Adeziunea dentara

Adeziunea dentara

In odontoterapia restauratoare adeziunea se refera la posibilitatea materialului utilizat pentru restaurarea coronara de a se uni cu tesuturile dure dentare ale preparatiei si acest lucru are drept consecinte clinice:

Realizarea unor preparatii dentare cat mai conservatoare, datorita cresterii retentiei fizice a materialului de restauratie la peretii preparatiei;

Se reduc microinfiltratiile marginale la interfata preparatie/restauratie, deci, se diminueaza posibilitatea de aparitie a sensibilitatii dureroase postoperatorii precum si a cariei secundare;

Creste rezistenta complexului dinte/restauratie si se diminueaza riscul unor fracturi ulterioare ale peretilor preparatiei sau ale cuspizilor subminati.

Adeziunea amelara 

Ea necesită o pregătire prealabilă a suprafeţei smalţului prin:

-   gravare acidă, care se face cu acid fosforic concentrat între 10-40%

Aplicarea agentilor de legatura amelari (răsini diacrilice care conţin aceeaşi monomeri ca şi răşina compozită, dar la aceştia proporţia monomerului de diluţie este mai mare şi acest lucru atrage după sine scăderea vâscozităţii adezivului).

Caracteristicile smalţului gravat sunt sunt dependente de :

-         tipul de acid folosit pentru demineralizare (fosforic, maleic, citric, clorhidric, EDTA)

-         concentraţia acidului folosit, s-a ajus la concluzia că o concentraţie de 35-37 % a acidului fosforic este cea optimă

-         timpul de acţiune a acidului pe suprafaţa smalţului care la început a fost de 60 de secunde, pentru ca azi să se ajungă la concluzia că 15 sec. sunt suficiente pentru o demineralizare eficientă.

-         starea fizică a acidului, acidul sub formă de soluţie este mai greu de manevrat decât cel sub formă de gel colorat, care este mai uşor de observat şi are o putere mai mare de penetrare în profunzime şi suprafaţă

Cu cât aria de smalţ disponibilă gravării acide este mare cu atât adeziunea şi închiderea marginală a restauraţiei sunt mai bune, de aceea se recomandă bizotarea marginilor de smalţ ale preparaţiilor.

Etapele adeziunii amelare sunt:

1.      Periaj profesional suprafeţei cu o pastă fără glicerină sau F

2.      Pregatirea campului operator prin izolare cu digă, sau cu rulouri de vată şi aspirator de salivă

3.      Gravarea prin aplicarea acidului fosforic 35-37 %  timp de 15 sec.

4.      Spălarea cu un jet de apă sub presiune şi uscarea cu aer sub presiune

5.      Suprafaţa trebuie să aibă aspect cretos

6.      Suprafaţa gravată trebuie să rămână uscată, dacă este contaminată cu salivă ea trebuie din nou gravată 15 sec.

Periajul smalţului.

Se recomanda de a se utiliza o pastă abraziva si cupe de cauciuc. Netezirea mecanică a smalţului este prima etapă clinică în tehnica de colaj. Ea este indispensabilă deoarece demineralizarea acidă singură nu poate elimina toate contaminările smalţului (mai ales tartru). La prepararea suprafetei trebuiesc evitate substanţele uleioase (împiedică contactul ulterior al acidului cu suprafaţa smalţului) sau cu fluor.

FLUORUL din contra prin proprietăţile anti demineralizante interferează procesul de demineralizare.

Demineralizarea smalţului

În cursul acestei etape dinţii uscaţi şi perfect izolaţi de salivă sunt umectaţi cu un acid sub formă de gel.

Gelul este preferat deoarece:

-    plasarea sa este mai precisă

-    scurgerea sa spre dentină este controlată

-   colorarea lui permite o bună vizualizare

Timp de contact 15″. Trebuie crescut (dublat) timpul de contact pentru dinţii de lapte şi pentru dinţii pacienţilor care au suferit fluorizări importante. După aplicarea acidului este important de a nu racla suprafaţa pentru că se distruge reţeaua fragilă de cristalele demineralizate.

3. Spălarea 

Spălarea are un dublu rol:

1.    Sa elimine acidul fosforic care rămâne după demineralizare

2.    Eliminarea produşilor de reacţie între acid şi  smalţ

 Consecinţa este deschiderea porozităţilor obstruate prin aceşti produşi de reacţie. Există limite studiate cu privire la timpul necesar de spălare după demineralizare.

Câţiva autori au arătat o creştere semnificativă a valorilor de aderenţă atunci când smalţul a fost spălat timp de 60 sec şi nu 15 sec. Alte încercări făcute în condiţii diferite nu au confirmat aceste rezultate. D.p.d.v. clinic se consideră că 15 sec este suficient.

 

APLICAREA DE RĂŞINI FLUIDE

 

Suprafaţa demineralizată nu trebuie contaminată iar pe de altă parte trebuie să fie perfect uscată. Uscarea se face cu jet de aer. Trebuie verificat dacă jetul de aer de la Unit nu este contaminat cu ulei. După uscare smalţul trebuie să aibă un aspect cretos. Dacă nu se obtine acest aspect se repetă demineralizarea.

Raşina este plasată pe suprafaţă de smalţ demineralizat si va pătrunde în microporozităţile lărgite ale

smalţului. Prelungirile răşinei în porozităţile smalţului sunt numite digitaţii

În smalţul prismatic lungimea acestor digitaţii variaza între 20 - 50μ pe când în smalţul aprismatic este de 5μ. Din  această  cauză se recomandă dublarea timpului de demineralizare la dinţii deciduali al căror smalţ  este aprismatic. Penetrarea răşinii între prismele de smalţ expuse longitudinal – ca în cazul fracturilor de unghi este în jur de 5μ., ceea ce înseamnă o adeziune scăzută. Este necesară bizotarea marginilor preparaţiei.

Bizoul:    

·        va aranja mai mult sau mai puţin prismele de smalţ tăiate longitudinal în transversal

·        va creşte suprafaţa de contact a smalţului

·        va face să treacă cât mai neobservată (pasaj progresiv) limita smalţ compozit

Adeziunea  dentinara

 Adeziunea la dentină are unele avantaje:

1.      Ameliorarea adeziunii obţinute la nivelul smalţului ceea ce implică oprirea sau reducerea  formării unui hiatus periferic şi deci diminuă  riscul percolarii marginale

2.      Crearea adeziunii în zonele fără smalţ în special la nivelul regiunii cervicale la cls. V-a şi a II-a pornind de aici până la joncţiunea smalţ/cement.

Un adeziv dentinar, pentru a fi eficient trebuie sa intruneasca cerinte esentiale:

·        Sa realizeze o adeziune cu dentina, asemanatoare cu cea a smaltului, adeziune care sa fie eficienta pe substratul dentinar umed;

·        Sa fie bine tolerat de complexul pulpo-dentinar si compatibil cu materialul restaurator folosit;

·        Sa asigure o inchidere cat mai perfecta a canaliculelor dentinare blocand astfel miscarea fluidului dentinar si prin aceasta diminuand hipersensibilitatea dentinara;

·        Adeziunea sa se produca intr-un timp cat mai scurt, iar manipularea si realizarea ei sa fie cat mai usoara;

Adezivii dentinari conţin:

·        acidul, agent pentru demineralizarea suprafeţei dentinei pe care o face aptă de colaj. Demineralizarea dentinei intercanaliculare lasă libere fibrele de colagen, elimină, dizolvă sau modifică DDR

·        primer-ul, o răşină într-un solvent (apă, acetonă, alcool) care are rolul de a umecta zona demineralizată şi favorizează astfel pătrunderea răşinii adezive în interiorul tubilor dentinari şi în reţeaua de colagen eliberată, determinând apariţia stratului hibrid

·        răşina adezivă propriu-zisă, cu vâscozitate scăzută, care pătrunde în reţeaua de colagen a canaliculelor dentinare şi în dentina intercanalară pregătite anterior

FACTORII DE CARE DEPINDE ADEZIUNEA

DENTINARA

1.      Substratul dentinar 

2.      Factorul dentar;

3.      Materialul restaurator;

4.      Factorii care pot determina alterarea stratului hibrid;

1.      Substratul dentinar :

Calitatea dentinei are un rol esential in adeziunea dentinara. La jonctiunea smalt/dentina, 20.000 de tubi dentinari pe cm² jurul pulpei dentare 45.000 de tubuli pe cm² dentina tinerilor are o forta de adeziune mai mare decat cea a  pacientilor in varsta.

Adeziunea pe o dentina sclerotica sau cariata este mai redusa, permite demineralizarea un timp mai mare.

Dentina trebuie sa-si mentina un anumit grad de umiditate pe tot parcursul tratamentului, o uscare a sa putand avea drept consecinta o aglomerare a structurilor de colagen.

Permeabilitatea retelei de colagen - factor cheie pentru un strat hibrid de calitate. Aceasta este compromisa prin colabarea fibrelor.

Detritusul dentinar remanent (DDR)

DDR este alcătuit dintr-o peliculă organică amorfă, cu grosimea de 1-2micrometri în compoziţia căreia intră cristale de hidroxiapatită şi apare ca o consecinţă a degradării colagenului din structura ţesuturilor dure dentare. Acesta îşi pierde aspectul fibrilar şi se transformă într-o masă amorfă de gelatină. În plus, DDR blochează şi canaliculele dentinare formând cepuri intracanaliculare de DDR de lungime variabilă.

2. FACTORUL DENTAR

 Cand vorbim de factorul dentar ne referim la:

-        pozitia dintelui pe arcada (adeziunea la dintii maxilarului este, in general, mai  buna decat la dintii mandibulari)

-        marimea si forma leziunii (restaurarea unei pierderi de  substanta de tip cavitar persista timp mai indelungat decat cea a  unei eroziuni plate)

-        morfologia dintelui (aparitia dentinei sclerotice determina pierderea restaurarilor dentare colate cam la 2 ani la pacientii cu varsta cuprinsa intre 61-80 ani, fata de o pierdere mai  mica la pacientii cu varsta cuprinsa intre 20-40 ani).

3. MATERIALUL RESTAURATOR         

Forta care se dezvolta la contractia de polimerizare a materialului restaurator constituie un factor care poate slabi adeziunea dentinara, de aceea ea poate fi redusa prin tehnica de aplicare a straturilor de rasina compozita.

Daca adezivul, in momentul polimerizarii compozitului in nu este complet polimerizat, forta de polimerizare a compozitului poate duce la o ruptura sau fisura in statul adeziv.

Eficienta unei obturatii coronare adezive depinde de factorul de configuratie care exprima raportul dintre numarul de pereti ai cavitatii de care se cupleaza compozitul si numarul de suprafete libere ale cavitatii (cu cat numarul de pereti este mai mare cu atat

factorul C este mai mare si deci si efectul tensionant al contractiei de polimerizare asupra peretilor cavitatii, implicit asupra legaturilor adezive.

4. FACTORII CARE POT DETERMINA ALTERAREA STRATULUI HIBRID

-        gravare prea importanta a dentinei

-        uscare prea accentuata a dentinei care poate determina o aglomerare de structuri de colagen si penetrarea insuficienta a rasinii intre fibrile

-        contaminare a dentinei gravate cu singe, saliva

-        un timp insuficient de aplicare a primerului

-        ingrosare a primerului lichid in flacon, pentru a evita acest lucru e bine ca flaconul cu lichid sa fie inchis imediat.

In funcţie de atitudinea agenţilor de colaj dentinar faţă de DDR, pot exista următoarele grupe de adezivi dentinari:

1.      Grupul de adezivi ce vizează lăsarea intactă a DDR şi incorporarea sa în procesele de colaj. Pentru că nu realizează o legătură adezivă bună şi de durată ea a fost înlocuită cu alte metode mai eficiente.

2.      ADEZIVII CARE ELIMINA DDR. In cea mai mare parte azi se recurge la metoda eliminarii complete a DDR si la tehnica gravarii acide totale, adezive au fost aplicate in 3 etape successive:

        I.            acidul demineralizant, cu demineralizarea superficiala a  dentinei  si expunerea tramei de colagen dentinar.

     II.            primer-ul (promotorul adeziunii), cu monomeri  amfifili, care prin gruparile hidrofile se cupleaza de fibrele de colagen, iar  prin  cele hibrofobe copolimerizeaza cu rasina adeziva.

   III.            Rasina adeziva penetreaza si impregneza eficace colagenul expus. Aplicarea sa se face prin pensulare cu un aplicator si nu se usuca prin jet de aer care ar realiza un strat prea subtire. Acest proces ce are loc in trei timpi este denumit hibridizare sau procesul de formare a unui strat hibrid

Sisteme adezive monocomponente (monoflacon) care contine: primer-ul + rasina adeziva combinate intrun flacon, gravarea acida se face separat.

Avantaje:

-              mai simplu de manipulat

-              Eficienta similara sistemului tricomponent

3.      ADEZIVII CARE DIZOLVA DDR-ul

Contin primer usor acid, denumit primer autogravant, care se aplică pe dentină fără a fi spălat. Soluţia realizează demineralizarea şi aplicarea primer-ului în acelaşi timp, urmată de aplicarea răşinii adezive.

El are rolul de:

-               A demineraliza partial stratul de DDR si suprafata dentinara subiacenta

-               A nu indeparta resturile de DDR dizolvate la intrarea in orificiile tubulare.

-               Are loc astfel o interreactie foarte superficiala a sistemului adeziv cu dentina, fara expunerea fibrelor de colagen, ceea ce denota slaba aciditate a acestui primer.

Aplicarea se face de 2 ori:

-        Primul strat are functie de penetrare, nu se usuca si se asteapta 30 sec.;

-        Al 2 lea strat are functie de sigilare, se usuca pentru evaporarea solventului si se fotopolimerizeaza.

Simplificarea procedurii clinice in cazul aplicarii sistemului autogravant elimina faza de spalare cu apa utilizata in gravarea conventionala. Acest sistem permite formarea unui strat hibrid mic, cu o grosime de 0,5 microni, iar DDR e dizolvat si devine incorporat in stratul hibrid.