Anamneza

Etapa I. Anamneza afecţiunilor generale + completarea fişei pacientului

     Este bine să folosim un chestionar imprimat (foaie de observaţie sau fişe de tratament) pentru a nu uita una sau alta din bolile importante. Aceasta are de asemeni o mare importanţă în caz de probleme medico-legale.

      Unii pacienţi necesită un tratament cu antibiotice, curativ sau preventiv (reumatism articular acut, grefe de valve cardiace, chimioterapie, radioterapie, diabet).

      Alţi pacienţi pot fi purtători de boli infecţioase (hepatite, herpes, SIDA) care reclamă o protecţie pentru medicul curant şi personalul ajutător, prin purtarea obligatorie de mănuşi, mască şi ochelari.

      Pentru a evita unele interacţiuni medicamentoase, trebuie să cunoaştem înainte de efectuarea anesteziei, dacă pacientul urmează unele tratamente medicamentoase pe cale generală ( Atenţie la anticoagulante!)

      

Dacă există un dubiu asupra stării generale a pacientului este necesar de a solicita avizul medicului generalist sau specialist care tratează pacientul.

De importanţã deosebitã în tratamentul endodontic sunt câteva manopere care interferã cu starea de sãnãtate a pacientului. Acestea sunt anestezia, manopera sângerândã de extirpare a nervului dentar şi tratamentul canalelor infectate ce pot constitui adevãrate focare infecţioase. Tratamentul endodontic necesitã intervenţii sângerânde  şi anestezie.

I. Aparatul cardio-vascular

1. HIPERTENSIUNEA  ARTERIALĂ

·         HIPERTENSIUNE arterialã severã =

 = dacã presiunea sistolicã > 200mmHg sau cea diastolicã ≥ 110mmHg

 = în cazul unor urgenţe, pacientul este trimis la un serviciu de chirurgie

- ! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

·         HIPERTENSIUNE arterialã moderatã =

 = dacã presiunea sistolicã < 200mmHg sau cea diastolicã < 110mmHg

 = pacientul este sub tratament antihipertensiv

  - recomandãm un protocol pt. reducerea anxietãţii

!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

2. CARDIOPATIE ISCHEMICĂ

·         CARDIOPATIE ISCHEMICĂ cu anginã pectoralã

- ANGINA PECTORALĂ – declanşatã de efort minim, care nu rãspunde la NITROGLICERINĂ

             ! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

- ANGINA PECTORALĂ – cu crizele sunt rare şi cedeazã rapid la NITROGLICERINĂ

                                        - recomandãm un protocol pt. reducerea anxietãţii

!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

·            CARDIOPATIE ISCHEMICĂ cu ARITMII – fãrã anticoagulant

!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

CARDIOPATIE ISCHEMICĂ, ARITMII – dacã are prescrise ANTICOAGULANTE, se 

cere confirmarea cardiologului pt. intervenţii sângerânde

!Necesarã întreruperea medicaţiei anticoagulantã (în extracţii) conform prescrierii medicului currant. Atenţie la Plavix.

3.ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

·         ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL  - recent (mai puţin de 6 luni)

! Temporizãm orice manoperã sângerândã sau care necesitã anestezie

·         ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL   - mai vechi de 6 luni

! Se cere protocolul anticoagulant separate

!Protocol de reducere al anxietãţii  

  

4.VALVULOPATII

·         VALVULOPATII congenitalã sau dobânditã   ₊  ENDOCARDITĂ bacterianã în antecedente

+ PROTEZE VALVULARE sau VASCULARE  + MALFORMAŢII CARDIACE sau VASCULARE NECORECTATE

! Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor

!Antibioterapia – necesarã

Antibioterapie profilacticã:

a).Amoxicilinã/Ampicilinã

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -1g adulţi

                                                                                                                                 -500mg copii 5-10ani

                                                                                                                                 -250mg copii sub 5ani

→postoperator-la6re dupã intervenţie: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -500g adulţi

                                                                                                                            -250mg copii 5-10ani

                                                                                                                            -125mg copii sub 5ani

b).Gentamicin

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: Gentamicin i.m. sau i.v. -120 mg adulţi

                                                                                                            -2mg/kgc copii

→postoperator-la 6 ore dupã intervenţie: -Amoxicilinã/Ampicilinã i.m. sau i.v. -500g adulţi

                                                                                                                               -250mg copii 5-10ani

                                                                                                                               -125mg copii sub 5ani

c).Clindamicin    - per os

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei: - 600mg adulţi

                                                                    - 20mg/kgc copii

→postoperator – la 6 ore dupã intervenţie: - 300mg adulţi

                                                                     - 15mg/kgc copii

d).Cephalexin/Cefadroxil    - per os

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei, dozã unicã: - 1,2g adulţi

                                                                                       - 15mg/kgc copii   

e).Azithromicin/Clarithromicin    - per os

→preoperator – 1orã înaintea intervenţiei, dozã unicã: - 500 mg adulţi

                                                                                       - 15mg/kgc copii

5.PURTĂTORII de PACE- MAKER, STIMULATOARE implantate cerebral - Parkinson

! Nu folosim echipamente electrice (electrocauterul, aparat cu ultrasunete pt. detartraj sau trat. de canal)

II. Aparatul respirator

1.ASTM BRONŞIC → dacã prezintã infecţie respiratorie sau wheezing

! Se va temporiza o intervenţie sângerândã, ce necesitã anestezie      

                                   → dacã NU prezintã infecţie respiratorie sau wheezing

! La pacienţii cu medicaţie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventualã mãrire a dozei de corticosteroizi în intervenţii sângerânde

! Protocol de reducere al anxietãţii

 ! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene

2. BPOC (Bronhopneumonie obstructive cronicã

! La pacienţii cu medicaţie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventualã mãrire a dozei de corticosteroizi în intervenţii sângerânde

! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene

 ! Nu sedative, hipnotice, narcotice, oxigenoterapie

III. Aparatul endocrin şi bolile de nutriţie

1. Diabetul zaharat

·         insulino-dependent

!Intervenţiile se programeazã dimineaţa dupã micul dejun şi doza uzualã de insulinã

! Atenţie la semnele de hipoglicemie: hipotensiune, foame, toropealã, greaţã, transpiraţii sau tahicardie → Necesarã adm. de glucozã.

! Dacã pacientul este incapabil temporar sã se alimenteze, insulina se reia cu alimentaţia, conform prescrierii medicului curant.

·         insulin-independent

! Dacã valorile glicemiei nu sunt în parametrii normali, se evitã intervenţiile mai laborioase cu sângerãri, pânã la normalizarea valorilor glicemiei.

! Se pot prescrie antibioterapie profilacticã

Ampicilinã/Amoxicilinã 500mg -adult

Augmentin forte 1g- adult

2.Insuficienţã corticosuprarenalã

! Consultat medical curant în vederea eventualei suplimentãri a dozei de corticosteroizi

-          intervenţiile minore – Necesitã de obicei doar protocol de reducere a anxietãţii

-          intervenţiile laborioase – Necesitã suplimentarea dozei de corticosteroizi, chiar dublarea

dozei, chiar înaintea intervenţiei

! Atenţie la simptomele scãderii nivelului de corticosteroizi determinatã de stress: hipotensiune, greaţã, sincopã, febrã

3. Tulburãri ale funcţiei tiroidiene

·         HIPERTIROIDISMUL

! Se evitã anestezia cu vasoconstrictor

Criza  tireotoxicã – simptome precoce: - stare de agitaţue, greaţã, crampe abdominale.

                               – simptome tardive: - febrã, tahicardie,decompensare cordiacã → pacientul devine hipotensiv, şi deseori decedeazã, dacã nu se intervine

! Inspecţia şi palparea tiroidei – în cazuri de suspiciune de hipertiroidism

·         HIPOTIROIDISM

!Dacã simptomele sunt moderate – nici o modificare

Simptomele precoce ale hipotiroidismului – astenie, constipaţie, creşterea în greutate, cefalee, tulb. de menstrã şi edeme.

4. Obezitatea

Conduita terapeuticã = în funcţie de complicaţiile declanşte de obezitate:

 – cardiovasculare (hipertensiune arterial, aterosclerozã, insuficienţã cardiacã)

 - metabolice - diabet

                      - hiperuricemi

 - respiratorii – disfuncţie ventilatorie

                      - hipertensiune pulmonarã

                      - apnee nocturnã

5. Feocromocitom

= tumorã a glandei suprarenale ce secretã catecolamine (adrenalinã, noradrenalinã)

! Manifestãri – hipertensiune, hiperglicemie

! Netratatã chirurgical - temporizarea intervenţiilor sângerânde ce necesitã anestezie, pânã la controlul afecţiunii de fond

! Afecţiunea tratatã – protocol de reducere a anxietãţii

                                   - monitorizare

                                   - anestezie fãrã adrenalinã

IV. Sistemul nervos central, neuromuscular

1. Convulsiile

! se determinã frecvenţa, tipul, durata şi sechelele dupã convulsii

! se determinã tipul medicamentelor şi respectarea administrãrii acestora

! Protocol de reducere a anxietãţii

2. Alcoolismul cronic

! Etanolul interacţioneazã cu majoritatea sedativelor (potenţând sedarea) folosite pentru controlul anxietãţii în chirurgia oralã

! Agitaţie, tremor în caz de abstinenţã (dacã întrerup brusc aportul zilnic)

V. Aparatul urinar

1. Insuficienţã renalã cronicã - dializã

! Se administreazã profilactic antibiotice

! Intervenţiile sângerânde sau ce necesitã anestezie se realizeazã cu o zi înainte de dializã.

! Se evitã medicamentele cu metabolizare sau excreţie renalã sau se vor folosi în doze mici pt.a evita toxicitaea sistemicã.

VI. Boli hepatice

! boli hepatice severe =  boli infecţioase sau consum de toxice hepatice(alcool)

! Se modificã doza sau se evitã medicamentele metabolizate hepatic

! Disfuncţii hepatice severe necesitã spitalizare pentru intervenţii chirurgicale

! prezintã timp de sângerare crescut(timp de protrombinã PT) – necesar uneori adm. de vit.K

! Se considerã cã sunt purtãtori de virus hepatic → se lucreazã cu precauţie

VII. Afecţiuni hematologice şi oncologice

1. Leucemii şi limfoame

! Simptome = anemie ce cauzeazã – astenie psihicã

                                                           - obosealã fizicã

                                                           - dispnee  

! Tratamentul citostatic poate determina infecţii bacteriene severe

! Manifestãri hemoragice prezente – purpurã

                                                         - epistaxis

                                                         - gingivoragii

                                                          - hematoame

! Leucemie acutã – CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ pt. orice intervenţie sângerândã sau chirurgicalã

! Leucemie cronicã – intervenţii(chirurgicale) în condiţii de spitalizare, hemostazã foarte bunã, sub protecţie de antibiotice.

! Limfoamele sunt tumori maligne ale celulelor sistemului imunitar, localizate în diferite ţesuturi; prezintã aceeaşi conduitã terapeuticã similarã celei din leucemia cronicã.

2. Coagulopatii congenitale

! Istoric de epistaxis, hematurie, menstruaţii abundente şi hemoragii spontane – necesitatea unor teste de laborator pentru coagulare

! Conduita terapeuticã stabilitã de medicul hematolog

! Hemofiliile A,B sau C(boala von Willbrand) – intervenţiile sângerânde(extracţii) se fac în mediu spitalicesc

! pacienţii care primesc adesea perfuzii prezintã risc crescut de a contacta accidental virusul hepatic sau HIV → mãsuri de protecţie în timpul intervenţiei

! Anestezia se face prin infiltraţie localã, anestezia troncularã perifericã are risc de a leza vasele mari.

! Dupã extracţii se folosesc coagulante topice.

3. Boli oncologice

! Pacienţii au tratament radio-chimio-chirurgical.

! Manopere cât mai curate, atraumatice, cu hemostazã foarte bunã

! Administrare profilacticã de antibiotice

VIII. Pacienţi care urmeazã tratamente cornice

1. Tratament cu anticoagulante  şi antiagregante

! Se va cântãri necesitatea continuãrii terapiei anticoagulante faţã de necesitatea formãrii cheagului postoperator – decizie luatã împreunã cu  medical curant.

! Dacã pacientul ia:

-          ASPIRINA/aspenter – poate fi întreruptã temporar – dupã 1 sãptãmânã de când a fost opritã

Administrarea nu mai are efect antiagregant

-          HEPARINA – se amânã intervenţia pânã când se inactiveazã – 6 ore pt cea adm. intravenous

                                                                                                               - 24 ore pt. cea adm. subcutanat

-          CUMARINICE – se întrerupe cu 2-3 zile înainte de intervenţie

                           - plaga se umple cu substanţe trombogene

                           - reluarea tratamentului cu anticoagulante în ziua intervenţiei(efectul

anticoagulant apare la 2-3zile dupã administrare)

2. Antidepresive (antidepresive triciclice sau IMAO)

! Nu se folosesc sedative – se folosesc mijloace nonfarmacologice de reducere a anxietãţii

! Se evitã anestezicele cu vasoconstrictor

IX. Consum de droguri

LEZIUNI CE NE ORIENTEAZĂ SPRE ANUMITE AFECŢIUNI

! Putem observa:

-          în leucemii acute -  gingivitã hiperplazicã cu aspect pseudoscorbutic

-          în granulocitozã – stomatitã ulcero-necroticã

-          în anemie pernicioasã – mucoasã lingualã modificatã – glosita Hunter

-          în anemii ipocrome – ragade comisurale

-          în intoxicatie cu metale – lizereu gingival

-          în carenţe de vit.C – tumefierea gingiilor, hemoragii, ulceraţii, mobilitate dentarã

-          în febre eruptive: - rujeolã – semnul lui Kőplik

                                           - scarlatinã – limbã zmeurie, enetem bucal

                                           - febrã tifoidã – ulceraţii bucale

Etapa II.  Anamneza afecţiunii dentare – motivul prezentãrii pacientului în cabinet

Prin anamneza orientate strict asupra unui dinte trebuie sã obţinem toate informaţiile care

alcãtuiesc tabloul examenului subiectiv din cadrul simptomatologiei patologice.

Întrebãri ce ne ghideazã în conturarea unui examen subiectiv corect şi complet:

1.      Dintele de diagnosticat este motivul prezentãrii în cabinetul stomatologic

R1:  Durerea. = carie sau proces inflamator acut

Care sunt caracteristicile durerii.

a)      Localizarea dintelui – Unde vã doare?

b)      Intensitate, definirea durerii (acut, lancinant, pulsatil, jenã) – Cât de puternic vã doare? Cum vã

doare?

c)      Factorii declanşatori – La ce vã doare? (rece, dulce, cald, spontan)

d)     Dacã avem factor declanşator, durata senzaţiei dureroase dupã încetarea stimulului– Cât

dureazã durerea dupã încetarea stimulului?

e)      Durata crizei dureroase – Cât timp ţine durerea?

f)       Distribuţia crizelor dureroase zi/noapte – Când vã doare mai des ziua, noaptea?

g)      Factorii ce calmeazã durerea – La ce vã trece durerea (rece, cald, antialgice/pastile)?

h)      Localizarea procesului inflamator. - Puteţi mesteca? Vã doare când muşcaţi pe dinte? → ne

orientãm spre un proces inflamator al pulpei radiculare sau proces inflamator endoosos

i)        Caracterul iradiant al durerii. – Iradiazã durerea şi la dinţii vecini?

j)        Antecedentele dureroase – De când vã doare? De cât timp vã doare? Când v-a durut prima

data?

k)      Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?

R2: Jenã, discomfort = ne orientãm spre proces inflamator cronicizat

a)      Factorii ce produc discomfortul - Când aveţi discomfort (în timpul masticaţiei, dupã masã,

periaj)?

b)      Simptome asociate – Vã curge sânge sau puteţi sã asociaţi altceva cu apariţia durerii?

c)      Motivul apariţiei jenei - Vã rãmân resturi alimentare între dinţi? Unde ?

d)     Localizarea jenei - Evitaţi sã mâncaţi pe partea….? De ce?

e)      Localizarea procesului inflamator. - Puteţi mesteca? Vã doare când muşcaţi pe dinte?

f)       Antecedentele dureroase – De când vã doare? De cât timp vã doare? Când v-a durut prima

data?

g)      Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?

R3: lipsa durerii

a)      Motivul nemulţumirii (modificãri de culoare, procese carioase nedureroase, miros fetid) – Ce

vã deranjeazã?

b)      Antecedentele dintelui. – Va durut vreodatã dintele? Când? Cum?

c)      Dacã a avut antecedente dureroase, se pun întrebãrile de la R1 pentru a diagnostica procesul

afecţiunii anterioare, ca sã ne orientãm spre o complicaţie a acesteia

d)     Depistarea eventualilor factori ce ar produce durere. – Vã doare la ceva?

e)      Dacã pe dintele în cauzã s-au efectuat intervenţii stomatologice – Vi s-a mai lucrat la acest

dinte? Ce anume şi când?

2.      Dintele de diagnosticat nu este motivul prezentãrii în cabinetul stomatologic, fiind propus

de cãtre medic pentru a fi tratat

a)      Vã doare sau v-a durut vreodatã?

În funcţie de rãspuns se pun întrebãrile anterioare.

Etapa III. Examenul obiectiv.

Se poziţioneazã pacientul şi se efectueazã examenul cu sonda şi oglinda.

Inspecţia – se observã cu oglinda →dintele în cauzã procesele carioase, obturaţii, etc.,  vestibular, oral, ocluzal şi interdentar

                                                        →dinţii vecini şi eventual antagoniştii

Palparea – cu sonda se depisteazã eventualele carii (din şanţuri, interdentare), canale radiculare, zone dureroase, carii secundare (prin inserarea vârfului sondei între obturaţii şi dinte).

-          NU se foloseşte forţa la palpare

-          NU se înţeapã cu putere formaţiuni moi fãrã anestezie (putem produce dureri violonte)

sau fundul cavitãţiilor carioase, eventual se ating uşor avertizând pacientul.

“Acum o sã ating o zonã care s-ar putea sã doarã. Vã rog sã ridicaţi mâna stângã dacã doare!”

Percuţia – dacã pacientul acuzã din start durere la masticaţie, se preseazã uşor pe dinte  dinspre ocluzal, ocluzo-apical(percuţie în ax) şi transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percuţie transversal).

              - cu mânerul sondei se ciocãne (cu forţã moderatã) dinspre ocluzal, ocluzo-apical(percuţie în ax) şi transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percuţie transversal). Percuţia trebuie începută întăi cu dinţii vecini consideraţi sănătoşi, apoi dintele cauzal trebuie intercalat şi continuată cu alţi dinţi sănătoşi. Se numãrã 1,2,3,4,5 şi se cere pacientului sã specfice cifra corespunzãtoare apariţiei durerii.

Cu pensa se cuprinde dintele între braţele sale şi se fac mişcãri vestibuloorale pentru depistarea eventualelor mobilitãţi (grade de mobilitate)

Grade de mobilitate – grad I –lipsa mobilitãţii – mişcãri imperceptibil

                                 - grad II – mobilitate vestibule-oralã şi mezio-distalã este mai micã de 1mm

                                 - grad III – mobilitate vestibule-oralã este mai mare de 1mm şi se adaugã mobilitatea în ax

Examenul radiologic

-          Evidenţierea: -  prezenţei cariilor, obturaţiilor, apropierea acestora faţã decamera pulparã

                       - adaptãrii marginale, pragurilor lanivel interdentar

                       - spaţiul endodontic, tratamente de canal şi corectitudinea lor

                       - reacţii periapicale, periradiculare, pungi parodontale, etc

                       - fracture, fisuri

Ce se urmãreşte pe o radiografie:

La nivel coronar al dintelui - conturul coroanei, adaptarea restaurãrilor coronare

                                             - camera pulparã, apropierea restaurãrilor faţã de aceasta

                                             - închiderile marginale ale restaurãrilor (obturaţii debordante la colet, carii secundare)

La nivelul rãdãcinii – canalul radicular – numãr şi permeabilitatea canalelor

                                                               - obturaţii de canal – corecte/ incorecte

                                                                - RCR 

                                                                - carii de rãdãcinã 

La nivelul spaţiului periradicular şi periapical – lamina continuã

                                                                                - sp.periradic. - dimensiuni uniforme, neîntrerupt

                                                                                - sp.periapical normal configurat, raportul cu obturaţiile de canal

La nivelul osului alveolar adiacent – normal configurat, trabecule neîntrerupte/demineralizate

                                                            - formaţiuni anatomice vecine normale

Ex. – maxilar –sinus maxilar - podeaua sinusului neîntreruptã

                                               - raportul  rãdãcinilor molari + premolari cu  sinusul

      - mandibulã – canalul alveolar inferior şi raportul cu apexul molarilor inferiori

                          - gaura mentonierã – a nu se confunda cu formaţiuni chistice (în dreptul PM2-M1)