PATOLOGIE
TRAHEO-BRONŞICĂ ŞI ESOFAGIANĂ
Traheea
se află în continuarea laringelui, fiind localizată la nivelul gâtului. Multe
afecţiuni ale laringelui sunt preluate şi de trahee. Diagnosticul şi
tratamentul endoscopic au fost descoperite de către ORL-işti, iar la ora
actuală, manevra endoscopică este practicată
de medicul internist, de
pneumolog şi de chirurgul toracic.
Următorul
capitol este prezentat din punctul de vedere al oto-rino-laringologiei.
5.1.
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE TRAHEO-BRONŞICĂ
Traheea este ataşată de cartilagiul cricoid, care este cel mai rigid element al
arborelui respirator. La adult, lungimea traheei este de 10-13 cm şi are în
constituţia ei 16-20 fragmente de cartilagiu sub formă de potcoavă. Partea
posterioară a acestor inele este membranoasă şi vine în contact cu esofagul.
Pintenele
traheal se află la originea celor doua bronşii şi este situat la nivelul celei
de a 6-a vertebre toracice, având un unghi de 55°, ce se deschide inferior.
Bronşia primitivă dreaptă face cu verticala un unghi de 17°, iar cea stângă un
unghi de 35°.
Arborele bronşic are o componentă
extrapulmonară şi una intrapulmonară, aceasta din urmă se împarte în ramuri
corespunzătoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la
nivelul bronşiilor, pentru ca la nivelul bronşiolelor să dispară complet,
peretele acestora fiind alcătuit din musculatură spiralată.
Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, mişcarea cililor fiind spre laringe.
Vascularizaţia traheei este asigurată de artera tiroidiană inferioară şi de artera
tiroidiană superioară. Pintenele traheal şi bronşiile primesc sângele, prin
arterele bronşice, de la aortă, existând numeroase anastomoze cu arterele
pulmonare.
Drenajul
limfatic al traheii se face la nivelul ganglionilor cervicali, aceştia având
numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel se explică metastazele
ganglionare toracice în afecţiunile neoplazice.
Inervaţia este asigurată de nervul vag şi de trunchiul simpatic.
Aparatul mucociliar se mişcă în
direcţia laringelui, având rolul de a elimina secreţiile de la nivelul
periferiei bronşice. Încălzirea, umidificarea şi purificarea aerului inspirat
încep de la nivelul nasului şi se continuă până la nivelul căilor respiratorii
inferioare. Aerul, la nivelul traheei, are 36°, indiferent de temperatura
exterioară. În cazul respiraţiei orale, această temperatură este mult mai
scăzută. În condiţii normale, umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei
este de 99%.
5.2.
ASPECTE CLINICE ALE PATOLOGIEI TRAHEO-BRONŞICE
5.2.1. CORPII STRĂINI TRAHEO-BRONŞICI.
Reprezintă
un accident grav, întâlnit mai ales la vârsta copilăriei (în peste 70% din
cazuri, la copii între 1-3 ani). Etiopatogenie.
Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi
aspirat, dacă ajunge pe mâna copiilor. Accident întâmplător la adulţi.
Încercând o clasificare a acestor corpi străini în funcţie de natura lor, vom
întâlni:
- corpi străini organici, mai periculoşi în caz de aspiraţie
întrucât, în mediu umed, îşi măresc volumul (boabe de fasole), se descompun în
uleiuri iritante pentru mucoasa bronşică (miez de nucă, miez de arahidă,
sămânţă de floarea soarelui, de dovleac) sau irită mucoasa prin iritaţie
mecanică (bob de porumb, fragmente de os, dinţi, resturi alimentare etc.).
- corpi străini anorganici, mai bine suportaţi, cum ar fi: cuie,
şuruburi, obiecte din mase plastice, fragmente de sârmă, etc.
Patogenia. Mecanismul cel mai frecvent întâlnit este aspiraţia, mai rar
întâlnindu-se bronholiţi datoraţi calcificări sputei restante, secreţiile
cazeoase datorate rupturii unei adenopatii tuberculoase, sau ascarizii.
Aspirarea se datorează, cel mai adesea, unei inspiraţii bruşte, forţate,
imperioase, în timpul alimentaţiei sau a jocului cu obiecte străine aflate în
cavitatea bucală. Acest accident se mai poate instala şi în timpul râsului, a
tusei sau a strănutului. Corpii străini se localizează cel mai adesea în
bronşia primitivă dreaptă, la bifurcaţia traheei (pintenelui traheal) şi, mai
rar, în bronşia stângă. Cei mai mici corpi străini pot ajunge până la nivelul
bronşiilor lobare. Uneori, aceştia se pot însoţi de secreţii sanguinolente,
stenoză de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie, obstrucţie parţială a
căilor respiratorii inferioare urmate de emfizem, atelectazie sau hiperinflaţie
poststenotică.
Simptomatologia corpilor străini este caracterizată, de la început, printr-un tablou
dramatic, reprezentat de: agitaţie, dispnee accentuată inspiratorie, tuse,
cianoza extremităţii cefalice. Decesul se poate instala imediat sau la scurt
timp de la aspiraţie, prin asfixie sau sincopă. În cazurile de gravitate medie,
faza acută durează aproximativ 30 minute, după care simptomatologia se
ameliorează, datorită fixării corpului străin în una dintre bronşii. Există în
permanenţă pericolul de mobilizare a corpului la eforturi sau la mişcările
pacientului. Obiectiv, se poate
constata o asimetrie a mişcărilor cutiei toracice, uneori roncusuri pulmonare,
iar în cazul fenomenului de stenoză, cel mai adesea se constată silenţiu
respirator sau diminuarea murmurului vezicular la nivelul lobului pulmonar
afectat. Radiografia poate demonstra prezenţa corpului străin numai în cazul
corpilor străini radioopaci (aproximativ 8% din cazuri), dar în cele mai multe
cazuri, evidenţiază efectele aspirării corpului străin, precum: atelectazia
unui lob pulmonar sau a unui plămân, emfizemul pulmonar sau, în cazul corpilor
străini cronici cu o evoluţie îndelungată, semnele unei pneumonii. Deseori se
instalează semnul lui Holzknecht, care constă în balansul mediastinului,
situaţie întâlnită în cazul stenozei bronşice.
Diagnosticul se bazează pe istoricul afecţiunii, descrierea accidentului, pe semnele
clinice tipice aspirării, pe aspectul radiologic, precum şi pe baza
bronhoscopiei cane are atât rol diagnostic, cât şi terapeutic.
Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu afecţiuni ce se manifestă cu aceeaşi simptomatologie:
difteria, pseudocrupul, spasmul laringian, tusea convulsivă, astmul bronşic,
tumorile intraluminale, tuberculoza pulmonară, pneumonia, stenoza laringiană.
Mişcările laringiene, în sus şi în jos, sunt absente în cazul stenozelor traheale.
Evoluţie si complicaţii În cazul apariţiei acestui accident, putem avea mai multe situaţii:
q
Aspiraţia poate determina
insuficienţa respiratorie acută, cu decesul pacientului;
q
Totul poate reintra în normal,
dacă extracţia corpului străin s-a efectuat în primele 24 ore.
q
Dacă stagnarea corpului străin
se prelungeşte, apar complicaţii obstructive şi septice, care se pot manifesta
clinic şi radiologic în tablouri variate.
Tratamentul constă în efectuarea endoscopiei traheobronşice, cu extracţia corpului
străin aspirat.
5.2.2. TRAUMATISMELE TRAHEEI ŞI ALE BRONŞIILOR
La ora
actuală se constată prezenţa tot mai frecventă a traumatismelor traheale
acestea datorându-se fie accidentelor de circulaţie, de sport (arte marţiale,
lupte etc.), fie urmarea unor agresiuni ce vizează mai ales regiunea gâtului. Simptomele sunt variate, caracteristice
fiind dispneea sau senzaţia de sufocare, leziuni ale marilor vase, infecţii ale
structurilor învecinate. Dispneea poate fi uneori foarte accentuată, putându-se
însoţi de hemoptizie, emfizem subcutanat, (deoarece aerul iese pe căi
nenaturale), pneumotorax sau atelectazie. Diagnosticul
se pune pe baza anamnezei, auscultaţiei, radiografiilor pulmonare, tomografiei
şi a examenului bronhoscopic. Tratamentul.
În cazul rupturilor de trahee sau de bronşii, se practică traheostomia de
maximă urgenţă, iar după o explorare minuţioasă a plăgii, sutura plăgii, cu
introducerea unui mentor intern pentru recalibrarea laringo-traheală.În cazul
rupturii bronşice, se practică lobectomia.
5.2.3. ANOMALIILE CONGENITALE ŞI EREDITARE
Această
grupă de afecţiuni reprezintă maladiile în care arborele traheo-bronşic este
malformat precum: megatraheea, megabronşiile şi stenozele congenitale ale
traheei şi bronşiilor.
Bronşiectazia, cilindrică sau sacciformă, este o afecţiune congenitală sau dobândită,
interesând mai ales bronşiile şi bronşiolele lobilor inferiori. Boala
Kartagener este o afecţiune caracterizată prin triada:
bronşiectazie, sinuzită cu sau fără polipoză nazală şi situs inversus. Simptomatologia se caracterizează
printr-o tuse chinuitoare, productivă, cantitatea de spută fiind în general
mare. De asemenea se întâlnesc şi alte semne tipice acestei afecţiuni, cum ar
fi degetele hipocratice. Diagnosticul presupune
pe lângă simptomatologie şi necesitatea unei radiografii şi tomografii
pulmonare, precum şi controlul arborelui traheobronşic cu substanţă de contrast
(bronhografie). Tratamentul este de
competenţa pneumologului, pediatrului şi/sau a chirurgului toracic.
5.2.4. STENOZELE TRAHEO-BRONŞICE
Afecţiuni
acute sau cronice pot să existe la nivelul traheei sau a bronşiilor.
Stenozele
acute se manifestă printr-un stridor inspirator însoţit de
tuse chinuitoare, cianoză, senzaţia lipsei de aer foarte accentuată, motiv
pentru care deseori este necesară traheostomia. Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevra în sine
având şi efect terapeutic. Diagnosticul
diferenţial se efectuează cu stenozele laringiene, cu corpii străini
aspiraţi, cu embolia pulmonară şi edemul pulmonar, cu astmul bronşic, afecţiuni
care în general, nu dau stridor inspirator
Tratamentul constă în bronhoscopie, tratament antiinflamator şi antiinfecţios, iar la
nevoie traheotomia.
Stenozele
cronice se instalează în decursul unei perioade mai
îndelungate şi se caracterizează printr-o dispnee permanentă care se poate
accentua periodic cu ocazia unor infecţii acute intercurente, uneori
accentuându-se chiar şi la poziţia capului.
Patogenia este foarte variată aceste stenoze putând fi urmarea unei intubaţii
prelungite, sau a unei traheotomii incorect efectuate. De asemenea ele pot să
apară şi în cazul unei tumori intratraheale sau bronşice, a unei traheomalacii,
în urma unor infecţii nespecifice, a radioterapiei pulmonare sau datorită unor
cauze mediastinale. Tratamentul este
întotdeauna chirurgical şi constă în rezecţia şi reconstrucţia traheei.
5.2.5. TUMORILE TRAHEEI ŞI ALE BRONŞIILOR
Pot fi
benigne sau maligne, afectând mai ales persoanele peste vârsta de 50 ani.
Tumorile
benigne sunt rare şi pot fi: adenoame, fibroame,
condroame, lipoame, tumori amiloide, neurinoame, hemangioame, papiloame (adesea
acompaniind o papilomatoză laringiană) şi adenoame pleomorfe. Se manifestă prin
accese de tuse, dispnee, care se agravează treptat şi uneori se pot însoţi de
hemoptizie. Tratamentul constă în
ablaţia tumorii, fie pe cale endoscopică, cu laser-ul dacă mărimea tumorii o
permite, fie pe cale externă cervicală sau toracică.
Tumorile
maligne sunt relativ frecvente, instalându-se cel mai
adesea de-a lungul traiectului respirator, sunt local agresive şi dau metastaze
pe cale sanguină sau limfatică.
Carcinomul este întâlnit la trahee, fiind urmarea invadării acesteia de la organele
învecinate: laringe, esofag, mediastin, bronşii, sau glanda tiroidă. În general
este afectată traheea inferioară. Cel mai des întâlnit este carcinomul scuamos
sau adenocarcinomul, care în mod frecvent dau metastaze ganglionare sau la
distanta. Simptomatologia se
manifestă prin: tuse chinuitoare, dispnee care se accentuează treptat,
hemoptizie şi disfagie. Disfonia sau afonia se instalează odată cu afectarea
nervului recurent de partea tumorii. Diagnosticul
necesită radiografie pulmonară, tomografii de trahee, bronhoscopie şi examenul
histopatologic al materialului bioptic recoltat. Tratamentul poate fi chirurgical când tumora este localizată la
nivelul traheei şi constă în rezecţia zonei afectate cu evidare ganglionară
radicală, cu reconstrucţie de trahee sau tratament prin iradiere. Chimioterapia
este indicată în cazul rezecţiilor cu rest tumoral microscopic, în limfangita
carcinomatoasă sau în cazurile cu invazie ganglionară. Cisplatinul sau carboplatinul
sunt chimioterapicele de elecţie. Prognosticul
este însă incert indiferent de tipul de tratament ales.
5.3.
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ESOFAGULUI
Esofagul
este un conduct tubulo-membranos care se întinde de la marginea cartilagiului
cricoid până la cardie, cardie situată la nivelul vertebrei a 11 toracice.
Deschiderea esofagului se află, faţă de incisivii superiori, la o distanţă de
aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm. Lungimea esofagului este de
aproximativ 26 cm.
Mucoasa esofagiană este de tip pavimentos stratificat, necheratinizată şi elastică. Ea este
învelită într-o tunică musculară dispusă în mai multe straturi, cea internă
fiind circulară, iar cea externă longitudinală, între aceste straturi existând
şi fibre dispuse spiralat.
Esofagul
prezintă 3 sfinctere (strâmtori) fiziologice:
q
Unul superior, la deschiderea
esofagului, numit şi gura esofagului şi care este format de muşchiul
cricofaringian;
q
Unul mijlociu, numit şi
bronhoaortic, întrucât se află la nivelul unde se încrucişează bifurcaţia
traheei cu arcul aortic. La adult, se află la aproximativ 27 cm de incisivii
superiori;
q
Unul inferior, la nivelul
diafragmului, unde se află cardia şi care se numeşte strâmtoarea diafragmatică.
Din
punct de vedere clinic, se distinge o
porţiune cervicală şi una toracică. Raporturile
esofagului sunt foarte importante. Acestea sunt:
q
în porţiunea cervicală, cu:
§
lobii tiroidieni;
§
nervii recurenţi, traheea;
q
în porţiunea toracică,cu:
§
bronşiile, hilul pulmonar,
pleura mediastinală;
§
aorta, cordul;
§
peritoneul.
Vascularizaţia este segmentară, la fel şi drenajul limfatic.
Inervaţia este mixtă, având
fibre nervoase ce provin de la glosofaringian, vag şi de la sistemul nervos
simpatic.
Funcţia esofagului este de a conduce bolul alimentar până în stomac, ceea ce se
execută printr-o undă peristaltică care o continuă pe cea a constrictorilor
faringieni.
5.4.
ASPECTE CLINICE ALE PATOLOGIEI ESOFAGIENE
5.4.1. ANOMALIILE CONGENITALE ŞI FISTULELE ESOFAGIENE
Majoritatea malformaţiilor congenitale
esofagiene sunt rezolvate de către chirurgul pediatru sau toracic.Din punct de
vedere ORL ne interesează malformaţiile care pot fi evidenţiate endoscopic.
Stenoza
esofagiană congenitală este o afecţiune care se
manifestă prin disfagie, accese de tuse şi, uneori, vărsături. Diagnosticul se bazează pe examenul
radiografic şi endoscopic. Tratamentul
constă în dilataţii esofagiene şi, eventual, excizia ţesutului stenozant, de
preferinţă cu laserul.
Fistula
traheoesofagiană este o comunicare congenitală între esofag şi
trahee. Poate să fie acompaniată de atrezie esofagiană şi/sau traheobronşică. Diagnosticul constă în examenul
radiologic cu substanţă de contrast, esofagoscopie şi bronhoscopie. Tratamentul constă în refacerea
chirurgicală a peretelui esofagian.
Hernia
hiatală este o afecţiune caracterizată prin pătrunderea
în torace, prin hiatusul esofagian, a cardiei şi a fundului de stomac. Se
descriu două tipuri de afecţiuni:
q
hernia hiatală mobilă, care
poate fi, în 80% din cazuri, fără manifestare clinică;
q
hernia hiatală fixată
paraesofagian, care, de asemenea, poate fi fără simptome în 50% din cazuri.
Simptomatologia, când este prezentă, constă în existenţa unei presiuni şi/sau a unei
arsuri retrosternale, disfagie, vărsături şi reflux gastro-esofagian. Diagnosticul se pune pe baza
simptomatologiei, a radiografiei cu substanţă de contrast (necesară fiind şi
cea în poziţie Trendelenburg), şi a esofagogastroscopiei. Tratamentul pentru hernia hiatală mobilă, dacă este fără simptome,
nu este necesar. Dacă simptomatologia este prezentă, se indică o gastropexie
transabdominală.
5.4.2. CORPII STRĂINI ESOFAGIENI
Accident
relativ frecvent ce se poate întâlni la orice vârstă, mai des la copii sub 3
ani. Pătrunderea pe căi naturale este deseori facilitată de existentă unor
circumstanţe favorizante, precum:
q
la copii ,lipsa de
supraveghere, conversaţia sau tusea în timpul mesei;
q
la adulţi, tahifagia, starea de
ebrietate, dentiţia deficitară, portul protezelor;
q
modificări de lumen esofagian,
diskinezii, stenoze, tumori, etc.
Cei mai
des întâlniţi corpi străini esofagieni sunt: bolul alimentar, oasele, monedele,
jucăriile de plastic, etc.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul strâmtorilor esofagiene fiziologice.
Anatomie patologică. O dată cu blocarea corpului străin în esofag, la locul fixării acestuia
se instalează un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior, la acest
nivel, apar edemul şi/sau ulceraţia care, în evoluţia lor, dacă nu sunt tratate
duc la producerea unei perforaţii esofagiene şi, în mod secundar, la apariţia
unei mediastinite.
Simptomatolagia este caracterizată prin prezenţa sindromului esofagian, sindrom ce se
manifestă prin disfagie, regurgitare şi sialoree. Apariţia durerii
retro-sternale nu este, în general, un semn alarmant, aceasta putând fi provocată
de spasmele esofagiene, dar apariţia durerii interscapulare, însoţite de febră,
denotă perforaţia esofagului (de exemplu, acul de cusut are obiceiul de a migra
în timpul respiraţiei în direcţia vârfului, producând grave accidente
infecţioase şi hemoragice).
Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstanţelor de
aspiraţie, examenului radiologic (pe gol şi cu substanţă de contrast) şi pe
baza examenului endoscopic, care poate totodată, rezolva şi cazul. Tratamentul constă în extracţia corpului
străin pe căi naturale, prin esofagoscopie, iar când nu este posibilă extracţia
prin această metodă, se recomandă intervenţia chirurgicală: esofagotomia
cervicală (pentru corpii străini sus situaţi) sau toracotomia (pentru corpii
străini distali).
5.4.3. ESOFAGITA COROZIVĂ
Este o
afecţiune distructivă a peretelui esofagian, determinată de ingestia de
substanţe caustice.
Etiologia. În peste 90% din cazuri, este vorba de soda caustică (hidroxidul de
sodiu), folosită în gospodărie pentru prepararea săpunului. Se mai întâlnesc şi
alte substanţe corozive, fie baze (hidroxidul de potasiu, amoniacul, formolul),
fie acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc.). Acizii sunt ingeraţi
mai rar, aceasta datorită mirosului şi gustului puternic dezagreabil. Dintre
săruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul esofagului. Patogenia. Ingestia poate fi
accidentală, mai ales la copii sau la persoanele în stare de ebrietate
(datorită păstrării neglijente a toxicului), dar poate să fie şi voluntară, în
scop suicid, tentativă întâlnită mai frecvent la sexul feminin. Anatomie patologică. Leziunile la
nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea de toxic ingerată, precum şi
de concentraţia substanţei active. Leziunile se întâlnesc pe tot traiectul
digestiv parcurs de substanţa toxică: cavitate bucală, faringe, stomac. La
nivelul esofagului, datorită contactului prelungit, leziunile sunt maxime.
Stricturile fiziologice (gura esofagului, strâmtoarea bronhoaortică şi
diafragmatică) reprezintă sediul de elecţie al arsurilor. Bazele determină
leziuni profunde datorită lichefierii proteinelor, pe când acizii coagulează
proteinele, determinând leziuni de suprafaţă. Leziunile la nivelul faringelui
şi esofagului sunt de grade diferite. diferenţiindu-se şi aici, ca şi la
tegument 4 stadii:
q
stadiul I, caracterizat prin
eritem şi edem;
q
stadiul II, caracterizat prin
eritem, edem şi flictene;
q
stadiul III, caracterizat prin
prezenţa ulceraţiilor;
q
stadiul IV, caracterizat prin
prezenta ulceraţilor şi a necrozei.
În evoluţia stenozelor esofagiene deosebim
mai multe faze:
q
Prima fază este cea de şoc şi de apariţie a
simptomatologiei. Este faza în care asistăm la apariţia congestiei, a edemului,
a necrozei, urmate de eliminarea ţesuturilor necrozate, leziuni ce pot să
cuprindă, pe lângă mucoasă, şi celelalte straturi constitutive ale peretelui
esofagian. După o evoluţie de 1-2 săptămâni, asistăm la instalarea fazei
următoare.
q
Faza a 2-a este caracterizată de apariţia fenomenelor de
vindecare când, la locul leziunilor, se formează un ţesut conjunctiv lipsit de
fibre elastice, format în exclusivitate din fibre de colagen. Acest ţesut
devine, în 3-4 săptămâni, cicatricial, mucoasa refăcându-şi integritatea.
q
Faza a 3-a este faza de falsă vindecare, fază în care
ţesutul cicatricial de reparaţie începe, încetul cu încetul, să micşoreze
calibrul esofagului, în felul acesta instalându-se faza următoare;
q
Faza a 4-a, este faza când bolnavul prezintă stenoza
esofagiană. Evoluţia acestei faze este variabilă, uneori putând duce la stenoza
completă a esofagului. De obicei se dezvoltă o esofagită suprastricturală
deasupra stenozei, datorită stagnării alimentelor.
Simptomatologia. În faza acută, bolnavul
prezintă: durere violentă, uneori şocantă, localizată în cavitatea bucală,
faringe, cu iradiere retrosternală, epigastrică şi însoţită de sialoree. Pot
exista şi semne de şoc precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce, uneori,
la moarte. Bolnavul nu poate înghiţi din cauza durerii, iar setea este intensă,
se mai pot adăuga şi vărsăturile, situaţie când se pot elimina mulaje de
mucoasă. În orele următoare ingestiei, poate să apară orice fel de complicaţie,
precum: perforaţia gastrică, mediastinita acută supurată, hemoragii grave
fistule esotraheale, esobronşice, sau esopleurale.
În faza subacută sau perioada de latenţă,
bolnavul se simte din ce în ce mai bine, durerea cedează progresiv, iar la două
săptămâni de la accident, bolnavul îşi poate relua alimentaţia, încât la
aproximativ 3 săptămâni se poate alimenta normal. Aceasta este o fază
înşelătoare, ce corespunde din punct de vedere patologic fazei a treia, de
constituire a stenozei.
În faza cronică ce corespunde fazei a 4-a,
asistăm la instalarea stricturii esofagiene cu toată simptomatologia
corespunzătoare sindromului esofagian: disfagie, regurgitaţii, sialoree.
Disfagia este progresivă, apare la aproximativ 4 săptămâni, iar dificultăţile
de înghiţire se manifestă la început pentru solide, pentru ca treptat să apară
şi pentru lichide. Regurgitaţiile
după deglutiţie sunt cu atât mai precoce cu cât stenoza este mai sus situată.
Bolnavul se caşectizează, apoi se deshidratează, iar în lipsa unui tratament
adecvat, putem asista la decesul acestuia.
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei, examenului radiologic şi a examenului
endoscopic. Toate examinările complemetare urmăresc efectuarea unui bilanţ cât
mai realist asupra leziunilor, adică:
- sediul, calibrul
(diametrul) şi numărul stenozelor.
Diagnosticul diferenţial al stenozelor caustice se efectuează cu stenozele datorate: tumorilor,
spasmelor, compresiunilor extrinseci, sindromului Kelly-Paterson, etc.
Tratamentul cuprinde două faze:
- faza acută, care este de competenta
medicului din secţiile de terapie intensivă, când se urmăreşte:
q
combaterea şocului
q
neutralizarea causticului, cu
efect numai în primele 3 ore de la ingestie. Pentru combaterea bazelor se dă
bolnavului apă cu oţet, zeamă de lămâie, iar contra substanţelor acide:
magnezia usta, apă albuminoasă (8 albuşuri la 1 l apă), suspensie de cretă,
lapte (1 l lapte neutralizează 15 g de acid clorhidric).
q
antibioterapie;
q
alimentaţie parenterală;
q
corticoterapie, dacă este
necesară;
- faza cronică; în funcţie de gradul
stenozei pacientului, se poate practica un tratament conservator, ce constă în
dilataţia stenozei esofagiene cu bujii speciale din material plastic. Bolnavul
trebuie să rămână sub supravegherea medicului ORL. Dacă tratamentul dilatator
este imposibil de efectuat, sau dacă stenoza este atât de strânsă încât nu
permite efectuarea dilataţiilor, se practică intervenţia chirurgicală de
plastie a esofagului. Această intervenţie se poate efectua din marea curbură a
stomacului, sau din colon, neoesofagul putând fi situat pre- sau retrosternal.
Din cauza numeroaselor complicaţii, esofagoplastia rămâne ca ultimă soluţie de
tratament.
5.4.4. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE ESOFAGULUI
La
nivelul esofagului se pot instala numeroase afecţiuni inflamatorii, cum ar fi:
esofagitele acute nespecifice care acompaniază diverticulii, achalazia,
prezbiesofagul, sau esofagitele de retenţie.
Esofagite ulcerative se pot instala cu ocazia administrării unei medicaţii ce constă în tablete
sau capsule, care sunt luate cu puţin lichid: doxycyclina, tetracyclina, clindamicyna,
aspirina, indometacinul etc.
Refluxul esofagian este o afecţiune datorată insuficienţei cardiei, care permite refluxul
acidului gastric în segmentele inferioare ale esofagului producând eroziuni ale
mucoasei esofagiene, precum esofagitele sau ulcer peptic. Simptomatologia este caracterizată de prezenta arsurii
retrosternale, a senzaţiei de tensiune, precum şi de accentuarea
simptomatologiei cu ocazia ingerării alcoolului, a ingestiei de alimente grase,
a fumatului. Hemoragia esofagiană este foarte rară. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examenul manometric al
rezistenţei esofagului, esofagoscopiei şi pe examenul radiologic. Diagnosticul diferenţial se efectuează
cu carcinomul cardial, achalazia, sclerodermia, esofagita de sarcină şi cu
schimbările produse la nivelul esofagului, schimbări secundare vagotomiei. Tratamentul este fie conservativ, fie
chirurgical. Tratamentul conservativ constă într-o alimentaţie săracă în
grăsimi, substanţe acide, fără condimente, fără alcool şi nicotină,
administrându-se bolnavului cimetidina, antiacide, anticolinergice. Tratamentul
chirurgical este recomandat numai pentru zonele ulcerate, iar stenozelor
secundare acestor afecţiuni li se practică un tratament dilatator.
5.4.5. TULBURĂRI DE MOTILITATE ALE ESOFAGULUI
Acestea
se pot prezenta ca atonie sau diskinezii spastice şi pot fi primare sau
instalate în mod secundar unor diverse afecţiuni virale, traumatice, ce
afectează sistemul nervos.
Spasmul esofagian idiopatic se manifestă prin disfagie, senzaţia de presiune retrosternală şi o
prelungire a actului înghiţirii. Afecţiunea se datorează unei tulburări
intervenite în inervaţia autonomă (dischalazia). Diagnosticul se bazează pe examenul radiologic cu substanţa de
contrast (tranzit esofagian), manometria esofagului şi esofagoscopia. Tratamentul constă într-un regim
alimentar regulat, în cantitate mică şi în administarea de spasmolitice
(nifedipina, sau scopolamina).
Achalazia sau cardiospasmul este o afecţiune caracterizată prin lipsa de relaxare a
esofagului inferior în timpul actului de înghiţire. Afecţiunea este mai des
întâlnită la adult, vârsta de instalare a afecţiunii fiind intre 30-50 ani. Patogenia acestei afecţiuni se datorează
unei degenerări a plexului Auerbach, putând interveni şi factori hormonali sau
traume psihice. Simptomatologia se
caracterizează prin stagnarea alimentelor în esofagul inferior, halenă fetidă,
dar nu acidă, vărsături, care însă nu au miros acid. În stadiile avansate de
boală se constată slăbirea în greutate şi caşexia. Diagnosticul se bazează pe examenul radiologic cu substanţă de
contrast, esofagoscopia (care exclude formaţiunile tumorale şi evidenţiază
prezenţa alimentelor descompuse la nivelul esofagului, precum şi fenomenele de
esofagită). Tratamentul poate fi
conservator, bazându-se pe dilataţia esofagului inferior, iar acolo unde
afecţiunea nu cedează la nici un tratament şi starea generală a bolnavului
permite efectuarea unei intervenţii chirurgicale, se practică cardiomiotomia
extramucoasă Heller. Prognosticul
este bun, dar trebuie avut în vedere faptul că afecţiunea se poate maligniza în
4% din cazuri, după 15-20 ani.
5.4.6. TUMORILE ESOFAGULUI
Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele mai frecvent
întâlnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul, hemangioamele,
lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu produc nici o
simptomatologie atâta timp cât sunt mici dar, odată cu creşterea în mărime ele
produc disfagie, stenoză, durere, presiune retrosternală, uneori hemoragie. Diagnosticul se face cu ajutorul
radiografiei cu substanţă de contrast. esofagoscopiei şi a biopsiei. Tratamentul constă în ablaţia tumorii, fie
pe cale endoscopică, fie pe cale transcervicală, transtoracică sau
transabdominală, calea de abord fiind dictată de mărimea şi localizarea
tumorii.
Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul tumorilor tractului
digestiv. Cel mai frecvent întâlnit este carcinomul esofagian nediferenţiat. Uneori
poate proveni de la organele învecinate precum: tiroida, laringele, traheea,
bronşiile sau stomacul. Simptomatologia
se instalează în mod treptat, afecţiunea fiind de cele mai multe ori câteva
luni, mută clinic (4-5 luni). Ea se caracterizează prin disfagie, iniţial
pentru solide, senzaţie de plenitudine retrosternală, scădere în greutate,
iritaţie vagală (sughiţ), tuse, răguşeală, paralizie recurenţială, mai târziu
scăderea în greutate se accentuează, pofta de mânare devine absentă, iar
bolnavul începe să aibă dureri din ce în ce mai mari în regiunea retrosternală.
Diagnosticul se bazează pe examenul
radiologic cu substanţă de contrast, esofagoscopie şi examen bioptic. Tratamentul constă în excizia în bloc a
1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului. Uneori nu este posibil tratamentul
chirurgical, ci numai efectuarea unui tratament paliativ, precum un bypass cu o
endoproteză sau gastrostomie. Radioterapia sau chimioterapia sunt tratamente de
asemenea paliative. Rata de supravieţuire peste 5 ani este în general foarte
scăzută, fiind de 10% după tratamentul chirurgical şi 0-5% după radioterapie.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Comentariul a fost trimis cu succes!