Odontoterapie

                1. Tesuturile dure dentare (smalt, cement, dentina): caracteristici topografice, fizice, chimice, structura si implicatiile lor clinice

                Smaltul dentar

                Caractere topografice

                Smaltul dentar - stratul extern al coroanei dentare anatomice, care acopera dentina subiacenta

                Grosimea lui variaza in functie de zona, mai mare in locurile cele mai active functional. Grosimea maxima se gaseste la nivelul cuspizilor molarilor si premolarilor (2.5 mm) si a marginii incizale a dintilor frontali (2 mm), iar cea minima la nivelul coletului (0.2 mm-0.4 mm)

                La nivelul coletului smaltul acopera foarte putin cementul, iar in unele cazuri se termina la contactul cu acesta si mai rar, inainte de a veni in contact cu el. In aceste situatii, dentina este descoperita si devine mai vulnerabila la agentii externi.

                Disparitia progresiva si treptata sau brusca a smaltului duce la actiuni nefaste ale excitantilor externi asupra dentinei, care au ca urmare afectarea integritatii pulpare.

                Caracterele fizice ale smaltului

                Duritatea smaltului variaza in funcite de zona si de dinte, fiind in general mai mare in locurile cu solicitare functionala mai intensa, locul unde poate sa atinga gradatia 8 de duritate pe scara Mohs. Cel mai scazut grad de duritate al smaltului este de 5 si se gaseste in zonele de solicitare minima si anume pe fetele proximale coronare, in special spre colet

                Culoarea smaltului variaza de la nunate alb-galbui la albastru-cenusiu in functie de structura, grosime, compozitie si grad de mineralizare. Astfel, la o mineralizare mai accentuata culoarea este mai spre alb, pe cand la o mineralizare mai redusa este spre alb-albastrui

                La persoanele in varsta, culoarea variaza spre o nunata cenusie, datorita hipermineralizarii si imbatranirii pulpare.               

                Smaltul are o culoare galbuie la nivelul coletului datorita transparentei dentine subiancente prin smalt .

                Compozitia chimica a smaltului

                Distingem urmatoarele componente      - componenta anorganica 95%

                                                                                                - componenta organica 1%

                                                                                                - apa 4%

                Aprox 90% dintre substantele minerale sunt reprezentate de: fosfati de calciu(in cea mai mare parte hidoxiapatita si in mica parte fluorapatita), carbonatul de calciu, fosfat de magneziu, clorura de calciu. Dintre ionii minerali constituenti ai acestor saruri mentionam: Ca, P, Na, Mg si C

                Componenta organica a smaltului este reprezentata de substante proteice insolubile, colagen si keratina si din substante organice solubile formate din peptide, glicoproteine, acid citric

                Apa din smalt, in mare ei majoritate, este legata de moleculele proteice si numai foarte putina este libera in spatiile interprismatice si la nivelul jonctiunii smalt-cement.

                Componentele smaltului au o raspandire neuniforma in grosimea acestuia, astfel incat apa si substanta organica este prezenta in cantitate mai mare in zonele profunde ale smaltului, iar la suprafata sa predomina substantele minerale.

               

                Caracterele morfo-functionale ale smaltului

                Unitatea structurala a smaltului este prisma de smalt.

                Prismele de smalt sunt mai numeroase la dintii cu volum coronar mai mare. Ele sunt dispuse oblic fata de suprafata dintelui.

                Diametrul unei prisme este de aprox 4 microni, iar lungimea este variabila. Ca intindere ele se intind de la suprafata smaltului pana la jonctiunea smalt-dentina. Unele prisme dispar pe parcurs in interiorul smaltului si se continua cu alte prisme. Faptul ca prismele de smalt se intind radiar de la limita smalt-dentina pana la suprafata coroanei si au un traiect usor ondulat, ceea ce le confera o anumita elasticitate

                Pe traiectul unei prisme de smalt se gasesc la intervale regulate o serie de striuri transversale numite striile lui Hunter-Schreger, ce dau aspectul unor discuri suprapuse. Acestea sunt probabil zone cu intensitate variabila de mineralizare. Printre aceste striuri apar zone intunecate, numine striile paralele ale lui Retzius, care sunt linii de slaba rezistenta la carie. Intre peretii prismelor de smalt nu se realizeaza o atasare intima, aparand spatii al caror continut in saruri minerale este mai scazut si au, in schimb o cantitate mai mare de substanta organica, motiv ptr care sunt socotite zone ce faciliteaza aparitia cariilor. Denumirea lor este substanta interprismatica.

                Dentina este un tesut dur mineralizat, care inconjoara pulpa dentara si este acoperita la exterior de smalt, la nivelul coroanei si de cement la nivelul radacinii.

                Proprietatile fizice

                Duritarea dentinei este de 5 pe scara lui Mohs, mai mare decat a osului, dar mai mica decat a smaltului

                Grosimea stratului de dentinta este mai mare la nivelul suprafetei coroanei dintelui in zonele unde presiunea masticatorie este mai accentuata, respectiv suprafata ocluzala (3-7 mm) si marginea incizala (3-5mm). La colet grosimea dentinei este de 3-4mm, la nivelul radacinii 3-5mm, in timp ce la apex scade pana la 1-3 mm

                Datorita functiei masticatorii, dentina isi mareste volumul si grosimea prin mineralizarea predentinei. Aceasta dentina secundara este denumita si dentina de reactie, deoarece apare ca urmare a excitatiilor fizico-chimice ce se exercita pe suprafata dintelui

                Culoare dentinei la dintii permanenti dentina are o culoare galbuie care devine mai intensa pe masura inaintarii in varsta, datorita mineralizarii canaliculelor dentinare. Oculoare gri-galbuie arata un proces de mineralizre insuficinet . Culoare cenusie a dentinei indica pierderea vitalitatii dintelui.

                Deoarece, in structura ei, dentina prezinta canalicule dentinare in care se afla prelungiri protoplasmatice ale odontoblastilor, ea nu poate oferi decat o mica protectie ptr pulpa dentara fata de excitatiile fizice, chimice, termice sau traumatice. Canaliculele dentinare reprezinta cai ideale de patrundere a agentilor chimici sau microbieni catre pulpa dentara, dupa ce au depasit smaltul.

                Compozitia chimica a dentinei

                Dentina contine:              - substante minerale 67%

                                                                - substanta organica 20 %

                                                                - apa 13%

                Ca principal component mineral in dentina se gaseste hidroxiapatita si alaturi de ea, carbonati de calciu si de magneziu, floruri, fosfat de calciu. Substanta organica din componenta dentinei este alcatuita in cea mai mare parte din colagen si aminoacizi (glicina, prolina, hidroxiprolina, tirozina). In rest fractiunea organica este reprezentata de mucoproteine, mucopolizaharide, sulfati, lactati si citrati.

                Morfologia dentinei

                Pe o sectiunea transversala dentina prezinta in structura ei, canalicule dentinare care se intind de la nivelul smaltului pana la pulpa dentara. Estimativ nr acestor canalicule este de aprox 50 000/mm patrat.. Nr canaliculelor difera si in functie de regiunea dentara, astfel ca nr lor este mai mic in portiunea radiculara si mai mare in cea coronara. In ceea ce priveste diametrul acestor canalicule se constata, de asemenea, o calibrare diferita pe traiectul aceluiasi canalicul, avand un diametru de 3-4 microni in apropierea pulpei si de 1 micron la nivelul smaltuil.

                In interiorul canaliculului dentinar se afla o prelungire protoplasmatica odontoblastica, de la odontoblastul din pulpa dentara, prelungire numita fibra lui Tomes. Aceasta prelungire este inconjurata de prelungirea  corespuzatoare membranei celulare si contine filamente protoplasmatice, granulatii ribozomiale si f rar mitocondrii. Cercetarile au pus in evidenta si ramificatii ale canaliculelor dentinare, cu traiect orizontal sau oblic, ce fac legatura intre canalicule si care se numesc canale secundare. Ele contin ramificatii ale prelungirilor protoplasmatice Tomes. In dentina coronara, cu deosebire in apropierea jonctiunii smalt-dentina, apar zone de dentina imperfect mineralizare numite spatii interglobuare Czermak

                Asemanator acest aspect al dentinei se intalneste si la limita dentina-cement, de-a lungul radacinii, zona respectiva numindu-se stratul granular Tomes. Acest strat ca si stratul interglobular Czermak, reprezinta locul de minima rezistenta, prin care se poate face progresia procesului carios. In general, ca aspect, canaliculul dentinar are forma unui tirbuson.   

                Zona dentinara cea mai apropiata de pulpa rep caractere diferentiate datorita interferentei dintre cele 2 tesuturi conjuntive, pulpa dentara bogat vascularizata si dentina puternic mineralizata. Aceasta zona se numeste predentina. Ea este situata imediat in afara odontoblastilor si este alcatuita in cea mai mare parte din substanta fundamentala si din fibre de colagen.

                Dentinogeneza din timpul formarii dintelui produce  dentina primara, dar acest fenomen nu inceteaza in momentul eruptiei dintelui deoarece reprezinta un proces de adaptare ce compenseaza atritia tesururilor dure dentare. Dentina care se formeaza dupa eruptie se numeste dentina secundara. Depunerea ei este neuniforma pe suprafata interna a dentinei coronare si radiculare, iar ritmul de depozitare este mai mare in unele zone in raport cu stimull receptionati.

                Astfel, la molari si premolari, depunerea acestei dentine are loc mai ales pe tavanul si podeaua camerei pulpare si mai putin pe peretii laterali. La incisivi si canini depunerea este mai accentuata in dreptul marginilor incizale si in jurul orificiului canalului radicular. Depunerea dentinei secundare are drept consecinta micsorarea volumului cameri pulpare. Ca structura, dentina secundara este asemanatoare cu dentina primara, dar cu un grad mai mic de mineralizare.

                In conditii patologice, prin atritie, carie, eroziune sau actiune repetata a unor excitatii fizice pe o zona redusa a suprafetei dintelui, pe peretii camerei pulape, se depoziteaza dentina de reactie sau de reparatie. Structural aceasta dentina se deosebeste de dentina primara, avand un nr redus de canalicule dentinare care sunt mai sinuoase si mai subtiri sau pot lipsi in totalitate.

                De asemenea, aceasta dentina are un procent scazut de saruri minerale, fata de dentina primara si in consecinta o duritate mai mica. Pe masura inaintarii in varsta are loc o obliterare progresiva a canaliculelor dentinare cu substanta dura. Fenomenul de mineralizare a canaliculelor, cunoscut sub numele de scleroza a dentinei, apare initial in canaliculele inguste si apoi in cele principale. Aceasta scleroza dupa la disparitia fibrelor Tomes si odata cu obliterarea totala a canaliculelor dentinare apare tipul de dentina numit dentina scleroasa. Aceasta poate fi usor recunoscuta in sectiunile histologice datorita aspectului translucid determinat de omogenitatea dentinei data de mineralizarea matricei si a tubulilor dentinari.

                Cementul - stratul care acopera dentina la nivelul radacinii dintelui, de la coletul anatomic pana la apex fiind un complex organo-mineral de origine mezenchimala. el rep si stratul de fixare al fibrelor parodontale.

                Caracterele chimice ale cementului

                Cementul este alcatuit din substanta organica, circa 45-50% si substanta anorganica 50-55%. Subst organica este alcatuita din materie colagena fibrilara, iar componenta anorganica este reprezentata de saruri minerale in cea mai mare parte, fosfati si carbonati de calciu.

                Dispozitia structurala a sarurilor minerale este, ca si in dentina si smalt, sub forma de cristale de hidroxiapatita, mai concentrate la periferie

                Morfologia cementului

                La nivelul jonctinii smalt-cement, cementul are o grosime de 20-60 microni, ingrosandu-se treptat spre apex, unde ajunge la 150-200 microni.

                Din punct de vedere morfologic cementul dentar este alcatuit din 2 compomente: cement acelular, care se depune primul si se mai numeste si cement primar si cement celular, care se formeaza ulterior si se mai numeste cement  secundar

                Cementul acelular (fibrilar) acopera dentina radiculara pe toata suprafata sa. Pe sectiunea el prezinta striatiuni perpendiculare pe suprafata externa care corespund traiectelor de insertie ale fibrelor periodontale. Deoarece acest cement este lipsit de celule el contine un sistem de canalicule fine, radiare, care asigura desfasurarea proceselor metabolice. Substanta organica este alcatuita in filamente de colagen reunite intr-un reticul fin, cu ochiuri de marimi variatate, cuprinzand cristale minerale de volume diferite. Substanta organica a cementului fibrilar este mai densa la periferie.

                Cementul celular se gaseste la periferia celui acelular predominant in zona apicala a radacinii si la nivelul bifurcatiei sau trifurcatiei radiculare. El contine spatii lacunare in care sunt adapostite celule specializate in formarea matricei organice a cementulul. Aceste celule se numesc cementociti. Lacunele prezinta multe prelungiri canaliculare prin care comunica intre ele. In aceste canalicule se gasesc prelungiri citoplasmatice ale cementocitilor, prelungiri care se anastomozeaza intre ele.

                La limita dintre cement si dentina se afla o structura organica numita stratul granular al lui Tomes, considerat sediul unor procese metabolice complexe. In acest strat predomina mucopolizaharidele neutre, pe cand in componentele celulare din strctura cementului se afla mucopolizaharidele acide. Principala caracterisitca fiziologica a cementului este apozitia continua de noi straturi, care alcatuiesc cementul de neoformatie.

                Depunerea continua de cement este necesara ptr reatasarea unor fibre periodontale( fibre Scharpey). Ea reprezinta un proces biologic compensator si protector care mentine starea de integritate a parodontiului de sustinere si a functiilor sale. Hipercementoza se produce in conditii de hipersolicitare a dintilor, ptr marirea suprafetei de insertie parodontala, dar si in cazuri de inflamatie parodontala sau afectiuni generale, ca maladia Paget. Destul de rar cementul prezinta si fenomele de rezorbtie si anume in traumatize ocluzale violente, depasari ortodontice supradozate, transplantari, hipovitaminoze A si D, tuberculoza

                2.  Caria dentara: generalitati, teorii etiopatogenice

                Caria dentara este o boala infectioasa microbiana, ce evolueaza clinic prin dizolvarea si distructia tesuturilor dure ale dintilor, ducand in final la declansarea unor procese inflamatorii atipice, care intereseaza pulpa dentara si parodontiu apical. In final, prin complicatiile sale intereseaza intreg organismul.

                                Generalitati

                Varsta, procentul de afectare este mult mai mare la dentitia permanenta, circa 70-95% , in comparatie cu dentitia temporara, unde se cifreaza la 30-65%

                La dentitia permanenta, perioada cea mai afectata de boala carioasa se situeaza intre 40-50 de ani.

                Grupa de varsta 15-25 ani prezinta un grad mare de afectare prin boala carioasa, ca urmare a dezechilibrului ce apare intre necesitatile energetice crescute ale organismului si aportul insuficient de substante anabolizante.

                Nr cel mai mic de leziuni carioase se intalneste la varsta de 25-35 ani si dupa 60 de ani, motivatia fiind diferita si anume la tineri gradul de uzura fiziologica a dintilor este mai redus, iar la varsta a treia apar mineralizari caracteristice ale canaliculelor dentinare, fapt care sporeste rezistenta la agentii cariogeni externi.

                Caracterele genetice. Factorii cariogeni nu se transmit ereditar, dar este aproape unanimitate admisa o predispozitie genetica la aceasta boala.

- forma dintilor, dintii globulosi, dintii cu santuri si gropite adanci si dintii ce prezinta curburi accentuate, favorizeaza retentia de resturi alimentare.   

- dispunerea dintilor pe arcade

- defectele structurale ale tesuturilor dure dentare

- modificari ale constantelor salivare

                In studiul epidemiologic al bolii carioase s-au constatat urmatoarele situatii de predispozitie la carie:

- un procent mai ridicat de boala carioasa la sexul feminin, in special grupul de varsta 11-19 ani

- din pct de vedere al topografiei dintilor cei mai afectati sunt: molarii de 6 ani( in special cel inferior) apoi, in ordine descrescatoare: incisivii superiori si premolarii (premolarul 1 superior, premolarul 2 inferior, premolarul 2 superior, premolarul 2 inferior) Cei mai rar afectati sunt incisivii inferiori.

- molarul de minte este foarte predispus la leziuni carioase

- cel mai adesea la molarul de 6 ani procesele carioase apar pe suprafetele ocluzale.

- cariile din perioada copilariei si a pubertatii au o evolutie rapida spre complicatii pulpare, spre deosebire de adulti si batrani unde evolutia este mai lenta si de multe ori spre necroza pulpara.

- intre cele 2 arcade frecventa leziunilor carioase este aproximativ egala, cu o usoara predispozitie ptr arcada maxilara.

                                Teorii externe

                Sustinatorii acestei teorii, pleaca de la ipoteza urmatoare: "Caria dentara este un proces patologic microbian localizat, posteruptiv, de origine externa, care produce o ramolire a tesuturilor dure dentare, rezultand formarea unei cavitati"

                Teoria chimico-parazitara (Miller)

                Conform acestei teorii, caria dentara incepe prin demineralizarea smaltului, ca rumare a actiunii acizilor organici de fermentatie, rezultati in ruma actiunii enzimatice a microorganismelor acidogene asupra hidrocarbonatelor din alimentatie.

                In spatiul creat la nivelul smaltului demineralizat, patrund microorganisme acidogene care continua procesul de demineralizare si microorganisme proteolitice care dezagrega substanta organica din smalt.

                Prismele din smalt demineralizate se disociaza si se prabusesc dand nastere unei cavitati in care substanta organica a dintelui si resturile alimentare patrunse si retentionare in cavitate constituie medii de cultura ptr bacterii si, ca urmare, intensifica actiunea lor.

                Din totalitatea germenilor microbieni capabili sa fermenteze hidrocarbonatele, cu producere de acizi organici, un loc important ii revine lactobacilului acidofil

                Cele mai multe investigatii ale microbiologiei placii bacteriene dentare au conclus ca un rol cariogen determinant in alre streptococul mutans

                Teoria chimico-parazitara nu poate da explicatii la o serie de fenomene cum ar fi:

- lipsa cariilor in toate spatiile retentive ale arcadelor dentare la indivizii carioactivi, desi se intrunesc conditiile optime de ph

- nu se explica mecanismul raportului dintre procesele de demineralizare de care depinde evolutia sau stagnarea proceselor carioase

- nu explica aparitia brusca a cariilor multiple la dintii unor indivizi indemnipana atunci la carie si care pastreaza o igiena bucala corecta.

-nu explica aparitia simultana a cariilor cu localizare simetrica pe dintii omologi

-distrugerea progresiva prin procese carioase numai a celor 4 incisivi superiori intre 14-18 ani.

- aparitia recidivelor de carie la acelasi dinte cu toata corectitudinea tratamentului efectuat.

- nu explica de ce se opresc brusc din evolutie cariile de partea unde este lezat nervul simpatic cervical.

                Teoria proteolitica

                Conform acestei teorii, mecanismul de producere a cariei consta intr-un proces initial de dezintegrare a substantei organice din tesuturiledure dentare, ca urmare a patrunderii in profunzimea smaltului si apoi a dentinei a microorganismelor proteolitice din flora saprofita bucala.

                Declansarea atacului cariogen in smalt ar avea loc in zonele cu continut bogat in substante organice. Prin liza substantei organice apar spatii microscopice care permit patrunderea microorganismelor acidogene responsabile de demineralizarea si prabusirea prismelor de smalt cu formarea cavitatii carioase.

                Teoria proteolizei - chelatiunii

                Schatz si Martin considera caria dentara un efect al demineralizarii tesuturilor dure dentare prin intermediul reactiilor de chelare

                Pentru ca o substanta sa aiba proprietati chelatoare, trebuie sa contina cel putin doua grupari chimice intr-o molecula capabila sa se combine cu metalul intr-o asemenea pozitie incat acesta sa fie legat de amandoua.

                Sistemele biologice, inclusiv tesuturile dure dentare, lichidul bucal, placa dentara pot contine un nr foarte variat de chelatori.

                Noutatea pe care a adus-o teoria chelatiunii este aceea ca a dovedit posibilitatea demineralizarii tesuturilor dure dentare si in alte conditii de ph decat cele acide. Astfel, multi chelatori din saliva sau placa dentara pot scoate ionii de calciu din smalt la ph acid, neutru sau alcalin.

                Chelarea facandu-se si la ph neutru sau alcalin intereseaza atat proteinele cat si celelalte substante organice din compozitia tesuturilor dure dentare care la randul lor pot deveni agenti chelatori.

                Conform teoriei proteolizei-chelatiunii, leziunea initiala in caria dentara ia nastere ca urmare a distrugerii substantei organice din smalt sub actiunea bacteriilor proteolitice din placa bacteriana

                                Teorii interne

                Aceste teorii pornesc de la premiza existentei"limfei dentinare", prin intermediul careia se manifesta tulburari ale metabolismului general si al pulpei, cu repercursiuni asupra tesuturilor dure dentare.

                Teoria organotropa

                Aceasta teorie considera ca dintele se integreaza in economia generala a organismului printr-o unitate biologica pe care o formeaza impreuna cu mediul salivar si sangele din pulpa dentara.

                In aceasta unitate biologica- mediul salivar-dinte-pulpa dentara, dintele joaca rolul unei membrane biologice semipermeabile care dirijeaza schimburile ionice si hidrice dintre sange si saliva.

                Caria este considerata drept o boala a organului dentar ce apare cand se produc disfunctii in componenta biologica saliva-dinte-sange, cu scaderea consecutiva a rezistentei tesuturilor dure dentare. Pe smaltul astfel degradat actioneaza agenti externi, microorganisme, acizi, enzime, care distrug substanta minerala si organica a dintelui

                Teoria enzimatica

                Conform acestei teorii, anumite excitatii patologice sau leziuni la nivelul sistemului nervos central produc modificari ale raportului fluor/magneziu in favoarea magneziului ce va duce la activarea fosfatazei alcaline.

                Cresterea fosfatazei alcaline are drept consecinta imediata desfacerea moleculelor de fosfati de calciu din structura tesuturilor dure dentare. Deci conform acestei teorii, debutul procesului carios are loc in dentina cu evolutie catre smalt.

                Teoria neurodistrofica

                Ea porneste de la premiza ca la baza bolii carioase sta o tulburare a centrilor nervosi trofici.

                Modificarile biochimice se manifesta clinic prin aparitia in smalt a petei cretoase dupa care apar procese de decalcifiere a smaltului si dentinei, necroza lor si aparitia cavitatii carioase.

                Teoriile interne cauta sa evidentieze rolul factorului constitutional in producerea cariilor dentare. Punand, insa, pe primul plan numai acest factor, ele gresesc cazand in aceeasi eroare pe care o fac si adeptii teoriilor externe - unilateralitarea

                3.  Caria simpla dentara: forme anatomoclinice, morfopatologie

                Cariile din santuri si gropite

Localizare            - fetele ocluzale ale molarilor si premolarilor

                                - gropitele de pe fetele vestibulare ale molarilor

                                - gropitele palatinale ale incisivilor centrali si laterali superiori

Caracteristici      - au o evolutie rapida in profunzime

                                - zona de smalt de la nivelul cavitatii are o coloratie bruna-cafenie sau albicioasa, cretoasa

                                - sunt asimptomatice din pct de vedere clinic

                                - deschidere mica la suprafata

                                - fortele masticatorii pot prabusi prismele de smalt subminate

                                - in faze incipiente leziunile se pot sigila

                Cariile proximale

A) Cariile localizate pe fetele proximale ale molarilor si premolarilor

Localizare            - carie localizata deasupra pctului de contact

                                - carie localizata la nivelul pctului de contact

                                - carie localizata sub pctul de contact

Caracteristici     

                - carie localizata deasupra pctului de contact

a) carie care submineaza creasta marginala si este evidentiata clinic prin aparitia petei albe cretoase la nivelul crestei marginale

b) carie ce intrerupe creasta marginala si care se evidentiaza prin pierderea de substanta de la nivelul crestei marginale, fapt ce permite patrunderea directa in procesul carios

                - carie localizata la nivelul pctului de contact

a) se evidentiaza clinic prin palpare cu sondele dentare nr 17,9,10

b) daca contactul interdentar este strans, ptr precizarea diagnosticului se apeleaza la examenul radiologic, care evidentiaza pierderea de substanta dura dentara printr-o zona de radiotransparenta localizata la nivelul punctului de contact

                - carie localizata sub pctul de contact

a) se palpeaza cu sonda 17,9,10

b)evolutie rapida in profunzime sau subgingival, interesand cementul radicular

c) papila interdentara este edematiata si de culoare rosie-violacee

B) Cariile localizate pe fetele proximale a dintilor frontali

Localizare

                - carie incipienta pe mijlocul fetei proximale

                - carie ce submineaza creasta marginala si se evidentiaza prin aparitia petei albe cretoase la nivelul crestei marginale.

                - carie ce intrerupe creasta marginala

                - carie cu evolutie vestibulara

                - carie cu evolutie spe unghiul incizal

Caracteristici

                - sunt usor de diagnosticat, simpla inspectie punand in evidenta pierderea de substanta dura dentara si modificarile de culoare ale smaltului de la nivelul procesului carios

               

                Carii cervicale

Localizare

                - la nivelul coletului, de pe fetele vestibulara sau linguala ale tuturor dintilor

                - la nivelul coletului, cu intindere circulara, pe toate fetele dintelui, asa numita carie "in bratara"

Caracteristici

                - la simpla inspectie se observa aspectul alb cretos al smaltului si eventuala pierdere de substanta dura dentara.

                - au tendinta de evolutie mai mult in suprafata, decat in profunzime

                - evolueaza subgingival, interesand si cementul radicular

                - sunt foarte dureroase la tratament, fiind insotite de hiperestezie dentinara

                - fiind in apropierea parodontiului marginal, exista o mare dificultate in izolarea si mentinerea uscata a acestei zone si implicit in reconstituirea leziunii carioase

                - cel mai frecvent sunt afectati molarii mandibulari, caninii maxilari si incisivii mandibulari.

                Carii radiculare

Localizare

                - apar pe radacina expusa mediului oral, ca urmare a afectiunii parodontale

                - sunt acoperite, in cele mai multe cazuri de placa bacteriana

Caracteristici

                - cariile radiculare nu au margini bine conturate, tinzand sa ia aspectul de U

                - au evolutie rapida, datorita lipsei smaltului protector

                - poate debuta sub forma unei pete cretoase, care urmareste marginea gingivala a fetei vestibulare, numindu-se "carii in croset"

                - afecteaza mai frecvent fetele vestibulare

                - cel mai frecvent afectati sunt molarii mandibulari, urmati de caninii maxilari si apoi de incisivii mandibulari.

               

                Morfopatologia cariei in smalt

                Caria in smalt pastreaza pe tot parcursul evolutiei la suprafata sa un strat de smalt aproape integru, ceea ce a determinat negrlijarea ei mult timp in ceea ce priveste conduita terapeutica. Rezistenta la carie a smaltului depinde de compozitia sa chimica in sensul ca prezenta fluorului asigura smaltului cariorezistenta, iar inoii de magneziu contribuie la demineralizarea lui.

                Studiile histologice au aratat ca o carie dentara nu este doar un simplu proces de demineralizare progresiva, ci un proces in care fenomenul de distructie alterneaza cu cele de reparatie.

                Sub actiunea placii bacteriene se produce demineralizarea smaltului manifestata prin:

- marirea spatiilor interprismatice

- cresterea permeabilitatii tesuturilor dentare si patrunderea astfel in smalt a unor componente salivare precum calciu, fluor, hidrati de carbon.

- cand aciditatea scade, prezenta fluorului poate initia procesele de remineralizare

- aparitia de cristale atipice

                Histologic, leziunea carioasa a smaltului                 are aspectul undei piramide cu baza spre suprafata coroanei. Utilizand microscopia optica s-au determinat la nivelul cariei de smalt, din pct de vedere histologic, din profunzime spre suprafata 4 zone

                a) zona translucida. Este o zona poroasa, porii fiind situati interprismatic si plini cu un mediu care are acelasi indice de refractie cu al smaltului ceea ce ii confera transluciditate.

                b) zona intunecata care prezinta de asemenea un aspect poros, mult mai accentuat insa.             

                c) corpul leziuniieste zona atacului primar al procesului carios

                d) zona de suprafata care pare relativ neafectata

Progresiunea procesului carios in smalt se realizeaza simultan de-a lungul prismelor si prin intermediul substantei interprismatice. Odata distrusa substanta interprismatica, prismele de smalt se prabusesc, aparand o mica cavitate in care se depun resturi alimentare si cercul vicios se continua, mentinand starea iritativa.

                Morfologia cariei in dentina

                Dentina are un grad de mineralizare mai redus decat smaltul si deci demineralizarea sa in evolutia procesului carios este mai usoara.

                Inainte ca procesul carios de la nivelul smaltului sa ajunga la dentina, in stratul dentinar apar niste spatii pline cu lichid tisular ca o consecinta a contractiei dentinei declansata de componenta acida de la nivelul procesului carios. Cand leziunea carioasa a strabatut tot smaltul spatiile dentinare formate sunt invadate de bacterii care se vor raspnadi prin canaliculele dentinare.

                Lichidul tisular al spatiilor dentinare constituie un bun mediu de dezvoltare al florei microbiene

                Transformarile suferite de stratul de dentina in evolutia procesului carios sunt:

- pierderea de substanta dentinara are aspect globular, cu diametrul maxim in profunzime

- cavitatea carioasa dentinara contine dentina cu o coloratie ce variaza de la galben la brun si cu o consistenta variabila, astfel:   - la suprafata are consistenta redusa (ramolita) si o mare incarcatura bacteriana

                - iar sub aceasta, in profunzime, se afla dentina galbuie, de consistenta mai dura si cu un grad de incarcatura bacteriana mai mic.

                In caria propriu-zisa de dentina se disting 3 zone

- zona externa este formata din dentina partial distrusa prin enzimele proteolitice din flora bacteriana mixta

- zona mijlocie este alcatuita din dentina cu aspect normal in care canaliculele dentinare sunt pline de microorganiseme

- zona interna, de demineralizare nu contine bacterii, datorita conditiilor locale, nefavorabile: ph-ul este scazut si aportul de substante nutritive este redus.

                Morfologia cariei in cement

                Caria de cement se poate prezenta sub doua forme

- este o continuare a unei carii de colet

- in cazul in care cementul nu este acoperit de smalt, la nivelul ojnctiunii smalt-cement sau este descoperit prin retractia parodontiului marginal, caria apare direct la nivelul cementului.

                Mineralizarea mai scazuta a cementului favorizeaza o evolutie mai rapida a leziunii carioase, evolutie ce este ajutata si de existenta ligamentelor alveolo-dentare, de-a lungul carora progreseaza caria.

                In caria de cement se produce dizolvarea fazei minerale cu posibila degradare a colagenului. Si la acest nivel, ca si la smalt, perioadele de distructie pot alterna cu perioadele de reprecipitare a cristalelor minerale

                Modificari pulpare in caria simpla

                In caria simpla dentara, modificarile pulpare sunt direct proportionale cu profunzimea procesului carios, precum si cu modul de evolutie al cariei

                In caria superficiala se produce o dezordine in stratul de odontoblasti, determinand inghesuiri, picnoza nucleara, carioliza cu moartea unor celule

                In caria medie sau profunda, modificarile pulpare sunt mai importante  

- leziuni de tip degenerativ ale odontoblastilor, cu disparitia lor din zona de atac a procesului carios

- hiperemia activa, cu ingrosarea peretilor vasculari, precum si a lumenului vascular

- celulele pulpare sunt rare, fiind inlocuite in mare parte cu fibre conjuntive        

                4.  Caria simpla dentara: semne clinice, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie si complicatii.

                La examenul subiectiv facut prin anamneza pacientul relateaza urmatoarele semne clinice

- durere la excitanti termici(rece) si chimici (dulce, acru)

- modificarea de culoare a smaltului

- dureri la masticatie

- retentionarea resturilor alimentare

- halena fetida

               

                Examenul obiectiv pune in evidenta urmatoarele semne

                La inspectie se constata

- modificarea de culoare a smaltului care poate fi o pata alba cretoasa sau bruna-maronie

- pierderea de substanta dura dentara

- leziuni ulcerative ale limbii si mucoasei jugale in dreptul dintelui cariat

- iritatia si congestia papilei interdentare

                La palpare observam

- pierderea de substanta dura dentara de intindere si profunzime diferita in functie de stadiul de evolutie in care am surprins procesul carios

- marginile cavitatilor sunt neregulate

- in interiorul cavitatii carioase se remarca dentina ramolita ce poate avea o consistenta semisolida si culoare galben mata sau consistenta ferma si culoare bruna-maronie

- la indepartarea in totalitate a dentinei alterate, camera pulpara ramane inchisa

- percutia in ax este negativa

- probele de vitalitate efectuate cu excitanati termici sau electrici sunt pozitive si asemanatoare cu cele ale unui dinte normal.

                Diagnosticul pozitiv al cariei dentare simple se pune pe baza examenului clinic subiectiv si obiectiv, dar si pe baza unor examene complementare

                Principalele elemente de diagnostic pozitiv al cariei dentare sunt evidentiate prin

a) anamneza: durere la dulce, sarat, acru, rece, cald, ce inceteaza odata cu indepartarea excitantului

b) inspectie:       - prezenta petelor alb cretoase sau a petelor brun-maronii in santuri si gropite

                                - pierderea de substanta dura dentara (cavitatea carioasa)

                                - prezenta dentinei ramolite in cavitatea carioasa

c) palparea cu sonda       - sensibilitate dureroasa la palpare cu sonta a peretilor cavitatii

                                                - dupa indepartarea dentinei alterate, camera pulpara ramane inchisa

d) percutia in ax este negativa

e) testele de vitalitate sunt pozitive

f) transiluminarea: prezenta petei intunecate pe fond translucid

g) radiografia: zona de radiotransparenta localizata numai la smalt sau la smalt si dentina, in dreptul sau sub pct de contact

                Diagnosticul diferential al cariei simple dentare se face cu urmatoarele afectiuni

- displazii si distrofiile dentare

- fracturi dentare coronare fara deschiderea camerei pulpare

- coloratii ale smaltului

- hiperemia preinflamatorie

- pulpita cronica inchisa propriu-zisa

- necroza si gangrena simpla pulpara

- pata alba cretoasa hipocalcificata a maltului

- miloliza sau defectele cuneiforme

- abrazia

- atritia

- eroziunea

- hiperestezia dentinara cervicala

                 Evolutia cariei dentare

                Caria dentara este o afectiune progresiva, care nu se vindeca spontan. Evolutia este in general, mai rapida la persoanele tinere si mai lenta la persoanele in varsta.

                Procesul carios corect tratat poate fi oprit din evolutie

                In stadiile avansate putem observa pierderea mare de tesuturidure dentare, distrugerea punctelor de contact cu dintii vecini sau dintii antagonisti. Ca atare, apar tulburari functionale si leziuni ale parodontiului marginal.

                Complicatiile cariei dentare sunt

- imediate - pulpite, necroze si gangrena simpla sau complicata

- tardive - produc tulburari functionale la nivelul aparatului dento-maxilar

- la distanta- boala de focar si tulburarile functionale ale aparatului dento-maxilar, cu implicatii asupra starii de sanatate a organismului

                5. Caria secundara si recidiva de carie: semne clinice, diagnostic pozitiv si diferential, evolutie si complicatii

                Caria secundara marginala este procesul carios care apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturatie si marginea cavitatii, cu tendinta de evolutie in profunzime, provocand subminarea si fracturarea peretilor cavitatii sau imbolnavirea pulpei dentare.

                Semne clinice

a) subiective      - dureri produse de excitanti fizici, in special la rece si excitanti chimici, in special la dulce

                                - modificari de culoare a obturatiei, in special la dintii frontali

                                - durere la masticatie, in cazul obturatiilor fracturate si dislocate

                                - sindromul dintelui fisurat ( smaltul fisurat se misca in timpul masticatiei si irita dentina subjacenta)

b) obiective        - solutie de continuitate, evidentiata prin palparea cu sonda dentara, la limita dintre materialul de obturatie si tesutul dentar dur, care poate sa fie limitata ca zona de interesare sau poate sa inconjoare toti peretii obturatiei          

                                - prezenta dentinei alterate, intr-o faza mai avansata

                                - smaltul adiacent are culoare bruna sau alb cretoasa

                                - fractura unui perete dentar

                                - fractura obturatiei ocluzo-proximale la nivelul istmului, cu bascularea si infundarea obturatiei in spatiul interdentar.

                Diagnostic pozitiv

- dinte cu obturatie coronara cu solutie de continuitate intre obturatie si tesut dentar

- smaltul are o coloratie alb-cretoasa sau bruna-cafenie

- la palparea cu sonda, se constata in profunzime, prezenta dentinei alterate

- probele de vitalitate sunt pozitive        

                Diagnostic diferential

- fractura coronara de natura traumatica, in care smaltul are intotdeauna o coloratie normala si nu se gaseste alterata.

- fractura obturatiilor ocluzo-proximale la nivelul istmului, la scurt timp dupa aplicarea obturatiei si nu prezinta dentina alterata

- obturatie armata in care s-a fracturat pivotul radicular, la scurt timp dupa aplicarea obturatiei.

                Evolutie si complicatii

- caria secundata marginala evolueaza in profunzime, alterand dentina si producand subminarea smaltului si a peretilor cavitatii

- dupa o evolutie indelungata, procesul carios poate duce la infectarea pulpei dentare, producand inflamatie si gangrena pulpara.

                Recidiva de carie. Este procesul patologic care se dezvolta sub obturatiile coronare, aparent corect efectuate si care are tendinta de a evolua spre camera pulpara, producand infectarea pulpei dentare, sau spre suprafata dintelui producand fracturarea acestuia.

                Semne clinice. Recidiva de carie este nedureroasa in forma de debut si nu se poate diagnostica

                Semnele clinice apar cand ea evolueaza spre camera pulpara producand inflamatia pulpei dentare sau evolueaza catre suprafata dintelui provocand modificari de culoare ale smaltului la limita dintre obturatie si marginea cavitatii fara existenta unei solutii de continuitate intre acestea.

                Cand recidiva de carie a produs fracturarea unui perete dentar, ea este greu de diferentiat de caria secundata marginala, mai ales in cazul dintilor devitali.

                Dupa indepartarea dentinei alterate pacientul poate acuza sensibilitate dureroasa. In cavitatile profunde indepartarea dentinei alterate poate duce la deschiderea camerei pulpare, situatie in care se constata prezenta pulpei vii, dureroasa la palpare si insotita de hemoragie.

                Cand s-a produs necroza sau gangrena pulpei dentare, indepartarea dentinei alterate este nedureroasa, chiar daca se deschide camera pulpara

                Probele de vitalitate sunt pozitive in recidiva de carie care nu a produs complicatii pulpare.

                Diagnosticul pozitiv se pune pe baza urmatoarelor semne:

- obturatie coronara bine adaptata marginal

- coloratie alb-cretoasa a smaltului, decelabila prin transparenta sa, mai ales la nivelul cuspizilor

- semne clinice de pulpita acuta(durere) sau coloratie anormala a dintelui daca a aparut necroza sau gangrena pulpara.

- camera pulpara poate fi integra sau se deschide dupa indepartarea dentinei alterate

- dupa indepartarea obturatiei, se constata prezenta pe peretii pulpari sau parapulpari, sub cuspizi sau sub obturatia de baza a dentinei alterate.

- probele de vitalitate sunt pizitive, daca dintele isi pastreaza vitalitatea sunt negative daca apare necroza sau gangrena pulpara.

                Diagnosticul diferential se face cu:         - necroza pulpara produsa de agentii fizici sau chimici

                                                                                                - gangrena pulpara

                                                                                                - caria secundara marginala

                6. Masuri de profilaxie si preventie a cariei dentare.

                Preventia are ca obiectiv general dezvoltarea si conservarea unui sistem stomatognat sanatos, de-a lungul intregii vieti. Aceasta presupune reducerea indicilor de morbiditate a principalelor boli oro-dentare si implicit a nevoilor de tratament stomatologice. In acest sens, se impune depistarea si tratarea precoce a afectiunilor respective.

                Conceptul de cariopreventie are la baza intelegerea stiintifica a dinamicii procesului carios, respectiv echilibrul care exista intre factorii de protectie si cei patologici.

                Leziunile carioase devin reversibile sau devin inactive (stagneaza) daca aceste doua categorii de factori se afla in echilibru.

                Factorii protectori sunt  - fluxul si componentele lichidului bucal

                                                                - componentele si agentii antibacterieni

                                                                - componentele protectoare din alimentatie

                Factorii patologici sunt   - secretia salivara redusa

                                                                - bacteriile cariogene - streptococi si lacto-bacili

                                                                - frecventa crescuta a consumului de glucide

                Caria dentara include o gama larga de dimensiuni ale leziunii, incepand cu aspectul microscopic si pana la formele clinice evidente

                O.M.S. a propus o clasificare in 4 grupe D1-D4 astfel,

                                - D1 - reprezinta leziunile necavitare in smalt, decelabile clinic

                                - D2 - reprezinta leziunile cavitare in smalt decelabile clinic

                                - D3 - reprezinta leziunile in dentina decelabile clinic

                                - D4 - reprezinta leziunile pulpei

                Strategiile in cariopreventie include

- cresterea rezistentei dintelui prin fluorizare

- terapia antibacteriana

- controlul igienei bucale

- modificarea dietei

- sigilarea santurilor si fosetelor

- evaluarea riscului de carie al pacientului

                Fluorizarea

a) Fluorizarea pe cale generala

                Dintre toate procedeele cunoscute, utilizarea controlata a fluorului s-a dovedit a fi cea mai buna actiune cariopreventiva de masa. Cercetarile efectuate in diferite tari au aratat ca frecventa cariilor este invers proportionala cu continutul in fluor al apei potabile.

                Cercetarile efectuate asupra modului de actiune a fluorului pe cale generala au aratat ca in prima parte a vietii, fluorul se depune in cursul odontogenezei in acelasi timp cu calciul si fosforul.

                Metode generale de administrare a fluorului sunt

- fluorizarea apei de baut

- fluorizarea unor alimente (sare de bucatarie, lapte, paine)

- administrarea tabletelor cu fluor

                Fluorizarea apei de baut

Avantaje:            - este o metoda eficienta cuprinzand o masa mare de populatie

                                - este posibil de aplicat in localitatile care dispun de o sursa centrala de apa

                                - apa trebuie sa contina 1 mg de fluor la 1 l de apa (doza toxica peste 1.3 mg/l)

Dezavantaje:     - sursa unica de apa

                                - aparatura de dozare a florului

                                - personal calificat

                                - scumpeste costul apei

                                - s-a semnalat incompatibilitatea fluorului cu strontiul, cu producerea unor tulburari nervoase

Cu toate aceste dezavantaje, fluorizarea apei ramane o metoda eficienta dovedita de scaderea indicelui de intensitate a frecventei cariei cu 50%

                Fluorizarea alimentelor. Nu a dat rezultate satisfacatoare detorita faptului ca populatia tanara si in special copiii consuma putina paine si sare de bucatarie

                Administrarea de tablete. Este o metoda eficienta deoarece fluorul este corect dozat. Fluorizarea cu tablete trebuie inceputa devreme si continuata pana la varsta de 13-14 ani.

b) Fluorizarea locala

                Administrat pe cale locala fluorul actioneaza prin 3 mecanisme: 

- inhiba metabolismul bacterian sub forma hidrogenului fluorurat atomic, cand ph-ul placii dentare scade

- inhiba demineralizarea atunci cand este prezent la suprafata cristalelor de hidroxiapatita in timpul atacului acid

- creste remineralizarea prin formarea unei fatete rezistente la solubilitate asemanatoare cu structura fluorapatitei.

                Controlul igienei bucale

                Se refera, in principal, la folosirea clorhexidinei

                Clorhexidina administrata prin clatiri cu apa de gura sau aplicatii topice cu gel ori incorporata in paste de dinti sau lacuri, este un agent antimicrobian cu afinitate speciala ptr structurile cavitatii bucale.

                Asocierea cu fluorizarile locale creste potentialul antiseptic al clorhexidinei

               

                Controlul igienei orale

                Indepartarea zilnica a placii dentare prin periaj, ata dentara si clatit bucal reprezinta cea mai sigura metoda de prevenire a cariei. Masurile de igiena bucala au avantajul ca nu elimina flora orala normala, spre deosebire de antibioticele locale care, folosite timp indelungat, predispun gazda la infectii cu germeni patogeni antibiotico-rezistenti.

                Igiena orala trebuie facuta diferentiat in functie de riscul de carie

                La persoanele cu risc crescut de carie, pe langa periajele profesionale frecvente, se recomanda ata dentara si clatitul bucal dupa fiecare masa.

                La persoanele cu risc scazut de carie se recomanda clatitul bucal de 2 ori pe zi si in special seara.

                Modificarea dietei

                Zaharoza in exces din alimentatie are 2 efecte nocive

- ofera un potential crscut de colonizare a Streptococcusului mutans

- contactul prelungit al zaharozei cu placa dentara face ca prin metabolizarea ei de catre bacteriile din placa sa scada ph-ul

                Toate studiile arata ca nu cantitatea de zaharoza este importanta, ci frecventa consumului acesteia este respunzatoare de cresterea carioactivitatii.

                Guma de mestecat fara zahar, este considerata un adjuvant in prevenirea cariei dentare, deoarece s-a demonstrat ca ea creste ph-ul placii bacteriene si ph-ul salivar.

                Sigilarea santurilor si fosetelor. Este o metoda de izolare a dintilor fata de mediul oral, de protectie si de prevenire a cariei dentare deoarece ele nu sunt accesibile periajului dentar

                Aplicatile cu Ozon. Ozonul este un agent antimicrobian puternic. El distruge peretele microbian in cateva secunde, fiind bactericid pentru 99% din nr microorganismelor din cariile dentare primare.

                Aplicatiile cu ozon ptr 10 sau 20 de scunde, reduce dramatic nr de microorganisme din cariile dentare primare, fara a avea efecte secundare. Astfel, ele opresc in evolutie, leziunile si scad indicele de seceritate al acestora.

                Aplicatiile de ozon timp de 40 de secunde, urmate de aplicatiile profesionale si de autoaplicari de solutie remineralizanta, au condus la oprirea in evolutie a cariilor radiculare primare, elastice, necavitare, intr-un interval de 18 luni

                7. Metode de izolare a campului operator

                Diga dentara ramane cel mai eficient si mai sigur mijloc de izolare a campului operator

Izolarea cu folie elastica se foloseste in

                - endodontie

                - tratamente protetice cu lucrari conjuncte

                - terapia odontala coronara profilactiva si conservatoare

                - tratamente in pedodontie

                - in tehnicile de albire dentara

                - in cazul unor tratamente odontale de lunga durata

                Avantajele folosirii sistemului de izolare cu folie elastica

- asigura cea mai buna izolare a campului operator fata de saliva, sangerarile gingivale, secretia pungilor, lichid parodontal si umiditatea respiratiei.

- imbunatateste               - vizibilitatea prin contrastul ce-l ofera, intre culoarea foliei elastice si culoarea tesuturilor dentare

                                - vizibilitatea si accesul prin refractia partilor moi (limba, obraz, buze) mentinandu-le intr-o tensiune neobositoare controlabila. Mentine pacientul cu gura deschisa pe toata durata tratamentului

- ofera un camp uscat

- creeaza o bariera fizica intre m orala, faringe si lichidele de racire, diversele substante cu gust neplacut sau iritant folosite in terapia restauratoare sau endodontie.

- previne aspirarea sau ingestia corpilor straini

- clema si folia exercita o usoara refractie parodontala

- creeaza liniste operatorie, pacientul psihologic si fizic se simte mai confortabil

- optimizeaza proprietatile materialelor restauratoare prin controlul umiditatii si contaminarii

- protejeaza medicul impotriva contaminarii respiratorii de la pacient

                Dezavantajele folosirii sistemului de izolare cu folie elastica

- este necesar un timp in plus actului terapeutic

- exista situatii clinice la care este dificil (molarii de minte) sau contraindicat de aplicat

- in lipotimii sau epileptici este necesara indepartarea rapida si sigura a foliei si clemei

- in restaurari coronare cu materiale plastice, nu permite momentul ocluziei si deci modelajul functional decat dupa indepartarea sistemului de izolare

- sporeste costurile tratamentelor, dar si substantial calitatea lor.

                Aplicarea se face in ehipa medic-asistenta si dureaza in unele cazuri comune cateva minute, iar in cazurile speciale durata creste.

                Componentele sistemului de izolare cu folie elastica

- folia elastica

- clemele de prindere

- perforatorul

- pensa port cleme

- cadrul

- materiale si instrumentaru ajutator

                Folia elastica este un camp de cauciuc sau sintetic, ce separa spatiul de lucru incercuind coletul clinic dentar si producand o retractie a partilor moi (buze, obraz, limba)

                Sunt de marimi, grosimi si culori diferite, alegerea facandu-se corespunzator situatiei clinice

                Folia subtire are elasticitate mai mare si depaseste usor punctele de contact interdentar, fiind indicata in endodontie. Folia groasa da retractia partilor moi, precum si a parodontiului, fiind indicata in terapia restauratoare. Folia special groasa este utilizata ptr manoperele cu cea mai inalta protectie (albirile dentare)

                FIxarea foliei elastice la coletul clinic dentar se face

- cu pene elastica, ligaturi, material compozit

- cu cleme dentare

                Fixarea foliei extraoral se face cu pintenii cadrului sau cu cleme

                Clemele dentare sunt dispozitive metalice din otel inox, ce se prind pe coletul clinic al dintelui in lucru, sau al dintilor limitanti zonei de interventie, permitand fixarea foliei elastice in cavitatea orala. Trebuie sa fie o prindere solida si sigura. Clemele se aplica direct pe dinte, sau in anumite situatii peste folia ce imbraca dintele, ptr largirea campului operator.

                Clemele sunt alcatuite din:          - 2 brate orizontale ce se fixeaza pe coletul clinic, vestibular sau oral

                                                                                - 1 sau 2 inele ce unesc bratele, mentinand tensiunea ptr fixare pe dinte

                Manevrarea clemei. Aplicarea si indepartarea clemei se face cu pensa port clema. Partea activa a pensei fixeaza clema in santurile retentive. Arcul clemei este tensionat pana ce perimetrul activ depaseste cu 0,1-0,2 mmde o parte si de alta circumferinta coronara. Se trec marginile active pana la coletul clinic, se fixeaza intai punctele de contact orale apoi vestibular.

                Se fixeaza clema, executand o fina translatie spre gingival. Se verifica stabilitatea clemei prin apasare si tractiune cu indexul pe arcul clemei. Clema trevuie sa se mentina stabil si sigur la dinte pe durata intregii manopere terapeutice.

                Stabilitatea clemei depinde de urmatorii factori

- tensiunea data de revenirea arcului la deschiderea cu pensa port clema

- retentivitatea coronara la nivelul punctelor de prindere sunt situatii speciale cand este suficient un sant la dintii slefuiti, sau un pinten de material compozit foto, ce vor fi desfiintate ulterior

- distanta si pozitia varfurilor de contact

                Alegerea clemei se face in functie de

- dintele pe care se fixeaza si dintii pe care se lucreaza

- dinte temporar sau permanent

- morfologia coronara

- diametrul coronar, forma si marimea sectiunii orizontale la nivelul coletului clinic dentar

- pozitia pe arcada a dintelui

- gradul de bombare al fetei dintelui si starea parodontiului

- inclinarea si rapoartele de vecinatate ale dintelui

- manopera de efectuat localizarea si marimea leziunii

                Perforatorul. Este un cleste utilizat ptr practicarea orificiilor in folia elastica.

                Una din falcile clestelui are o tija, cu varf conic, iar pe cealalta o rozeta cu orificii de diverse diametre, corespunzator dintelui izolat.

                Pensa port-clema. Este un instrument metalic ce serveste la aplicarea si indepartarea clemelor. Are 2 brate ptr priza mainii, o articulatie si o parte activa ptr insinuarea in orificiile platourilor clemei

                Cadrul. Este un dispozitiv extraoral rigid, de fixare si de mentinere in tensiune a foliei elastice prin insertie la pintenii lui.

                Tehnica de montare a digii

- anestezia

- igienizara cavitatii bucale

- se verifica punctele de contact interdentar cu ajutorul matasii/dentare

- se lubrifiaza cauciucul digii ptr a trece mai usor de punctul de contact

- diga poate fi fixata pe clema dupa ce se pozitioneaza clema sau se fixeaza inainte si se introduc impreuna cu ajutorul clestelui

- se pozitioneaza corect diga prin intinderea ci si fixarea pe cadrul metalic

- se trece diga prin toate contactele interdentare, astfel incat septul dintre orificii sa nu aibe cute sau falduri, dupa care o introducem in santul gingival al fiecarui dinte.

                8. Tratamentul cariei simple dentare: plan de tratament, nomenclatura, clasificarea cavitatilor, fazele pregatirii cavitatilor.

                Stabilirea planului de tratament este un proces anevoios, in care trebuie sa se ia cele mai corecte decizii, cu privire la viitorul dintelui bolnav.

                Evaluarea fiecarei leziuni necesita mai multe etape concretizandu-se in final cu un diagnostic corect al leziunii

                In functie de riscul cariogen al pacientului, planul de tratament al bolii carioase va avea in vedere:

- o atitudine antibacteriana prin utilizarea agentilor antimicrobieni ptr a modifica flora orala cariogena si administrarea de fluor, ptr a stimula remineralizarea

- o atitudine chirurgicala prin indepartarea structurilor dentare afectate si refacerea morfologiei functionale cu materiale plastice

- o atitudine comportamentala prin educatie sanitara privind tehnicile corecte de periaj, motivarea pacientului in schimbarea obiceiurilor alimentare si necesitatea unei igiene orale optime.

- se alege apoi ptr fiecare test, valoarea obtinuta si in functie de aceasta, se acorda ingrijirea acasa sau la cabinet, printr-un program individual de fluorizare.

                Este important de apreciat cand interventia trebuie sa fie sau nu invaziva

                Monitorizarea alimentatiei si aplicarea sigilantilor sunt proceduri neinvazive, pe cand restauratiile preventive cu rasini si cele cu amalgam sunt proceduri invazive, deoarece implica preparari ireversibile in dinte.

                Clasificarea cavitatilor

                Cavitatea de clasa I prezinta 3 subclase

- clasa I-a A - este o cavitate preparata in santurile si fosetele de pe suprafata ocluzala a premolarilor si molarilor

- clasa I-a B - este o cavitate preparata pe 2 treimi ocluzale vestibulare si orale ale molarilor

- clasa I-a C - rezulta din tratarea proceselor carioase din gropitele de pe suprafata orala a incisivilor maxilari

                Cavitatea de clasa a II-a rezulta in urma tratarii leziunilor de pe suprafetele proximale ale dintilor posteriori

                Cavitatea de clasa a III-a rezulta in urma tratarii leziunilor de pe suprafetelor proximale ale dintilor anteriori cu pastrarea unghiului incizal

                Cavitatea de clasa a IV-a rezulta in urma tratamentului leziunilor de pe suprafetele proximale ale dintilor frontali cu unghiul incizal distrus

                Cavitatea de clasa a V-a este rezultatul tratamentului leziunilor carioase din treimea cervicala a suprafetelor vestibulare si orale a tuturor dintilor.

                Cavitatea de clasa a VI-a rezulta din tratamentul defectelor de la nivelul marginii incizale a dintilor anteriori cu pastrarea unghiurilor incizale meziale si distale si al varfurilor cuspizilor de la nivelul dintilor posteriori.

                Reguli generale de prepare a cavitatilor

a) Deschiderea procesului carios si stabilirea conturului marginal al cavitatii

                Consta in realizarea unei cai de abordare a procesului carios urmarind totodata plasarea marginilor cavitatii pana in tesut sanatos, pe suprafetele autocuratibile si accesibile curatirii artificiale, astfel incat sa poate fi adaptata si finisata viitoarea obturatie.

                Reguli ce trebuie respectate ptr stabilirea conturului marginal la cavitatile preparate in santuri si fosete

- extinderea in cavitate a fisurilor ce nu pot fi desfiintate prin amelopastie

- evitarea plasarii marginilor cavitatii pe eminenetele extreme, cum ar fi cuspizii si crestele marginale de smalt

- extinderea marginilor in asa fel, incat sa permita acces suficient ptr manipularea instrumentelor si a materialului de obturatie si sa asigure o buna vizibilitate

- unirea a 2 defecte sau cavitati preparate daca sunt separate de structuri dentare sanatoase mai subtiri de 0.5 m

                Reguli ce trebuie respectate ptr stabilirea conturului marginal la cavitatile preparate pe suprafetele proximale

- extinderea marginii cavitatii pana in structuri dentare sanatoase, obtinandu-se un smalt rezistent si sprijinit pe dentina sanatoasa

- evitarea plasarii marginilor cavitatii pe eminenete extreme, cum ar fi cuspizii si crestele marginale de smalt

- extinderea marginilor cavitatii in asa fel, incat sa permita acces suficient ptr manipularea instrumentelor si a materialului de obturatie si sa asigure o buna vizibilitate.

b) Ameloplastia

                Presupune deretentivizarea foselor si fisurilor superficiale, atunci cand acestea nu depasesc mai mult de o treime din grosimea smaltului. Suprafata smaltului denivelata devine neteda si plata, curatabila, finisabila si permite plasarea conservativa a marginii cavitatii.

                Ameloplastia se mai poate practica si la dintii la care nu se va prepara o cavitate. Ameloplastia nu se va realiza, daca fisura nu se poate transforma intr-un sant cu baza plata si daca nu se poate mentine contactul centric

c) Forma de rezistenta

                Presupune realizarea unei preparatii ai carei pereti impreuna cu materialul de restaurare definitiva sa reziste la fortele masticatorii orientate in principal in axul lung al dintelui

                Principiile fundamentale implicate in obtinerea formei primare de rezistenta sunt urmatoarele

- realizarea de cavitati cu podeaua plana, care va ajuta dintele sa reziste fortelor masticatorii directionate in axul lung al sau

- reducerea extensiei peretilor laterali ptr a lasa cuspizi si creste

- realizarea de unghiuri interne si externe rotunjite, care reduc concentrarea stresurilor in structurile dentare

- asigurarea unei grosimi suficiente a materialului restaurator ptr a preveni fractura sa sub actiunea fortelor masticatorii

                Grosimea materialului restaurator influenteaza rezistenta acestuia la fracturi. Grosimea minima ocluzala ptr amalgam este de 1.5 mm, iar ptr compozit de 2 mm

d) Forma de retentie

                Este acel design al cavitatii preparate care se opune deplasarii sau indepartarii restaurarii sub actiunea fortelor de basculare sau de dislocare.

                Intrucat, necesitatea realizarii retentiei este legata de materialul restaurator folosit, principiile de obtinere a retentiei sunt dependente de acesta:

- ptr amalgam in cavitatea de cls I si a II-a, materialul este retinut in structurile dentare prin realizarea de pereti laterali care converg ocluzal

- ptr amalgam, in cavitatile de cls a V-a se accentueaza unghiurile ocluzo-pulpar si gingivo-pulpar

- in cazul compozitelor, restaurarile sunt retinute in structurile dentare printr-o legatura micromecanica ce se realizeaza intre material si tesuturile dure. De aceea unghiurile de intalnire dintre peretii cavitatii sunt rotunjite, crescand suprafata de contact intre material si tesuturile dure

e) Exereza dentinei alterate

                Consta in indepartarea dentinei alterate in totalitate din procesul carios

                In cavitatile superficiale dentina alterata se indeparteaza in totalitate pana ajungem in dentina dura sanatoasa, normal colorata

                In cavitatile de adancime medie

- se indeparteaza tesuturile afectate pana ajungem In dentina dura sanatoasa

- in anumite cazuri se poate lasa pe fundul cavitatii o dentina dura pigmentata. Acest tip de dentina a fost numit dentina afectata, care difera de dentina infectata prin faptul ca nu a fost invadata semnificativ de microorganisme

                In cavitatile profunde

- se cauta pe cat posibil ajungerea in dentina dura sanatoasa

- se accepta pastrarea dentinei dure pigmentate

- exista si situatii clinice in care se accepta pastrarea unor zone punctiforme de dentina alterata in dreptul coarnelor pulpare. Aceasta este o situatie clinica de exceptie, care se poate aplica in urmatoarele conditii:

                - pacientul sa fie tanar si clinic sanatos

                - fara sa fi existat anterior semne de suferinta pulpara la dintele respectiv

Nu se accepta in nici un caz sa se lase dentina cariata la nivelul jonctiunii smalt-dentina

Reguli   - se utilizeaza numai instrumente taioase ptr a nu exercita presiuni mari

                - dentina alterata moale se indeparteaza cu excavatorul bine ascutit

                - dentina alterata dura se indeparteaza cu freze sferice cu diametru mare si turatie redusa, cu racire permanenta

                - indepartarea dentinei alterate se face incepand cu peretii laterali si la sfarsit de pe peretele pulpar si parapulp.

f) Finisarea marginilor de smalt si a peretilor laterali ai cavitatii preparate

                Se realizeaza cu scopul de a obtine o buna inchidere marginala la nivelul interfetei preparatie/restauratie, dar si de a asigura o rezistenta mecanica optima atat a smaltului, cat si a marginilor restauratiei

                Daca se foloseste ca material restaurator amalgamul, vom tine seama ca acesta este friabil in grosimi reduse si vom realiza unghiurile marginale ale cavitatii in unghi de 90 de grade, ce va oferi o rezistenta maxima atat materialului cat si dintelui.

Sfat practic         - in cavitatea de cls I ptr amalgam, mica si conservativa, convergenta peretilor laterali (in scop de retentie) realizeaza acest unghi dorit de 90 de grade

                                - in cazul folosirii amalgamului se contraindica bizotarea cu exceptia peretelui gingival al cavitatii de cls a II-a, cand este prezent smaltul. In acest caz se realizeaza un bizou de circa 5-20 de grade numai pe zona cu smalt a peretelui, ptr a indeparta prismele de smalt nesustinute

                Daca se utilizeaza ca material restaurator, materialul adeziv compozit, se recomanda bizotarea, deoarece acesta creste retentia prin marirea ariei de gravare acida. Alte avantaje ale bizotarii in cazul estetic este sporita, deoarece aceasta tesire creeaza o crestere gradata a grosimii compozitului de la margine spre corpul restaurarii

g) Toaleta finala a cavitatii

                Se realizeaza prin spalarea cavitatii cu apa calduta, ptr a indeparta resturile de tesuturi dure rezultate ca urmare a actiunii instrumentelor folosite in timpul preparatiei, dar si a urmelor de saliva si sange.

                Daca prepararea cavitatii a respectat toate regulile mentionate anterior, se izoleaza dintele, se usuca cavitatea cu aer caldut si bulete sterile, dupa care se trece la tratamentul plagii dentinare in functie de adancimea cavitatii si aspectul dentinei ramase pe peretele pulpar

                Este important ca dintele sa nu fie deshidratat prin folosirea excesiva a aerului sau prin aplicatii de alcool

                11. Materialele de restaurare provizorie: clasificare, indicatii, contraindicatii, proprietati

                Sunt utilizate ptr refacerea morfofunctionala temporara a tesuturilor dure dentare. Au rol fie in protectia plagii dentinare, fie ptr acoperirea unor pansamente medicamentoase.

                Cimentul oxid de zinc eugeon ZOE

                Astazi este din ce in ce mai putin utilizat ca material de baza sub restaurarile de durata.

Prezentare si compozitie

                Cimenturile ZOE se prezinta in sistem bicomponent: pulbere/lichid. Pulberea are in compozitia sa oxid de zinc purificat si colofoniu ptr cresterea rezistentei

                Eugenolul este constituentul principal al esentei de cuisoare, in care se gaseste sub proportie de 80-90%

Caracteristici clinice       - actiune antiseptica si bactericida

                                                - actiune biostimulatoare, neodentinogenetica

                                                - efect sedativ, datorita prezentei eugenolului

                                                - rau conducator de caldura si electricitate

                                                - este aderent pe peretii cavitatii asigurand o inchidere etansa

                                                - se aplica usor in cavitate

                                                - rezistenta limitata in mediul bucal 4-6 saptamani

                                                - este iritant ptr parodontiul marginal

                                                - culoare lasa de dorit

                                                - are gust iute si miros puternic aromat

Indicatii               - obturatii de baza

                                - coafaje indirecte

                                - acoperirea pansamentelor calmante

Contraindicatii  - obturatie de baza in cavitatile ce urmeaza a fi obturate cu materiale compozite, deoarece eugenolul inhiba reactia de polimerizare a rasinii si altereaza calitatile fizico-chimice ale materialelor.

                                - acoperirea pansamentelor arsenicale in cavitatile situate in vecinatatea parodontiului marginal

                                - obturarea provizorie a cavitatilor care au rapoarte intinse cu parodontiul marginal

                Cimentul oxifosfat de zinc (FOZ)

                Se prezinta in sistem bicomponent: pulbere/lichid. Pulberea este de obicei de culoare galbuie, fiind constituita preponderent din oxid de zinc in amestec cu oxid de magneziu si alti oxizi. Lichidul este o solutie de acid ortofosforic si apa, la care se mai adauga aluminiu si zinc

Caracteristici clinica       - are rezistenta la compresiunea asemanatoare dentinei

                                                - se solubilizeaza repede in cavitatea orala in contact cu saliva

                                                - nu adera chimic la tesuturile dentare

                                                - rau conducator de caldura si electricitate

                                                - ph-ul initial este foarte scazut (1.5), iar dupa o ore este de 4-6

                                                - inhiba neodentinogeneza

                                                - culoarea lasa de dorit, fiind lipsit de transluciditate

Indicatii               - obturatii de baza in cavitatile medii

                                - obturatie de baza in cavitatile profunde, dar cu protectie pulpo-dentinara prealabila

                                - obturatie de durata la dintii temporari

                                - material ptr captusirea peretilor de smalt subtiri si nesustinuti de dentina

Contraindicatii  - in cavitatile profunde fara un liner sau o baza intermediara (nociv ptr pulpa dentara)

                                - acoperirea pastelor ce contin hidroxid de calciu deoarece le neutralizeaza potentialul alcalin

                                - in cavitatile de colet, deoarece este dizolvat de saliva

                 

                12. Materialele de restaurare definitiva: clasificare, indicatii, contraindicatii, proprietati

                Sunt utilizate ptr refacerea morfofunctionala de durata a tesuturilor dure dentare

                Rasini compozite

In structura materialelor compozite intra 3 grupe principale de componente

1) Faza organica                - monomeri de baza

                                                - monomeri diluanti

                                                - sistemul de initiere in functie de care compozitele se impart in

                                                                - compozite cu initiere chimica

                                                                - compozite cu initiere prin radiatii ultraviolete

                                                                - compozite cu initiere prin radiatii vizibile

2) Interfaza matrice organica-matrice anorganica

3) Faza anorganica

Caractere clinice              - buna stabilitate a culorii in timp

                                                - proprietati fotomimetice

                                                - transluciditate asemanatoare cu a smaltului

                                                - aderenta foarte buna la tesuturile dure dentare

                                                - nu sunt solubile in saliva

                                                - rezistenta relativa la abrazie si presiune

                                                - duritate relativ ridicata

                                                - irita pulpa dentara

                                                - retentioneaza placa bacteriana, daca nu sunt bine finisate si lustruite

Indicatii               - restaurarea leziunilor proximale ale dintilor anteriori (cls a III-a, clasa a IV-a)

                                - restaurarea leziunilor de colet (clasa a V-a)

                                - tratamentul leziunilor coronare alea dintilor anteriori

                                - restaurarea leziunilor ocluzale si proximale ale dintilor posteriori ( clasa I, clasa a II-a)

                                - obturarea dintilor devitali cu pereti subtiri, unde aplicarea amalgamului ar putea produce fractura preretilor prin expansiunea ce are loc in timpul reactiei de priza

                                - confectionarea fatetelor vestibulare si incrustatiilor

                                - imobilizari ale dintilori frontali mobili.

Contraindicatii  -la pacientii cu un control redus al activitatii carioase

                                - in cavitatile profunde, daca nu se realizeaza o buna protectie pulpo-dentinara

                Cimenturile ionomere de sticla (CIS)

Se prezinta in sistem bicomponent pulbere/lichid, cimentul rezultand in urma amestecului celor 2 componente sub forma unei paste care se intareste rapid. Lichidul este o solutie apoasa si concentrata de poliacid, de obicei polimeri ai acizilor carboxilici nesaturati(acrilic, maleic). Pulberea este constituita din sticle pe baza de alumino-silicati.

Caractere clinice              - contractie minima dupa priza

                                                - coeficient de expansiune termica similar tesuturilor dure dentare

                                                - adera la dentina cu asigurarea unei bune inchideri marginale

                                                - biocompatibilitate fata de pulpa dintelui si fata de parodontiul marginal

                                                - rezistenta relativa in mediul acid

                                                - rezistenta foarte buna la presiune

                                                - previne cariile secundare merginale prin eliberarea permanenta de fluor

                                                - rezistenta mecanica redusa

                                                - rezistenta scazuta la abraziune

                                                - au suprafata poroasa

Indicatii               - sigilarea santurilor si fosetelor

                                - obturarea cavitatilor de clasa I, a III-a si a V-a pe dintii permanenti

                                - obturarea cavitatilor de clasa I si a II-a pe dintii temporari

                                - tratamentul leziunilor cavitare necarioase

                Compomerii

                Sunt materiale care imbina compozitia si proprietatile materialelor compozite cu cele ale ionomerilor de sticla, dat apropriindu-se mai mult de compozite

                Sunt formati din rasina metacrilica carboxilata si sticlea fluoro-alumino-silicat drept umplutura si fac priza prin polimerizare. Se prezinta uzual sub forma de pasta aplicata in casule sau seringi

Caractere clinice              - permit o manevrare usoara

                                                - sunt materiale estetice asemanatoare compozitelor

                                                - modificarile de priza in timp sunt mai mici decat ale cimenturilor ionomere de sticla

                                                - sunt radioopace

                                                - se prelucreaza usor

                                                - au rezistenta la abraziune mai redusa decat a compozitelor

                                                - elibareaza mai putin fluor decat cimenturile ionomere de sticla

Indicatii               - leziuni carioase de colet (clasa a V-a)

                                - leziuni cavitare necarioase

                                - cavitati de clasa a III-a

                                - obturatii de tip "sandwich"

                                - obturarea dintilor temporari

                Gionomerii

                Sunt reprezentati de o categorie de materiale care imbina compozitia si proprietatile materialelor compozite cu cele ale ionomerilor de sticla

Proprietati          - au rezistenta mare la compresiune, apropiata de cea a cimenturilor oxifosfat de zinc

                                - usor efect batericid datorat ionilor de zinc

                                - efect carioprofilactic

                                - adeziune crescuta in dentina

                                - protectie chimica si antimicrobiana datorata adeziunii crescute la peretii dentinari

                                - conductibilitate termina si electrica scazuta

                                - biocompatibilitate buna

Indicatii               - obturatii de baza in cavitati superficiale, medii si profunde                        

                Amalganul de argint

                Rezulta din amestecul mercurului cu o pilitura compusa in cea mai mare parte din argint si staniu.

Caractere clinice              - nu adera la tesuturile dure dentare, necesitand pregatirea unor cavitati cu o buna retentivitate               

                                                - sunt supuse procesului de coroziune

                                                - sunt rezistente in mediul bucal, dar culoarea lor se poate modifica

                                                - nu este iritant ptr tesuturile cavitatii orale

                                                - proprietati antiseptice

                                                - are o buna plasticitate si deci o buna adaptare la peretii cavitatii

                                                - are o duritate mai mare decat a cimenturilor

                                                - nu este nociv ptr pulpa dentara

                                                - bun conductor termin, ceea ce impune o protectie a pulpei dentare

                                                - nu este fizionomic

                                                - interactioneaza cu alte metale din cavitatea bucala

Indicatii               - obturarea cavitatilor de clasa I pe suprafetele ocluzale ale molarilor si premolarilor si pe suprafetele vestibulare si orale ale molarilor

                                - obturarea cavitatilor de clasa a II-a

                                - obturarea cavitatilor de clasa a V-a situate pe molari si premolari

                                - reconstituiri coronare ale premolarilor si molarilor devitali

Contraindicatii  - obturarea cavitatilor la nivelul dintilor frontali

                                - obturarea cavitatilor pe dintii devitali cand au peretii foarte subtiri

                                - obturatii din vecinatatea lucrarilor de aur, cand nu exista posibilitatea de izolare a lor pana la priza finala a amalgamului

                                -

                13. Tratamentul plagii dentinare. Protectia pulpo-dentinara

                Trebuie sa avem in vedere o serie de obiective in tratamentul plagii dentinare

- spalarea cavitatii ptr indepartarea resturilor de dentina, saliva si sange, patrunse in cavitate in timpul prepararii

- izolarea dintilor cu diga

- aplicarea unor solutii cu scopul dezinfectiei si antiseptizarii plagii dentinare

- obliterarea canaliculelor dentinare cu ajutorul adezivilor dentinari

- biocompatibilitatea materialelor, adica sa asigure o pretectie activa a plagii dentinare

                ~ sa stimuleze neodentinogeneza

                ~ sa remineralizeze dentina restanta

                ~ sa distruga bacteriile restante din dentina afectata                      

- rol protector, de protejare a pulpei dentare fata de agentii excitanti fizici, chimici, mecanici

- rol structural, materialul de restaurare trebuie sa restabileasca corect forma interna a dintelui

- asigurarea unei bune etanseitati a cavitatii, ptr a evita percolarea marginala, patrunderea lichidului bucal si a florei microbiene

                Tratamentul plagii dentinare are 2 probleme de rezolvat

A) combaterea microinfiltratiei marginale

B) stabilirea unei atitudini fata de DDR ( detritus dentar remanent)

A) Microfinfiltratiile marginale se propaga prin:

                - canalele DDR prin care difuzeaza produsii bacteriei

                - microspatiile dintre materialul de obturatie si peretii cavitatii produse de lipsa adaptarii

                - stratul protector de liner sau lac, despre care nu se stie nici cat de bine se adapteaza la plaga dentinara, nici cat de bine se adapteaza la el materialul de obturatie de durata.

B) Atitudinea terapeutica fata de DDR este urmatoarea

                - indepartarea DDR prin gravade acida sau acid fosforic 37%- 15 sec, acid citric sau chelatori EDTA

                - fixarea DDR la plaga dentinara prin intermediul rasinilor adezive

                - fixarea DDR prin glutaraldehida, acid tanic sau clorura febrica

                Tratamentul plagii dentinare depinde de aspectul dentinei restante la nivelul peretelui pulpar al unei cavitati profunde. Acesta ne obliga la o analiza serioasa a compozitiei dentinei, ptr a initia un tratament adecvat.

                Din punct de vedere clinic, dentina de aspect normal este alcatuita dintr-o serie de zone alternante de:

- canalicule dentinare care nu prezinta in interiorul lor microorganisme

- dentina partial demineralizata, cu microorganisme pionere

- dentina transparenta, scleroasa, relatic impermeabila ptr organisme

- dentina opaca, cu canalicule cu aspect devital

                In cariile cu evolutie lenta, aceste alternante sunt mai greu de diferentiat

                Protectia pulpo-dentinara

Obturatia de baza

                Reprezinta un strat intermediar de material, ce se aplica intre peretele pulpar si restauratie, intr-o cavitate de andacime medie, cu scopul de a oferi protectie termina, electrica si chimica

                In acelasi timp, obturatia de baza trebuie sa fie un suport mecanic ptr restauratie, distribuind stresul local exercitat asupra obturatiei spre dentina subiacenta

                Grosimea obturatiei de baza nu depaseste 1-1.5 mm

                Materialele folosite ca baze pr-zise sunt                - cimentul fosfat de zinc,

                                                                                                - cimentul policarboxilic

                                                                                                - eugenat de zinc

                                                                                                - ciment cu ionomer de sticla auto si fotopolimerizabil

Coafajul indirect este un act terapeutic complex destinat exclusiv cavitatilor profunde, prin care se asigura dezinfectia plagii dentinare si obliterarea canaliculelor dentinare, protectia pulpei fata de agentii fizici si chimici, precum si stimularea mecanica de neodentinogeneza

                Aplicarea coafajului indirect asupra pulpei dentare trebuie sa urmareasca indeplinirea urmatoarelor obiective

- crearea conditiilor optime de vindecare pulpara

- actiunea antihiperemianta si sedativa pulpara

- actiunea microbiana

- prevenirea agresiunilor ulterioare chimice sau toxice

- stimularea neodentinogenezei si scaderea permeabilitatii dentinare

- respectarea unei compatibilitati fizice si chimice intre materialul de coafaj indirect si materialul de obturatie coronara

- favorizarea inchiderii marginale optime a obturatiei coronare.

               

                14. Materialele utilizate in tratamentul plagii dentinare

                Atitudinea terapeutica in terapia plagii dentinare, variaza in functie de profunzimea cavitatilor si de aspectul dentinei ramase la nivelul peretului pulpar

                Protectia pulpo-dentinara este

primara efectuata cu      - lacuri dentare

                                                - linerii in forma de suspensie de hidroxid de calciu

                                                - linerii de eugenolat de zinc

                                                - linerii cu cimenturi ionomer de sticla

secundara efectuata cu

                -baze intermediare (ptr coafaj indirect) - cimenturi cu eugenolat de zinc

                                                                                                - cimenturi pe baza de Ca(OH)2

                                                                                                - cimenturi ionomer de sticla                     

                                                                                                - adezivi dentinari

                - obturatii de baza pr-zise             - cimenturi oxifostat de zinc

                                                                                - cimenturi ZOE fortificate

                                                                                - ciment policarboxilat de zinc

                                                                                - cimenturi non-eugenate

                                                                                - ciment fosfat de cupru

                                                                                - compozite fluide

                                                                                - ciment ionomer de sticla

Proprietari

                - prin natura lor chimica sau fizica sa nu constituie o sursa de iritatie pulpara

                - sa realizeze un pansament al fibrelor Tomes si al fibrelor nervoase lezate

                - sa obtureze canaliculele dentinare deschise

                - sa aibe actiune antitoxica si antibacteriana

                - sa constituie un mediu izolant ptr pulpa fata de agentii nocivi din materialul de obturatie definitiva si fata de excitatiile transmise in cavitatea bucala prin intermediul obturatiei definitive

                - sa nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturatie

                - sa stimuleze mecanismele de neodentinogeneza

                - sa fie radioopac

                - fie usor de manipulat

                - sa nu coloreze dintele

                15. Hipersensibilitatea si hiperestezia dentara

                Hipersensibilitatea dentinara este fenomenul dureros ce apare la nivelul unui dinte ca urmare a expunerii directe a terminatiilor nervoase din canaliculele dentinare la actiunea agentilor agresori din cavitatea bucala, ca urmare a sectionarii intempestive a acestora prin pierderea integritatii dintelui, fara a permite organismului sa se adapteze la noile conditii

                Astfel de modificari bruste au loc prin

- accidente - traumatisme dentare cu pierderea smaltului si expunerea dentinei la mediul bucal extern (fracturi dentare)

- manopere terapeutice cum sunt preparari de bonturi fara a se lua masuri de protectie ale acestora, preparari de cavitati fara a le proteja ulterior cu un material de restauratie provizotiu sau de durata

- denudarea cementului radicular in treimea cervicala, ca urmare a unor interventii chirurgicale la nivelul parodontiului marginal. Atunci cand denudarea dentinei apare lent (abraziune), hipersensibilitatea dentinara poate lipsi sau este de intensitate mica.

                Semne clinice

                Durerea este provocara de agenti termici (rece), chimici(dulce, acru) si excitanti electrici si inceteaza odata cu indepartarea excitantului.

                Durerea are tendinta de a scadea in intensitate cu timpul si aceasta datorita

- obliterarii progresive a canaliculeleor dentinare

- formarii dentinei de reactie

- atrofiei fibrelor nervoase terminale

- disparitia fibrelor nervoase din interiorul canaliculelor dentinare

                Hiperestezia dentara este fenomenul dureros ce apare datorita modificarilor metabolice, biochimice de receptivitate si conductibilitate a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare.

                Durerea se instaleaza pe suprafetele dentare, aparent fara leziuni anatomice, din zonele mai putin expuse autocuratirii sau curatirii artificiale, din zone mai retentive cum ar fi coletul dintilor, acolo unde smaltul este subtire sau lipseste

                Mai poate aparea si in zone, in care dentina a fost denudata, ca urmare a

- unui periaj incorect

- retractiei gingivale

- unor interventii chirurgicale parodontale

- unor eroziuni chimice

- detartrajului

                Semne clinice

- durerea provocata de excitanti mecanici cum ar fi palparea cu sonda, instrumente de detartraj, instrumentar ptr prepararea cavitatilor, periaj si chiar contactul cu alimentele in timpul actului masticator

- durere la alimente reci, calde, ca o fulguratie sau descarcare electrica urmata de o durere relativ scurta (cat dureaza excitatia), localizata, uneori destul de intensa

- prezenta de depozite masive de placa bacteriana, detritusuri alimentare, tartru

- durerea are tendinta de agravare mergand spre inflamatie pulpara acuta

- durerea are o coloratura afectiva ce determina o stare de iritatie deosebita pacientului

- prezenta in cavitati preparate si neobturate, cu depozite alimantare bogate    

                Hipersensibilitatea si hiperestezia dentinara pot coexista in urmatoarele situatii

- carii cu evolutie lenta, la care, in interiorul cavitatii vom gasi zone de hipersensibilitate, iar la jonctiunea smalt-dentina hiperestezie

- carii incipiente cu zone de demineralizare, in zonele de demineralizare apare hiperestezie dentinara datorita ph-ului acid iar mai profund avem zone cu hipersensibilitate dentinara

- cavitati gata preparate si neprotejate prin obturatii sau obturatii provizorii vechi, deteriorate marginal

- bonturi coronare neprotejate si la care initial apare hipersensibilitate si ulterior hipersestezie dentinara

                Tratamentul hiperesteziei si hipersensibilitatii dentinare

Este un tratament preventiv si unul curativ

                Tratamentul preventiv are in vedere

- igiena bucala corespunzatoare prin periaj corect, in scopul indepartarii placii bacteriene si a resturilor alimentare

- protejarea cavitatilor preparate cu pansamente provizorii cand cavitatea nu se obtureaza imediat

- protejarea bonturilor dentare slefuite prin impregnari sau acoperirea cu cape de celuloid, acrilat

                Tratamentul curativ

                In hipersensibilitatea dentinara, tratamentul urmareste blocarea canaliculelor dentinare prin metode clinice, Agentii blocanti actioneaza prin:

                - protejarea proteinelor in portiunea initiala a canaliculelor dentinare

                - formarea unei bariere remineralizante

Ca agenti blocanti desensibilizanti se folosesc     - sigilantii

                                                                                                - lacuri dentare

                                                                                                - rasini compozite

                                                                                                - cimenturi ionomer de sticla

Agentii trebuie sa urmareasca urmatoarele conditii          - sa fie usor de aplicat

                                                                                                                - sa nu fie iritante ptr tesuturile moi si pulpa dentara      

                                                                                                                - sa necesite un nr redus de sedinte de tratament

                                                                                                                - sa nu provoace durere

                                                                                                                - sa necesite timp minin de aplicare

                                                                                                                - sa nu modifice culoarea dintelui

                                                                                                                - pretul sa fie accesibil

                Tratamentul hiperesteziei dentinare

                In tratamentul ei se folosesc

1) Mijloace chimice         - ce se aplica in cabinet

                                                - ce se aplica la domiciliu

2) Mijloace fizice

                Mijloacele chimice ce se aplica in cabinet sunt

- badijonarea suprafetelor dentare cu hiperestezie cu solutie formalina 40%

- badijonarea cu nitrat de argint bazic

- aplicarea unei bulete cu clorura de zinc 40%, redusa cu ferocianura de potasiu 20%

                Mijloacele chimice ce se aplica la domiciliu sunt

Paste de dinti si geluri ce contin

                - azotat de potasiu si fluor (Sensodine si Promise)

                - clorura de strontiu (Thermodent)

                - fluorura de sodiu si fluorura de potasiu

                - monofluorfosfat

                Mijloace fizice

                Ionoforeza - este metoda prin care ionii de fluor sunt dirijati profund, in interiorul canaliculelor dentinare, cu ajutorul curentului electric, ptr a le obstrua. Metoda da efecte temporare si trebuie repetata

                Laserul este o metoda moderna ce isi bazeaza eficacitatea pe urmatoarele efecte

- reduce nr canaliculelor dentinare

- micsoreaza diametrul lor

- inchiderea partiala sau totala a acestora

Metoda este deosebit de eficace

Dezavantaje       - in cavitatile profunde se poate leza pulpa dentara

                                - necesita aparatura speciala

                                - trebuie asigurata protectie ptr medic si pacient

                                - este o metora costisitoare

In cazul in care hiperestezia dentinara nu cedeaza la tratament se va recurge la extirparea vitala