiectile.
Fracturile de mandibulă se pot clasifica după localizare în :
- mediane,
- paramediane,
- ale corpului şi ramurilor,
- gonionului,
- condililor
- apofizelor coronoide.
Ele se
produc fie prin traumatism direct, ca în lovirea regiunii mentoniere sau pot
lua naştere indirect, la distanţă, la nivelul gonionului sau condililor. Prin
loviri pe mandibulă se pot transmite liniile de forţă prin cele două ramuri
către etajul mijlociu al bazei craniului, putând determina la acest nivel
fracturi de tip direct mediat, atunci când nu cedează însuşi arcul mandibular.
În afara
simptomatologiei clasice pentru fracturi, în localizările mandibulare mai pot
fi menţionate:
- căderea limbii în faringe, urmată de asfixie
mecanică aşa cum se întâmplă în fractura bilaterală de ramură;
- leziuni nervoase ca rănile nervului dentar inferior
şi consecutiv anestezia buzei inferioare (semnul lui Vincent) ca în fractura paramediană;
- otoragia prin lezarea osului temporal în fractura de
condil,
- hematomul planşeului bucal;
- emfizemul subcutanat.
În lipsa
complicaţiilor, consolidarea se face în 6-8 săptămâni. În deplasările mari se
intervine chirurgical pentru reducere şi apoi osteosinteză cu fir metalic.
Dacă survin
complicaţii, în funcţie de acestea, tratamentul poate dura 5-6 luni.
În ce
priveşte fracturile de mandibulă, lucrările clasice le consideră destul de
rare, ele reprezentând numai 3 % din fracturi, în general.
Totuşi, în
practica expertizei medico-legale se întâlnesc mai frecvent, produse în
agresiuni cu violenţă prin lovire directă, în raport cu fracturile piramidei
nazale care sunt cele mai frecvente, dar mai ales cu fracturile de arcadă
temporo-zigomatică şi în special, de maxilar superior.
Scopul terapeutic esenţial este
restabilirea angrenajului dentar normal în articulaţie, deoarece toate
anomaliile articulare, chiar uşoare, de ordinul a o zecime sau două zecimi de milimetru,
pot antrena tulburări funcţionale importante.
În clinică,
fracturile de mandibulă se clasifică în:
- fracturi
ale corpului mandibular, interesând porţiunea dentară şi cuprinzând
fractura mediană a regiunii simfizare, între cei doi incisivi centrali
inferiori , paramediane, în regiunea situată între cei doi canini şi fracturi
laterale ale corpului mandibular între canini şi al doilea molar inferior;
- fracturi
retrodentare ale ramurilor cuprinzând fracturile propriu-zise de ramură,
destul de rare, fracturile condiliene, subcondiliene joase sau înalte sau
chiar, de cap condilian şi fracturile, mai rare, ale apofizei coronoide;
- fracturi
de unghi mandibular, considerate şi ca „intermediare” şi care sunt adesea
deschise. Ele se însoţesc frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de
condil şi de corp de partea opusă;
- fracturi
complexe-cominutive asociate cu leziuni de părţi moi, care nu seamănă cu
fracturile „balistice”. Ele sunt frecvent produse prin accidente de circulaţie
sau prin tentative de sinucidere cu arme de foc.
Semnele
clinice funcţionale sunt date de dificultăţi de fonaţie, durere, salivaţie
sanghionolentă, impotenţă de masticaţie, trismus moderat.
La examenul
endobucal se observă deformarea arcadei dentare: denivelare, încălecare,
devierea punctului incisiv median (spaţiul interincisiv median inferior nu este
în acelaşi plan sagital cu cel superior).
În afara
fenomenelor clinice susmenţionate, se mai pot întâlni: fracturile duble cu
trei fragmente simetrice (subcondiliene bilaterale şi de corp) şi asimetrice
(unghi + simfiză, condil + cord de partea opusă); fracturile edentaţiilor,
care nu sunt deschise în general în cavitatea bucală prin lipsa dinţilor; fracturile
la copii, care pot trece neobservate dacă sunt retrodentare şi sunt uneori
în „lemn verde”.
Clinica
menţionează complicaţii la fracturile nediagnosticate sau neglijate, de tip
septic (celulite acute supurate perimaxilare sau osteite în general subacute,
apoi cronice etc.), de ordin nervos, prin lezarea nervului dentar inferior şi
tardive, de ordin sechelar, prin tulburări de consolidare, consolidări în
poziţie vicioasă, tulburări intraarticulare cu jenă în masticaţie. Pseudartroza
veritabilă este rară.
Întârzierea
consolidării este dată frecvent de o infecţie a focarului de fractură, urmată
de prezenţa în apropiere a dinţilor mortificaţi, care trebuie înlăturaţi.
Traumatismele articulaţiei
temporo-mandibulare.
Implică toate gradele, de la simpla entorsă şi până la plaga articulară
de tip „balistic”.
Contuzia articulară sau entorsa se poate produce prin lovire pe menton şi se
manifestă printr-un punct dureros pterigian cu uşoară tumefiere, dureri la
deschiderea gurii care se însoţeşte de o laterodeviaţie de partea lezată, însă
nu există modificări de articulare.
O radiografie este indispensabilă pentru
eliminarea sigură a unei fracturi de condil.
În luxaţia
anterioară se constată la palpare o depresionare pretragiană în locul
normal al condilului. Durerile sunt vii. Reducerea poate fi făcută mai rapid
prin manevra Nelaton – sub
anestezia locală bilaterală (subiectul este aşezat cu capul fixat, degetele mai
protejate ale operatorului apasă asupra regiunilor molare, restul degetelor
acroşând marginea inferioară a mandibulei.
Trebuie de
la început exagerată deschiderea, apoi se va apăsa în jos şi înapoi).
Luxaţiile mandibulei pot fi:
- anterioare
prin lovire directă sau căderea cu gura deschisă şi lovirea în regiunea
mentonieră, mai rar ca accident terapeutic în timpul unei extracţii dentare,
intubaţii traheale, laringoscopie;
- posterioare
prin lovire pe bărbie sau cădere, gura fiind închisă;
- laterale
în urma unui traumatism puternic pe gonion sau una din ramurile acestuia.
Uneori
luxaţiile, în special cele posterioare şi laterale, se asociază cu fractură
intraarticulară şi a condilului sau a gâtului condilului.
Tratamentul
constă în reducere şi imobilizare pe o durată de 20-30 zile.
Fracturile
maxilarului.
Deşi maxilarul este puţin rezistent la traume
mecanice, prin structura sa cu mult ţesut spongios şi compactă subţire,
fracturile sale se întâlnesc relativ rar în comparaţie cu ale mandibulei.
De obicei
aceste fracturi se deschid în sinusuri sau în una din cavităţile feţei. Ele se
pot clasifica în:
–fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar;
–fracturile crestei alveolare;
–fracturile tuberozitare;
–fracturile boltii palatine;
–fracturile orbito-sinusale;
Complete:
–orizontale-Le Fort( I-supraapicala, II-transmaxilara, III-la radacina nasului);
–verticale( medio- sau laterosagitale);
–combinate( Walter, Bassereau;
–cominutive(uneori cu deschiderea cavitatilor nazo-sinusale);
Consolidarea fracturilor de maxilar se face în 3-4
săptămâni.
Fracturile
de maxilar sunt diferite, în perspectiva clinică şi medico-legală, în raport cu
cele de mandibulă, prezentând ca elemente comune existenţa dinţilor pe unul sau
mai multe fragmente.
De obicei
sunt însoţite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale
etmoidului, sfenoidului şi palatinului.
Se disting
două categorii de fracturi de maxilar superior în raport cu interesarea sau nu
a arcadei dentare superioare. În interesarea arcadei superioare, din punct de
vedere clinic se notează tumefacţia echimotică cu edem periorbitar şi jugal
foarte important, aproape patognomonic, echimoze orbitare şi hemoragii
subconjunctivale, care dau un aspect particular „mongolian”.
Se constată
rinoragie cu un grad de obstrucţie nazală. Din profil se observă un fals
prognatism. Arcada superioară nu se articulează cu cea inferioară, deoarece în
general, este deplasată înapoi şi în jos.
În clinică
de disting:
- fractura orizontală Guerin (Lefort I) cu traseu sub
nivelul rădăcinilor dentare;
- „disjuncţia cranio-facială joasă”(Lefort II) cu
traseul prin mijlocul oaselor propii nazale care taie ramura maxilarului
superior, rebordul orbitar la nivelul găurii suborbitare, trece sub nivelul
malarului şi taie pterigoidul la jumătatea înălţimii sale;
- „disjuncţia cranio-facială înaltă” (Lefort III) în
care traiectul porneşte din acelaşi punct, interesând mai departe peretele
intern al orbitei (unguis şi os planum), partea cea mai îndepărtată a fantei
sfeno-maxilare şi de aici se bifurcă: un traiect interesează peretele extern al
orbitei şi apofiza orbitară externă a malarului sau a frontalului, un altul
traversează tuberozitatea până aproape de porţiunea superioară a pterigoidului.
Există în plus fractura osului zigomatic şi fractura cloasonului aproape de
lama cribriformă.
Rapiditatea
consolidării acestor fracturi este evidentă – în jur de 10 zile. Reducerea este
dificilă.
În absenţa
tratamentului se pot produce complicaţii: consolidări vicioase cu tulburări
importante în articulaţie.
Complicaţiile
septice sunt rare: dimpotrivă sechelele nazale şi oculare pot fi jenante din
punct de vedere funcţional.
Modificările
– deformări de ordin estetic – sunt uneori considerabile.
Pseudartrozele
sunt excepţionale.
Calusurile
vicioase beneficiază de osteotomie.
Numeroasele probleme puse de aceste
fracturi ale masivului facial superior vor beneficia printr-o strânsă
colaborare între specialităţile interesate (stomatologie, ORL, oftalmologie,
neurochirurgie). Tendinţa actuală – ca şi în traumatologia generală – este
către tratamentul chirurgical într-un singur timp, în primele 12 ore – în
numeroase echipe, dacă este vorba de un politraumatizat.
Fracturile
arcadei temporo-zigomatice
(os malar, apofiza zigomatică a maxilarului şi apofiza zigomatică a osului
temporal) se clasifică în:
-
anterioare,
ce cuprind osul malar, marginea orbitei şi peretele anterior al sinusului
maxilar şi
-
posterioare,
cuprinzând apofiza zigomatică a osului temporal.
În cazul
fracturilor fără deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapidă, în
10-15 zile. În traumatismele deschise pot apărea complicaţii septice
(tromboflebita sinusului caveronos, sinuzita purulentă, meningita). Pot rămâne
deformări permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau oculare ireversibile.
Clinica fracturilor
„laterale zigomatico-molare” sau ale arcadei temporo-zigomatice notează ca
semne funcţionale discrete: durere uşoară, epistaxis unilateral şi anestezie
jugală în teritoriul nervului suborbitar.
Ca semne
principale, ce trebuie evidenţiate prin examen minuţios, trebuie reţinute:
edemul jugal important, mascând la început deformarea facială (aplatizarea
pometului), punctele dureroase la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al
orbitei, marginea inferioară a orbitei şi vestibulul bucal superior.
Se poate
percepe în aceste puncte diferite o ancoşă dată de disjuncţie şi deplasare.
Dimpotrivă mobilitatea anormală este greu de evidenţiat, existând fracturi
angrenate. În toate aceste cazuri este important să se cerceteze semnele
oculare, respectiv diplopia (inconstantă).
În
explorarea radiografică există semne speciale. De notat, necesitatea
tomografiei pentru punerea în evidenţă a înfundărilor localizate ale planşeului
orbitar ce stau la baza enoftalmiei şi căderii globului ocular.
Complicaţiile
ce pot apărea în absenţa tratamentului sunt de ordin septic – sinuzita acută.
Tulburările oculare (diplopia) dispar adesea spontan. În practică, o
complicaţie tardivă de ordin estetic o reprezintă „aplatizarea” globului
ocular.
Pot persista
tulburări senzitive în teritoriul nervului suborbitei.
Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente prin poziţia centrală în
cadrul masivului facial şi forma proieminentă a regiunii.
Pot constitui un prejudiciu estetic sau functional iar mutilarile pot
constitui desfigurari.
FRACTURILE PIRAMIDEI
NAZALE
Fara deplasare;
•Cu deplasare:
-prin impact antero-posterior:
–-fracturi transversale a treimii inferioare;
–-fracturi cu infundarea nasului;
–fracturi cominutive
-prin impact lateral:
-cu infundare unilaterala;
-cu deplasare bilaterala a oaselor nazale;
-cu deplasarea piramidei nazale
•Naso-orbitare.
FRACTURILE SEPTULUI NAZAL
•CHEVALET-determina obstructie narinara bilaterala.
•JARJAVAY- determina obstructie narinara unilaterala
Prin obstructie nazala secundara favorizeaza aparitia complicatiilor, ce vor fi legate cauzal de traumatismul initial atunci cand acestea sunt consecinta disfunctiei ventilatorii.
FRACTURILE NAZALE LA COPIL
•in ,,carte deschisa”;
•cu infundarea unilaterala a osului nazal;
•fracturi septale pericondro-mucoase.
FRACTURILE SINUSULUI FRONTAL -Pot fi simple sau fronto-bazale.
Corpi straini intrasinusali, care pot fi tolerati ani de zile.
Fracturile sinusale etmoidale si sfenoidale. Pot fi izolate( cum este cazul leziunilor produse de proiectile cu energie cinetica mica sau de corpuri intepatoare), sau pot fi asociate unor fracturi ale masivului facial si/sau ale bazei craniului.
Ele se pot
clasifica în închise şi deschise (fie la exterior, fie endonazal). Pot interesa
oasele proprii, septul, ca şi ramura ascendentă a maxilarului superior.
Morfologic se pot prezenta ca fracturi, cu sau fără deplasare, cominutive sau
simple fisuri.
Fractura de
sept poate duce la devierea lui cu formare de hematom subperiostal.
Pentru
fracturi fără deplasare vindecarea se face în 12-14 zile. Pentru cele cu
deplasări şi deformări ale piramidei se intervine chirurgical (reducere externă
sau endonazală, imobilizare endonazală cu tamponament).
Durata
tratamentului în acest caz poate fi de 15-25 zile, cu toate că tratamentul
endonazal nu depăşeşte de obicei 5-8 zile
Între
fracturile mediane ale masivului facial osos, fracturile piramidei nazale se
pot prezenta după Kazanjian şi Converse, ca :
Fracturile sinusurilor
frontale, destul de frecvente sub
formă de înfundare, necesită abordarea chirurgicală cu toate că sunt rareori
însoţite de leziuni de părţi moi. Pot fi abordate direct sau printr-un mare
lambou frontal (Hunterberger).
Fracturile masivului osos interorbitar sunt aproape totdeauna asociate disjuncţiilor
cranio-faciale, însoţite de leziuni ale canalului lacrimo-nazal şi ale lamei
ciuruite, a cărei interesare stă la originea fistulelor de lichid
cefalorahidian. Ele pun pe plan terapeutic probelele cele mai complexe, date de
dificultăţile abordării chirurgicale.
Leziunile
traumatice ale urechii. Frecventa traumatismelor urechii se poate explica atat
prin pozitia urechii cat si prin fineţea structurilor otice, care le face
foarte sensibile la factorii agresionali externi, in condiţiile cresterii
accentuate a incidentei accidentelor de trafic.
Acesti factori actioneaza asupra structurilor
urechii prin mecanisme complexe, determinand modificari lezionale de ordin
estetic-functional pentru pavilion si functional pentru urechea medie sau
labirint, temporare sau definitive si frecvent de importanta vitala.
Situarea urechii in vecinatatea imediata a bazei
craniului accentueaza acest risc, fie prin cointeresare lezionala directa, fie
prin suprainfectare, complicatie totdeauna de temut.
Traumatismele urechii externe - leziunile traumatice de
la nivelul pavilionului pot merge de la simple echimoze pana la hematoame,
plagi sau chiar amputari.Evolutia clinica este in mod obisnuit influentata de
gravitatea si profunzimea leziunilor, vitalitatea tesuturilor restante dar si
de afectiunile patologice preexistente ce pot favoriza aparitia infectiei sau a
necrozei, pericondrita reprezentand o complicatie redutabila cu consecinte
mutilante.
Leziunile pavilionare se asociaza frecvent cu
leziuni ale conductului auditiv extern, ale urechii medii sau interne, ceea ce
impune o explorare completa de la inceput precum si adaptarea tratamentului.
Traumatismele conductului auditiv
extern –
leziunile traumatice pot fi consecinta actiunii unui corp strain prin mecanism
intepator, sau a unui proiectil (glonte), ori sunt produse prin mecanism
indirect, prin intermediul condilului mandibulei, sau prin iradierea unei
leziuni osoase craniene.
Traumatismul poate interesa doar partile moi
(tegumentul, scheletul cartilaginos), sau poate fi de intensitate mare,
provocand fracturi osoase.
Traumatismele timpano-labirintice
– intereseaza
membrana timpanica, casa si elementele osiculare, uneori labirintul si mai rar
nervul facial.
Uneori intereseaza formatiuni vasculare (artera
carotida interna, sinusul venos lateral), punand in primejdie viata imediat sau
tardiv – consecutiv comunicarii realizate intre formatiunile meningo-cerebrale
si mediul exterior.
A.Traumatismele mecanice, prin actiunea unui corp
intepator, proiectil sau iatrogene, pot imbraca forme clinice variate, de la
simple eroziuni pana la lezarea casei cu paralizie de facial instalata brusc
asociata cu fenomene vertiginoase prin luxarea platinei in fereastra ovala.
Examenul obiectiv arata prezenta cheagurilor in
conduct si urechea medie.Audiometric apare hipoacuzie de transmisie sau mixta
de gravitate variabila.
progresiva si instalarea unui barotraumatism in orele
urmatoare (in medie 18 ore, dupa Aubry).
Traumatismele indirecte – traumatismele craniene
determina uneori leziuni otice izolate si localizate praduse prin mecanism
indirect(v.fig.3).
Acest tip de leziuni apare in fracturile mediate
de baza de craniu , fracturi iradiate ,fracturi independente localizate la
nivelul stancii temporale produse prin contralovitura sau fracturi ale capsulei
labirintice (fracturi microscopice izolate sau asociate altor fracturi, ce pot
fi urmate de meningite recidivante).
Fracturile longitudinale (v.fig.4) intereseaza
constant tegmentul timpanal afectand urechea medie si timpanul, dar nu lezeaza
labirintul si nervul facial. Cel mai des aceste fracturi se consolideaza.
Fracturile transversale afecteaza facialul dar nu
intereseaza timpanul.
Fracturile oblice afecteaza urechea medie, urechea
interna si nervul facial.
Traiectul fracturilor craniene continua directia
de actiune a agentului traumatic, linia de forta actionand in sensul formarii
liniei de fractura, producand disocierea progresiva a capetelor fracturare si
avansarea leziunii osoase proportional cu intensitatea fortei de actiune a
factorului traumatic.
Leziunile traumatice timpano-osiculare apar in diverse
circumstante,(de la traumatisme ignorate pana la TCC grave,cauze iatrogene,
lovituri ale valurilor marii), au ca principal simptam hipoacuzia stabila,
pronuntata, ce apare imediat dupa traumatism, asociata constant cu acufene si
in jumatate din cazuri cu tulburari vestibulare.
Mai rar hipoacuzia apare secundar sau este
progresiva in cursul primelor trei luni.Mecanismele lezionale sunt diverse:
socul, inertia osiculara, schimbarea brusca a axelor de functiune osiculara,
tetanizarea musculara, dislocarea nicovalei, modificarea tranzitorie a
peretilor ososi ai casei,etc.
Consecinta functionala o reprezinta surditatea de
transmisie asociata sau nu cu suferinte cohleo-vestibulare.Procesul cicatriceal
poate determina accentuarea pragresiva a hipoacuziei de transmisie.
Diagnosticul etiologic este frecvent de
probabilitate, elemente obiective suplimentare fiind furnizate in cursul
interventiei chirurgicale.
Fracturile longitudinale ale stancii temporale si
fracturile labirintice soldate cu surditati pure sau predominant de transmisie,
determinate de lezarea membranei timpanale pot beneficia de tratament
chirirgical, cu ameliorarea semnificativa a pierderii de auz.
Fracturile labirintului, mai ales cele ale
peretelui intern al casei si cele ale platinei nu consolideaza complet nici in
decurs de 50 de ani, ceea ce justifica aparitia dupa ani de zile a unor
meningite.
Curs 5
Problemele expertizei leziunilor traumatice
buco-maxilo-faciale şi incidenţa lor în raport cu prevederile Codului Penal.
A. În raport
cu obiectivele generale care se pun spre rezolvare unei expertize medico-legale
traumatologice, în legătură cu traumatismele regiunilor buco-maxilo-facilale,
se pot ridica unele probleme particulare. În general, aceste obiective se pot
sintetiza astfel:
a.
precizarea diagnosticului şi realităţii traumatismului;
b.
aprecierea vechimei (datei traumatismului);
c. diagnosticul
diferenţial al leziunilor constatate faţă de fondul patologic preexistent;
d.
precizarea naturii agentului traumatic şi a mecanismului de producere a
leziunilor;
e.
stabilirea raportului de cauzalitate între traumatism şi prejudiciul
morfofuncţional;
f. estimarea
prejudiciului estetic cu caracter temporar sau permanent şi a leziunilor
sechelare;
g.
precizarea timpului de îngrijiri medicale, necear în vederea vindecării, precum
şi a posibilităţilor şi mijloacelor de ameliorare, în cazul prejudiciului
morfofuncţional;
h.
aprecierea infirmităţii.
În
metodologia recomandată în vederea rezolvării raportului de cauzalitate între
traumatism şi prejudiciul morfofuncţional privind leziunile localizate în
aceste regiuni se va ţine seama de următoarele criterii de orientare:
- criterii anamnestice şi etiologice;
- criterii clinice şi de evoluţie:
-
locale şi
generale;
-
morfologice
şi funcţionale
- criterii paraclinice şi de specialitate.
În cele ce
urmează, vom prezenta principalele prevederi ale legii penale cu privire la
încadrarea infracţiunilor de lovire şi vătămare a integrităţii coporale sau a
sănătăţii, aplicând aceste prevederi numai pentru leziunile traumatice
buco-maxilo-faciale.
B. Codul
penal din România cuprind la titlul II „ Infracţiuni contra persoanei”,
capitolul I referitor la infracţiuni contra vieţii, integrităţii corporale şi
sănătăţii, secţiunea I, care se referă la omucidere, iar secţiunea a II-a la
infracţiunile de lovire şi vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii.
Omucidere:-cu intenţie
-din
culpă (fără intenţie).
Articolul 174 cod penal-uciderea unei persoane se
pedepseşte cu închisoare 10-20 ani.
Articolul 175-omorul săvârşit în vreuna din
următoarele cazuri: pentru interes material asupra soţului, sau alte rude
apropiate, profitând de starea de neputinţă de a se apăra, de a pune în pericol
viaţa mai multor persoane, pentru a se sustrage de la arestare, pentru a
ascunde săvârşirea altor infracţiuni-închisoare 15-25 ani.
Articolul 176-omor deosebit de grav-sâvârşit în urma
unor împrejurări prin cruzime, de 2 sau mai multe persoane, de o persoană ce a
săvârşit un omor-închisoare 15-25 ani.
Omor de culpă:
-
accident
rutier;
-
nerespectarea
regulilor terapeutice medicale;
Aprecierea gravităţii leziunilor traumatice în
conformitate cu prevederile Codului penal.
Art. 180
C.P.„Lovirea sau alte violenţe”
Lovirea sau orice acte de
violenţă cauzatoare de suferinţe fizice se pedepsesc cu închisoarea de la o
lună la 3 luni sau cu amendă
(1) Faptele prevăzute la alin.1 săvârşite asupra membrilor
familiei se pedepsesc cu închisoare de la 6 luni la un an sau cu amendă.
(2) Lovirea sau actele de
violenţă care au pricinuit o vătămare ce necesită pentru vindecare îngrijiri
medicale de cel mult 20 de zile se pedepesc cu închisoare de la 3 luni la 2 ani
sau cu amendă.
(21) Faptele prevăzute la alin 2. săvârşite asupra
membrilor familiei se pedepsesc cu închisoare de la unu la 2 ani sau cu amendă.
Acest
articol al legii penale priveşte infracţiunea de lovire simplă, fără producere
de leziuni traumatice corporale şi pentru care probarea în justiţie nu se poate
face printr-un certificat medico-legal care să ateste şi să interpreteze
leziunile, ci prin martori.
Tot aici se
încadrează lovirea care are drept consecinţă producerea unor leziuni traumatice
minime, care nu necesită îngrijiri medicale în vederea vindecării (echimoze,
excoriaţii etc.) şi de asemeni producerea unor leziuni care necesită în vederea
vindecării cel mult 20 de zile de îngrijiri medicale (de exemplu plăgi
superficiale, hematoame, unele luxaţii şi fracturi etc.).
Art. 181 C.P.„ Vătămarea corporală”
(1) Fapta prin care s-a pricinuit integrităţii corporale sau
sănătăţii o vătămare care necesită pentru vindecare îngrijiri medicale de cel
mult 60 de zile se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 5 ani.
(1.1) Fapta prevăzută la alin.1 săvârşită asupra
membrilor familiei se pedepseşte cu închisoare de la unu la 5 ani.
Aici se încadrează
infracţiunea de vătămare corporală cu producerea de leziuni care necesită în
vederea vindecării între 20 şi 60 zile îngrijiri medicale.
Art. 182 C.p.„Vătămarea corporală gravă”
Fapta prin care s-a pricinuit integrităţii corporale sau
sănătăţii o vătămare care necesită pentru vindecare îngrijiri medicale mai mult
de 60 de zile, sau care a produs vreuna dintre următoarele consecinţe:
-pierderea unui simţ sau organ sau încetarea funcţionării
acestora,
-o infirmitate fizică ori psihică permanenta,
-sluţirea,
-avortul,
-punerea în primejdie a vieţii persoanei,
se pedepseşte cu închisoare
de la 2 la 7 ani.
Când fapta a fost săvârşită
în scopul producerii consecinţelor prevăzute în alineatul precedent pedeapsa
este închisoarea de la 3 la 10 ani.
Tentativa faptei prevăzute la alin 2. se pedepseşte.
În legătură
cu consecinţele specificare de articolul 182 C.pen., acestea trebuie
interpretate astfel:
a. pierderea
unuia sau a mai multor dinţi nu poate fi considerată pierdere de organ. Dinţii
fac parte din organul masticator , pierderea funcţiei de masticaţie fiind
considerată în următoarele situaţii:
-
este
vorba de o edentaţie posttraumatică totală;
-
edentaţia
posttraumatică la unul din maxilare care necesită proteză mobilă;
-
deformări
ale maxilarelor urmate de tulburări grave în funcţia masticatorie.
b. pierderea a 2,5
unităţi masticatorii (unitatea formată din doi dinţi vecini şi un antagonist cu
care vin în contact în timpul ocluziei) realizează un prejudicu
morfofuncţional, fiind afectată funcţia masticatorie şi care, dacă nu poate să
mai fie remediat, se consideră ca o infirmitate;
c. se consideră
pierderea unui număr mai mare de 4 dinţi ca o leziune gravă. Dacă lipsurile
dentare nu pot fi substituite printro-o proteză fixă, leziunea trebuie
considerată ca o infirmitate.
Pentru
rupturi care interesează mai mulţi dinţi sau pe cei care au constituit pilonii
unei proteze fixe, timpul de îngrijiri medicale variază între 15 şi 25 zile;
d. prin sluţire se
înţelege în general, deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care
prejudiciază conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic; în
cazul regiunilor buco-maxilo-faciale este denumită şi desfigurare.
Nu se
consideră sluţire pierderea unor dinţi, chiar dacă este vorba de dinţi frontali
şi chiar dacă sunt zdrobiţi, deoarece aceştia pot fi înlocuiţi printr-o lucrare
protetică fixă. Până la realizarea acestei înlocuiri se poate vorbi de un
prejudiciu estetic temporar;
e. infirmitatea permanentă este o boală posttraumatică,
fizică sau psihică, caracterizată prin modificări morfo-funcţionale
ireversibile.
Ireversibilitatea
este legată de epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite.
Este necesar să nu se confunde infirmitatea
cu invaliditatea, care presupune alterarea capacităţii de muncă generală sau
(şi) profesională. O infirmitate urmată de invaliditate impune aprecierea
gradului de invaliditate (I-III) sau a procentului de invaliditate permanentă,
mai corect a capacităţii de muncă restante, pentru calcularea cuantumului
despăgubirilor civile.
Se precizează că unicul criteriu în aceste
condiţii pentru încadrarea penală este infirmitatea, indiferent dacă este sau
nu asociată cu invaliditate.
Curs 6
Patogenia si morfopatologia
traumatismelor cranio-cerebrale
Clasificarea traumatismelor
cranio-cerebrale
În raport cu locul agresiunii, se
descriu traumatisme directe,
rezultate din lovirea nemijlocită a craniului şi traumatisme indirecte, prin transmiterea unei
lovituri produsă în altă regiune a corpului.
Din punct de vedere
chirurgical,pot fi nepenetrante când sunt superficiale, nedepăşind duramater şi
penetrante
sau chiar perforante,
când aceasta din urmă este lezată ca şi ţesutul cerebral subiacent, ceea ce
antreneaza riscul de infecţie secundară.
Traumatismul cranio-cerebral deschis apare când
agentul traumatic realizează o comunicare a structurilor anatomice
intracraniene (dura mater, creier, LCR) cu exteriorul, iar traumatismul
cranio-cerebral închis se produce când agentul vulnerant nu realizează o
comunicare cu exteriorul, majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale fiind
închise.
Subliniem că traumatismele cranio-cerebrale cu plăgi
ale scalpului sunt considerate traumatisme cranio-cerebrale închise, nu
deschise. Plaga scalpului nu reprezintă un element de comunicare directă,
anatomică, a structurilor intracraniene cu exteriorul.
Din
punct de vedere clinic, pe baza stării pacientului la internare, TCC pot fi:
1. minore- pacienţii sunt internaţi în spital
pentru mai puţin de 48 de ore,
2. medii- pacienţii sunt internaţi în spital
pentru mai mult de 48 de ore dar nu necesită asistenţă medicală în ATI şi nici
intervenţii neurochirurgicale,
3. grave- pacienţii au nevoie de asistanţă
medicală în ATI sau intervenţii neurochirurgicale.
Această clasificare a fost propusă de grupul de lucru
în managementul traumatismelor craniene al Colegiului Regal al Chirurgilor din
Anglia, în 1999.
Problema acestei clasificări este că nu ia în calcul
rezultatele obţinute prin tratarea pacientului.
Într-o clasificare
anatomo-clinică, C.Arseni şi I.Oprescu (1972) diferenţiază efecte traumatice
cerebrale imediate şi tardive. Printre cele imediate se includ efectele primare: comoţia cerebrală,
contuzia cerebrală, dilacerarea cerebrală; cele secundare: hematomul subdural, epidural şi parenchimatos,
fistulele LCR şi subsecvente:
edemul cerebral şi colapsul cerebro-ventricular.
Clasificarea manifestărilor
acute, valabilă şi în prezent, a fost realizată în 1773 de către J.L.Petit,
care a diferenţiat trei forme anatomoclinice, şi anume: comoţia, contuzia şi
compresia, actual comoţia fiind considerată consecinţa unor leziuni
axonale difuze.
Pornind de la dinamica bolii
traumatice a creierului şi în funcţie de timpul scurs de la traumatism, au fost
delimitate tulburările acute, subacute
şi cronice.
Leziunile
epicraniului
Epicraniul este în măsură să absoarbă o mare cantitate
de energie traumatizantă în funcţie de caracteristicile agentului traumatizant,
direcţia de aplicare a loviturii şi de gradul de fixitate sau mobilitate a
capului.
La epicraniu apar particularităţi lezionale, datorită
unor aspecte morfo-funcţionale deosebite pe care le are acesta: vascularizaţie
mai mare, sprijinul pe un plan osos sferic, relativă mobilitate pe planul osos,
prezenţa mai abundentă de ţesut lax.
Revărsatele
sangvine pot interesa toate
straturile epicraniului sau numai o parte din ele. Bogata vascularizaţie a
regiunii explică frecvenţa mare a acestui tip de leziune.
Practic, orice leziune traumatică la nivelul acestei
regiuni este urmată necondiţionat de apariţia răvarsatelor sangvine. Din
acelaşi motiv, revărsatele sangvine ale epicraniului sunt de obicei mai mari,
ca întindere, decât suprafaţa strictă a zonei de impact cu agentul vulnerant,
iar forma şi întinderea acestor leziuni, rareori pot reproduce forma agentului
traumatic.
Fracturile
neurocraniului
Clasificarea fracturilor craniene.
1.
Fracturi directe: fracturi
liniare, fracturi cominutive, fracturi dehiscente, fracturi orificiale sau
tipuri particulare: aşchierea, disjuncţia suturală, fractura progresivă a
copilului, explozii craniene.
2.
Fracturi mediate: prin rahis,
prin mandibulă.
3.
Fracturi indirecte: de
calotă, de bază, contralaterale.
1.
Fracturi craniene directe.
Fracturile craniene
directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma şi întinderea
acestora fiind în legătură directă cu suprafaţa şi greutatea obiectului
vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea şi rezistenţa osoasă.
Fracturile
liniare sunt cele mai
frecvent întâlnite, de obicei sunt rectilinii, mai rar circulare, pot fi unice
sau multiple şi ramificate. Pot fi denivelate sau nedenivelate.
Aceste fracturi iau naştere în zona de inflexiune pe
tăblia externă şi se propagă meridional, neoprindu-se în propagarea lor la
nivelul suturilor, pe care de cele mai multe ori le depăşesc (mai ales când
acestea sunt calcifiate). Linia de fractură poate fi rectilinie, mai rar uşor
curbată şi foarte rar, frântă. Această formă de fractură apare atunci când
suprafaţa de impact pe care acţionează forţa traumatică ce produce TCC este de
cel puţin 16 cm2.
Când focarul de fractură este localizat pe o suprafaţă
mică, deşi s-a acţionat cu agenţi traumatici grei, cu suprafaţă mare, dar
impactul s-a produs cu un colţ, muchie sau neregularitate a acestuia, se produc
fracturi circumscrise pe o suprafaţă mică, de forme diferite, foarte frecvent
cu înfundări triunghiulare. În acest tablou se încadrează şi fracturile în
terasă, realizate prin acţiunea unor agenţi traumatici cu muchii când impactul
se face cu colţul muchiei sau leziunile create de glonţ care pătrunde într-un
plan oblic faţă de craniu. Acelaşi aspect îl au şi fracturile prin ştanţare,
produse în lovirile cu un corp dur cu suprafaţa mai mică de 4 cm2,
când fractura reproduce fidel forma agentului traumatizant (de exemplu lovirea
cu un ciocan).
Fracturile
directe ale bazei sunt
excepţional de rare, realizându-se în lovirile occipitale joase sau în cele
fronto-temporale şi mastoidiene. Impactul se mai poate realiza prin cavitatea
buco-faringiană, ca urmare a acţiunii agenţilor înţepători şi prin împuşcare în
gură sau la nivelul regiunii cervicale, în tragerile de jos în sus, când
impactul glonţului cu corpul victimei produce un orificiu de intrare cervical
sau chiar mai jos, glontele ricoşând din corpii vertebrali şi lezând baza
craniului.
Este posibilă şi producerea iatrogenă a unei fracturi
de bază la copii, ca urmare a unor manopere operatorii brutale endonazale.
Practic, la baza craniului predomină fracturile de tip
indirect prin iradierea celor de la boltă sau cele mediate.
Fracturi
craniene mediate.
Aceste fracturi se produc prin transmiterea energiei
traumatice printr-un segment al craniului. Sunt două tipuri de asemenea fracturi:
fracturi mediate prin coloana vertebrală şi fracturi mediate prin mandibulă.
Fracturi
mediate prin mandibulă se
produc prin transmiterea energiei cinetice prin intermediul mandibulei care se
înfundă în cavităţile glenoide. În traumatismele puternice se pot fractura şi
condilii mandibulei.
În majoritatea cazurilor apar hematoame extradurale de
dimensiuni mici la baza creierului, cu dimensiuni reduse, datorită aderenţei
crescute a durei de os în această regiune a craniului. Acest tip de fractură
apare aproape exclusiv în lovirile directe ale mandibulei, fiind întîlnită
extrem de rar în căderi, unde mai frecvent apar fracturi de ramură mandibulară,
forţa cinetică nemaifiind transmisă craniului.
Modificările funcţionale
cerebrale se întâlnesc în comoţia cerebrală, în care chiar în cazurile letale nu au
fost descrise leziuni morfologice. Substratul sau ar consta în modificările
chimice coloidale, cum este depleţia de ATP mitocondrial şi ruptura locală a
barierei hemato-encefalice şi edemul cerebral tranzitoriu.
În accepţiunea modernă, edemul
cerebral (EC) reprezintă o acumulare anormală de lichid în parenchimul
cerebral, exprimată prin creşterea volumului acestuia. Este o modalitate de
reacţie foarte complexă la noxe variate, atât cerebrale cât şi extracerebrale,
EC nefiind specific traumatismului cranio-cerebral.
În cazurile mai grave,
modificările funcţionale însoţesc şi agravează leziunile cerebrale primare – ca
în contuzie sau în dilacerarea cerebrală – generând leziuni secundare mai
tardive, în cazul în care nu pot fi controlate terapeutic.
Leziunile substanţei nervoase sunt specifice contuziei
cerebrale şi se produc în diferite regiuni ale creierului, nu numai în zonă
de impact ci şi în cele de contralovitură, în raport cu difuziunea undelor de
şoc, care de obicei proiectează creierul de peretele opus al cutiei craniene.
Cei mai mulţi pacienţi cu leziuni
cerebrale provocate prin acceleraţie-deceleraţie prezintă leziuni focale
dispersate şi, consecutiv, tulburări neurologice generalizate, mai curând decât
leziuni focale unice.
În contuzia cerebrală se descriu
numeroase leziuni cerebrale localizate sau generalizate, focare de
infarctizare, edem cerebral, hematoame intraparenchimatoase.
Efectul traumatic lezional se
manifestă prin perturbări vasomotorii (vasodilataţie, vasoparalizie), care
determină extravazarea de ioni şi hematii, care induc prin hipoxie leziuni
parenchimatoase.
Leziunea evoluează progresiv sau
regresiv, în funcţie de amploarea traumatismului şi de factorii biologici.
În zona de necroză hemoragică,
după resorbţie se formează un pseudochist, conţinând un material proteic, având
la periferie o fină membrană nevroglică. Organizarea este precedată de apariţia
lipofagelor.
Dilacerarea cerebrală reprezintă un efect lezional
parenchimatos distructiv, caracterizat printr-o lipsă de continuitate a
substanţei corticale sau cortico-subcorticale. S-a aratat că aproximativ 50%
dîntre bolnavii cu astfel de plăgi nu-şi pierd cunoştinţa.
Clinic se manifestă prin semne
neurologice focale, cu sau fără alterarea starii de conştienţă.
Mai la periferia ariei de
dilacerare apar aspecte de contuzie şi edem cerebral, reacţie proliferativă
astroglială. Ca leziuni asociate se descriu: tromboze vasculare, focare de
ramolisment, hemoragii intracerebrale şi leptomeningee, edem.
Efectele traumatice secundare
În această categorie sunt
cuprinse hematoamele intracraniene traumatice (HIT) şi colecţiile
lichidiene intracraniene traumatice (CLIT).
HIT constituie colecţii sangvine bine delimitate,
situate în cutia craniană, cu efect compresiv asupra parenchimului, determinând
suferinţa trunchiului cerebral şi a structurilor liniei mediane. HIT în dezvoltarea lor produc hernii cerebrale care
agravează rapid tabloul clinic până la deces.
Hematoamele extradurale (HED) – sunt colecţii sangvine care se dezvoltă între
endocraniu şi duramater, circumscrise şi de etiologie aproape exclusiv
traumatică (extrem de rar pot fi netraumatice, în coagulopatii sau după marcate
depleţii ventriculare produse neurochirurgical).
HED sunt întotdeauna însoţite de
fracturi craniene, când colecţia sangvina se produce ca urmare a dilacerarii
unui vas de către fractură.
În mod excepţional se notează
ruptura a.meningee mijlocii la ieşirea sa din canalul osos în lipsa fracturii
craniene.
Hematoamele subdurale (HSD) – sunt
colecţii sangvine dezvoltate între
duramater şi arahnoidă. În cazurile de pahimeningită disecantă poate exista un
revărsat sanguin intradural, care se poate asocia cu calcifieri ale stratului
extern al durei (numai aceste hematoame intradurale se pot calcifica, ceea ce
nu se poate petrece cu HSD).
HSD acut conţine sânge fluid,
care după 24-48 de ore se coagulează, formându-se adevăratul hematom.
HSD cronic (incapsulat) este un
revărsat sanguin unilateral ce porneşte întotdeauna de la linia mediană (sursa
constituind-o venele corticodurale ce au un capăt fix pe duramater şi unul
mobil cerebral).
HSD cronic este dispus într-o
capsulă cu membrane parietală şi viscerală. Membrana parietală (externă) este
groasă (1-3 mm), fibroasă, vascularizată iar membrana viscerală (internă) este
conjunctivă, subţire, complet avasculară.
Hematoamele
intraparenchimatoase (HIP) sunt colecţii sanguine circumscrise şi bine
delimitate, care se dezvoltă în substanţa cerebrală, intr-un focar de contuzie.
Există două tipuri fundamentale
de HIP traumatice:
-
tipul de hematom pur, în care colecţia sangvină se
dezvoltă din parenchim cerebral puţin lezat traumatic şi
-
tipul de hematom secundar, care se dezvoltă în ţesut
cerebral cu importante leziuni traumatice primare (contuzie), fiind consecutiv
acesteia.
Tanatogeneza
şi raporturile de cauzalitate medico-legale
Tanatogeneza-studiul mecanismelor etiopatogenice ce duc la moarte.
Cele mai importante sindr. tanatogeneratoare din morţile violente:
1. Distrugerea traumatică a unui organ cu funcţie
vitală- de ex. În TCC grave;
2. Sindr. tanatogenerator al şocului traumatic
când există mai multe leziuni la nivelul oaselor-fracturi, hematoame;
3. Şocul hemoragic;
4. Şocul postcombustional;
5. Sindr. morţii prin embolie gazoasă, grasă,
tisulară.
Studiul
cauzalităţii
-
are mare
importanţă pentru justiţie mai ales în morţile violente.
-
Stabileşte
dacă între traumatism (care este cauza) şi moarte (ce a survenit ca efect)
există o legătură.
1.
Cauzalitatea primară se stabileşte când între traumatism şi moarte
există o legătură directă, care poate fi:
-
necondiţionată (ex. lovitură de topor în cap), când decesul
este urmarea directă a traumatismului;
-
condiţionată- când la producerea decesului contribuie în
afara traumatismului şi unele stări morbide preexistente (ex. bolnav cu chist
hidatic lovit în burtă).
2.
Cauzalitate secundară
-
Când după
un traumatism nemortal îşi fac apariţia complicaţii, ce determină moartea (ex.
un om lovit de maşină care are o fractură de femur ce este imobilizată în
aparat gipsat şi care decedează datorită unei pneumonii de decubit, apărută în
condiţiile imobilizării prelungite.
Principiul cauzalităţii derivă de la
faptul că orice fenomen are o cauză şi că „în aceleaşi condiţii, aceleaşi cauze
produc aceleaşi efecte”.
În activitatea de probaţiune juridică
sau judiciară s-au vehiculat trei teorii principale, susceptibile de a fi
utilizare şi anume:
teoria referitoare la „proxima
causa”,
adică a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o pluralitate de cauze,
aceasta fiind considerată cauza evenimentului respectiv;
teoria echivalenţei condiţiilor în care toate
evenimentele care concură la realizarea unui prejudiciu se consideră drept cauze echivalente. Aceste teorii ce au
un caracter simplist, uşurează
interpretarea, care devine aproape automată şi mai ales poate fi întâlnită în
traumatologia medico-legală. Este destul de greu de a distinge în cadrul
expertizei din domeniul psihopatologiei condiţii care pot fi echivalente în
determinarea acţiunii antisociale, şi uneori chiar în situaţia când actul
antisocial are o motivaţie exclusiv patologică.
teoria cauzalităţii adecvate care apreciază că nu pot
fi considerate drept cauze decât evenimentele care, în desfăşurarea naturală a
faptelor, ar putea produce efectul dăunător sau prejudiciul.
Condiţia reprezintă situaţia sau împrejurarea de care depinde
apariţia unui fenomen sau care influenţează acţiunea unei cauze putând-o stimula (condiţie pozitivă) sau,
dimpotrivă, frâna (negativă).
În unele procese de ordin
biologic, psihologic sau chiar patologic, condiţiile au o acţiune mai mult sau
mai puţin permanentă, influenţând atât
cauza cât şi caracterul efectelor.
Tocmai de aceea, în mod mai mult
sau mai puţin arbitrar, se deosebesc de circumstanţe, adică de împrejurările
sau conjuncturile care însoţesc un fapt, o situaţie (de ordin biologic,
psihologic, sociologic, patologic, mixt sau complexe), care pot fi
declanşatoare sau inhibitorii şi care, spre deosebire de condiţii, au o acţiune
episodică limitată în timp (de ex. o intoxicaţie etilică acută sau un stress
emoţional negativ, un efort etc).
Efectul se poate defini ca fenomenul
care rezultă din interacţiunea cauzelor, condiţiilor şi circumstanţelor şi care
este determinat în mod necesar de cauza însăşi.
De
la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se operează în
practica medicală se poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate şi mai departe, la ierarhizarea acestora
într-un raport de cauzalitate.
Curs 7
Asfixiile mecanice
Asfixiile
mecanice=anoxie
-stare patologică caracterizată prin lipsa parţială/totală a oxigenului
la nivelul celulelor organismului (asfixie=scăderea O2+creşterea CO2).
Pentru a asigura o
oxigenare normală este necesar:
-aerul respirat să conţină 21% O2;
-schimburile gazoase capilare-alveolă-să fie normale;
-asig. transportului fiziologic de la pulmon-ţesuturi de către sânge;
-O2 să poată fi utilizat în condiţii fiziologice.
Orice perturbare a
acestui lanţ va da un grad mai mare/mic de anoxie.
Tipuri de anoxie:
1.
Anoxia de aport (anoxice)-caracterizată printr-o insuficientă
oxigenare a sângelui la nivel pulmonar; poate apare:
-
prin
lipsa/scăderea O2 în aerul atmosferic;
-
prezenţa
obstacolelor pe căile respiratorii ce împiedică accesul aerului în alveole;
-
împiedicarea
schimbului de gaze alveolo-capilar.
În funcţie de aceste condiţii, anoxiile de aport se
clasifică în:
a). anoxii de cauze violente-asfixiile mecanice propriu-zise-apar când
individul respiră în spaţiu închis, obstacole pe căile respiratorii
(spânzurare, înec), împiedicarea mecanicii toracale (compresii, pneumotorax
traumatic);
b). anoxii de cauză patologică-cu origine într-o afecţiune internă ce
apare în tumori ce obstruează laringele, tumori mediastinale, bronho-pulmonare,
afecţiuni neurologice ce împiedică mecanica resp.
Efectul final al asfixiei:
-
scăderea
parţială a O2 în sângele arterial;
-
scăderea
aportului O2 la nivelul celulelor, cu suferinţă celulară (mai ales corticală).
Org.declanşează mecanisme compensatorii: tahicardie, dispnee,
poliglobulie, splenocontracţie.
2.
Anoxia de transport-deficit al transportului de O2 de la nivelul alveolei
la ţesuturi.
a). Anoxii stagnante-apar în insuficienţa cardiacă, colaps;
b). Anoxii anemice-datorită modificărilor de ordin cantitativ a Hb
(anemii) sau calitativ (Hb e legată de un alt element: carboxiHb, metHb).
3.
Anoxia de utilizare (histotoxice)-încetarea respiraţiei celulare,
datorită blocării/inactivităţii unor enzime din echipamentul respirator al
celulelor, care în cazuri patologice/cauze exogene (intoxicaţii) sunt blocate,
împiedicând respiraţia celulelor.
Compensare-resurse-apar semne caracteristice:
-
hiperpnee,
creşterea VSH, creşterea TA;
-
vasoconstricţie
periferică cu dirijarea sângelui spre pulmon;
-
splenocontracţie.
SNC e cel mai sensibil-pierderea conştienţei.
În toate sindroamele anoxice acute de cauze
violente/neviolente apar modificări macro-şi microscopice, decelabile la
autopsie ce indică deficitul O2:
-
stază
viscerală generalizată (mai ales pulmonar);
-
zonă de
emfizem acut pulmonar;
-
sânge de
culoare închisă;
-
peteşii
asfixice descrise de Tardieu-pe seroasa pleurală.
Asfixiile
de aport de cauze violente
I. prin compresii la nivelul
gâtului
1.
Spânzurarea-formă de anoxie mecanică, realizată prin compresia
gâtului de către un laţ, acţionat de greutatea propriului corp.
Laţ: cu nod fix (aceeaşi poziţie
a laţului după spânzurare)
cu nod culant (se
strânge progresiv în jurul gîtului).
După poziţia nodului:
-
spânzurare
tipică-nodul plasat la ceafă;
-
spânzurare
atipică-plasat antero/lateral (nu posterior).
Spânzurare: completă-întregul
corp e susţinut de laţ (fără punct de sprijin);
incompletă-corpul se poate sprijini (pe
călcâie, ischioane).
Pentru realizarea spânzurării nu este necesară toată
greutatea corpului (3,5 kg greutate-se închid jugularele+carotidele, dar
creierului este irigat prin circulaţia profundă şi artera vertebrală; la 15-16
kg-se închide şi artera vertebrală).
Tanatogeneza-3 mecanisme
separate
-
mecanismul
hemodinamic-suprimarea circ.sg.în extremitatea cefalică;
-
mecan.
asfixic-laţul comprimă căile resp. super.
-
mecan.
neuroreflex-iritarea supraliminară a sinusului supracarotidian, cu oprirea reflexă
a inimii.
Moartea se instalează în funcţie de gradul de
compresie. Salvarea se poate realiza în primele 5 minute, cît timp nu apar
modificări ireversibile corticale.
Semne:
-
apariţia
după circa 30 secunde a convulsiilor generalizate, tonico-clonice, protruzia
limbii între arcade cu muşcarea acesteia şi hipersalivaţie, relaxare
sfincteriană.
Semne obiective-halucinaţii vizuale+auditive, durere intensă locală.
Ex. extern- la nivelul gâtului –şanţul de
spânzurare-lez.traumatică caract. prin aceea că e plasată în treimea superioară
a gâtului; direcţie oblic-ascendent spre nod; fiind o circulară întreruptă (se
întrerupe la nivelul nodului).
-are adâncime inegală-mai adâncă în partea opusă nodului;
-alte lez.-produse prin lovirea corpului victimei de planurile din
apropiere în perioada convulsivă (mai ales pe membrele inferioare).
-când spânzuratul a rămas în laţ 24 h prezintă lividităţi cadaverice
exclusiv la membrele inferioare.
Ex. intern- fracturi ale
cartilajului tiroidian +/- os hioid, luxaţii de coloană cervicală.
Juridic: 99% sinucidere
Omucidere-la
persoanele ce nu se pot apăra, boli neurologice, la copii.
Disimularea adevăratei
cauze a morţii, prin spânzurare ulterioară a cadavrului-lipseşte reacţia vitală
dată de lez.traumatică-infiltrarea masivă sangvină de la nivelul şanţului de
spânzurare.
2.
Ştrangularea-asfixie mecanică, realizată prin compresia gâtului cu
un laţ, acţionat de o forţă din afară (mâna agresorului).
Juridic: 99% omucideri.
-şanţ de ştrangulare- situat în treimea inferioară a gâtului, are
direcţie orizontală, adâncimea uniformă şi e continuă.
-pentru că în ştrangulare individul poate opune
rezistenţă-lez.traumatice de apărara sunt dispuse la faţă, membrele superioare.
3.
Sugrumarea-asfixie mecanică, realizată prin compresia cu mâna a
gâtului.
-lasă urme-dungi echimotice şi excoriaţii ce reproduc degetele
(escoriaţiile semilunare) date de unghii a căror concavitate priveşte în faţă-
cînd s-a acţionat din faţă sau orientate spre înapoi- cînd s-a acţionat din
spate.
Juridic: e întotdeauna omucidere.
4.
Compresia toraco-abdominală-asfixie mecanică prin împiedicarea mecanicii
respiratorii (greutăţi mari); pot fi voluntare/accidentale.
II. prin producerea ocluziei
orificiilor respiratorii (căi
respiratorii).
Sufocarea-semnele de violenţă sunt dispuse în jurul
gurii şi nasului (echimoze, hematoame, excoriaţii) ce denotă compresia cu un
corp mecanic (mâna, de obicei) sau obiecte moi (perna) sau material textil.
-apar infiltrate sangvine ale buzelor iar fire din
materialul respectiv pot fi aspirate în cavităţile nazale.
Înecarea:
A)- astuparea accidentalăa căilor respiratorii la
copii (aspirare de nasturi, sâmburi)-apare sindr.asfixic.
- Asfixie cu bol alimentar-în stări de ebrietate sau
prin aspirarea conţinutului gastric în căile respiratorii (vomă).
B). înecarea în lichide-tanatogeneza -2 factori:
a. înlocuirea aerului cu apă, ce produce anoxie
propriu-zisă;
b. trecerea apei prin filtrul alvolar în
circulaţie.
Simptomatologie
1. Faza preasfixică-max 1 minut, timp în care
victima îşi poate ţine respiraţia (apnee voluntară);
2. Faza de dispnee inspiratorie-1 min-e dată de
acumularea de CO2 ce excită centrul respirator şi de scăderea O2
;
3. Faza de dispnee expiratorie-1-2 min-e un
răspuns reflex de apărare la pătrunderea apei în plămân;
4. Faza convulsivă-asemănătoare cu cea de la
spânzuraţi;
5. Respiraţia terminală.
Conştienţa se pierde la sfârşitul primului minut, corpul cade la fundul
apei cu capul în jos.
Anatomo-patologic
-modificări ale pielii-,,pielea de gâscă” (contracţia mm.
piloerectori).
-,,mână de spălătoreasă”-la 3-4 zile
(încreţituri pe palme şi plante).
-după 20 zile cad fanerele (păr, unghii), pielea se detaşează ca o
mănuşă.
-pe corp-leziuni-unele cu caracter vital (apar în timpul vieţii, ca
urmare a unei lupte, lovire de stânci) sau fără caracter vital (se produc prin
transportul cadavrului de ape curgătoare).
Caractere ce atestă
moartea prin înec
-dacă scoaterea lui din apă s-a realizat la scurt timp după deces (2-3
ore)-la nivelul gurii apare o spumă roş-albicioasă-ciuperca înecaţilor
(datorită frecării coloanei de lichid (apă) în perioada de dispnee, de mucoasa
căilor respiratorii: apă+mucus+aer=spumă.
-pe pleură-peteşii Paltauf-mari, albastre, datorate ruperii pereţilor
alveolari sub presiunea dată de apă.
Juridic-cel mai frecvent:
o
accidental-la
cei care nu ştiu să înoate, după o masă copioasă cînd submersia în apă produce
o sincopă cardio-respiratorie.
o
sinucidere-bolnavi
psihici, pietre legate de corp.
o
omucideri-după
lovire victimei, mai ales cranian, cu imposibilitatea de apărare.
Putrefacţia începe la nivelul toracelui, datorită faptului că germenii
sunt aduşi în pulmon odată cu apa.
Curs 8
Accidente şi incidente de natură locală legate de
specificul stomatologic
Una din definiţiile date accidentului în dicţionarele medico-legale
este ca fiind o întămplare prevăzută sau neprevăzută ce aduce prejudicii unei
persoane (stării sale de sănătate şi chiar vieţii).
Accidentele pot fi patologice (ex. accidente cerebrale, cardiace) dar
cel mai frecvent termenul se utilizează pentru consecinţele unei violenţe
(accidente de trafic, accident terapeutic, etc).
In virtutea prevederilor legale, accidentul consecutiv unor agenţi
externi caracterizează o moarte violentă (cu semnificaţie antisocială, datorată
unor agenţi predominantexterni, cu caracter fortuit, intempestiv) şi face
obiectul unei examinări medico-legale.
Ca şi crima sau sinuciderea, accidentele şi consecinţele lor fac parte
din trepiedul medico-legal al oricăror examinări.
Noţiunea de accident terapeutic este greu de definit deşi este un
termen destul de frecvent utilizat în practică. În sens mai larg aici intră
toate cazurile în care manoperele, măsurile, intervenţiile înteprinse în scop
diagnostic, curativ sau preventiv, aduc prejudiciu mai mult sau mai puţin grav
bolnavului, printr-un demers sau o reacţie neobişnuită, neaşteptată.
Accidentul în medicină nu se limitează la cazurile ce nu depăşesc
riscurile unei intervenţii de diagnostic, tratament medicamentos sau
chirurgical, în care aparent nimeni nu se face vinovat de o urgenţă medicală
produsă prin culpă ( neglijenţa, imprudenţa, neştiinţa, superficialitatea).
Această legătură a prejudiciului cauzat de acţiunea, inacţiunea,
omisiunea sau comportamentul medicului şi al personalului sanitar, duce relativ
frecvent la reclamaţii, iar în cercetările, ancheta, eventual judecata care
urmează, expertiza medico-legală are, fără nici o exagerare, un rol decisiv.
Greşelile medicale. Literatura de specialitate prezintă cauzele şi
izvoarele greşelilor medicale fie în mod sintetic, reducandu-le la cateva
tipuri de bază, fie în mod analitic, deosebind un număr mai mare de cauze,
deseori coexistente.
Deşi este dificil de a le enumera limitativ, încercăm totuşi să o
facem, pentru a le putea explica în parte:
- ignoranţa sau neştiinţa- adică lipsa cunoştiinţelor teoretice, a
îndemînării, şi a experienţei practice, apreciate în raport cu pregătirea şi
experienţa medicului respectiv.
Desigur că din acest punct de vedere, unui tânăr absolvent i se va
pretinde mai puţin decît unui medic specialist. Hipocrat a spus că „ medicul
poate greşi şi acela este un medic bun care greşeşte rar”.
În concluzie, erorile medicale datorate lipsei cunoştinţelor vor fi
apreciate strict individual şi numai erorile datorate unei ignoranţe crase vor
putea fi urmate de sancţiunea penală şi implicit civilă.
- imprudenţa, neglijenţa- sinonime cu uşurinţa,atitudinea superficială
şi lipsa prevederii. Acestea constituie cauzele cele mai frecvente ale
greşelilor medicale în general şi ale celor imputabile în special.
Dintre cazurile ajunse atât la condamnare penală cât şi civilă, cea mai
mare parte s-au datorat atitudinii superficiale.
- exagerarea sau atitudinea temerară. Acestei
categorii îi aparţin atât cazurile de experimentări ale noilor medicamente,
procedeelor diagnostice sau terapeutice, medicale sau chirurgicale noi, fără
condiţii corespunzătoare, cât şi cazurile în care unii chirurgi operează în
condiţii tehnico-medicale nesatisfăcătoare, fără indicaţia de urgenţă. De
asemenea, apar ca temerare operaţiile mari, efectuate fără stabilirea unui
diagnostic ştiinţific, numai pe baza unui diagnostic empiric, fără examinări de
laborator şi fără consultări cu alţi specialişti.
-
greşelile
izvorâte din încrediinţarea obligaţiilor proprii în mâinile altora. Dintre
acestea din urmă, putem menţiona că duc rar la reclamaţii, antrenând după sine
şi lipsa controlului activităţii celor în subordine. Cazurile de acest gen s-au
datorat mai ales părăsirii bolnavului după diverse intervenţii chirurgicale,
ceea ce în final a dus la neobservarea din timp, a complicaţiilor ivite.
- lipsa de organizare este un argument invocat adesea,
în legătură cu cazurile reclamate. S-a dovedit în mai multe cazuri că lipsa
mijloacelor de transport, lipsa sângelui pentru transfuzii sau chiar a
oxigenului, au constituit cauze obiective a evoluţiei letale a cazurilor.
Pentru preîntâmpinarea acestora, se conturează utilă o colaborare între
organizatorii de sănătate publică, medicii practicieni igienişti şi poate că,
în final, nu este lipsită de interes şi colaborarea cu medicii legişti.
- comportamentul necorespunzător al medicului este de
asemenea un izvor foarte frecvent de reclamaţii, chiar dacă anchetele penale
sunt relativ rare, iar condamnările şi mai rare. Familiile bolnavilor în general
sunt dispuse să accepte explicaţiile medicului în legătură cu eşecul unei
operaţii, sau al unui tratament, dacă medicul însă nu comite greşeli de
comportament, pierzând astfel încrederea ce i s-a acordat, fie prin asigurări
neântemeiate, fie defăimând activitatea altor medici, creând astfel capete de
acuzare.
Comportamentul necorespunzător al medicului poate apare şi mai concret
în privinţa încadrării juridice şi anume, în cazurile de refuz de serviciu
legalmente datorat.
Din acest punct de vedere mai putem aminti şi lipsa
consimţământului, în cazul unor intervenţii chirurgicale mutilante, precum şi
nerespectarea secretului profesional medical, ambele constituind destul de rar
în practica judiciară motivele de reclamaţii.
În realitate toate aceste situaţii/cauze ale
greşelilor medicale se combină, se asociează şi se prezintă sub forme complexe,
coexistând uneori sau apărând alteori, într-o anumită ordine cronologică.
Studiul amănunţit al cazurilor concrete permite adesea
să cântărim, să calificăm şi să dozăm cauzele de mai sus, după împrejurările şi
condiţiile în care acestea s-au produs. Circumstanţele în care medicul
stomatolog poate fi acuzat de provocarea unui astfel de accident sunt datorate
unor erori fie profesionale voluntare (delictuale) fie unor erori prin
neglijenţă sau unor culpe medicale.
Criteriile şi principiile expertizei în accidente
terapeutice
În caz de reclamaţii contra medicilor, există o prezumţie mai mult sau
mai puţin acceptată a culpei autorului.
Dacă acest lucru nu este valabil, în sensul unei păreri preconcepute a
anchetatorului asupra vinovăţiei medicului, este perfect adevărat că medicul şi
medicii în cauză, trebuie să înlăture ( să infirme) prezumţia, demonstrând că
au procedat în interesul bolnavului, cu cele mai bune intenţii de ajutor,
conform prevederilor ştiinţei medicale, mobilizând toate posibilităţile şi
valorile de care dispun: cunoştinţa practicii, îndemânare, condiţii materiale
( instrumente, medicamente regim etc.).
Prima sarcină a expertului în accidente terapeutice este tocmai de a
extrage din dosarul de anchetă ( alcătuit în primul din rând documentele
medicale şi declaraţiile medicilor, a personalului sanitar şi altor martori)
tot materialul faptic utilizabil în rezolvarea cazului.
A doua operaţie intelectuală se referă la deosebirea faptelor concrete,
dovedite,certe, de păreri ,comentarii, presupuneri.
Este deci vorba de o verificare şi reconstituire a întâmplării, cât mai
aproape de adevăr. Numai după aceasta se poate trece la analiza calităţii
activităţii medicale, discuţii asupra cauzelor accidentului terapeutic produs,
aprecieri, concluzii privind existenţa eventuală a unei greşeli imputabile
( culpă).
Acest diagnostic diferenţial dintre culpă şi accident terapeutic,
uneori este greu de făcut. Iată câteva dintre motivele acestei greutăţi:
-
aplicarea terapiei care presupune un diagnostic corect (
în care se poate greşi de asemenea);
-
toate manoperele terapeutice au indicaţii şi
contraindicaţii; nu există şablon în terapeutică; tratamentul trebuie
individualizat;
-
majoritatea măsurilor terapeutice depind de anumite
condiţii de
organizare şi funcţionare;
-
în orice
activitate medicală se interferează momente de atitudine, de comportament, cu
repercursiuni asupra atmosferei în care apare accidentul;
-
circumstanţele
nefavorabile pot să coexiste, alcătuind chiar un lanţ de întâmplări nenorocite.
Un exemplu în acest sens este cazul publicat de H.
Kilinger, în care în
urma unor greşeli de tipar dintr-o lucrare
stiinţifică, bolnavul tratat pe această cauză a suferit o vătămare în afara
culpei medicului.
Diferenţa calitativă dintre accidentul terapeutic
( întâmplare nenorocită, complicaţie ce nu poate fi prevăzută şi nici
prevenită) şi greşeala medicală imputabilă ( culpă) este estompată în cazurile
concrete ale vieţii de toete zilele prin treptele cantitative.
„ Magistraţii - scrie E. Benedetti- sunt obligaţi
să admită eroarea medicală şi să o accepte ca pe o inevitabilă dramă pe care
medicul- şi, în toată istoria sa, medicina- este nevoit să o plătească în
lungul şi dificilul drum parcurs”.
Concluziile expertizei au un scop bine definit;
furnizarea de argumente ştiinţifice pentru demonstrarea sau excluderea unei
legături de cauzalitate între moartea pacientului şi o presupusă sau reală
greşeală medicală.
Ambroise Pare scria “ Les juges decident selon qu
on leur rapporte”.
Acest vechi precept, care constituie un
avertisment general asupra responsabilităţii expertului, deobândeşte accent
deosebit în cazurile medicale.
Din punct de vedere metodologic, obiectul
expertizei îl constituie, în primul rând, toată documentaţia medicală ( în
primul rând, foaia de observaţie clinică), precum şi actele medicale care
privesc tot trecutul patologic al victimei şi de care nu întotdeauna medicul
curant adus în discuţie a luat cunoştinţă.
Pe lângă acest document esenţial ( foaia de
observaţie) expertul trebuie să reţină din dosarul de anchetă toate
declaraţiile celor implicaţi şi motivările pe care le fac aceştia în
justificarea atitudinii lor terapeutice sau dimpotrivă, a inacţiunilor în
momentul oportun şi în mod eficient.
Expertul care nu poate fi universal trebuie să se
documenteze cu toate datele din literatura de specialitate din respectivul
domeniu şi să colaboreze în expertiză cu cel puţin doi specialişti din
respectivul domeniu al specialităţii medicale în calitate de consilieri.
În colaborare cu organul judiciar care conduce
ancheta este necesar ca pe lângă punerea la dispoziţie a întregului material
legat în discuţie, să se evite denaturarea faptelor prin încercările ulterioare
producerii efectului nedorit sau cu semnificaţie penală, de a completa
lipsurile din documentele medicale prin adăugiri suplimentare.
Discutând unele aspecte metodologice ale
răspunderii medicale pentru diverse specialităţi, unii autori au preconizat
cercetarea interrelaţiei:
-
teren ( particularităţile morfo- funcţionale, fiziologice
şi patologice ale victimei);
-
metoda ( conţinutul actului terapeutic în sine) şi
-
materialul utilizat (instrumentar şi substanţe) în
stabilirea responsabilităţii, după discutarea fiecăreia dintre aceste trei
categorii de factori în care numai neglijarea unuia singur şi a corelaţiei cu
celelalte două categorii, poate atrage răspunderea medicală.
Expertul va trebui ca, după prezentarea faptelor
de ordin medical şi medico-legal, să facă discuţia cazului din care să rezulte
următoarele argumente:
1. existenţa prejudiciului;
2. caracterul ilicit al prejudiciului;
3. criteriul din care să rezulte vinovăţia
medicului, fie sub forma intenţiei (omisiuni sau comisiuni), fie sub forma
culpei ( neprevedere, neglijenţă, uşurinţă );
4. dovedirea legăturii şi a raportului de
cauzalitate dintre acţiunea sau inacţiunea terapeutică ilicită sau din culpă şi
prejudiciul realizat.
Gravitatea prejudiciului trebuie, de asemenea, subliniat din
necesitatea găsirii unor măsuri de prevenire a producerii sale în situaţii
similare.
MALPRAXISUL MEDICAL
Malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului
medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului,
implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de
produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.
Deşi definiţia malpraxisului a fost introdusă în domeniul răspunderii
civile a personalului medical, existenţa unei erori profesionale ca noţiune de
bază, face ca termenul de malpraxis să fie echivalent cu cel de culpă, care
este folosit în dreptul penal.
Drepturile persoanelor vătămate sau decedate prin aplicarea unei
asistenţe medicale neadecvate se pot exercita împotriva celor implicaţi direct
sau indirect în asistenţa medicală, împotriva persoanelor juridice care
furnizează echipamente, instrumentar medical şi medicamente care sunt folosite
în limitele instrucţiunilor de folosire sau prescripţiilor în asistenţă
medicală calificată, conform obligaţiei acestora, asumată prin contractele de
furnizare a acestora.
În acordarea asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate, personalul
medical are obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin
ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional,
sau, în lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medicală a
specialităţii respective.
Medicul/asistentul medical au obligaţia de a accepta pacientul în
situaţii de urgenţă, când lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în
mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa pacientului.
Personalul medical răspunde civil pentru:
-prejudiciile produse
din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale
insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul
procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament;
-prejudiciile ce
decurg din nerespectarea reglementărilor privind confidenţialitatea,
consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale;
-prejudiciile produse
în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu
excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce
are competenţa necesară.
Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile
produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta dar şi în calitate
de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse în activitatea
de prevenţie, diagnostic sau tratament, în situaţia în care acestea sunt
consecinţa:
a) infecţiilor nosocomiale, cu excepţia cazului când se dovedeşte o
cauză externă ce nu a putut fi controlată de către instituţie;
b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor şi aparaturii medicale
folosite în mod abuziv, fără a fi reparate;
c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale,
substanţelor medicamentoase şi sanitare, după expirarea perioadei de garanţie
sau a termenului de valabilitate a acestora, după caz;
d) acceptării de echipamente şi dispozitive medicale, materiale
sanitare, substanţe medicamentoase şi sanitare de la furnizori, fără asigurarea
prevăzută de lege, precum şi subcontractarea de servicii medicale sau
nemedicale de la furnizori fără asigurare de răspundere civilă în domeniul
medical.
Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile
produse în exercitarea profesiunii:
a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente
cu echipament de diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor
adverse, complicaţiilor şi riscurilor în general acceptate ale metodelor de
investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare,
echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare
folosite;
b) când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea
competenţei acordate.
Unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii
medicale, răspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienţilor
în activitatea de prevenţie, diagnostic şi tratament, generate în mod direct
sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor şi dispozitivelor medicale,
substanţelor medicamentoase şi materiale sanitare, în perioada de
garanţie/valabilitate, conform legislaţiei în vigoare precum şi pentru
prejudiciile cauzate, în mod direct sau indirect, pacienţilor, generate de
nerespectarea reglementărilor interne ale unităţii sanitare.
În concluzie, medicul raspunde contractual faţă
de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de Casa de Asigurari de
Sănătate.
Pentru a fi supus la metode de prevenţie,
diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru pacient, după explicarea
informaţiilor de specialitate de către medic/asistent medical la un nivel
ştiinţific rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia, pacientului i se
solicită acordul scris.
Informaţiile trebuie să conţină:
-diagnosticul,
-natura şi scopul tratamentului,
-riscurile şi consecinţele tratamentului propus,
-alternativele viabile de tratament cu riscurile şi consecinţele acestora
şi
-prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.
Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani.
Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau
reprezentantului legal, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi
contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia
medicală în care se află;
Elementele consimţământului informat din punct de
vedere medico-legal
(Beauchamp şi Childress):
I. Elemente prag
(precondiţii)
1. Competenţa (de a
înţelege şi de a decide)
2. Independenţa deciziei
II. Elemente de
informare
3. Comunicarea
informaţiilor (inclusive de materiale de informare)
4. Recomandarea unui
plan terapeutic
5. Înţelegerea
informaţiilor (din punct de vedere al 3 şi 4)
III. Elemente de
Consimţământ
6. Decizia
pacientului (în favoarea unui plan)
7. Autorizarea
medicului (conform planului ales)
Limbajul utilizat de
medic pentru comunicarea informaţiilor (3) este esenţial pentru o analiză
ulterioară adecvată a elementelor consimţământului şi pentru înţelegerea
consecinţelor ulterioare ale actului medical de către pacient.
În multe jurisdicţii,
la fel ca şi în România, obţinerea acordului scris al pacientului pentru un act
medical cu potenţial de risc, reprezintă o cerinţă legală. În conformitate cu
dreptul comun din Marea Britanie, tratamentul aplicat unui pacient fără a avea
acordul acestuia, constituie o vătămare corporală a acestuia, în timp ce
tratarea unui pacient pe baza unui consimţământ informat insuficient constituie
o neglijenţă (medical neglijence).
Literatura bioetică analizează
consimţământul informat pe baza a cinci elemente:
(1) comunicarea
informaţiilor de specialitate într-un limbaj accesibil pacientului
(2) înţelegerea
informaţiilor medicale de către pacient
(3) alegerea opţiunii
terapeutice, în mod autonom, de către pacient
(4) verificarea
competenţei pacientului de a lua decizii (existenţa discernământului)
(5) consimţământul
scris al pacientului.
Medicul curant/asistentul medical răspund atunci când nu obţin
consimţământul informat al pacientului sau al reprezentanţilor legali ai
acestuia, cu excepţia cazurilor în care pacientul este lipsit de discernământ,
iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactat,
datorită situaţiei de urgenţă.
Pacienţii prejudiciaţi pot fi despăgubiţi pentru daunele materiale,
adică pierderea venitului curent, pierderea veniturilor viitoare, costurile
tratamentului, costul pierderii şansei la un alt rezultat medical, dar şi
daunele morale.
RĂSPUNDEREA MEDICULUI
Răspunderea este definită ca reprezentând obligarea unei persoane să
dea socoteală de sau pentru faptele sale, ca urmare a responsabilităţii
asumate.
Ea intervine în cazul încălcării unor reguli de muncă, a dispoziţiilor
legale administrative, disciplinare, civile sau penale.
În consecinţă,
răspunderea poate fi:
I.-penală;
II.-civilă-delictuală;
-contractuală.
III.-administrativă.
IV.-disciplinară medicală reglementată de actele normative care definesc
condiţiile exercitării profesiei de medic, ce are la bază principiile etice
cuprinse în codurile deontologice.
RĂSPUNDEREA PENALĂ
Răspunderea penală a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului
Penal, în functie de numărul de zile de îngrijiri medicale necesar reparării
prejudiciului produs pacientului din culpa medicului, de constituirea unei vatămări
corporale grave sau a unor sechele( art.182 CP), decesul pacientului(art.178
CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), săvârşirea unor
infracţiuni cu intenţie (directă sau indirectă) sau ascunderea unei
infracţiuni, intenţia si culpa constituind cele doua forme ale vinovăţiei.
Încadrarea penală a unui act de
malpraxis, se face în funcţie de numărul de zile de îngrijiri medicale necesare
pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pusă în
primejdie viaţa pacientului ori a avut drept consecinţă producerea unei
infirmităţi fizice sau psihice permanente, sluţirea, pierderea unui simţ sau
organ sau încetarea funcţionării acestuia sau decesul.
Pentru o mai bună
înţelegere a noţiunilor implicate, care nu sunt folosite în mod curent de către
medicul clinician, vom defini termenii folosiţi în practica judiciară.
Prin sluţire se înţelege în general,
deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care prejudiciază
conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic, în cazul regiunilor
otice si faciale fiind denumită şi desfigurare.
Infirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care
poate fi de ordin strict morfologic, morfofuncţional sau numai funcţional.
Ireversibilitatea este legată de
epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite.
Este necesar să nu se confunde
infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluzând în mod obligatoriu un
deficit funcţional şi presupunând alterarea capacităţii de muncă generale
sau/şi profesionale.
Evaluarea unei infirmităţi posttraumatice sau a sluţirii se poate face
la scurt timp după constituirea acestor sechele, la cazurile cu leziuni
ireversibile sau după epuizarea metodelor de chirurgie plastică, neurochirurgie
şi de chirurgie funcţională, la pacienţii care mai pot beneficia de tratament
chirurgical.
Alte situaţii de infracţiuni desfăşurate cu intenţie, sunt purtarea
abuzivă şi divulgarea secretului profesional.
Responsabilitatea juridica penală a medicului are la bază culpa
profesională, ce este invocată atunci când este reclamat un deficit de acordare
a asistenţei medicale, culpa fiind definită ca o ,,neprevedere urmată de
prejudicii, deşi în condiţiile date subiectul trebuia şi putea să prevadă
aceste prejudicii”, iar greşeala ca ,,ignorare conştientă a unei reguli de
conduită profesională”.
Culpa medicală poate avea mai multe forme:
Culpa comisivă – nepricepere, nepăsare;
Culpa omisivă – indiferenţă, neglijenţă;
Culpa in eligendo – delegarea responsabilitaţii;
Culpa in vigilendo – prin încalcarea unei datorii de cofraternitate
(ex. refuzul unui consult interdisciplinar).
Pentru a fi îndeplinite elementele unei culpe
medicale, trebuie probate câteva elemente definitorii:
Existenţa unei datorii profesionale (legiferată sau deontologică).
Existenţa unui prejudiciu (patrimonial şi\sau
moral).
Existenţa unei fapte culpabile (greşeli de
diagnostic, de tratament, etc.).
Existenţa unei legături de cauzalitate
(directă\indirectă) între fapta culpabilă şi constituirea prejudiciului.
Cel mai frecvent întâlnită este culpa omisivă, prin neglijenţă, în care
lipsa unei conduite adecvate sau lipsa de conştiinciozitate profesională
determină un prejudiciu pacientului, greşelile de diagnostic (lipsa efectuării
unui examen clinic complet şi atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele
complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitării altor
specialişti ), greşelile de tratament (intervenţii chirurgicale fără diagnostic
sau cu un diagnostic eronat, erori de tehnică operatorie, necunoaşterea
proprietăţilor unui medicament, lipsa de supraveghere a tratamentului).
Alte tipuri de culpe medicale sunt:
- abandonul bolnavului,
- refuzul acordării îngrijirilor medicale în urgenţe,
- lipsa informării pacientului asupra riscurilor operatorii şi absenţa
consimţământului scris,
- greşeli în redactarea actelor medicale.
Abandonul bolnavului se încadrează în
infracţiunile care privesc asistenţa celor în primejdie, prevăzute în Codul
penal în vigoare sunt:
-punerea în primejdie a
unei persoane în neputinţă de a se îngriji;
-lăsarea fără ajutor;
-lăsarea fără ajutor
prin omisiunea de înştiinţare.
În cazul săvârşirii din culpă, făptuitorul nu a prevăzut, deşi trebuia
să prevadă că omisiunea sa va agrava primejdia în care se află victima.
RĂSPUNDEREA CIVILĂ
Răspunderea civilă nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta
care a cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii, toate
persoanele implicate în actul medical răspunzând proporţional cu gradul de
vinovăţie al fiecăruia.
Art.998 Cod Civil- ,,orice faptă a persoanei care cauzează alteia un
prejudiciu, obligă pe acela din a cărei greşeală s-a produs, a-l repara”
costituie baza legislativă a răspunderii civile delictuale, iar obligaţiile
contractuale sunt stipulate de contractele încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate
sau cu unitatea angajatoare.
Obiectul contractului îl constituie serviciile medicale – pentru
bolnav, respectiv onorariul – pentru medic, iar cauza contractului e
reprezentată de angajamentul profesional competent – pentru medic şi de
vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (în stomatologie, chirurgia
estetică) – pentru pacient.
Obligaţiile contractuale sunt materiale (intervenţii chirurgicale,
tratamente , etc) sau intelectuale ( cunoştinţe profesionale).
În concluzie, medicul
raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de
Casa de Asigurari de Sănătate.
RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ
Răspunderea disciplinară a medicului apare atunci când au fost
încalcate principiile etice şi normele deontologice prevăzute în codurile
profesionale. Ea poate apare ca unică sau poate coexista cu răspunderea
juridică şi administrativă.
Ea nu se poate substitui răspunderii juridice civile a medicului şi,
deci, nu poate fi echivalată cu malpraxisul, chiar dacă această confuzie este
frecventă în practică. Răspunderea disciplinară există chiar şi atunci când nu
s-a produs un prejudiciu material cert pacientului.
Competenţa de a analiza răspunderea disciplinară o are corpul
profesional; în România această atribuţie a fost delegată Comisiilor de
Disciplină ale Colegiului Medicilor Dentisti din România.
Codul deontologic al Colegiului Medicilor Dentisti din România
reglementează atât relaţiile dintre medic şi pacient cât şi între medici şi ale
medicului cu societatea.
Încălcarea oricărei norme atrage în mod automat responsabilitatea
disciplinară.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Comentariul a fost trimis cu succes!