PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ ÎN ORL
Chirurgia
oncologică a capului şi gîtului a cunoscut în ultimul deceniu o creştere
spectaculoasă a procedeelor tehnice prin aprofundarea cunoştinţelor, mărirea
experienţei şi o integrare între celelalte specialităţi implicate în
tratamentul cancerului. Noi considerăm tratamentul chirurgical ca fiind o
componentă a abordării multidisciplinare a cancerului capului şi gîtului.
Pentru
chirurg este necesar nu numai să cunoască aspectele tehnice ale acestei
complexe chirurgii cu indicaţiile şi contraindicaţiile lor, ci şi să integreze
adecvat această chirurgie intre celelalte metode moderne de tratament.
Un alt
scop al acestei chirurgii este conservarea morfologiei şi funcţiilor importante
pentru mărirea calităţii vieţii pacienţilor trataţi. Atitudinea conservatoare
nu va fi efectuată în detrimentul rezecţiei
suficiente a tumorii.
Dorim
să prezentăm în aceast capitol modul nostru de abordare a
tratamentului chirurgical al cancerelor capului şi gîtului, ca rezultat al cunoştinţelor
şi experienţei acumulate în ultimii ani.
În principiu, chirurgia poate extirpa tumora şi poate vindeca cancerul.
Condiţii:
1.
Necesitatea de a extirpa
ţesutul tumoral în întregime, cu controlul histopatologic al marginilor de
rezecţie. În O.R.L., între tumora apreciată macroscopic şi ţesuturile
înconjurătoare, trebuie păstrată o margine de 1 până la 2 cm. Controlul şi
extirparea adenopatiei satelite.
2.
Necesitatea de a asigura un cât
mai bun confort de viaţă bolnavului operat de cancer. Este necesară păstrarea
sau recuperarea unor cât mai multe funcţii ale organelor supuse actului
chirurgical, opţiune dificilă în specialitatea noastră (răspântia
aero-digestivă cu controlul deglutiţiei, respiraţiei, fonaţiei şi a simţului
gustativ, auzul şi echilibrul, probleme estetice majore).
3.
Prevenirea recidivei tumorale
printr-o strategie adecvată a actului chirurgical şi prin acurateţea execuţiei
acestuia. A ţine cont că 10 –15 % dintre bolnavii cu cancer al căilor
aero-digestive superioare pot face al doilea cancer lângă prima localizare
(considerată adesea eşec local) sau la distanţă.
Avantajele
tratamentului chirurgical:
q
Suprafaţa şi cantitatea de
ţesut supuse tratamentului sunt mai reduse.
q
Timpul afectat tratamentului şi
spitalizării este mai scurt. La fel, costurile sunt mai reduse.
q
Iradierea poate fi rezervată
tratamentului unei noi localizări care nu beneficiază de tratament chirurgical.
q
Examinarea histopatologică a
piesei operatorii permite identificarea unei extensii mai mari decât a fost
apreciată înainte de tratament, ceea ce permite asocierea imediată a
radioterapiei postoperatorii.
q
Evită riscul cancerelor induse
prin radioterapie la pacienţii sub 30 de ani.
Dezavantajele
tratamentului chirurgical:
q
extensie mai mică a tumorii
poate duce la sechele funcţionale sau estetice mari.
q
Tratamentul chirurgical este
adesea refuzat de bolnavi.
q
Constituie un traumatism care
uneori nu poate fi suportat de un bolnav neoplazic.
7.1. CANCERUL DE LARINGE
Indicaţiile
chirurgicale şi tehnicile nu se pot corela cu criteriul T, ci mai degrabă sunt
determinate de:
Caracteristicile tumorii:
q
punctul de plecare,
q
direcţiile de evoluţie,
q
extensia tumorii,
q
varietatea anatomopatologică.
Criterii ce ţin de bolnav:
q
vârstă,
q
starea sănătăţii,
q
obiceiuri (tutun, alcool),
q
nivelul de educaţie şi mediul
de provenienţă, acceptul familiei,
q
gradul de inteligenţă şi
dorinţa de colaborare şi de supravieţuire,
q
acceptul pentru operaţie şi
pentru calitatea vieţii după operaţie.
Criterii ce ţin de echipa
operatorie:
q
experienţa şi abilitatea
chirurgului,
q
experienţa medicului
anestezist-reanimator,
q
posibilităţile sălii de
operaţie şi de îngrijire postoperatorie,
q
posibilitatea de a colabora cu
alţi specialişti: anatomopatolog, neurochirurg, chirurg vascular, cardiolog,
dar mai ales cu ONCOLOGUL.
Aceste
criterii sunt aplicabile şi la alte localizări ale cancerului O.R.L.
7.1.1. Tumorile etajului supraglotic:
Epiglota suprahioidiană: indicaţie de elecţie pentru radioterapie
chirurgie - hio-epiglotectomie pe cale externă cu laser.
Evoluţia spre: valecule
şi baza limbii - subglosso-hio-epiglotectomie
epiglota subhioidiană -
laringectomie parţială orizontală supraglotică.
Epiglota subhioidiană: radioterapie dacă nu este invadat spaţiul
hio-tiro-epiglotic
chirurgie - laringectomie orizontală supraglotică.
Evoluţia spre: comisura anterioară sau partea posterioară a
benzii ventriculare
laringectomie reconstructivă (crico-hioidopexie) sau laringectomie totală.
Banda ventriculară: radioterapie
sau laringectomie orizontală supraglotică
Ventriculul Morgagni:
hemilaringectomie reconstructivă
Evolutia spre:
spatiul paraglotic - laringectomie totala
7.1.2. Tumorile etajului glotic:
Coarda
vocală: competiţie între
chirurgie şi radioterapie, din cauza rezultatelor
oncologice
comparabile
Tumora limitată la treimea mijlocie a corzii
vocale (cu mobilitatea păstrată):
radioterapie, în special la cei ce au nevoie
de voce bună
chirurgie la bolnavii sub 30 de ani (risc de
a doua localizare):
cordectomie -
pe cale externă
-
prin microchirurgie
- cu laser
Evolutia spre: banda ventriculara - hemilaringectomie
spaţiul paraglotic
cu pierderea mobilităţii – laringectomie totală
aritenoid cu reducerea mobilităţii – laringectomie
reconstructivă
cu
pierderea mobilităţii – laringectomie totală
subglotic –
laringectomie totală
comisura anterioară
– laringectomie parţială fronto-laterală
– laringectomie frontală anterioară cu
– epiglotoplastie
coarda vocală
opusă – dacă corzile sunt mobile – radioterapie
Comisura anterioară: cu
extindere redusă – laringectomie frontală anterioară cu
– epiglotoplastie
cu
extindere cartilaginoasă sau subglotic
– laringectomie reconstructivă
– laringectomie totală cu rezecţia istmului tiroidian
7.1.3. Tumorile etajului
subglotic
Aproape
toate necesită laringectomie totală lărgită cu rezecţia primelor inele traheale
şi adesea lobo-istmectomie tiroidiană.
7.1.4. Tumorile
celor 3 etaje
-
laringectomie totală.
Dacă au devenit extralaringiene - laringectomie totală lărgită
cu
§
glosectomie partiala
§
faringectomie partiala
§
tiroidectomie
§
extirparea primelor inele traheale
§
extirparea planurilor prelaringiene.
Chirurgia de salvare (de ratrapaj)
Se practică dacă o primă terapie cu scop de vindecare a eşuat.
In terapia cancerului O.R.L., prima terapie
are cele mai multe şanse de vindecare!
Chirurgia
după chirurgie parţială – laringectomie totală, eventual lărgită
după chirurgie
totală – paliativă
Chirurgia după radioterapie – laringectomie parţială
(cu risc crescut de complicaţii şi recidivă)
– laringectomie
totală sau lărgită
7.1.5. Adenopatia cancerelor laringelui
Pentru
N0 - etaj glotic:
nimic sau radioterapie
etaj supraglotic: functional neck
dissection, bilateral
N1-3 – radical neck dissection
functional neck
dissection de partea opusă
Extirparea ganglionilor pre şi paratraheali (recurenţiali)
Radioterapia după chirurgie
Regulă
după chirurgia totală sau radical neck dissection.
Discutabilă după chirurgia parţială, dacă
marginile de rezecţie sunt libere la examenul histopatologic.
Discutabilă dacă ganglionii nu au fost
invadaţi la controlul histopatologic.
7.2. CANCERELE FARINGELUI
7.2.1. Cancerul
hipofaringelui
Cancerul plicii
ariteno-epiglotice:
T1-2 – radioterapie
hemilaringectomie cu faringectomie
parţială
T3-4
– laringectomie totală + radical neck dissection
Cancerul sinusului piriform: chirurgie +
radioterapie
tumori mici, fără atingere
cartilaginoasă – laringo-faringectomie tip Trotter
sau
hemilaringo-faringectomie
tumori mai mari – laringectomie totală cu faringectomie parţială şi
refacerea
peretelui faringian
– laringo-faringectomie totală sau lărgită la
esofag, cu refacerea căii
digestive prin:
lambou pediculat musculo-cutanat
lambou cutanat cu anastomoză
vasculară (chinezesc)
transfer de organ (jejun) cu
anastomoză vasculară
stripping gastric
Cancerul retrocricoidian: – laringo-faringectomie totală + rezecţia porţiunii
superioare a esofagului, cu refacerea căii
digestive
Cancerul
peretelui posterior: tumori mici,
mobile pe planul prevertebral
– extirpare pe căi naturale, cu laser
tumori mari –
extirpabile, cu reconstrucţie a
peretelui şi cu grave probleme
de deglutiţie
ce impun adesea
laringectomia totală cu
radical neck dissection şi control
al ganglionilor retrofaringieni Rouvière
7.2.2. Cancerul
rinofaringelui
Tratament
expres radioterapic cu sau fără chimioterapie.
Chirurgia
este contraindicată datorită:
-
naturii histologice a tumorilor şi
radiosensibilitatea lor
-
bogăţiei vascularizaţiei limfatice, cu adenopatie la
majoritatea cazurilor şi cu ganglioni situaţi
la baza craniului
-
proximitatea unor structuri vasculare şi nervoase
vitale sau de mare importanţă funcţională
Indicaţia
chirurgicală este pentru adenopatia restantă postradioterapie.
Unii
autori indică extirparea tumorilor care nu au fost controlate de radioterapie
şi a rămas un relicvat de dimensiuni reduse:
- extirpare cu
bisturiul sau cu laser
-
calea de abord: transpalatină
infratemporală
transetmoidală
7.2.3. Cancerul
orofaringelui
Tumorile cu extindere în suprafaţă –
radioterapie
Chirurgia
necesită experienţă bogată şi raţionament clinic, pentru a aprecia corect calea
de abord şi limitele de rezecţie.
T1-2 pot fi vaporizate cu laser.
Tehnica sângerândă pe cale orală nu este recomandată.
Se poate lărgi calea de acces prin -
lambou jugal
submandibular
transmandibular
T3-4 – excizie largă, tehnica “commando’’
(composite resection), care implică rezecţia unei părţi a mandibulei. Defectul
de ţesut poate fi reconstruit prin lambouri pediculate musculo-aponevrotice sau
musculo-cutanate.
7.3. CANCERUL CAVITĂŢII BUCALE
7.3.1. Cancerul buzei:
radioterapie pentru tumori extinse în suprafaţă
sau
comisurale
chirurgie pentru
cele cu extensie în profunzime,
cu
reconstrucţie prin lambouri de vecinătate.
Atenţie
la extinderea perineurală (nervul mentonier).
7.3.2.
Cancerul gingiei:
Maxilar superior:
- maxilectomie parţială orizontală (cu eventuala
deschidere chirurgicală de control a
sinusului maxilar), control ganglionar
- maxilectomie subtotală pentru tumorile mari,
control ganglionar.
Repararea
defectului de substanţă se face cu obturator.
Maxilar inferior: mandibulectomie parţială
orizontală cu abord transoral sau prin despicarea buzei inferioare; control
ganglionar.
7.3.3. Cancerul mucoasei
bucale:
Tumorile mici -
radioterapie
-
chirurgie sângerândă sau cu laser
Tumorile mari -
excizie cu reconstrucţie (lambou
pediculat musculo-cutanat)
7.3.4. Cancerul
palatului:
Palatul dur -
extirpare cu controlul invaziei perineurale (nervul palatin) şi eventuala
lărgire a
intervenţiei
- radioterapie postoperatorie
Vălul palatin - radioterapie (tumori
radiosensibile) chirurgia lasă sechele funcţionale
inacceptabile
7.3.5. Cancerul
planşeului bucal:
Tumori mici:
excizie chirurgicală sângerândă sau cu laser
Tumori mai mari: -
extirparea tumorii până la hioid,
împreună cu glanda sublinguală muşchii
limbii
şi diafragmul bucal
- uneori este necesară extirparea rebordului
alveolar al mandibulei plus periostul intern sau tăblia compactă internă, dar
este imperios necesar a păstra o ramă osoasă, necesară pentru a susţine ţesuturile
moi (risc de efect estetic şi funcţional dezastruos). Control ganglionar.
7.3.6. Cancerul limbii:
Pentru 2/3 anterioare ale limbii - tumori înşelătoare!
– tumori mici -
excizie transorală
– tumori mai mari - acces
submandibular (pull-through)
– tumori aderente la
mandibulă - acces transmandibular
cu rezecţia unei părţi a mandibulei
(“commando”) neck dissection
Pentru baza limbii – se
descoperă târziu (inervaţie dureroasă deficitară a regiunii)
– importanţa palpării bazei limbii în cadrul
examenului clinic de rutină
-
dificilă de apreciat depăşirea liniei mediane
- chirurgie de exereză (glosectomie
parţială)
abord prin: - faringotomie laterală
- transmandibular
Pentru
tumori mari ale bazei limbii:
glosectomie parţială + laringectomie parţială
orizontală supraglotică
glosectomie totală, cu sau fără laringectomie totală
neck dissection
7.4. CHIRURGIA ADENOPATIEI CERVICALE
După
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,
canglionii cervicali pot fi împărţiţi în 5 regiuni: regiunea I – triunghiul
submandibular şi submental
regiunea II – ganglionii
latero-cervicali jugulocarotidieni superiori, până la digastric
regiunea III – ganglionii
latero-cervicali jugulocarotidieni mijlocii, între digastric şi
omohioidian
regiunea IV – ganglionii
latero-cervicali jugulocarotidieni inferiori, de la
omohioidian până la claviculă
regiunea V – triunghiul
laterocervical posterior.
J.
Medina şi N. Rigual, propun o nouă clasificare a intervenţiilor de evidare
ganglionară (neck dissection ):
Comprehensive Radical
Modified radical
Type I (
preservation of one structure, i.e. spinal nerve)
Type II (presevation
of two structures, spinal n. + sternocleidomastoid)
Type III
(preservation of three structures, + internal jugular vein)
Selective (lymph node groups that are
at highest risk of containing metastases according to
location of primary tumor):
Lateral (regions II,
III and IV)
Anterolateral
supraomohioid (regions I, II, III)
expanded supraomohioid (regions I, II, III and IV)
Posterolateral
(regions II, III, IV and V)
Extended (any of the neck dissection extended to include lymph node groups or
structure
that
are not routinely removed, such as retropharyngeal or paratracheal, or carotid
artery).
7.4.1. Indicaţiile
pentru neck dissection:
Radical neck
dissection:
- adenopatie
multiplă metastatică care cuprinde şi triunghiul posterior
- masă tumorală
mare sau adenopatie multiplă în partea superioară laterocervicală
Modified neck
dissection:
tip I - când se impune radical neck
dissection , dar nervul spinal nu este invadat de tumoră şi
poate fi disecat cu uşurinţă
tip III
se mai numeşte “functional neck dissection “ sau evidare ganglionară
funcţională –
toate cazurile N0 când neck
dissection se face “de principiu” (de exemplu în cancerul
supraglotic)
Mulţi
autori indică intervenţia şi în N1
Selective neck
dissection:
lateral
neck dissection – tumori ale laringelui
orofaringelui
hipofaringelui, în T2 –4 ,
N0-1
supraomohyoid
neck dissection – cancer al cavităţii bucale T2-4 cu N1
cancerul buzei
cancerul
parotidei
melanomul în
stadiul I
posterolateral neck dissection -
carcinoame sau melanoame ale tegumentului regiunii
cervicale posterioare sau ale cefei
Extended neck
dissection - extirparea ganglionilor retrofaringieni poate fi necesară în:
cancerul peretelui
faringian
cancerul bazei limbii
cancerul amigdalei
palatine
cancerul vălului
palatin
invazia trigonului
retromolar
-
extirparea ganglionilor paratraheali este o necesitate în:
cancerul transglotic
cancerul subglotic
cancerul esofagian
cancerul
traheal
cancerul glandei tiroide
- extirparea
altor structuri devine necesară când sunt în contact sau
invadate de tumoră şi păstrarea lor înseamnă
rezecţie incompletă:
nerv hipoglos, arteră carotidă internă, musculatură
prevertebrală etc.
Complicaţii şi
sechele:
- hemoragia
- emfizemul
- chiloragia
- edemul facial şi
cerebral
- orbirea
- ruptura arterei
carotide
- destabilizarea
umărului cu dureri şi reducerea mobilităţii
- sechele
neurologice.
7.5. CANCERUL GLANDELOR SALIVARE
Chirurgia
este orientată după criteriul T şi după structura histologică.
Carcinomul
mucoepidermoid - parotidectomie totală cu păstrarea nervului facial
Cancer de orice altă natură histologică
-
parotidectomie totală + functional ori radical neck dissection
- nervul facial neinvadat
clinic şi decolabil în plagă, poate fi
conservat
- radioterapie postoperatorie
- pentru carcinomul
adenoid-chistic a se include în planul de
iradiere şi traiectul nervilor
7.6. CANCERUL FOSELOR NAZALE ŞI AL
SINUSURILOR FEŢEI
7.6.1. Cancerul
vestibulului nazal
-
radioterapie
- chirurgie: extirpare, reparaţie cu lambouri
- controlul
ganglionilor parotidieni şi submaxilari
7.6.2. Cancerul foselor
nazale si al sinusurilor: este abordat in funcţie de
localizarea tumorii şi natura ei.
Estezioneuroblastomul
– radioterapie
– chirurgie, rareori extirpare prin
rinotomie, mai des prin rezecţie cranio-facială.
Melanomul
– chirurgie de extirpare prin rinotomie
– radioterapie postoperator. Curbele
recurenţei sunt liniare, nu descresc cu trecerea timpului!
Hemangiopericitomul – chirurgie
Papilomul
invertit – tumorile foarte mici pot fi extirpate endoscopic.
– pentru
celelalte, extirpare prin rinotomie.
Sarcoame – radioterapie +
chimioterapie
Carcinomul epidermoid:
q
pentru tumorile peretelui lateral al fosei – maxilectomie
medială
q
pentru tumorile sinusului maxilar - maxilectomie
radicala pentru T1-2 sau iradiere
- radioterapie preoperatorie sau
chimioterapie
- pentru T3-4 maxilectomie +
exenteratie de orbită
(dublează rata de supravieţuiri)
q
pentru tumorile etmoidale şi sfenoidale – rezecţie
craniofacială
Adenocarcinoame:
- chirurgie
-
chirurgie + radioterapie pentru carcinomul
adenoid-chistic
Rabdomiosarcomul:
-
la copil extirpare parţială + chimioterapie
-
la adult extirpare totală + tratament oncologic.
7.7. CANCERUL URECHII
7.7.1. Cancerul
pavilionului:
-
chirurgie: excizie cu margine de siguranţă (mai redusă
la bazalioame), corecţie estetică
cu proteză
-
radioterapie fracţionată?
7.7.2. Cancerul
conductului auditiv extern:
Conductul auditiv membranos – excizie
Conductul auditiv osos – extirparea
conductului, a
membranei timpanice, a osişoarelor (mai
puţin scăriţa)
Conductul auditiv osos cu invazia urechii
medii – rezecţie
subtotală
a osului temporal.
7.7.3. Cancerul urechii
medii:
carcinomul –
temporalectomie subtotală
rabdomiosarcomul
- chimio-radioterapie
-
chirurgie ca excepţie
chordomul:
chirurgia bazei craniului + radioterapie.
Ce trebuie să reţină medicul
specialist O.R.L. din expunerea făcută?
În
primul rând să-şi cunoască competenţa şi posibilităţile tehnice de rezolvare a
bolnavului cu cancer O.R.L.. Să nu ezite a trimite cazul acolo unde poate fi
tratat corespunzător. În al doilea rând, specialistul trebuie să înţeleagă
complexitatea problemelor şi să-şi aducă la zi cunoştinţele. În cel de-al
treilea rând, specialistul ORL trebuie să realizeze faptul că nu poate trata
cancerul de unul singur şi că o colaborare cu oncologul este obligatorie.
Ideile
prezentate nu se doresc o polemică cu radio sau chimioterapeuţii. Calea spre
schema ideală şi spre vindecarea unui număr cât mai mare de bolnavi este cea a
colaborării între diferiţii specialişti implicaţi în terapia cancerului O.R.L..
Pentru fiecare, este necesară o informare corectă despre posibilităţile şi
rezultatele celorlalţi, se impune un respect pentru adevăr şi o recunoaştere a
limitelor procedeelor utilizate. Este imperativă depăşirea orgoliilor şi a
intereselor personale în favoarea stăpânului nostru, bolnavul, pentru care
trebuie să avem respect şi compasiune.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Comentariul a fost trimis cu succes!