Curs de Medicina Legala

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“CAROL DAVILA” - BUCUREŞTI

Facultatea de Stomatologie

Prof. Univ. Dr. Viorel Panaitescu

Dr. Alexandra Trîmbiţaşu - preparator univ.

CURS DE MEDICINĂ LEGALĂ

pentru studenţii anului IV - Stomatologie

CUPRINS

1.    NOŢIUNI INTRODUCTIVE___________________________________________________ 1

1.1.  DEFINIŢIA, OBIECTUL ŞI CONEXIUNILE MEDICINEI LEGALE________________ 1

1.2.  DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE_________________________________ 1

2.    NOŢIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ___________________ 3

2.1.  DEFINIŢIA, IMPORTANŢA ŞI CAPITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO-LEGALE_ 3

2.2.  DEFINIŢIA ŞI ETAPELE MORŢII___________________________________________ 3

2.3.  NOŢIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE_____________________________ 4

2.4.  FELUL ŞI CAUZA MORŢII_________________________________________________ 7

3.    MOARTEA SUBITĂ__________________________________________________________ 8

4.    TRAUMATOLOGIE GENERALĂ_____________________________________________ 11

4.1.  CLASIFICAREA AGENŢILOR TRAUMATICI________________________________ 11

4.2.  LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE (LEZIUNI DE VIOLENŢĂ)_________________ 12

4.2.1.    LEZIUNI TRAUMATICE FĂRĂ SOLUŢIE DE CONTINUITATE A TEGUMENTULUI___________ 12

4.2.2.    LEZIUNI TRAUMATICE CU SOLUŢIE DE CONTINUITATE A TEGUMENTULUI______________ 13

4.3.  CAUZALITATEA ÎN MEDICINA LEGALĂ___________________________________ 15

4.4.  SINDROAME TANATOGENERATOARE_____________________________________ 16

5.    NOŢIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE____________________________________ 18

5.1.  TOXICITATEA___________________________________________________________ 18

5.1.1.    DEFINIŢIA ŞI FACTORII CARE DETERMINĂ TOXICITATEA____________________________ 18

5.1.2.    MANIFESTĂRILE TOXICITĂŢII__________________________________________________ 18

5.2.  CĂILE DE PĂTRUNDERE A TOXICELOR ÎN ORGANISM______________________ 19

5.3.  MIJLOACE DE APĂRARE A ORGANISMULUI IMPOTRIVA TOXICELOR_______ 20

5.4.  CLASIFICAREA TOXICELOR______________________________________________ 20

6.    ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGALĂ________________________________ 21

6.1.  DEFINIŢIA ŞI OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO-LEGALE___ 21

6.2.  EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN TRAUMATISMELE OMF___________________ 22

6.2.1.    PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-CLINICE ALE TRAUMATISMELOR OMF_______________ 22

6.2.2.    CLASIFICAREA LEZIUNILOR TRAUMATICE OMF____________________________________ 22

6.2.3.    LEZIUNILE PĂRŢILOR MOI ALE FEŢEI_____________________________________________ 23

6.2.4.    LEZIUNILE TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE_____________________________________ 26

6.2.5.    LEZIUNILE OASELOR FEŢEI_____________________________________________________ 28

6.2.6.    LEZIUNILE TRAUMATICE ALE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE_______________ 34

6.2.7.    LEZIUNI TRAUMATICE ENDOBUCALE____________________________________________ 35

6.2.8.    LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVULUI FACIAL___________________________________ 36

6.2.9.    EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN SLUŢIRE (DESFIGURARE)____________________________ 36

6.3.  LEZIUNILE TRAUMATICE ORO-MAXILO-FACIALE ÎN ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER   37

6.3.1.    LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OCUPANŢILOR ÎN IMPACTUL ANTERO-POSTERIOR ŞI POSTERO-ANTERIOR   37

6.3.2.    LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OCUPANŢILOR ÎN IMPACTUL LATERAL_________________ 38

6.4.  PROBLEME MEDICO-LEGALE ALE ACCIDENTELOR RUTIERE ÎN URGENŢELE CHIRURGICALE OMF ŞI STOMATOLOGICE_______________________________ 39

7.    PROBLEME MEDICO-LEGALE ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ ŞI OMF_______ 39

7.1.  PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI ÎN ETAPA DIAGNOSTICĂ_______________________________________________________________________ 39

7.2.  PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI ÎN ETAPA TERAPEUTICĂ_______________________________________________________________________ 40

7.2.1.    PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC___________________________ 40

7.2.2.    PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE ACTUL ANESTEZIC__________________________ 41

7.2.3.    PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE EXTRACŢIILE ŞI OBTURAŢIILE DENTARE________ 42

7.2.4.    REACŢII PARTICULARE DECLANŞATE DE MEDICAMENTE____________________________ 43

8.    IDENTIFICAREA PRIN METODE ODONTOSTOMATOLOGICE_________________ 45

8.1.  NOŢIUNI GENERALE ASUPRA IDENTIFICĂRII______________________________ 45

8.2.  ORGANIZAREA ACTIVITĂŢII DE CERCETARE ÎN EVENIMENTELE CU NUMĂR MARE DE VICTIME______________________________________________________________ 46

8.3.  AVANTAJELE PE CARE LE OFERĂ DINŢII PENTRU IDENTIFICARE___________ 47

8.4.  METODELE DE LUCRU ÎN IDENTIFICAREA MEDICO-LEGALĂ ODONTOSTOMATOLOGICĂ  49

8.5.  EXPERTIZA ODONTOSTOMATOLOGICĂ PE FRAGMENTE CADAVERICE______ 51

8.5.1.    STABILIREA APARTENENŢEI DE SPECIE___________________________________________ 51

8.5.2.    STABILIREA ORIGINII ETNICE___________________________________________________ 51

8.5.3.    STABILIREA SEXULUI__________________________________________________________ 52

8.5.4.    STABILIREA VÂRSTEI__________________________________________________________ 52

8.5.5.    APRECIEREA CATEGORIEI SOCIALE A PERSOANEI AL CĂREI MATERIAL DENTAR ESTE EXPERTIZAT             54

8.5.6.    DETERMINAREA OBICEIURILOR ŞI A PROFESIUNII__________________________________ 54

8.6.  ALTE METODE UTILIZATE ÎN IDENTIFICAREA ODONTOSTOMATOLOGICĂ__ 55

8.6.1.    RUGOSCOPIA_________________________________________________________________ 55

8.6.2.    CHEILOSCOPIA_______________________________________________________________ 55

8.6.3.    IDENTIFICAREA PE BAZA MĂRCII DE MUŞCARE____________________________________ 56

9.    DEONTOLOGIA ŞI RĂSPUNDEREA MEDICALĂ______________________________ 57

9.1.  NOŢIUNI GENERALE_____________________________________________________ 57

9.2.  RĂSPUNDEREA PENALĂ A MEDICULUI____________________________________ 60

9.3.  RĂSPUNDEREA CIVILĂ A MEDICULUI_____________________________________ 61

9.4.  EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN STABILIREA CULPEI MEDICALE___________ 62

9.5.  RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ___________________________________________ 63

9.6.  RĂSPUNDEREA MEDICALĂ ÎN DIFERITE STADII ALE ACTULUI MEDICAL____ 64

9.6.1.    RĂSPUNDEREA MEDICALĂ ÎN STADIUL DIAGNOSTIC_______________________________ 64

9.6.2.    RĂSPUNDEREA MEDICALĂ ÎN ACTUL TERAPEUTIC_________________________________ 64

1.   NOŢIUNI INTRODUCTIVE

1.1.        DEFINIŢIA, OBIECTUL ŞI CONEXIUNILE MEDICINEI LEGALE

Medicina Legală este disciplina medicală care aplică noţiunile ştiinţelor medicale şi medico-biologice la rezolvarea problemelor ridicate de organele de urmărire penală (poliţie şi parchet) şi de instanţele de judecată.

Denumirea de Medicină Legală nu înseamnă opunerea ei unei “medicine ilegale”, ci reflectă tocmai faptul că dintre toate specialităţile medicale, este singura care răspunde la întrebările organelor citate mai sus, în vederea aplicării legii pe baze obiectiv ştiinţifice.

Bazele medicinei legale se găsesc în toate specialităţile şi disciplinele medicale. Relaţiile dintre medicina legală şi celelalte ramuri ale medicinei şi biologiei se realizează în dublu sens. Astfel, pe de o parte, medicina legală aplică metodele şi tehnicile de lucru ale acestora, iar pe de altă parte, îşi aduce aportul în dezvoltarea medicinei prin elaborarea unor tehnici şi metode proprii de lucru (de exemplu: conturarea ca discipline distincte a odontostomatologiei şi antropologiei medico-legale, studii asupra caracterului vital al leziunilor etc.). Prin modul specific de tratare, diversele capitole ale medicinei legale îşi justifică denumirea de traumatologie medico-legală, toxicologie medico-legală, obstetrică medico-legală, etc.

Pe de altă parte, medicina legală are puternice conexiuni cu disciplinele juridice, dezvoltarea ei fiind impulsionată de continua evoluţie a dreptului probator. Astfel, medicina legală îşi aduce contribuţia la rezolvarea unor probleme ridicate de dreptul penal (punerea în primejdie a vieţii, omuciderea, violul etc.), dreptul civil (discernământul unei persoane la întocmirea actelor de donaţie, de vânzare, a testamentelor etc.), dreptul muncii (probleme medico-legale legate de accidentele de muncă), dreptul familiei (expertiza medico-legală a filiaţiei, a capacităţii de procreere etc.). Trebuie subliniat faptul că o eventuală eroare apărută în concluziile actelor medico-legale atrage după sine eroare judiciară şi implicit eroare socială.

Toate aceste implicaţii impun ca medicul legist să stăpânească perfect problemele practice şi teoretice ale specialităţii sale, pentru ca datele obţinute prin analiza faptelor observate, pe baza celor mai recente achiziţii ale medicinei legale şi ale celorlalte discipline medicale, să fie interpretate sintetic.

Astfel, medicina legală este o disciplină de graniţă între medicină şi drept, rezultatele ei având totodată o largă aplicabilitate în sociologie, pedagogie, etică.

1.2.        DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE

Noţiuni de medicină legală se găsesc în scrieri din cele mai vechi timpuri. Astfel, în Biblie apar referiri la omucidere, sinucidere, sarcină, viol, incest, avort. Codul lui Hammurabi conţine prevederi care reglementează activitatea şi responsabilitatea medicilor.

În scrierile grecilor antici sunt enumerate abaterile de la obligaţiile medicilor, deşi nu se prevăd măsuri pentru sancţionarea lor. Hipocrate lasă Corpus Hipocraticum, care conţine normele eticii medicale, valabile şi azi.

În Roma antică; rămân legate de numele lui Galen noţiunile de simulare şi discernământ (bolnavii mintal nu puteau fi sancţionaţi nici penal, nici civil), precum şi metodele macroscopice pentru stabilirea diagnosticului diferenţial între plămânul respirat şi plămânul nerespirat.

Literatura chineză abordează mai detaliat problemele de medicină legală (Sun-Ti tratează despre autopsii, moarte subită, traumatism etc.).

De asemenea, noţiuni de medicină legală apar şi în numeroase scrieri din Evul Mediu.

Totuşi, până în a doua jumătate a secolului al XIX-lea, nu se poate vorbi despre medicina legală ca disciplină independentă, deşi cursuri de medicină legală se ţin în diferite ţări europene încă din secolul al XVIII-lea (Danemarca, Franţa, Cehia). Aceasta se datorează faptului că până în secolul al XIX-lea, nici medicina, nici dreptul, nu ajunseseră la un grad suficient de dezvoltare.

Începând din a doua jumătate a secolului al XIX-lea, în cele mai multe ţări, medicina legală apare ca o disciplină independentă, cu metode obiective tot mai precis stabilite.

Enumerarea maeştrilor care au contribuit la edificarea medicinei legale în Europa este impresionantă, iar citarea pe care o vom face este departe de a fi completă: Brouardel, Lacassagne (Franţa), Ponsold, Prokop (Germania), Orfilia (Italia), Minakov, Vişnevski (Rusia) etc.

În România, primele noţiuni de medicină legală sunt consemnate în Pravila de la Ieud (1500). În Cartea românească de învăţătură (apărută în timpul domniei lui Vasile Lupu) şi în Îndreptarea legii (apărută în timpul lui Matei Basarab) se menţionează expertize în intoxicaţii, răniri, boli psihice, surditate, etc.

În 1811, în Moldova, se hotărăşte obligativitatea autopsiei în “morţile năprasnice”.

În România, primul profesor de medicină legală este Gheorghe Atanasovici, iar Victor Babeş efectuează prima autopsie medico-legală.

De numele lui Mina Minovici sunt legate constituirea medicinei legale ca disciplină separată în cadrul învăţământului medical, organizarea medicinei legale româneşti pe baze ştiinţifice, constituirea unuia din primele institute medico-legale din lume şi apariţia primului Tratat de medicină legală în limba română. Contribuţiile sale la dezvoltarea acestei ştiinţe au fost apreciate pe plan mondial, multe din monografiile sale fiind prezente în marile biblioteci din lume, iar numele său este şi în prezent citat în lucrări ştiinţifice de specialitate.

La Cluj, fratele său, Nicolae Minovici, este profesor de medicină legală, de numele său fiind legate lucrări în domeniul osteologiei medico-legale şi al autoexperimentelor în spânzurare.

Cel de-al treilea frate din această ilustră familie, Ştefan Minovici, studiază în special probleme de toxicologie medico-legală.

La Iaşi, învăţământul medico-legal este ilustrat de George Bogdan.

Din perioada postbelică, rămân în istoria medicinei legale numele profesorilor Kernbach (a cărui activitate s-a desfăşurat în mare parte şi interbelic), I. Moraru, Moise Terbancea, I. Quai.

O abordare largă a tuturor problemelor de medicină legală este realizată în Tratatul de Medicină Legală (1995), sub redacţia Prof. Univ. Dr. Vladimir Beliş. După 1990, apare Revista Română de Medicină Legală, care continuă tradiţia publicaţiilor medico-legale româneşti. De asemenea, prin Ordonanţa Guvernului României Nr. 1/2000, se pun bazele reorganizării moderne a reţelei de medicină legală din România.

2.   NOŢIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

2.1.        DEFINIŢIA, IMPORTANŢA ŞI CAPITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO-LEGALE

Tanatologia medico-legală esta capitolul medicinei legale care studiază problemele legate de moarte (Thanatos - Zeul morţii la grecii antici).

Cunoaşterea ei prezintă importanţă pentru:

-medicii legişti, deoarece le oferă date prin care pot răspunde la unele din întrebările formulate de justiţie;

-medicii clinicieni, deoarece le oferă date referitoare la: diagnosticul corect al morţii, diferenţierea între leziunile traumatice şi semnele morţii reale (permiţând ca în cazul constatării leziunilor traumatice să anunţe obligatoriu cazul parchetului sau poliţiei) şi în mod particular medicilor de reanimare şi terapie intensivă, cărora le pune la dispoziţie datele necesare stabilirii momentului morţii (a cărei constatare permite întreruperea în timp util a manevrelor de reanimare şi terapie intensivă, iar în anumite cazuri, după stabilirea morţii, permite recoltarea de organe în vederea transplantului).

Direcţiile de studiu ale tanatologiei medico-legale sunt:

-tanatosemiologia, care cuprinde metodele de examinare a cadavrelor pentru stabilirea morţii reale;

-tanatomorfologia, care studiază modificările macro- şi microscopice în stările terminale şi la cadavre;

-tanatoetiologia şi tanatogeneza, care studiază felul şi cauza morţii, împrejurările în care s-a produs moartea şi mecanismele apariţiei acesteia;

-tanatochimia, care studiază modificările chimice apărute după moarte;

-tanatocronologia, care oferă date pentru stabilirea datei morţii.

2.2.        DEFINIŢIA ŞI ETAPELE MORŢII

Moartea constă în oprirea ireversibilă a fenomenelor vitale. Ea poate fi definită prin trei criterii principale:

-biochimic, care constă în oprirea metabolismului şi transformarea, în timp, a substanţelor organice în substanţe anorganice;

-fizic, care constă în flocularea coloizilor;

-termodinamic, care constă în omogenizarea termodinamică între cadavru şi mediu, având drept consecinţă dezorganizarea fostului sistem viu.

Moartea nu este un fenomen instantaneu, ci constă dintr-o serie de etape premergătoare, numite stări terminale.

STĂRILE TERMINALE sunt:

-agonia (grec.: agon - luptă, întrecere) sau vita minima este o etapă ireversibilă în trecerea spre moarte, în care fenomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice; ea se caracterizează prin: dispariţia funcţiilor psihice (cu instalarea unui haos psihic), imobilitate totală, facies hipocratic, scăderea până la dispariţie a simţurilor (primul dispare văzul, iar ultimul, auzul), alterarea haotică tot mai gravă a funcţiilor vegetative (aritmie cardiacă, bradicardie progresivă, cianoză, răcirea extremităţilor, hipotermie); din punct de vedere al duratei, agonia poate fi: absentă (în zdrobiri ale capului, unele morţi subite), scurtă (în asfixii, hemoragii), lungă - de ore sau zile (în boli cronice);

-moartea aparentă (letargia) constă în reducerea la minimum a funcţiilor cardio-respiratorii, cu anestezie şi areflexie; cercetarea cu atenţie a tuturor semnelor negative de viaţă şi, în funcţie de caz, a semnelor morţii reale, previn riscul înhumărilor precipitate;

-moartea clinică constă în oprirea funcţiilor respiratorie şi cardiacă, cu dispariţia reflexelor şi linie izoelectrică pe EEG şi ECG; dacă în 2-5 min. de la instalarea morţii clinice se aplică susţinut manevre de reanimare şi teapie intensivă, pacientul poate fi recuperat, deoarece în acest interval modificările anoxice nu sunt complete, fiind reversibile;

-moartea corticală, în care EEG prezintă linie izoelectrică, în neuronii corticali instalându-se modificări anoxice ireversibile;

-coma depăşită poate fi considerată ca viaţă menţinută artificial prin metodele de terapie intensivă; neuronii corticali prezintă semnele morţii celulare, iar funcţiile vegetative sunt menţinute numai prin terapie intensivă, suprimarea acesteia nefiind urmată de reluarea fenomenelor vitale;

-moartea reală (moartea biologică) se caracterizează prin oprirea metabolismului şi apariţia semnelor morţii reale; moartea reală se poate instala direct, fără a fi precedată de vreuna din stările terminale.

2.3.        NOŢIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE

Tanatosemiologia are ca obiect studiul semnelor morţii şi al modificărilor cadaverice.

Semnele morţii se clasifică în:

SEMNELE NEGATIVE DE VIAŢĂ -în majoritatea lor, pot fi obiectivate de medic şi în activitatea sa de teren sau de cabinet; aceste semne au valoare oprientativă, în sensul că diagnosticul de moarte poate fi pus numai dacă se constată prezenţa tuturor acestora; semnele negative de viaţă sunt: poziţia cadavrului în decubit dorsal (cel mai frecvent), cu degetele semiflectate, mandibula căzută, oprirea respiraţiei (se cercetează stetacustic toate ariile pulmonare, plasându-se stetoscopul şi pe laringe), oprirea activităţii cardio-vasculare (absenţa pulsului şi a zgomotelor cardiace, iar, în funcţie de posibilităţi, se execută ECG, care prezintă traseu plat), absenţa reflexelor şi linie izoelectrică la ex. EEG.

SEMNELE MORŢII REALE -corespund înlocuirii fenomenelor biologice cu fenomene fizico-chimice; ele sunt influenţate de condiţiile de mediu şi sunt reprezentate de:

n       răcirea cadavrului - se datorează opririi circulaţiei, încetării metabolismului şi pierderii de căldură în mediu; la o temperatură de 15 - 20°C a mediului ambiant, răcirea cadavrului se face cu 1°C/h;

n       deshidratarea cadavrului - se datorează opririi circulaţiei şi evaporării apei din straturile superficiale ale pielii şi mucoaselor; ea este mai evidentă la nivelul mucoaselor externe, care sunt lipsite de stratul cornos (de exemplu, buzele) şi al zonelor tegumentare în care acest strat este mai subţire (de exemplu scrotul, vârfurile degetelor); în aceste zone, pielea este întărită, brun-maronie; aceste aspecte pot preta la confuzii cu excoriaţiile (leziuni traumatice produse în timpul vieţii); globii oculari devin depresibili, iar sclerotica se opacifiază;

n       lividităţile cadaverice - apar pe suprafaţa corpului, având drept cauză oprirea propulsiei active a sângelui, consecutiv opririi pompri cardiace, încât sângele este supus exclusiv gravitaţiei; de aceea, el se acumulează în regiunile declive ale corpului, cărora le imprimă culori caracteristice în funcţie de stadiul în care lividităţile sunt examinate (vezi Tab.1.); atât medicul legist, cât şi medicul clinician trebuie să cunoască aceste stadii  (1) deoarece lividităţile cadaverice constituie cel mai sigur semn de moarte reală şi  (2) pentru a face diagnosticul diferenţial cu echimozele, care constituie leziuni de violenţă şi, de aceea, constatarea lor pe cadavru obligă anunţarea cazului la poliţie sau parchet (vezi Tab.2);

Tab.1. Etapele lividităţilor cadaverice

Denumirea etapei	Mecanisme de producere	Culoare	Aspectul la presiune digitală	Aspectul la modificarea de poziţie a cadavrului	Timpul instalării
Hipostază	sângele hemolizat este prezent în capilare	roşu - albăstruie	-dispar la presiune şi reapar imediat după ce aceasta a încetat	-dacă se modifică poziţia cadavrului, lividităţile apar în noua poziţie declivă, iar la readucerea cadavrului în poziţia în care a fost găsit, să dispară de pe părţile declive în care a fost aşezat, pentru a reapare pe părţile iniţial declive;	2 - 16 ore postmortem
Imbibiţie	o parte din sângele hemolizat părăseşte capilarele, al căror perete a pierdut, postmortem, permeabilitatea selectivă;	violacee	-pălesc, dar nu dispar la presiunea digitală	-apar în poziţia declivă nou imprimată cadavrului, fără să dispară din poziţia iniţială, pentru a reapare la readucerea cadavrului în poziţia în care a fost găsit şi nu mai dispar de pe părţile declive în care a fost aşezat;	15 - 24 ore postmortem
Difuziune	tot sângele hemolizat a părăsit capila-rele, ajungând în ţesuturi;	violacee - negricioasă	-nu se modifică la presiunea digitală	-nu se modifică la schimbări de poziţie ale cadavrelor;	peste 24 - 36 ore postmortem

Tab.2. Diagnosticul diferenţial între lividităţile cadaverice şi echimoze

Lividităţi cadaverice	Echimoze
-apar în părţile declive;	-apar în orice regiune a corpului, inclusiv în părţile declive;
-caracteristicile lor sunt în funcţie de etapa în care sunt examinate;	-prezintă modificări specifice de culoare,
-pe secţiune dispar la spălare, iar ţesuturile nu prezintă infiltrate hemoragice.	-pe secţiune nu dispar la spălare şi ţesuturile prezintă infiltrate hemoragice.

n       rigiditatea cadaverică constă în întărirea musculaturii şi înţepenirea articulaţiilor, ea afectează atât muşchii striaţi, cât şi muşchii netezi; în evoluţie trece prin următoarele stadii:

-etapa de instalare (care începe după 2 - 6 ore postmortem şi durează 10 - 14 ore); rigiditatea cadaverică se instalează de sus în jos, cuprinzând în ordine muşchii cefei, masticatori şi ai membrelor superioare; datorită contracţiei muşchilor arectori ai firelor de păr, pielea capătă aspectul de “piele de găină”; pupilele sunt micşorate (aparentă mioză); în această etapă, rigiditatea poate fi uşor învinsă prin imprimarea de mişcări în articulaţie, după care reapare; poate avea loc evacuarea vezicii urinare, a rectului şi a veziculelor seminale;

-etapa de stare sau generalizare durează între 14 - 24 ore şi interesează toţi muşchii; rigiditatea se învinge greu, după care nu se reinstalează;

-etapa de rezoluţie coincide cu instalarea putrefacţiei, rigiditatea dispărând în aceeaşi ordine în care a apărut, de regulă, apare după una - două zile de la moarte.

n       autoliza cadaverică constă din lichefierea celulelor şi ţesuturilor, fiind o manifestare cadaverică distructivă precoce (se manifestă în primele ore postmortem); ea are loc sub acţiunea enzimelor proprii organismului, reprezentate de hidrolazele lizozomale; sub acţiunea anoxiei, membrana lizozomală permite acestor enzime să invadeze celulele şi să lizeze organitele celulare; manifestările autolitice se datorează şi inhibiţiei enzimelor respiratorii; autoliza cadaverică se desfăşoară în absenţa enzimelor microbiene, pregătind substratul necesar acţiunii microbiene din cursul putrefacţiei; exemple de autoliză: hemoliza şi lichefierea medulosuprarenalei (care capătă aspectul unei magme negricioase).

Modificările cadaverice tardive -dintre care cea mai caracteristică este putrefacţia. Ea are loc sub acţiunea enzimelor microbiene, prin care substanţele organice se descompun în substanţe anorganice. Putrefacţia se manifestă prin:

-pata verde de putrefacţie (care apare de regulă în fosa iliacă dreaptă, după care se extinde pe tot abdomenul şi la baza toracelui; de asemenea, poate apare precoce la nivelul plăgilor şi al colecţiilor purulente);

-“circulaţia postumă” (se manifestă prin apariţia de dungi maronii perivenoase, datorate sângelui putrefiat transvazat prin pereţii vasculari hiperpermeabilizaţi);

-formarea de gaze de putrefacţie (care are drept rezultat umflarea cadavrului şi, în final, explozia abdomenului);

-lichefierea organelor (cu transformarea lor într-o magmă verzuie).

În condiţiile climatice ale ţării noastre, se apreciază că un cadavru înhumat este scheletizat în circa 7 - 10 ani; putrefacţia este accelerată de acţiunea insectelor necrofage şi a ciupercilor care acţionează asupra cadavrului, atât înaintea înhumării, cât şi după aceea; cadavrul mai poate fi distrus prin depesaj (în scopul disimulării unei omucideri) sau sub acţiunea animalelor (cadavrele expuse în mediul extern).

Modificările conservative au loc în condiţii de mediu care împiedică putrefacţia; aceste modificări sunt reprezentate de:

-mumifiere (realizată în mediu cald, cu umiditate scăzută, în prezenţa curenţilor de aer; cadavrul scade în greutate, căpătând un aspect pergamentat, uscat);

-saponificare (realizată în medii umede, lipsite de oxigen - de exemplu, în solurile argiloase - condiţii în care se formează adipoceara; aceasta imprimă cadavrului culoare gălbuie şi miros de brânză râncedă);

-lignifiere (este un tip particular de mumifiere, care se produce în medii bogate în acid tanic şi humic - de exemplu, în mlaştini acide, turbării).

Alte modificări conservative sunt artificiale (îngheţarea şi îmbălsămarea); acestea se execută pentru păstrarea în condiţii cât mai bune a cadavrelor până la autopsie şi înhumare.

2.4.        FELUL ŞI CAUZA MORŢII

Prima întrebare formulată de organele de urmărire penală în cazul autopsiilor medico-legale este aceea referitoare la felul morţii. După felul ei, moartea poate fi (fig.1):

-moartea neviolentă este moartea de cauză netraumatică, datorată unor cauze intrinseci organismului (boli); o formă aparte a ei, mai rar întâlnită, o reprezintă moartea naturală, care este consecinţa uzurii în timp a organismului; în morţile naturale, nici necropsia, nici examenele complementare nu evidenţiază leziuni în măsură să explice cauza morţii; diagnosticul de moarte naturală trebuie pus după ce toate examenele de laborator au rezultate negative;

-moartea violentă se datorează acţiunii agenţilor traumatici, apărând în toate sinuciderile, omuciderile şi accidentele. Deoarece în oricare din aceste împrejurări moartea recunoaşte o cauză traumatică, autopsia medico-legală este obligatorie. Altfel spus, în oricare din aceste situaţii, medicul practician este obligat să anunţe poliţia, urmând ca certificatul de deces să fie eliberat după autopsia medico-legală.

fig.1. Felul morţii

La graniţa dintre dintre moartea violentă şi cea neviolentă se află moartea suspectă. Aceasta se defineşte ca fiind moartea care apare pe neaşteptate, fără simptome premonitorii sau cu simptome insuficiente şi necaracteristice pentru o anumită boală, iar cercetarea la faţa locului şi declaraţiile aparţinătorilor şi martorilor nu evidenţiază antecedente în măsură să explice moartea. De aceea, efectuarea autopsiei medico-legale este obligatorie, deoarece este singura în măsură să ofere date obiective care să ateste felul şi cauza morţii, în sensul că unele morţi suspecte pot fi violente (recunoscând o etiologie traumatică), iar altele neviolente (având etiologie netraumatică). Aceste morţi neviolente constituie morţile subite.

Cauza morţii trebuie consemnată în orice certificat de deces, indiferent dacă acesta este eliberat de medicul legist sau de un medic de orice altă specialitate (pentru detalii, vezi Caietul de lucrări practice).

3.   MOARTEA SUBITĂ

Aşa cum s-a arătata mai sus, cazurile de moarte neviolentă apar accidental în sfera de preocupări a medicinei legale, atunci când, prin condiţiile în care s-au produs, sugerează o moarte violentă şi astfel ridică suspiciuni autorităţilor sau anturajului. Caracteristicile care definesc moartea subită sunt:

-durata scurtă de timp între apariţia simptomelor şi deces (secunde / minute / ore);

-caracterul imprevizibil, prin faptul că apare în plină sănătate aparentă sau la o persoană bolnavă care, însă, în orele sau zilele precedente nu a prezentat simptome care să anunţe o agravare a bolii de bază, cu evoluţie spre o complicaţie mortală; de aceea, ea survine în cele mai variate locuri (la domiciliu, în mijloacele de transport, în drum spre spital, pe drumurile sau în localurile publice, la locul de muncă etc.);

-instalarea ei poate fi precedată de acuze prealabile, care, de regulă, sunt minore şi nespecifice;

-etiologie precisă, în sensul că autopsia medico-legală relevă totdeauna o cauză tanatogeneratoare netraumatică.

Din definiţia morţii subite reiese că ea este patologică, dar prin circumstanţele şi bruscheţea cu care apare (de multe ori la persoane tinere, în plină sănătate aparentă, singurul semn al bolii fiind însăşi moartea), trezeşte suspiciuni. De aceea, autopsia medico-legală este obligatorie, pentru a o delimita de moartea violentă.

În acelaşi timp, moartea subită ridică probleme de tanatoprofilaxie, aplicabile la întreaga populaţie.

Cazuri de moarte subită pot apare şi în cabinetele stomatologice, cu ocazia efectuării diverselor tratamente.

Circumstanţele în care aceasta se poate instala sunt: terenul tarat al pacientului; condiţiile de stress care acţionează asupra organismului tarat (teama exagerată de intervenţia stomatologică, mirosurile şi zgomotele specifice cabinetului dentar), durerea puternică datorată leziunii (care, adesea, l-a chinuit ore sau zile întregi), stressul anestezic şi stressul operator, poziţia în fotoliul dentar, brutalitatea şi durata lungă a actului operator. Toate aceste circumstanţe constituie factori de risc care pot apare pe parcursul intervenţiei stomatologice.

Medicul stomatolog poate fi avizat asupra terenului labil al pacientului de unele semne şi simptome, cum ar fi: anxietatea, uşoara stare confuzională, paloarea, răceala extremităţilor, ameţelile, tahicardia, transpiraţiile, pulsul filiform, modificările tensionale.

Pe acest fond, pacientul poate prezenta lipotimii, sincope, colaps, mai rar comă sau şoc. Toate aceste manifestări constituie urgenţe în stomatologie, care trebuie prevenite, diagnosticate şi tratate corespunzător. Trebuie subliniat faptul că la cabinetul stomatologic se prezintă predominent pacienţi aparent sănătoşi sau care îşi ignoră boala.

Prevenirea urgenţelor în cabinetul stomatologic trebuie să includă obligatoriu următoarele:

O anamneză cât mai completă, care să se refere la:

-antecedentele patologice ale pacientului, de natură:

-cardio-vasculară (hipo- sau hipertensiunea, boala cardiacă ischemică cu toate formele sale clinice, cardiopatiile congenitale, cardiomiopatiile, miocarditele, aritmiile cardiace, tromboemboliile, accidentele vasculare cerebrale);

-respiratorie (pneumopatiile acute sau cronice, astmul bronşic, bronşita cronică, emfizemul pulmonar, pleureziile);

-digestivă (ulcerul gastro-duodenal, pancreatitele, hepatitele acute şi cronice, ciroza hepatică, sindroamele diareice acute recente);

-hematologică (coagulopatiile, anemiile, leucemiile);

-renală;

-metabolică (diabetul zaharat, dislipidemiile);

-neuro-psihiatrică (epilepsia, stările depresive, psihozele);

-endocrină;

-alergică;

-obiceiurile - alcoolismul, tabagismul, consumul de substanţe stupefiante;

-la femei - statusul obstetrical (menstruaţie, sarcină, lehuzie, lactaţie) şi consumul de contraceptive orale;

-tratamentele pe care le efectuează la data prezentării la medicul stomatolog;

Examen clinic general -pentru care cabinetul stomatologic trebuie să aibă în dotare cel puţin un tensiometru şi un stetoscop.

În cazul în care, în urma efectuării anamnezei şi a examenului clinic general, medicul stomatolog constată prezenţa unuia din factorii de risc sus-menţionaţi, are obligaţia să îndrume pacientul spre medicul de specialitate. Acesta stabileşte diagnosticul şi tratamentul corespunzător şi, pe baza acestuia, comunică în scris medicului stomatolog diagnosticul şi măsurile terapeutice pentru afecţiunile de care suferă pacientul, precum şi oportunitatea tratamentului stomatologic. Medicul stomatolog are obligaţia să consemneze diagnosticul de specialitate în fişa stomatologică a pacientului. În cazuri extreme, pe baza avizului de specialitate, medicul stomatolog de la cabinet poate recomanda efectuarea intervenţiei stomatologice într-o clinică de specialitate care dispune de personal calificat, aparatura şi medicaţia necesară combaterii stărilor de urgenţă.

În anumite cazuri, deşi au fost luate măsurile de precauţie prezentate mai sus, urgenţa medicală se poate totuşi declanşa. În astfel de cazuri, medicul stomatolog este obligat să recunoască şi să evalueze rapid suferinţa acută a bolnavului şi să înceapă imediat primele manevre de reanimare. Pentru aceasta este obligat să aibă la îndemână, în cabinet, o trusă completă de prim ajutor, care să conţină şi o sursă de oxigen, şi medicamentele necesare în astfel de situaţii. Aceste medicamente trebuie verificate periodic, pentru a fi schimbate atunci când data expirării lor a fost depăşită. Deoarece măsurile luate pot fi ineficiente sau pot avea eficienţă doar pe termen scurt, se recomandă anunţarea imediată a serviciului de ambulanţă.

În cazul în care aceste măsuri obligatorii nu sunt respectate sau, deşi sunt respectate, eficienţa lor nu este cea scontată şi pacientul moare, decesul acestuia constituie moarte suspectă. Moartea poate surveni în cabinetul stomatologic, pe timpul transportului spre spital sau la scurt timp după internare, iar autopsia medico-legală este obligatorie.

Medicul stomatolog este obligat să pună la dispoziţia poliţiei şi procurorului toate documentele medicale aferente cazului. Dacă moartea a survenit în timpul sau la scurt timp după efectuarea anesteziei, trebuie să prezinte organelor de urmărire penală fiolele şi seringile care au fost folosite în acest scop, pentru a fi examinate din punct de vedere toxicologic.

CAUZELE MORŢII SUBITE

Cauzele morţii subite aparţin, practic, întregii patologii. Moartea subită interesează în special vârstele extreme. La copii, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de bolile respiratorii, pentru ca, odată cu înaintarea în vârstă să predomine cauzele cardio-vasculare; la bătrâni, în afară de acestea, se întâlnesc frecvent şi boli ale aparatului respirator.

MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ are drept cauze:

-ateroscleroza coronariană, care poate evolua fie la persoane aparent sănătoase (ca o formă de manifestare a cardiopatiei ischemice nedureroase), fie la persoane ale căror antecedente sunt cunoscute. Episodul final se datorează: stenozei coronariene aterosclerotice (cel mai frecvent), infarctului miocardic (mai rar evidenţiat necroptic, deoarece necesită o supravieţuire de minimum 24 de ore pentru constituirea leziunii) şi trombozei coronariene recente. În infarctul miocardic , moartea subită recunoaşte următoarele mecanisme tanato-terminale: aritmii (bradi- şi tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare şi blocuri), şocul cardiogen, ruptura inimii cu tamponadă cardiacă. O cauză tanato-terminală, care apare în morţile subite cardiace, diagnosticată numai electrocardiografic, este stopul cardiac care nu este precedat de nici o aritmie;

-hipertensiunea arterială, în care fenomenul tanato-terminal este reprezentat fie de insuficienţa cardiacă acută, fie de hemoragia cerebrală;

-miocardite (parenchimatoase şi interstiţiale);

-endocardite;

-rupturi anevrismale (aortice, cerebrale);

-tromboembolii (pulmonare, cerebrale);

-valvulopatii.

MOARTEA SUBITĂ DE CAUZĂ EXTRACARDIACĂ se poate datora afecţiunilor:

-digestive: hemoragii digestive, pancreatite acute, enterite hipertoxice, ocluzii intestinale, rupturi de chisturi hidatice;

-respiratorii: pneumonii bacteriene sau virale, bronhopneumonii, pleurezii, TBC, edem glotic de origine alergică sau inflamatorie, astm bronşic;

-uro-genitale: glomerulonefrite, scleroze renale, sarcini extrauterine rupte, embolii amniotice;

-endocrine: tireotoxicoza, boala Addison, sindromul Waterhouse - Friedrichsen.

4.   TRAUMATOLOGIE GENERALĂ

Traumatismul constă din totalitatea modificărilor lezionale şi funcţionale rezultate din acţiunea asupra organismului a diferitelor forme de energie (mecanică, termică, electrică, chimică, radiantă).

4.1.        CLASIFICAREA AGENŢILOR TRAUMATICI

Agenţii traumatici se clasifică în:

-agenţi mecanici, care acţionează prin energia lor cinetică, exercitată fie prin lovirea corpului cu un corp dur (leziuni active), fie prin lovirea acestuia de un corp dur (leziuni pasive sau de cădere);

-agenţi fizici, reprezentaţi de creşterea sau scăderea temperaturii, acţiunea curentului electric, creşterea sau scăderea presiunii, energie radiantă;

-agenţi chimici, reprezentaţi de de substanţe toxice;

-agenţi biologici, reprezentaţi de microbi, ciuperci, veninuri, transfuzii de sânge heterolog.

La rândul lor, agenţii mecanici se clasifică în:

-corpuri contondente cu suprafaţă de impact mai mică de 4cm², care produc fracturi ale calotei craniene cu înfundare şi reproducerea formei de impact;

-corpuri contondente cu suprafaţa de impact cuprinsă între 4 şi 16 cm², care produc fracturi ale calotei craniene cu înfundare, multieschiloase, care nu reproduc întrutotul forma suprafeţei de impact;

-corpuri contondente cu suprafaţa de impact mai mare de 16 cm², care produc fracturi liniare ale calotei craniene.

După forma suprafeţei de impact, aceasta poate fi: neregulată (piatră, pumn, vehicul), regulată sau geometrică (cilindrică - băţ, poliedrică - marginea netăioasă a ciocanului sau toporului), plană (scândură, sol);

-corpuri cu vârf şi lamă ascuţită, care se împart în:

-corpuri înţepătoare, prevăzute numai cu vârf (ac, furcă);

-corpuri tăietor-înţepătoare, care au vârf şi o muchie tăioasă (briceag, cuţit cu vârf ascuţit);

-corpuri tăietoare, care au una sau mai multe muchii ascuţite (brici, cuţit);

-corpuri tăietor-despicătoare, prevăzute cu o muchie ascuţită, la care se adaugă şi energia imprimată corpului de greutatea sa (satâr, topor).

Caracteristicile suprafeţei de impact a agentului traumatic imprimă anumite particularităţi leziunilor produse, din examinarea cărora medicul legist poate obţine relaţii asupra tipului de agent traumatic incriminat. Aceste date morfologice trebuie interpretate în conexiune şi cu acţiunea altor factori, cum ar fi: intensitatea loviturii, incidenţa acesteia, regiunea lezată.

4.2.        LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE (LEZIUNI DE VIOLENŢĂ)

Leziunile traumatice primare (leziunile de violenţă) sunt consecinţa directă a interacţiunii între agentul traumatic şi organism. După aspectul lor, se clasifică în leziuni fără soluţie de continuitate a tegumentului şi leziuni cu soluţie de continuitate a tegumentului.

4.2.1.     LEZIUNI TRAUMATICE FĂRĂ SOLUŢIE DE CONTINUITATE A TEGUMENTULUI

Din această categorie fac parte:

Echimoza (vânătaia) -este consecinţa acţiunii unui corp contondent, care produce hemoragii tisulare prin ruperea vaselor de calibru mic (arteriole, venule). Caracteristicile ei oferă date importante pentru precizarea vechimii (data producerii) şi a condiţiilor în care s-a produs. Examinarea echimozelor constă din studierea:

-culorii, care oferă date asupra vechimii lor; astfel, în primele ore de la producere, echimozele au culoare roşie (datorită HbO₂ revărsate în ţesuturi şi vasodilataţiei); după 2 - 3 zile, culoarea este albăstruie (datorită transformării HbO₂ în HbH); între zilele a treia şi a şasea, culoarea este cafenie (datorită formării bilirubinei) şi apoi verzuie (datorită formării biliverdinei); resorbţia echimozelor se face după un interval de timp variabil, de la 3 - 4 zile la 8 - 12 zile, în funcţie de întinderea lor;

-localizării, care oferă date asupra condiţiilor în care s-au produs (de exemplu, echimozele dela nivelul gâtului dau indicii asupra unei sugrumări, cele de la nivelul buzelor asupra unei comprimări de arcadele dentare, posibil în cadrul unei sufocări);

-formei, care o poate reproduce pe cea a agentului traumatic, atunci când este corelată cu localizarea (de exemplu, echimozele circulare situate pe gât sugerează o compresiune exercitată cu pulpa degetelor).

În funcţie de întinderea lor, se pot acorda până la 8 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare. Echimozele foarte întinse, în special cele periarticulare, pot duce la impotenţă funcţională, reprezentând uneori manifestarea exterioară a unei leziuni osteo-articulare. Echimozele periorbitare se asociază cu tulburări de vedere, care impun efectuarea unui examen oftalmologic. Echimozele palpebrale avertizează asupra unei fracturi a etajului anterior al bazei craniului sau asupra unor leziuni oculare, ceea ce impune consult neurochirurgical şi oftalmologic.

Revărsatul conjunctival nu suferă în timp modificările de culoare de mai sus, ci păleşte progresiv.

Echimozele localizate la plica cotului confirmă efectuarea unor puncţii vasculare în antecedentele imediate.

Hematomul -constă în acumularea unei cantităţi mai mari de sânge (subcutanat, în muşchi, cavităţi seroase sau organe parenchimatoase şi cavitare), prin lezarea unor vase cu calibru mai mare decât al arteriolelor şi venulelor. Hematoamele sunt consecinţa lovirii unei regiuni a corpului cu un corp contondent aplicat cu energie cinetică mare.

Modificările de culoare pe care sângele din hematoame le prezintă sunt aceleaşi ca şi în cazul echimozelor, dar intervalele de timp în care se produc sunt mai lungi, datorită cantităţii mari de sânge revărsat.

Prin evoluţia lor, hematoamele ridică următoarele probleme cu importanţă medico-legală:

-în cazul unor hematoame voluminoase, este obligatorie evacuarea lor chirurgicală şi, în consecinţă, acordarea unui timp de îngrijiri medicale în raport cu durata tratamentului efectuat;

-hematoamele produc tulburări funcţionale care pot merge până la punerea în primejdie a vieţii sau pot chiar duce la deces (de exemplu, hematoamele extradurale);

-riscul suprainfectării, al anemiei sau apariţiei şocului traumatic, prelungesc timpul de îngrijiri medicale (suprainfecţia poate fi agravată şi de terenul persoanei traumatizate, de exemplu, în cazul diabetului zaharat);

-în cazul hematoamelor cu volum mic, există posibilitatea închistării sau a resorbţiei.

Leziunile osteo-articulare închise.

4.2.2.     LEZIUNI TRAUMATICE CU SOLUŢIE DE CONTINUITATE A TEGUMENTULUI

Excoriaţia este o soluţie de continuitate a pielii, produsă prin frecarea acesteia cu sau de o suprafaţă rugoasă. Leziunea poate interesa numai epidermul (şi va evolua cu formarea unor cruste seroase, gălbui) sau şi a papilelor dermice (când, după o iniţială sângerare, va rămâne o crustă hematică). Crustele formate se detaşează în câteva zile, fără a lăsa cicatrici. De regulă, pentru excoriaţiile puţin întinse, nu se acordă timp de îngrijiri medicale. Excepţie fac excoriaţiile întinse, pentru care se pot acorda 3 - 4 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare, deoarece astfel de leziuni pot constitui poartă de intrare pentru microbi.

La nivelul gâtului, excoriaţiile semilunare (lăsate de unghii), care delimitează zone echimotice mai mari sau mai mici, circulare (lăsate de pulpa degetelor), orientează asupra unei compresiuni exercitate cu mâna.

Plăgile sunt soluţii de continuitate care interesează toate straturile pielii, putând afecta numai tegumentele (plăgi superficiale) sau putând depăşi acest nivel (plăgi profunde). La rândul lor, plăgile profunde pot fi plăgi nepenetrante (când interesează numai peretele unei cavităţi a corpului) şi plăgi penetrante (când interesează şi cavităţi seroase: pleură, peritoneu). În cazul în care plăgile interesează organe parenchimatoase (ficat), ele se numesc plăgi transfixiante, iar atunci când interesează organe cavitare (stomac), se numesc plăgi perforante.

În funcţie de morfologia lor, plăgile se împart în:

-plăgi zdrobite (contuze) -sunt consecutive lovirii cu un corp dur; ele se caracterizează prin prezenţa de punţi de ţesut care unesc marginile plăgii, margini cu contur neregulat, echimozate şi excoriate, caracter anfractuos şi tendinţă la infecţii; ca varietăţi de plăgi contuze cităm:

-plaga plesnită, care apare în urma lovirii unei zone a corpului în care pielea intră în contact cu planul osos prin intermediul unui plan subcutanat subţire (craniu, nas, menton, coate, creastă iliacă, genunchi); ea are formă relativ liniară, existând astfel riscul de a fi confundată cu plaga tăiată; diferenţierea se face prin aspectul neregulat al marginilor, prezenţa punţilor tisulare între acestea şi aspectul anfractuos al plăgii plesnite;

-plaga muşcată, produsă de animale sau de om; se caracterizează prin: pierdere de substanţă, marca de muşcare, frecventă tendinţă la suprainfectare;

-plaga înţepată este produsă de corpuri înţepătoare; morfologic, se caracterizează prin orificiul de intrare (care poate reproduce forma vârfului înţepător) şi un canal, care poate interesa viscerele (cord, creier - de exemplu, când înţepătura se produce la nivelul fontanelelor);

-plaga tăiată este produsă de corpuri tăietoare; ea se caracterizează prin margini liniare, regulate, fără punţi de ţesuturi şi fără lipsă de substanţă; în traiectul ei, poate interesa vase de sânge (cu hemoragii consecutive), nervi, tendoane sau canalele excretoare ale unor glande (de exemplu, canalul parotidian); plaga tăiată poate produce amputaţii parţiale sau totale ale proeminenţelor (nas, ureche); dacă lama atacă suprafaţa corpului oblic, rezultă plăgi în lambou;

-plaga tăiat-înţepată este produsă de corpuri tăietor-înţepătoare, care acţionează prin vârf şi lamă (lame); lungimea plăgii poate oferi date orientative asupra lăţimii lamei, iar adâncimea ei poate oferi date orientative asupra lungimii acesteia;

-plaga despicată este produsă de agenţi tăietori-despicători; ea are aspect de plagă contuză, datorită energiei cinetice mari; în cazul în care agentul traumatic interesează un os, produce fracturarea acestuia, caracteristicile leziunii osoase oferind informaţii asupra particularităţilor lamei; uneori se produc zdrobiri de organe; suprainfectarea acestor plăgi este frecvent întâlnită.

Fracturile deschise.

4.3.        CAUZALITATEA ÎN MEDICINA LEGALĂ

Stabilirea cauzalităţii este metoda de bază care se utilizează în toate tipurile de expertize medico-legale.

fig.2. Cauzalitatea

Cauzalitatea constă în stabilirea legăturii între cauza determinantă (traumatism) şi efectele pe care acesta le produce (vătămarea integrităţii corporale, a sănătăţii sau moartea). Noţiunea de abză de la care sa pleacă în stabilirea cauzalităţii o constituie determinismul. Conform acestuia, între toate fenomenele există relaţii de interdependenţă, iar în condiţii identice, aceleaşi cauze duc la acelaşi efect. În acest sens, trebuie precizat că, în funcţie de condiţiile şi circumstanţele în care acţionează agentul traumatic, o cauză poate avea mai multe tipuri de efecte. În expertiza medico-legală, stabilirea cauzalităţii se face plecând de la efect la cauză.

Cauza este reprezentată în medicina legală de agentul traumatic, cu toate caracteristicile sale.

Condiţia este reprezentată de situaţia şi împrejurările în care acţionează agentul traumatic. Acţiunea ei poate amplifica sau diminua efectele acestuia.

Circumstanţa are acţiune episodică în timp, contribuind, de asemenea, la realizarea efectului (de exemplu, etilismul, stressul, emoţiile).

Interacţiunea cauză – condiţie – circumstanţă are drept consecinţă efectul. Deci, efectul este determinat în mod obligatoriu de cauză (fig.2).

Pentru a demonstra efectul, este obligatoriu ca expertiza medico-legală să respecte toate normele semiologiei medico-legale (stabilirea tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.). trebuie completată, în funcţie de caz, cu toate investigaţiile clinice şi paraclinice necesare. În acest fel, se pot evidenţia şi factorii de teren ai victimei şi se pot stabili felul şi cauza morţii, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, diferenţierea leziunilor traumatice vechi de cele recente şi rolul pe care l-au avut factorii de teren.

În acest context, trebuie avute în vedere la examenul medico-legal al persoanei, acuzele subiective, care trebuie obiectivate prin examene clinice şi paraclinice, pentru a elimina eventualele tendinţe la simulare.

Examinarea dosarului de anchetă este obligatorie, datele pe care la oferă având valoare orientativă în expertiza medico-legală.

Legătura de cauzalitate poate fi:

-directă (cauzalitate primară), care prezintă două aspecte:

-cauzalitatea imediată (necondiţionată), la care moartea se produce imediat, indiferent de particularităţile de teren ale victimei (de exemplu, zdrobirea organelor vitale, secţionarea gâtului sau a trunchiului) şi

-cauzalitatea mediată (condiţionată), când efectele agentului traumatic sunt agravate de factori de teren (de exemplu, evoluţia unui traumatism abdominal care are drept consecinţă ruptura unor chiste hidatice hepatice);

-indirectă (cauzalitate secundară), când în evoluţia clinică posttraumatică intervin complicaţii consecutive leziunii traumatice (de exemplu, embolii grăsoase consecutive fracturii oaselor bazinului sa pneumonii de decubit consecutiv imobilizării îndelungate a pacientului la pat).

4.4.        SINDROAME TANATOGENERATOARE

Sindroamele tanatogeneratoare prezintă următoarele caracteristici definitorii:

-reprezintă o asociere de semne şi simptome având substrat lezional specific şi etiologie diversă;

-corespund insuficienţei unui organ;

-prin evoluţia spre ireversibil, sindroamele tanatogeneratoare pot duce la moarte;

-stadiile finale ale acestor sindroame corespund, practic, stărilor terminale.

Utilizarea termenului de “ireversibil” în aprecierea evoluţiei spre exitus trebuie făcută cu multă prudenţă, deoarece, această etichetare, oricât ar fi de argumentată cu date clinice şi paraclinice, poate fi incompletă (organismul dispunând de rezerve şi mecanisme de apărare a căror obiectivare nu este posibilă totdeauna). De aceea, este obligatorie continuarea susţinută a tratamentului până la declararea morţii cerebrale. Cele mai multe sindroame tanatogeneratoare sunt comune atât morţilor violente, cât şi celor neviolente, dar diferă prin cauzele care le-au generat şi prin particularităţile evolutive.

Principalele sindroame tanatogeneratoare sunt:

-sindroame ale insuficienţei sistemului nervos central:

-comele -de cauză endogenă (meningo-cerebrale, toxice, hepatice, renale, eclamptice) şi exogenă (intoxicaţiile), precum şi comele de cauze microbiene, endocrine, prin agenţi fizici;

-şocul traumatic, hemoragic, cardiogen, anafilactic şi mixt;

-zdrobirea capului (singurul sindrom care se întâlneşte exclusiv în morţile violente);

-sindroame ale insuficienţei cardio-vasculare:

-colapsul;

-sindroame ale insuficienţei respiratorii:

-asfixiile mecanice;

-sindroame complexe:

-zdrobirea corpului.

ASFIXIILE MECANICE

DEFINIŢIE Termenul de asfixie (anoxie) se referă la lipsa oxigenului la nivel celular. După nivelul la care este blocată funcţia respiratorie, se disting: anoxia de aport, de transport şi de utilizare.

CLASIFICARE:

Anoxia de aport se datorează împiedicării pătrunderii oxigenului în organism, pe tot traiectul, de la nivelul narinelor, până la membrana alveolo-capilară inclusiv. Din punct de vedere medico-legal, acestea se împart în asfixii mecanice şi asfixii de cauză patologică.

-asfixiile mecanice (de cauză violentă) se produc fie prin insuficienţa oxigenului în aerul inspirat (respiraţia în medii închise, boala de altitudine), fie datorită prezenţei unui obstacol pe tractul respirator - prin compresie (spânzurare, strangulare, sugrumare) sau prin obstrucţia orificiilor respiratorii (sufocare) sau a căilor respiratorii (înec, aspirarea de corpi străini), fie prin împiedicarea mişcărilor respiratorii (comprimare toraco-abdominală).

Anoxia de transport poate fi stagnantă (în colaps, şoc) şi anemică (prin scăderea numărului hematiilor sau alterarea proprietăţilor hemoglobinei).

Anoxia de utilizare apare prin blocarea proceselor de oxido-reducere celulară (intoxicaţii cu HCN şi cianuri).

Printre accidentele stomatologice se pot cita asfixiile prin obstrucţia cu dinţi sau fragmente dentare, proteze, părţi din instrumentar, coroane de înveliş, punţi, aspirat sanguin provenit din leziunile de la nivelul cavităţii bucale. uneori corpul străin poate fi expulzat prin chinte de tuse sau poate fi îndepărtat de către medic. frecvent, în astfel de cazuri, decesul survine prin asfixie mecanică, premonitor morţii, victima fiind anxioasă, cianotică, dispneică, prezentând accese de tuse, care uneori pot favoriza progresia corpului străin.

În aceste situaţii, în tanatogeneză intervin mecanisme neuroreflexe inhibitorii cu punct de plecare mucoasa căilor respiratorii, cu anoxie consecutivă.

MORFOPATOLOGIA

Tabloul morfopatologic al asfixiilor prezintă semne comune tuturor asfixiilor şi semne specifice fiecărui tip de asfixie.

Semnele comune constau din:

-cianoza feţei şi a degetelor;

-lividităţi cadaverice care apar precoce, de culoare albastru închis, uneori cu puncte negricioase pe suprafaţa lor;

-sânge fluid, de culoare negricioasă;

-dilatarea cordului drept, care este plin cu sânge;

-stază viscerală generalizată;

-peteşii asfixice subseroase.

Semnele specifice asfixiei prin aspirarea de corpi străini în căile respiratorii constau în identificarea corpului străin care a produs obstrucţia. El se poate găsi la nivelul orificiului superior al laringelui, în lumenul laringian, traheal sau la bifurcaţia traheei. Dacă contactul dintre corpul străin şi mucoasa căilor respiratorii a fost de mai lungă durată, mucoasa poate prezenta leziuni inflamatorii.

5.   NOŢIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE

Toxicul este orice substanţă exogenă care, prin proprietăţile sale fizice şi chimice, doză şi mod de administrare, după pătrunderea în organism, induce alterări funcţionale şi / sau lezionale care caracterizează intoxicaţiile.

Toxicologia medico-legală este capitolul medicinei legale care studiază cazurile de intoxicaţii cu implicaţii judiciare.

5.1.        TOXICITATEA

5.1.1.     DEFINIŢIA ŞI FACTORII CARE DETERMINĂ TOXICITATEA

Toxicitatea este rezultatul interacţiunii dintre toxic (cu toate proprietăţile sale) şi organism (cu toate particularităţile sale).

Factorii toxicităţii care depind de toxic:

-structura chimică, care determină hidro- şi liposolubilitatea, responsabile de trecerea toxicului prin membrane biologice şi, în ultimă instanţă, de efectele funcţionale sau lezionale ale acestuia;

-proprietăţile fizice (de exemplu, starea de agregare), cele mai toxice fiind gazele şi lichidele volatile.

Factorii toxicităţii care depind de organism:

-vârstele extreme sunt cele mai sensibile: copiii(datorită sistemelor enzimatice pentru detoxifiere incomplet dezvoltate) şi bătrânii (la care funcţia de detoxifiere a ficatului este redusă);

-sexul -în perioadele de menstruaţie, sarcină, lactaţie, femeile sunt mai sensibile la toxice (de exemplu, posibilitatea de a prezenta simptome grave de inhibiţie nervoasă chiar la doze terapeutice de Novocaină);

-tarele organice (de exemplu, persoanele cu afecţiuni hepatice prezintă capacitate scăzută de detoxifiere).

Toxicitatea se apreciază prin Doza Minimă Letală (DML), care reprezintă cantitatea cea mai mică de toxic care duce la moartea individului adult.

În practica medico-legală se întâlnesc frecvent atât intoxicaţii datorate toxicelor propriuzise, cât şi administrării necorespunzătoare a medicamentelor.

5.1.2.     MANIFESTĂRILE TOXICITĂŢII

Toxicitatea se poate manifesta prin (fig.3):

-intoxicaţie, care apare la majoritatea indivizilor atunci când iau o singură doză minimă leatlă; intoxicaţia poate fi:

-acută (atunci când efectele mortale apar după o singură doză minimă letală); pentru medicamente, există o marjă de siguranţă suficient de mare între doza minimă letală şi doza terapeutică;

-subacută, în care efectele toxice se pot cumula, apărând la câteva ore de la administrare, după care poate surveni decesul.

-reacţii deviate la toxice şi medicamente -constituie un mod neobişnuit al organismului la doze la care indivizii normali nu prezintă tulburări.

fig.3. Manifestările toxicităţii

5.2.        CĂILE DE PĂTRUNDERE A TOXICELOR ÎN ORGANISM

Căile de pătrundere a toxicelor în organism sunt:

-calea respiratorie: Pe această cale se absorb gazele şi lichidele cu tensiune mare de vapori (anestezicele generale). Este o cale foarte periculoasă, datorită: (1) particularităţilor suprafeţei de contact cu toxicul (pereţi alveolo-capilari subţiri, irigaţia bogată a pulmonilor, suprafaţă alveolară mare); (2) faptului că toxicele pătrunse pe această cale ocolesc bariera hepatică (unde pot fi catabolizate) şi ajung direct la organul ţintă, unde-şi exercită efectele nocive;

-calea digestivă: Este reprezentată de: mucoasa bucală, prin care se absorb substanţele hidrosolubile şi cu tensiune mare de vapori (de exemplu, câteva picături de nicotină sau de HCN pot produce moartea fulgerător), mucoasa gastrică (absorbţia în stomac este influenţată de: dinamica pilorului, plenitudinea stomacului, mucina gastrică, HCl gastric, care poate inactiva unele substanţe - de exemplu, medicamentele curarizante), mucoasa intestinală (prin care sunt absorbite toate toxicele care au depăşit pilorul), mucoasa anală (în cazul accidentelor terapeutice consecutive administrării incorecte a diferitelor medicamente sub formă de clisme sau supozitoare). Aceasta din urmă este o cale periculoasă, deoarece o parte din sângele venos al canalului anal, prin care sunt drenate substanţele cu efect toxic, se varsă în vena cavă inferioară (fără a mai străbate ficatul).

-mucoasa conjunctivală, prin care se absorb substanţe lichide sau pulberi;

-calea cutanată, prin care se absorb toxicele liposolubile (de exemplu, toxicele organofosforice);

-căile injectabile (intravenos, subcutanat, intramuscular, căi utilizate pentru diverse infiltraţii) sunt periculoase prin faptul că substanţele administrate pătrund rapid, se absorb complet şi imediat, fără să întâlnească în calea lor nici o barieră detoxifiantă.

În funcţie de calea de pătrundere, toxicele ajung în circulaţie fie direct, fie după o prealabilă trecere prin ficat. În sânge, aceste substanţe circulă libere (solvite în plasmă) sau fixate (pe hematii şi proteine plasmatice).

5.3.        MIJLOACE DE APĂRARE A ORGANISMULUI IMPOTRIVA TOXICELOR

Mijloacele de apărare a organismului împotriva toxicelor sunt: biotransformarea, depozitarea şi eliminarea. Subliniem faptul că, în multe cazuri, aceste mijloace nu realizează o epurare completă a toxicului, acesta putând să-şi continue exercitarea acţiunii nocive asupra organismului.

Biotransformarea (metabolizarea) constă în transformarea toxicului în compuşi, de regulă, mai puţin toxici (excepţiile de la această regulă le reprezintă transformarea alcoolului metilic în aldehidă formică, a parathionului în paraoxon etc.).

Sisteme de biotransformare există în aproape toate organele, dar sediul principal îl constituie ficatul. În ficat, prin enzimele reticulului endoplasmic neted, sunt degradate cele mai multe dintre substanţele cu efect toxic pătrunse în organism (alcoolul etilic, hidrocarburile policiclice, barbituricele etc.). Plasma conţine esteraze care hidrolizează atropina, procaina, cocaina.

Depozitarea în diverse organe şi ţesuturi este calea prin care substanţele toxice sunt sustrase temporar de la acţiunea lor toxică asupra celorlalte organe. De exemplu, în ţesutul adipos sunt depozitate substanţe liposolubile (de exemplu, barbiturice), în tegumente şi fanere este depozitat arsenicul, iar în oase se depozitează plumbul. Ulterior, acesta fie poate trece din nou în sânge, fie poate acţiona asupra celulelor măduvei osoase.

Eliminarea se relizează, în funcţie de felul toxicului, pe următoarele căi:

-calea digestivă: mucoasa bucală (prin care se elimină Pb, Hg, As, P, Bi, toate aceste toxice producând leziuni la poarta de ieşire caracterizate prin: lizereu gingival, căderea dinţilor, necroza maxilarului);

-calea respiratorie, prin care se elimină toxicele gazoase şi volatile, imprimând halena specifică;

-calea renală, prin care se elimină As şi Hg, producând leziuni la poarta de ieşire (nefrita arsenicală şi nefroza mercurială);

-laptele, prin care se elimină morfina, As şi etanolul.

5.4.        CLASIFICAREA TOXICELOR

Din punct de vedere medico-legal, toxicele se clasifică în:

-toxice lezionale, care produc leziuni specifice la poarta de intrare (substanţe caustice), în organele în care se catabolizează (ficatul etanolic) şi la poarta de ieşire (mucoasa bucală şi rinichii, pentru unele din toxicele prezentate mai sus);

-toxice funcţionale, care produc modificări minime şe nespecifice, de tipul stazei generalizate şi al hemoragiilor punctiforme subseroase (de exemplu, barbituricele, opiaceele, substanţele devitalizante).

6.   ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGALĂ

6.1.        DEFINIŢIA ŞI OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO-LEGALE

Odontostomatologia medico-legală este un capitol dezvoltat relativ recent, care oferă probe ştiinţifice justiţiei, prin interpretarea datelor din sfera OMF. Aceasta obligă la colaborarea între medicul legist şi medicul de specialitate, pentru rezolvarea problemelor specifice, atât pe persoane, cât şi pe cadavru.

Această colaborare constă, de cele mai multe ori, în obţinerea de la medicul stomatolog de date privind leziunile OMF (etiologia, tratamentul aplicat, evoluţia particulară a cazului, diagnosticul diferenţial cu leziunile preexistente unui episod traumatic), în vederea acordării de către medicul legist a unui număr corect de zile de îngrijiri medicale.

În România, Mina Minovici a sistematizat experienţa proprie şi datele existente în acea epocă în literatură, în “Medicina legală aplicată la arta dentară”. În prezent, termenul de odontologie medico-legală este acceptat atât de Federaţia Internaţională Dentară, cât şi de Interpol.

Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt:

-constatarea leziunilor traumatice OMF, ceea ce implică şi obiectivarea patogeniei lor, a rolului terenului patologic local şi general în evoluţia leziunilor traumatice, diagnosticul diferenţial cu leziunile netraumatice preexistente, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, problelme de terapie specifică;

-stabilirea legăturii de cauzalitate între tratamentul de specialitate aplicat şi eventualele complicaţii sau sechele consecutive acestuia;

-rezolvarea problemelor de identiifcare pe resturi dentare şi ale masivului facial;

-probleme de biotraseologie odontostomatologică, ce implică identificarea agresorului pe baza amprentelor dentare lăsate prin muşcarea corpului uman sau a diverselor corpuri delicte;

-rezolvarea problemelor de culpă medicală.

Prin aceste obiective, odontostomatologia medico-legală devine un capitol ala medicinei legale, cunoştinţele medicului de specialitate fiind încadrate în normele expertizei medico-legale, iar colaborarea sa cu medicul legist este obligatorie. Această colaborare este necesară, dat fiind faptul că cele mai multe leziuni traumatice OMF apar în cadrul unor politraumatisme, care prin natura lor, interesează justiţia. Pe de altă parte, în caz de identificare pe resturi umane, se pot găsi numai dinţi izolaţi de alte piese osoase, ceea ce impune colaborarea între odontostomatolog şi specialistul în antropologie medico-legală.

6.2.        EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN TRAUMATISMELE OMF

6.2.1.     PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-CLINICE ALE TRAUMATISMELOR OMF

Particularităţile anatomo-clinice ale traumatismelor OMF pornesc de la poziţia şi structura pe care regiunile feţei le au în organism. Structural, regiunile capului şi ale feţei sunt formate dintr-un complex alcătuit din părţi somatice (piele, ţesut subcutanat, muşchi striaţi ai mimicii şi masticaţiei, oase) şi viscere (cavitatea bucală, cu organele pe care le conţine şi glandele salivare). Din interacţiunea acestor două părţi rezultă funcţii diverse, numeroase şi complexe (masticaţia, mimica, fonaţia, simţul gustativ, deglutiţia, respiraţia, realizarea fizionomiei) care se desfăşoară într-un segment al corpului de dimensiuni mici.

Datorită raporturilor de strânsă vecinătate (realizate prin prezenţa de pereţi comuni sau comunicări), la care se adaugă sursele de irigaţie comune (ramuri ale arterei carotide comune)şi drenajul venos şi limfatic comun, regiunile feţei se integrează în complexul capului. Astfel de raporturi se stabilesc cu orbita, cavitatea nazală, receptorii vestibulo-cohleari, neurocraniul şi conţinutul acestuia. Din acestea rezultă faptul că în traumatismele feţei pot fi afectate nu numai funcţiile realizate la nivelul acesteia, ci leziunile pot afecta concomitent sau se pot extinde şi la celelalte componente ale capului. Desigur, este valabil şi aspectul invers, în care leziunile traumatice ale regiunilor vecine feţei pot interesa sfera OMF.

Toate aceste aspecte explică de ce un segment anatomic cu volum relativ mic, cum este faţa, face obiectul de studiu a numeroase specialităţi medicale (stomatologice, ORL, oftalmologie, neurochirurgie etc.), reprezentanţii acestora trebuind să colaboreze între ei.

În plus, trebuie semnalat faptul că, în frecvente cazuri, traumatismele feţei apar într-un context lezional mai larg, fiind asociate şi cu traumatisme ale altor segmente ale corpului.

6.2.2.     CLASIFICAREA LEZIUNILOR TRAUMATICE OMF

Clasificarea topografică a leziunilor OMF

-leziuni ale părţilor moi ale feţei;

-leziuni dento-alveolare;

-leziunile masivului facial osos;

-leziunile articulaţiei tamporo-mandibulare;

-leziuni nervoase;

-leziuni endobucale.

De regulă, aceste leziuni sunt asociate, atât între ele, cât şi cu leziuni ale altor regiuni sau segmente ale corpului.

Clasificarea leziunilor traumatice OMF în funcţie de gravitatea lor (după V. Beliş, Constanţa Naneş):

-leziuni foarte uşoare (care nu necesită timp de îngrijiri medicale pentru vindecare), din care fac parte: eritemul posttraumatic, excoriaţiile puţin întinse, echimozele reduse, smulgerea părului pe suprafeţe mici;

-leziuni uşoare (care necesită pentru vindecare 2 - 10 zile de îngrijiri medicale), din care fac parte: echimozele şi excoriaţiile întinse sau cu localizare orbito-palpebrală, plăgile buzelor şi ale obrajilor, hematoamele subcutanate puţin voluminoase (fără complicaţii septice şi care nu necesită intervenţie chirurgicală), luxaţiile dentare de gradul I care interesează 1 - 3 dinţi, fracturi parţiale ale coroanei dentare, avulsii dentare (1 - 4 dinţi), fisuri ale oaselor proprii nazale, luxaţii simple ale articulaţiei temporo-mandibulare;

-leziuni de intensitate medie (care necesită pentru vindecare 11 - 20 zile de îngrijiri medicale), din care fac parte: plăgile penetrante ale buzelor şi obrajilor, hematoamele întinse care necesită intervenţie chirurgicală, fracturi ale oaselor proprii nazale, zigomatice şi ale arcadei zigomatice, fracturi incomplete ale maxilarelor şi ale crestelor alveolare, luxaţii alveolare de gradul II - III, fracturi dentare (coronare, radiculare, apicale), leziuni ale vaselor de calibru mijlociu şi leziuni nervoase caer pot fi suturate per primam;

-leziuni grave, care, prin întinderea şi complicaţiile lor, necesită mai mult de 21 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare sau care duc la desfigurare, afectarea organelor de simţ sau diferitelor funcţii;

-leziuni care duc la deces, fie direct, fie prin complicaţiile lor (hemoragii externe, şoc, asfixie mecanică, hemoragii meningo-cerebrale).

6.2.3.     LEZIUNILE PĂRŢILOR MOI ALE FEŢEI

Echimozele feţei nu coespund ca dimensiuni intensităţii traumatismului, fiind, de regulă, mai întinse, datorită irigaţiei bogate, numeroaselor anastomoze între vasele de sânge şi bogăţiei ţesutului conjunctiv (care permite difuzarea colecţiilor sanguine).

Ele pot fi consecinţa lovirii cu corpuri dure (leziuni active - de exemplu, loviri aplicate cu mijloace de atac specifice omului: pumn, picior, cap) sau loviri de corpuri dure (leziuni pasive, produse prin cădere, care sunt localizate pe frunte, nas, menton sau regiunea zigomatică).

Echimozele localizate la nivelul feţei, asociate cu căderea persoanei traumatizate, urmată de pierderea cunoştinţei, orientează asupra posibilei existenţe a unui traumatism cranio-cerebral, impunând supravegherea atentă a pacientului şi consultul neurochirurgical. Supravegherea atentă este necesară deoarece, din momentul producerii traumatismului cranio-cerebral până la manifestarea clinică a unui hematom extradural, se scurge un interval de timp (interval liber), care poate ajunge până la circa 7 zile, în care lipsa iniţială a simptomatologiei neurologice (datorită cantităţii mici de sânge revărsat din vasul lezat) este urmată de agravarea continuă a stării victimei (datorită comprimării progresive a creierului de către cantitatea tot mai mare de sânge revărsat, care poate duce chiar la moarte).

În funcţie de felul agentului traumatic, condiţiile în care acesta acţionează şi topografia leziunilor, echimozele feţei pot orienta asupra unor leziuni asociate şi a mecnismului lor de producere. Astfel:

-echimozele palpebrale şi periorbitare avizează asupra unei posibile fracturi nazale sau a fosei anterioare a bazei craniului; de asemenea, ele pot fi asociate unor leziuni grave ale globului ocular;

-echimozele feţelor vestibulare ale buzelor reproduc forma şi dispoziţia dinţilor frontali, putând fi consecinţa unei tentative de sufocare cu mâna sa cu obiecte moi (perne, batiste etc.);

-echimozele şi tumefacţiile nazale avertizează asupra unei posibile fracturi nazale, impunând examinarea radiologică şi tratamentul necesar în cazuri cu epistaxis abundent şi repetat;

Dificultăţi de examinare ridică echimozele situate în regiunea temporală, deoarece sunt amscate de păr.

Timpul de îngrijiri medicale este în funcţie de întinderea acestor leziuni (până la 7 zile). De asemenea, echimozele palpebrale asociate cu tumefacţia pleoapelor necesită timpde îngrijiri medicale, exmenul oftalmologic fiind obligatoriu. De asemenea, este necesară consultarea obligatorie în cazurile de mai sus a specialiştilor în chirurgie OMF, ORL şi neurochirurgie.

Excoriaţiile pot fi situate pe obraji, sub formă de treneuri longitudinale, paralele (produse prin zgâriere cu unghiile) sau pe părţile proeminente ale feţei; ele se pot asocia cu echimozele, prezentând, în general, acelaşi mecanism de producere.

Plăgile prezintă un grad deosebit de periculozitate datorită următoarelor cauze:

-vascularizaţiei bogate, cu numeroase anastomoze între ramurile celor două artere carotide comune, ceea ce predispune la hemoragii abundente, iar în caz de lezare a venelor, la apariţia emboliei gazoase; pe de altă parte, vascularizaţia bogată a feţei contribuie la vindecarea mai rapidă a plăgilor;

-inervaţei bogate (dată de ramuri din nervii trigemen şi facial), care facilitează apariţia şocului traumatic;

-asocierii frecvente a acestor plăgi cu fracturi ale masivului osos facial;

-posibilităţii deschiderii acestor plăgi în cavităţile bucală şi nazală şi în sinusurile osoase craniene, ceea ce expune la riscul complicaţiilor septice;

-raporturilor de vecinătate şi comunicării cu regiunile capului (fosa infratemporală, fosa pterigopalatină, sinusurile osoase) şi cu regiunile gâtului, ceea ce favorizează propagarea colecţiilor purulente către acestea;

-particularităţilor anatomice ale vaselor - anastomoze între vena facială (prin intermediul venei angulare) şi vena oftalmică şi, prin aceasta, cu sinusul cavernos - şi drenajului limfatic comun mai multor regiuni, ceea ce explică apariţia emboliilor gazoase în leziunile venelor capului şi diseminarea la distanţă a colecţiilor purulente pe cale venoasă şi limfatică;

-posibilităţii ca, în funcţie de profunzimea şi localizarea lor, plăgile feţei să intereseze formaţiuni anatomice profunde (mucoasa bucală, vase, nervi, canalul parotidian);

-abundenţei florei microbiene saprofite (aerobă) din cavitatea bucală şi nazală, care, în mod normal este în stare de echilibru biologic cu organismul, constituind împreună cu aglutininele şi cu lizozimul un sistem natural de apărare contra infecţiilor, devenind în cazul plăgilor floră patogenă, fapt care contribuie la suprainfecţia acestor leziuni;

-lezării muşchilor mimicii şi a nervilor cu originea în plexul parotidian, care pot avea drept consecinţă sluţirea (desfigurarea), tratamentul acestor plăgi impunând colaborarea cu medicul specialist în chirurgie plastică;

-posibilităţii afectării masticaţiei, deglutiţiei, fonaţiei, respiraţiei, a aportului de alimente şi a digestiei, prin plăgile care afectează structuri care participă la aceste acte fiziologice;

-frecventei asocieri a plăgilor, şi, în general, a traumatismelor feţei, cu leziuni ale cutiei craniene, meningo-encefalice şi ale organelor de simţ; această posibilitate obligă medicul stomatolog să depisteze eventualele semne de traumatism cranio-cerebral (otoragie, rinoragie, otolicvoree, rinolicvoree, echimoze palpebrale sau periorbitare, semne de hipertensiune intracraniană) şi, în cazul prezenţei acestora, să apeleze la consultul neurochirurgului, hotărând împreună cu acesta prioritatea tratamentului (pe care, de regulă, o deţine tratamentul neurochirurgical) şi etapele acestuia.

În situaţiile în care apar tulburări ce pun viaţa victimei în primejdie (hemoragii, asfixie, şoc), tratamentul trebuie instituit de la început cu toată energia, urmând ca tratamentul local să se efectueze ulterior.

În evoluţia plăgilor faciale pot surveni:

-tulburări respiratorii, mergând până la asfixie mecanică prin aspirarea de corpi străini, secreţii, sânge, prin edem sau hematom al rădăcinii limbii, planşeului bucal, glotei, faringelui sau căderea limbii prin ruperea frâului limbii sau prin fracturi ale mentonului cu împingerea sa spre posterior;

-tulburări de masticaţie şi deglutiţie, consecinţa durerilor, a trismusului, lezării muşchilor masticatori şi ai musculaturii linguale;

-tulburări de fonaţie, consecinţa plăgilor limbii;

-supuraţii, care, de la faţă, se pot propaga la orbite, sinusurile oaselor craniene, maxilar şi mandibulă, ducând la procese osteomielitice;

-hemoragii secundare, consecutive evoluţiei proceselor septice care erodează pereţii vaselor (venele jugulare interne, arterele carotide şi ramurile acestora);

-propagarea pe cale hematogenă şi limfatică a proceselor infecţioase, având drept consecinţă apariţia bronhopneumoniilor, abceselor pulmonare, septicemiilor, meningitelor, tromboflebitelor sinusului cavernos.

Toate aceste caracteristici impun necesitatea unui tratament competent de urgenţă, în care medicul stomatolog trebuie să apeleze, în funcţie de caz, la colaborarea cu colegii din specialităţile aferente.

Plăgile feţei pot avea evoluţie trenantă datorită structurii spongioase a maxilarului sau datorită fondului patologic preexistent (pseudartroze, obturaţii, devitalizări, lucrări protetice, diabet zaharat); aceasta impune ca uneori, tratamentul de specialitate să se adreseze în primul rând afecţiunilor cronice, ceea ce prelungeşte durata sa; constatările medicului specialist sunt esenţiale pentru a preciza dacă prelungirea timpului de îngrijiri medicale în astfel de cazuri se datorează traumatismului ca atare sau terenului patologic.

Plăgile faciale pot fi limitate la o singură regiune (nazală, labială etc.) sau pot interesa concomitent două sau mai multe regiuni. Ele pot fi consecinţa diferitelor tipuri de accidente (rutiere, sportive, de muncă, exploziilor), a căderilor sau loviturilor directe (cu pumnul, capul, copita).

Aceste plăgi prezintă următoarele aspecte particulare:

-plăgile înţepate prezintă un orificiu cu margini netede, ale cărui dimensiuni nu corespund cu cele ale agentului traumatic, datorită elasticităţii pielii, care permite diminuarea posttraumatică a orificiului lezional;

-plăgile tăiat-înţepate, care pot interesa întreaga grosime a obrajilor, deschizându-se în cavitatea bucală;

-plăgile tăiate pot interesa artera facială, ramurile ei, ramurile plexului parotidian sau canalul parotidian;

-plăgile contuze, consecinţa heteroagresiunilor, se întâlnesc mai frecvent la nivelul buzelor, care sunt comprimate între arcadele alveolo-dentare şi agentul traumatic reprezentat de pumnul, piciorul sau capul agresorului; plăgile contuze produse prin muşcare sau explozie se asociază cu smulgeri ale părţilor proeminente; frecvent se întâlnesc plăgi plesnite, care trebuie diferenţiate de plăgile tăiate;

-plăgile produse prin împuşcare, al căror orificiu de intrare sau de ieşire poate fi la nivelul feţei; canalul plăgii interesează, de regulă, organele cavităţii bucale, ochii şi craniul cu conţinutul său; datorită traiectului acestor canale, plăgile împuşcate ale feţei, chiar dacă prezintă orificiul de intrare sau de ieşire la acest nivel, sunt tratate în majoritatea covârşitoare a cazurilor în serviciile de neurochirurgie;

-substanţele caustice produc leziuni sub formă de dâre cafenii, consecutive scurgerii lichidului caustic pe bărbie şi gât, atunci când acesta a fost ingerat de victimă; dacă substanţa caustică a fost aruncată pe faţa victimei de către agresor, aceste leziuni au direcţie ascendentă spre frunte, ochi, urechi.

6.2.4.     LEZIUNILE TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE

Mecanismele de producere a leziunilor dento-alveolare:

-mecanismul direct (lovirea dinţilor frontali sau a părţilor anterioare ale arcadelor alveolare de către agenţi traumatici contondenţi, tăietor-înţepători, proiectile);

-mecanismul indirect, prin lovirea sau căderea pe menton sau pe corpul mandibulei.

De asemenea, astfel de leziuni pot fi consecutive aplicării brutale a unui deschizător de gură sau a derapării instrumentelor în timpul intervenţiilor buco-dentare sau pot apare la pacienţi intubaţi pentru anestezie sub control angioscopic.

Clasificarea leziunilor traumatice dentare (conform clasificării OMS):

Fracuri dentare -după localizarea lor, se împart în:

-fracturi coronare:

-fisuri dentare, care interesează numai smalţul; ele nu necesită, de regulă, tratament, având prognostic foarte bun;

-fracturi coronare necomplicate, care interesează smalţul şi / sau dentina, dar nu şi cavitatea dentară (fracturi nepenetrante);

-fracturi coronare complicate, care interesează şi cavitatea dentară (fracturi penetrante);

-fracturi radiculare -după traiectul fracturii, pot fi:

-verticale, care obligă la extracţia dintelui;

-orizontale, care pot interesa colul, 1/3 medie a rădăcinii sau apexul;

-fracturi multiple cominutive (care interesează mai mulţi dinţi);

-fracturi dentare asociate cu fractura de creastă alveolară;

-deteriorarea lucrărilor dentare anterioare.

Luxaţii dentare. Dintre luxaţiile dentare, pentru practica medico-legală prezintă interes următoarele:

-luxaţia cu intruzie, care se caracterizează prin deplasarea dintelui în alveolă, care, în cazul dinţilor superiori, poate duce la fractura pereţilor inferiori ai cavităţii nazale şi sinusurilor maxilare; în timp, ea poate duce la pierderea dinţilor adiacenţi, încât necesită extracţia dinţilor intruzaţi;

-luxaţia cu extruzie, în care dintele este mobil şi ridică problema extracţiei dintelui compromis;

-luxaţia laterală, în care dintele este deplasat spre oral;

-avulsia dentară, care constă din pierderea unuia sau mai multor dinţi şi care se poate asocia cu fractura procesului alveolar corespunzător.

În funcţie de tipul luxaţiei şi de gradul de mobilitate dentară, sub supravegherea periodică a vitalităţii dintelui, atitudinea terapeutică poate consta în conservarea sau extracţia dintelui.

Leziunile traumatice dentare interesează, de regulă, dinţii frontali (în ordinea frecvenţei - incisivii şi apoi caninii). Dinţii de pe arcul maxilar sunt mai expuşi traumatismelor deoarece, datorită aşezării lor, depăşesc vestibular dinţii mandibulari.

Leziunile traumatice ale molarilor şi premolarilor sunt asociate cu fracturi ale maxilei şi mandibulei.

Pentru stabilirea etiologiei traumatice a leziunilor dentare, este necesar să se efectueze:

-anamneza, cu consemnarea episodului traumatic;

-examenul dentar, care va evidenţia prezenţa fracturilor şi gradul mobilităţii dentare;

-examenul buzelor şi al mucoasei gingivale, la care prezenţa de plăgi şi echimoze ce coincid ca sediu cu leziunile dentare, atestă originea traumatică a leziunilor dentare; în cazul în care persoana se află cu gura deschisă în momentul aplicării loviturii, există posibilitatea absenţei leziunilor părţilor moi;

-examenul radiologic, pentru evidenţierea luxaţiilor, leziunilor de col, a existenţei resturilor dentare în alveole şi a leziunilor suportului maxilo-mandibular.

Medicul legist trebuie să consulte obligatoriu medicul stomatolog, care va preciza diagnosticul, rolul pe care l-a avut terenul preexistent, felul şi durata tratamentului (ceea ce serveşte medicului legist la stabilirea timpului de îngrijiri medicale necesar vindecării leziunilor traumatice).

Trebuie menţionat faptul că fracturile coronare şi de col se produc mai uşor la nivelul dinţilor cariaţi, iar luxaţiile sunt favorizate de parodontopatii, care slăbesc fixarea dintelui în alveolă. De asemenea, se fracturează mai uşor dinţii devitalizaţi, mai ales aceia care prezintă obturaţii.

În cazul existenţei unui pivot, sub acţiunea agentului traumatic, acesta poate pătrunde ca o pană în canalul radicular, producând fracturi ale rădăcinii.

Definirea dintelui ca organ şi implicaţiile sale medico-legale sunt tratate în Caietul de Lucrări Practice.

Tab.3. Timpul de îngrijiri medicale în leziunile dentare

Tipul leziunii	Timp de îngrijiri medicale	Felul tratamentului
Fracturi coronare parţiale, nepenetrante	4 - 5 zile	obturaţie simplă
Fracturi coronaretotale, penetrante	până la 10 zile pentru dinţii frontali, 10 - 15 zile pentru premolari şi molari	extracţie şi protezare; tratament conservator
Fracturi de col	8 - 15 zile	idem
Fracturi radiculare	10 - 12 zile	extracţie
Fracturi apicale	10 - 18 zile	extracţie
Fracturile mai multor dinţi care au fost pilonul unei proteze fixe	15 - 25 zile	protezare
Pierderea a mai mult de 4 dinţi	10 - 12 zile (vătămare corporală gravă)	protezare
Lipsuri dentare care nu pot fi tratate prin proteză fixă	infirmitate
Luxaţii	3 - 15 zile	tratament conservator, extracţie şi protezare

6.2.5.     LEZIUNILE OASELOR FEŢEI

FRACTURILE MANDIBULARE se întâlnesc cu frecvenţă mare în patologia medico-legală datorită:

-poziţiei vulnerabile pe care o are osul;

-formei de potcoavă cu dublă încurbare (orizontală şi verticală);

-mobilităţii datorate muşchilor masticatori, cu inserţie pe mandibulă, care dezvoltă o forţă de contracţie mare, în ciuda faptului că au volum mic; deşi aceştia se inseră pe zone relativ mici ale osului, exercită o tracţiune puternică asupra fragmentelor osoase fracturate, determinând deplasarea secundară a acestora;

-rezistenţei inegale a osului, care prezintă zone de minimă rezistenţă (la nivelul găurii mentale, al rădăcinii dinţilor canini, gonionului, procesului alveolar şi conului mandibular); la aceste nivele, osul este mai subţire, structurile sale prezintă schimbări de direcţie sau au loc implantări anormale ale dinţilor, încât aceste zone sunt “locuri de elecţie ale fracturilor”;

-vascularizaţiei şi inervaţiei de tip terminal, ceea ce prelungeşte perioada de refacere a osului (şi implicit, timpul de îngrijiri medicale), favorizând apariţia pseudartrozelor şi a osteomielitei;

-mobilităţii aproape permanente a osului, care contribuie, de asemenea, la întârzierea consolidării fracturilor.

Mecanismele de producere a fracturilor mandibulare sunt:

-flexia mandibulei, care deformează aspectul ei normal de potcoavă, realizând:

-fracturi directe (fracturi de menton consecutive loviturilor, extracţiilor dentare, căderilor în urma accidentelor de circulaţie, sportive, de muncă);

-fracturi indirecte sau la distanţă - de exemplu, loviturile în menton pot produce fracturi la distanţă ale gonionului sau condililor, după cum comprimarea sau loviturile aplicate părţii laterale a corpului mandibulei duc la fracturi mediane sau paramediane cu micşorarea arcului mandibular;

-presiunea exercitată pe ramurile mandibulei, care produce fracturi prin lovituri aplicate de jos în sus pe gonion;

-smulgerea unei părţi din os pe care se inseră muşchii (de exemplu, hipercontracţia m.pterigoidian lateral produce smulgerea condilului, iar cea a m.temporal produce smulgerea procesului coronoid);

-fracturi cominutive, cu producerea mai multor fragmente osoase.

Clasificarea fracturile mandibulare după localizarea lor:

-fracturile corpului:

-mediane (linia de fractură plecată de la cei doi incisivi centrali iradiază spre partea bazală a mandibulei);

-paramediane (între incisivul central şi canin);

-laterale unice (între canin şi gonion);

-laterale duble (interesând ambele jumătăţi ale corpului mandibulei);

-ale crestelor alveolare (consecinţa extracţiilor dentare);

-ale gonionului;

-fracturile ramurilor, ale căror traiecte pot fi verticale, oblice sau orizontale;

-fracturile colului, care se asociază frecvent cu fracturi ale corpului sau gonionului; după localizarea lor, se clasifică în:

-fracturi subcondiliene joase - sunt fracturi directe, linia de fractură plecând de la punctul cel mai decliv al incizurii mandibulei, spre marginea posterioară a condilului;

-fracturi subcondiliene înalte - sunt fracturi indirecte, ale căror traiecte pornesc de la incizura mandibulei şi interesează colul mandibulei;

-fracturi intraarticulare, cu zdrobirea capului mandibulei, asociată cu leziuni ale articulaţiei temporo-mandibulare şi ale pereţilor meatului acustic extern exteriorizate prin otoragii.

O situaţie aparte se întâlneşte atunci când, după lovitura aplicată pe mandibulă, aceasta nu cedează şi liniile de forţă se transmit printr-una din cele două jumătăţi ale sale, la fosa mijlocie a bazei craniului, la nivelul căreia produc fracturi de tip direct mediat.

Timpul de îngrijiri medicale necesar pentru vindecarea fracturilor mandibulare se acordă în funcţie de localizarea şi gravitatea acestora.

Tab.4. Timpul de îngrijiri medicale în leziunile traumatice mandibulare

Tipuri de leziuni				Timp de îngrijiri medicale
Fracturi mandibulare	parţiale	fisuri		12 - 15 zile
		fracturi ale marginii alveolare		7 - 9 zile
	totale	liniare	simple	30 - 35 zile
			duble	40 - 70 zile
		cominutive		50 - 70 zile
		cu deplasare mare		65 - 70 zile
		deschise	cu vindecare per primam	50 - 55 zile
			infectate	65 - 70 zile
		ale apofizei coronoide		25 - 30 zile
		intraarticulare		50 - 65 zile
Luxaţii temporomandibulare	anterioare / posterioare			12 - 15 zile
	laterale			20 - 30 zile
	recidivante			25 - 30 zile

Sindroamele tanatogeneratoare întâlnite în unele fracturi de mandibulă sunt:

-asfixia mecanică, produsă prin căderea limbii în fracturile bilaterale (când fragmentul osos este tras posterior şi inferior prin contracţia muşchilor planşeului bucal, iar limba este împinsă astfel în fundul gâtului) şi prin hematoame ale planşeului bucal, prin aspirarea lucrărilor protetice desprinse, a fragmentelor osoase sau a cheagurilor de sânge;

-procesele septice la distanţă (bronhopneumonii, abcese pulmonare), cu germeni din mediul extern în fracturile deschise sau cu flora microbiană din focarele infecţioase dentare (abcese. gangrene);

-hemoragiile meningo-cerebrale consecutive fracturii asociate a bazei craniului (depistarea ei precoce impune prioritatea tratamentului neurochirurgical).

Complicaţiile şi sechelele fracturilor mandibulare sunt:

-osteite / osteomielite mandibulare;

-pseudartroze;

-consolidări tardive;

-consolidări vicioase;

-anchiloza articulaţiei temporo-mandibulare;

-sluţire (mai rar).

Apariţia acestor complicaţii şi sechele ridică problema prelungirii timpului de îngrijiri medicale. Rezolvarea completă şi corectă a acesteia este dificilă, deoarece, de multe ori, pe lângă rolul pe care îl au terenul patologic local şi general, sunt implicate şi aspecte legate de corectitudinea terapiei aplicate.

Toate aceste eventualităţi obligă medicul legist la prudenţă în formularea concluziilor actului medico-legal, deoarece, de multe ori, victima este chemată pentru reevaluări şi pentru aplicarea unor noi procedee diagnostice şi terapeutice.

FRACTURILE MASIVULUI OSOS FACIAL

În mod frecvent, fracturile maxilelor, oaselor zigomatice, nazale şi ale palatinului sunt asociate şi, de aceea, toate aceste fracturi sunt înglobate în “fracturile masivului osos facial”.

Clasificarea fracturilor masivului osos facial:

-fracturi parţiale -sunt fracturi de creastă alveolară consecutive extracţiilor dentare (prin care se realizează comunicări buco-nazale sau buco-sinusale) şi fracturi ale tuberozităţii maxilei;

-fracturi totale, în care sunt interesate mai multe oase ale masivului facial; acestea sunt:

-fractura transversală joasă (tip Lefort I), al cărei traiect porneşte de la apertura piriformă, străbate fosa canină, creasta alveolară, tuberozitatea maxilei şi 1/3 inferioară a procesului pterigoid, realizând astfel disjuncţia alveolo-palatină de restul masivului facial (disjuncţia cranio-facială joasă);

-fractura transversală mijlocie (tip Lefort II), al cărei traiect interesează oasele nazale, osul lacrimal, procesul frontal al maxilei, planşeul orbitar; trece inferior de osul zigomatic, străbate procesul piramidal al a,maxilei şi 1/3 mijlocie a procesului pterigoid, realizând disjuncţia cranio-facială mijlocie;

-fractura transversală înaltă (tip Lefort III), în care linia de fractură este uni- sau bilaterală, interesând vomerul, 1/3 superioară a oaselor nazale, procesul frontal al maxilei, planşeul orbitar, după care se bifurcă, una din liniile de fractură interesând peretele lateral al orbitei şi arcada zigomatică, iar cealaltă tuberozitatea maxilei şi 1/3 superioară a procesului pterigoid; realizează disjuncţia cranio-facială înaltă;

-fractura verticală, care poate fi mediană (linia de fractură porneşte din spaţiul interincisiv şi traversează medial bolta palatină) sau laterală (linia de fractură interesează tuberozitatea maxilei, ajungând la apertura piriformă şi la marginea inferioară a orbitei);

-fracturi combinate (cu linii de fractură transversale şi verticale).

Tab.5. Timpul de îngrijiri medicale în fracturile masivului osos facial

Tipul leziunii		Timp de îngrijiri medicale
Fracturi de creastă alveolară		7 - 9 zile
Fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar şi ale tuberozităţii maxilei		15 - 25 zile
Fracturi multiple ale masivului osos facial	adulţi	3 - 4 săptămâni
	vârstnici	5 - 6 săptămâni
Tulburări ale ocluziei datorate consolidărilor vicioase şi întârzierii consolidării		peste 60 zile
Osteite, osteomielite		90 - 120 zile

Sindroamele tanato-generatoare care pot apare în fracturile masivului osos facial sunt:

-şocul hemoragic;

-şocul traumatic, consecutiv distrucţiilor osoase întinse;

-asfixiile mecanice, prin deplasarea spre posterior a diverselor părţi componente ale masivului osos facial, aspirarea de eschile osoase, dinţi şi fragmente de proteze dentare, corpi străini exogeni, sânge, prin hematoame perifaringiene, edem nazal şi faringian, căderea înapoi a limbii;

-complicaţiile septice (meningite, meningo-encefalite), prin flora microbiană care contaminează plăgile, prin propagarea florei microbiene din cavitatea nazală l asinusurile paranazale şi prin propagarea infecţiei la regiunile temporală şi infratemporală;

-tromboza sinusului cavernos.

Diagnosticul precoce al acestor sindroame este obligatoriu, în vederea instituirii din timp a tratamentului specific. Asocierea cu fracturi ale bazei craniului obligă la tratament neurochirurgical, care este prioritar.

Sechelele cu care poate rămâne persoana traumatizată se întâlnesc în:

-fractura peretelui orbitar, care se poate asocia cu hemoragii intraoculare, paralizii ale globului ocular sau leziuni ale nervului optic, cu cecitate consecutivă;

-fracturile transversale joase şi mijlocii, care pot fi urmate de tulburări persistente de masticaţie şi deglutiţie;

-fracturile transversale înalte, care sunt frecvent urmate de exoftalmie, diplopie, epiphora;

-fracturile cu înfundare, care duc frecvent la sluţire (desfigurare);

-fracturile consolidate vicios, care pot fi urmate de tulburări de ocluzie, deviaţii ale septului nazal, sluţiri (desfigurări).

Toate tipurile de fracturi ale masivului facial pot fi urmate de instalarea de infirmităţi, constând din comunicări buco-nazale, buco-sinusale, diplopie, tulburări neurologice (hipo- sau anestezie, nevralgii ale ramurilor nervilor trigemen şi facial).

FRACTURILE MAXILEI

Maxilele sunt relativ protejate împotriva traumatismelor, datorită aşezării lor mai profunde între nas. Menton şi oasele zigomatice. De aceea, fracturile lor sunt, în general, indirecte, liniile de forţă fiind transmise de la oasele vecine.

Particularităţi structurale ale maxilei care influenţează evoluţia fracturilor sale:

-este un os cavitar, cu pereţi subţiri şi, deci, fragil;

-nu prezintă inserţii de muşchi cu forţă contractilă mare, încât fragmentele fracturate sunt deplasate numai sub acţiunea directă a agentului traumatic;

-sudarea sa la baza craniului explică asocierea fracturilor sale cu leziuni cranio-cerebrale;

-participarea sa la alcătuirea pereţilor cavităţilor bucală şi nazală, ai orbitei şi ai sinusului maxilar explică afectarea acestor cavităţi şi a conţinutului său.

FRACTURILE OASELOR NAZALE

Nasul este frecvent expus traumatismelor, datorită proeminenţei sale, fragilităţii şi poziţiei pe care o ocupă. Fracturile sale pot fi închise sau deschise (la exterior sau endonazal), cu sa fără deplasare, cu înfundarea sau zdrobirea nasului. Ele pot interesa septul nazal, oasele nazale şi se pot asocia cu fracturi ale maxilei.

Traumatismele nasului pot fi consecinţa lovirii directe sau a căderii.

Semnele şi simptomele fracturilor nazale sunt: tumefacţia, echimozele şi excoriaţiile nazale, asocierea cu echimoze palpebrale inferioare şi, uneori, cu epistaxis, deformarea şi deplasarea piramidei nazale.

Radiografia nasului este obligatorie pentru evidenţierea scheletului osteo-cartilaginos.

În fracturile simple, fără deplasare, se acordă 12 - 14 zile de îngrijiri medicale (care, cu excepţia cazurilor însoţite de epistaxis repetat, nu necesită tratament medical, timpul de îngrijiri medicale suprapunându-se practic cu timpul de vindecare anatomică).

În fracturile cu deplasarea piramidei nazale, se procedează la reducere şi imobilizare prin tamponament, ceea ce prelungeşte timpul de îngrijiri medicale la 15 - 19 zile.

Pentru fracturile care necesită intervenţie chirurgicală, timpul de îngrijiri medicale variază între 25 şi 40 zile de îngrijiri medicale. Uneori, chiar după intervenţii chirurgicale repetate, persoana traumatizată rămâne cu sluţire sau cu tulburări respiratorii cronice.

La pacienţii care prezintă epistaxis repetat, în caz de nesupraveghere permanentă, există riscul aspirării sângelui în căile respiratorii, cu asfixie mecanică consecutivă.

FRACTURILE OSULUI ZIGOMATIC sunt frecvente, situarea proeminentă a osului explicând expunerea sa la loviri cu sau de corpuri dure. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării acestor fracturi este, în medie, de 12 - 15 zile, victima putând însă rămâne cu sluţiri (în fracturile cominutive sau cu înfundare) sau poate fi expusă la complicaţii septice prin apariţia sinuzitei maxilare.

FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE. Prin poziţia ei de proeminenţă laterală a craniului şi prin situarea ei superficială, arcada zigomatică este expusă frecvent traumatismelor prin lovire cu sau de corpuri dure. Deşi în ansamblu este rezistentă datorită structurii sale compacte, fracturile sale prezintă periculozitate, datorită:

-deplasării fragmentelor fracturate prin tracţiunea exercitată de muşchiul maseter, care se inseră pe ea;

-existenţei unei zone de rezistenţă scăzută la jumătatea arcadei;

-raporturilor pe care le prezintă arcada zigomatică cu orbita, fosa temporală, sinusurile maxilare, articulaţia temporo-mandibulară, acestea explicând apariţia unor complicaţii ca: hematoame retrooculare, devierea axului globului ocular şi chiar cecitate (toate acestea fiind consecinţa propagării fracturilor anterioare ale arcadei zigomatice la pereţii orbitari), blocajul mandibulei prin propagarea fracturilor posterioare ale arcadei zigomatice la procesul coronoid.

Fracturile arcadei zigomatice pot fi fără deplasare, cu deplasare sau cu zdrobirea sa prin comprimare între două planuri dure.

Fracturile localizate în partea posterioară a arcadei necesită pentru vindecare 12 - 14 zile de îngrijiri medicale, intervale de timp mai mari fiind necesare în fracturile cominutive (15 - 19 zile) şi în fracturile cu deplasare (21 - 30 zile).

Consolidarea vicioasă, cu deformarea consecutivă a regiunii, poate constitui sluţire, în cazul în care intervenţiile chirurgicale reparatorii se dovedesc ineficiente. Complicaţiile oculare pot merge până la pierderea de organ sau de funcţie, ceea ce reprezintă infirmitate fizică permanentă şi deci încadrează cazul în prevederile art. 182 din Codul Penal.

De asemenea, există riscul ca eventualele procese septice să se propage la obraz, orbită, sinusurile maxilare, regiunile temporală şi infratemporală.

6.2.6.     LEZIUNILE TRAUMATICE ALE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Luxaţiile articulaţiei temporo-mandibulare

După deplasarea pe care o execută condilul sub acţiunea agentului traumatic, luxaţiile articulaţiei temporo-mandibulare se clasifică în:

-luxaţii anterioare, care sunt cele mai frecvente; ele se produc în urma loviturilor aplicate pe menton (în condiţiile în care cavitatea bucală este deschisă), a loviturilor aplicate în sens antero-posterior pe ramul mandibulei şi în variate accidente terapeutice (extracţii dentare, laringoscopie, intubaţie oro-traheală, tubaj gastro-duodenal); în acest tip de luxaţii, faţa articulară a capului mandibulei şi discul articular se deplasează spre anterior, depăşind tuberculul articular al osului temporal; ulterior, discul articular împiedică revenirea feţei articulare a capului în poziţie normală; dacă discul este plicaturat, luxaţia este ireductibilă; tratamentul luxaţiei anterioare constă în reducerea acesteia şi aplicarea frondei mentoniere; timpul de îngrijiri medicale necesare pentru vindecare este, de regulă, de 10 - 15 zile;

-luxaţii posterioare, care se realizează prin lovire activă sau cădere pe menton; în condiţiile în care cavitatea bucală este închisă, se produce luxaţie fără fracturarea osului timpanal; în cazul în care cavitatea bucală este întredeschisă în momentul acţiunii agentului traumatic, luxaţia se asociază cu fractura osului timpanal; timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării este de 12 - 15 zile;

-luxaţii laterale, care sunt consecinţa loviturilor aplicate pe gonion sau pe ramul mandibular, ducând la deplasarea condilului homolateral spre medial sau a condilului contralateral spre lateral; aceste luxaţii se asociază totdeauna cu fracturi ale condilului mandibular; timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării variază între 25 şi 30 de zle.

Leziunile părţilor moi periarticulare predispun la luxaţii recidivante, pe care, de obicei, victima învaţă să la autoreducă.

Leziunile deschise ale articulaţiei temporo-mandibulare sunt consecinţa pătrunderii agentului traumatic în articulaţie, încât componentele articulare sunt lezate. Lezarea cartilajelor şi a discului articular duce la anchiloză, a cărei evoluţie este agravată de infectarea plăgii. Dacă sunt lezaţi concomitent şi muşchii masticatori, cicatricile restante produc constricţii ale mandibulei.

Leziunile închise ale articulaţiei temporo-mandibulare sunt consecinţa căderii pe menton sau a loviturilor aplicate pe marginea inferioară a mandibulei. În acest tip de traumatisme se produc fracturi ale colului sau subcondiliene, cu pătrunderea eschilelor în cavitatea articulară.

Constricţiile mandibulei constau din grade variate de limitare a mişcărilor mandibulei, consecutiv leziunilor traumatice ale părţilor moi periarticulare. Astfel, constricţiile mandibulare pot apare în arsuri ale feţei, în cazul prezenţei unor fragmente din agentul traumatic (care, nedepistate la timp, rămân periarticular) sau după supuraţii prelungite. Procesele lezionale pot afecta mijloacele de unire în articulaţie, muşchii masticatori sau obrajii. Consecinţa acestora este producerea de cicatrici retractile care, prin limitarea mişcărilor mandibulei, induc tulburări de masticaţie şi fonatorii.

Tratamentul constă din dilatare sau intervenţie chirurgicală, timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării fiind, în medie, de 30 - 40 de zile.

6.2.7.     LEZIUNI TRAUMATICE ENDOBUCALE

Plăgile mucoasei buzelor şi obrajilor sunt produse prin acţiunea agenţilor traumatici tăietor-înţepători, care pătrund în cavitatea bucală deschisă. De regulă, sunt plăgi profunde, uneori transfixiante şi necesită pentru vindecare 7 - 8 zile de îngrijiri medicale. În cazul apariţiei complicaţiilor septice, timpul de îngrijiri medicale se poate prelungi la 12 - 15 zile.

Leziunile mucoasei gingivale constau în echimoze şi plăgi care, în mod obişnuit, sunt asociate cu leziuni traumatice dentare. Timpul de îngrijiri medicale necesar vindecării leziunilor traumatice gingivale este, în general, inclus în cel acordat pentru leziunile asociate.

Leziunile limbii pot fi produse de agenţi traumatici care acţionează direct, pătrunzând în cavitatea bucală (agenţi tăietori sau tăietor-înţepători) sau de agenţi traumatici care acţionează indirect (de exemplu, muşcarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibulă sau căderii). Leziunile constau în echimoze, eroziuni (localizate pe vârf sau pe marginile limbii), hematoame, plăgi profunde sau secţionarea limbii. În cadrul autopsiei medico-legale, este obligatorie efectuarea de secţiuni seriate frontale prin limbă, pentru evidenţierea echimozelor, precizând sediul şi dimensiunile lor. Existenţa acestor leziuni poate semnifica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul feţei, urmate de muşcarea limbii, iar în cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, pledează pentru producerea lor prin lovire urmată de căderea victimei cu impact în regiunea occipitală, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezenţa numai a infiltratelor hemoragice linguale, în absenţa altor leziuni, ridică suspiciunea unei crize epileptice, care se constituie în cauză de deces. Limba poate fi împinsă posterior, ceea ce duce la obstrucţia faringelui, aceasta realizându-se fie în context traumatic, fie ca accident, în timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plăgile muşcate ale limbii prezintă amprenta dinţilor frontali. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării leziunilor traumatice ale limbii variază în funcţie de felul acestora, fiind de 2 - 7 zile (pentru echimoze, plăgi de dimensiuni mici), 8 – 9 zile (pentru plăgi contuze întinse) şi de 12 - 15 zile pentru secţionări parţiale ale limbii. În funcţie de evoluţia postoperatorie, în cazul secţionărilor parţiale ale limbii, timpul de îngrijiri medicale poate fi prelungit.

Fistulele salivare interesează aproape întotdeauna glandele parotide. Leziunile traumatice sunt produse prin agenţi tăietori sau tăietor-înţepători şi interesează glanda sau canalul său. Prin plaga rezultată, se scurge salivă pe pielea obrazului. Tratamentul chirurgical constă în închiderea fistulei sau în suturarea canalului parotidian. Timpul de îngrijiri medicale necesare pentru vindecare este de circa 12 - 15 zile.

Leziunile bolţii palatine sunt produse de agenţi înţepători, tăietor-înţepători sau proiectile care pătrund prin cavitatea bucală deschisă. În cazul împuşcărilor, în cursul autopsiei medico-legale trebuie evidenţiat şi descris orificiul de intrare. În urma acestor leziuni, se realizează comunicarea cavităţii bucale cu cavitatea nazală, ceea ce duce la tulburări de deglutiţie, fonaţie şi expune la complicaţii septice. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării trebuie apreciat în funcţie de profunzimea leziunii şi de complicaţiile sale. Împuşcările la nivelul bolţii palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociindu-se cu fracturi craniene şi leziuni meningo-cerebrale (explozia craniului).

6.2.8.     LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVULUI FACIAL

Leziunile traumatice ale nervului facial interesează cel mai frecvent ultimele sale două segmente, şi anume segmentul intrapietros şi cel exocranian.

În segmentul exocranian (situat inferior de gaura stilomastoidiană), leziunile traumatice ale nervului şi ale plexului parotidian sunt asociate în cazul traumatismelor feţei.

Semnele şi simptomele paraliziei homolaterale a nervului facial sunt: (1) paralizia muşchilor feţei (reliefurile frunţii şi ale feţei sunt şterse); (2) ptoză palpebrală şi lagoftalmie (“ochi de iepure”) datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului, ceea ce expune în timp la conjunctivită şi ulceraţii corneene; (3) devierea comisurii bucale de partea sănătoasă, datorită paraliziei muşchiului buccinator homolateral, încât alimentele cad din vestibulul bucal; (4) dificultate în pronunţia consoanelor labiale; (5) imposibilitatea de a fluiera (poate doar să sufle); (6) epiphora –secreţia lacrimală se acumulează în unghiul intern al ochiului, de unde se scurge pe obraz; (7) pierderea sensibilităţii gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii şi scăderea secreţiei glandelor submandibulare şi sublinguale, datorită raporturilor de strânsă vecinătate pe care nervul facial le are cu nervul intermediar.

În segmentul intrapietros, paralizia nervului facial este consecutivă fracturii stâncii stâncii temporalului. Pe lângă semnele şi simptomele prezente mai sus, apare şi hipoacuzia datorată lezării concomitente a nervului vestibulo-cohlear, însoţită de otolicvoree şi otoragie.

6.2.9.     EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN SLUŢIRE (DESFIGURARE)

Pentru ca o leziune să se încadreze în noţiunea de sluţire (desfigurare), trebuie să îndeplinească următoarele criterii:

-să aibă caracter permanent (astfel, în noţiunea de sluţire nu intră tunderea sau smulgerea părului şi nici leziunile care pot fi corectate prin proteze, încât fizionomia şi funcţia să nu fie afectate - de exemplu, pierderea dinţilor);

-deformarea să fie evidentă;

-deformarea să persiste după epuizarea tuturor metodelor de tratament reparator (deşi în amputaţii ale părţilor proeminente ale feţei, concluzia de desfigurare poate fi formulată imediat).

În majoritatea cazurilor, nu se pot stabili concluzii ferme asupra sluţirii (desfigurării). Pentru a se realiza aceasta, este necesar ca pacientul să fie expertizat în repetate rânduri şi, în acelaşi timp, să fie examinat de medicul de specialitate, singurul care poate preciza evoluţia cazului, tratamentele ulterioare care trebuie aplicate, data recomandată pentru efectuarea acestora şi prognosticul lor.

În unele cazuri, aplicarea tratamentului recuperator prezintă dificultăţi, cum ar fi:

-pacientul nu poate fi obligat să accepte riscul evident al unei intervenţii chirurgicale estetice;

-riscurile unei intervenţii chirurgicale estetice sunt imprevizibile.

În astfel de cazuri, medicul legist trebuie să utilizeze în concluziile expertizei termenii de “posibilitate” sau “probabilitate” de remediere a desfigurării prin tratamente recuperatorii.

În cazurile în care persoana traumatizată refuză să efectueze un tratament medico-chirurgical al cărui rezultat este în mod cert favorabil (de exemplu, repararea unei edentaţii posttraumatice), nu se poate aprecia că este vorba despre desfigurare.

La unele profesii, prin care victima are contact nemijlocit cu publicul (actori, crainici TV), sluţirea ridică şi problema invalidităţii, impunând schimbarea profesiei.

6.3.        LEZIUNILE TRAUMATICE ORO-MAXILO-FACIALE ÎN ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER

În accidentele de trafic rutier, victima poate fi pieton sau ocupant al autovehiculului. Ocupanţii autovehiculelor (în special ai autoturismelor), prezintă leziuni traumatice care pot contribui la identificarea poziţiei pe care victima a ocupat-o în autoturism.

Din punct de vedere al mecanismului de producere, leziunile traumatice suferite de pasagerii autovehiculelor pot fi consecinţa:

-proiectării, prin impactul brutal, cu lovirea de părţile proeminente ale habitaclului; în momentul opririi bruşte a autovehiculului, pasagerii se pot deplasa de pe locurile pe care le ocupă; în funcţie de impactul pe care îl suferă autovehiculul, proiectarea poate fi dinapoi înainte, dinainte înapoi sau spre lateral;

-penetrării corpilor străini în diferite regiuni ale corpului.

Topografia leziunilor ocupanţilor este în raport cu poziţia pe care aceştia o au în autovehicul.

6.3.1.     LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OCUPANŢILOR ÎN IMPACTUL ANTERO-POSTERIOR ŞI POSTERO-ANTERIOR

LEZIUNILE ŞOFERULUI

Efectele impactului asupra acestui sunt, de regulă, mai mici, deoarece mai are timp să ia unele măsuri pentru amortizarea şocului (de exemplu, fixarea membrelor superioare şi inferioare).

Proiectarea în faţă a conducătorului auto este amortizată de volan. La autovehiculele de tip clasic, volanul nu este telescopabil, încât impactul cu acesta produce leziuni toracice (constând din echimoze, fracturi sternale şi ale extremităţii anterioare a coastelor). La acestea, se asociază leziuni uşoare ale feţei prin impactul cu parbrizul. Dacă impactul este deosebit de puternic, se pot produce leziuni ale organelor interne toracice.

Dacă volanul este telescopabil, el nu opune rezistenţă, încât toracele este zdrobit de axul de direcţie, iar faţa se loveşte cu putere de parbriz, rezultând fracturi de mandibulă, ale nasului şi leziuni dento-alveolare.

Prin transmiterea forţei de impact direct pe piciorul de sprijin, prin frână şi ambreiaj, apar uneori fracturi ale membrelor inferioare.

LEZIUNILE OCUPANTULUI DE PE LOCUL DIN DREAPTA FAŢĂ

Aproape întotdeauna, acesta prezintă leziunile cele mai grave, fiind cel mai expus, motiv pentru care, în mod curent, locul pe care îl ocupă se numeşte şi “locul mortului”.

În impactul antero-posterior, pasagerul din dreapta faţă este proiectat înainte. În această mişcare există trei momente: în primul moment, membrele superioare amortizează parţial violenţa impactului, iar în cel de-al doilea, trunchiul se deplasează în jos şi înainte, înainte sau în sus şi înainte. Astfel, capul se loveşte de parbriz şi de tabloul de bord, ceea ce produce fracturi la diferite nivele ale feţei, de marginea laterală a monturii, ceea ce produce fracturi ale arcadei zigomatice şi ale osului frontal. În momentul al treilea, pasagerul cade în spate, ceea ce poate produce fracturi şi / sau luxaţii cervicale şi cranio-vertebrale.

LEZIUNILE OCUPANŢILOR DIN SPATE

Aceştia sunt proiectaţi, de obicei, în spătarul scaunelor din faţă. Deoarece acestea sunt, de regulă, capitonate, amortizează în bună parte şocul, iar leziunile sunt mai puţin grave. Se pot întâlni entorse, luxaţii şi fracturi ale membrelor inferioare, prin lovirea acestora de suportul dur al scaunului din faţă. Leziunile faciale apar numai în impactele violente, când pasagerii din spate depăşesc scaunele din faţă.

Dacă spătarele scaunelor nu sunt capitonate, pot apare leziuni ale mentonului, dento-alveolare, care, însă, sunt de gravitate redusă.

6.3.2.     LEZIUNILE TRAUMATICE ALE OCUPANŢILOR ÎN IMPACTUL LATERAL

Acest tip de impact are loc în urma virajelor bruşte, a derapărilor, răsturnărilor autovehiculelor sau a coliziunilor laterale. Caracteristice sunt leziunile produse ocupanţilor din faţă, şoferul prezentând leziuni ale hemifeţei şi hemicapului stângi (consecinţa lovirii de montura geamului din stânga), iar pasagerul din dreapta leziuni pe partea opusă, datorită lovirii de montura geamului corespunzător. În plus, pot apare leziuni toraco-abdominale, datorită proiectării ocupanţilor unul în celălalt.

Deschiderea portierelor în timpul accidentelor de circulaţie poate duce la proiectarea pasagerilor în afara autovehiculului, cu producerea unor politraumatisme ce interesează şi faţa şi capul, carcterizate prin multiple traiecte de fractură şi plăgi.

La toate aceste leziuni, se adaugă frecvent plăgi tăiat-înţepate produse de cioburi.

6.4.        PROBLEME MEDICO-LEGALE ALE ACCIDENTELOR RUTIERE ÎN URGENŢELE CHIRURGICALE OMF ŞI STOMATOLOGICE

-consultul medical interdisciplinar pentru stabilirea bilanţului lezional;

-tratamentul prompt al urgenţelor majore (şocul, hemoragiile, asfixiile mecanice);

-stabilirea priorităţilor terapeutice;

-prelevarea de sânge în vederea determinării alcoolemiei, probele recoltate fiind trimise laboratorului de toxicologie al serviciului judeţean de medicină legală;

-supravegherea pacientului, în vederea prevenirii, diagnosticării şi tratării eventualelor complicaţii;

-consemnarea exactă a diagnosticului, examenelor paraclinice, tratamentului în foaia de observaţie clinică sau fişa de tratament stomatologic a pacientului.

După externare, la cererea medicului legist, medicul de specialitate care a avut pacientul în îngrijire trebuie să pună la dispoziţie toate documentele medicale privind cazul (foi de observaţie, fişe de tratament, rezultate ale examenelor paraclinice, protocoale operatorii) şi să se pronunţe asupra evoluţiei, prognosticului, eventualelor reintervenţii chirurgicale necesare, pentru ca expertiza medico-legală să poată răspunde complet şi corect la obiectivele înaintate de organele de urmărire penală şi instanţele de judecată.

7.   PROBLEME MEDICO-LEGALE ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ ŞI OMF

7.1.        PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI ÎN ETAPA DIAGNOSTICĂ

Unul dintre obiectivele expertizelor medico-legale este acela de a stabili dacă diagnosticul pacientului expertizat (traumatizat sau nu)a fost corect. Această primă etapă a expertizei este fundamentală, deoarece, pornind de la rezolvarea acesteia, se poate aprecia oportunitatea tratamentului.

Documentele medicale întocmite de medicul practician trebuie să conţină toate datele obţinute prin examenul clinic (local şi general) şi examenele paraclinice.

Examenul clinic local trebuie să fie complet, în sensul că tebuie investigată întreaga dentiţie, părţile moi endobucale, ocluzia dentară, masticaţia, deglutiţia. În acest fel pot fi depistate afecţiunile asimptomatice, a căror evoluţie ulterioară ar putea afecta eficienţa ulterioară a tratamentului administrat. Datele obţinute se consemnează obligatoriu în fişa stomatologică sau în foaia de observaţie.

Examenele paraclinice locale se referă în primul rând la obligativitatea efectuării radiografiilor (dentare şi ale oaselor feţei), pentru diagnosticul leziunilor dento-alveolare, maxilare şi mandibulare, al eventualelor procese septice (osteite, osteomielite, abcese subperiostale), al tumorilor osoase, parodontopatiilor, al tratamentelor anterioare. Practic, examenul radiologic poate fi considerat ca un mijloc de investigaţie rutină, având în vedere faptul că actul stomatologic este, în ultimă instanţă, o chirurgie osoasă. Reiese că examenul radiologic trebuie să preceadă orice intervenţie dento-alveolară.

De asemenea, în funcţie de caz, se poate proceda la:

-examen bacteriologic şi antibiogramă (în infecţii ale mucoasei bucale, pe conţinutul fisstulelor sau al produselor biologice obţinute prin puncţii);

-puncţii bioptice, pentru examen histopatologic şi citologie exfoliativă (în leziuni ale mucoasei bucale).

Examenle clinice şi paraclinice generale sunt obligatorii atunci când, în urma anamnezei efectuate de medicul stomatolog, acesta constată existenţa unor afecţiuni cardiovasculare, respiratorii, hepatice, alergice, a unor coagulopatii etc. În astfel de situaţii, avizul medicului de specialitate este obligatoriu înainte de actul terapeutic şi trebuie consemnat în foaia de observaţie sau fişa stomatologică.

De asemenea, medicul stomatolog este obligat să testeze sensibilitatea pacientului înaintea administrării unor medicamente susceptibile de a declanşa reacţii alergice, iar în cazul depistării terenului alergic trebuie să se procedeze la desensibilizare sau să se recurgă la folosirea de medicamente alternative, care să nu declanşeze reacţii alergice.

7.2.        PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI ÎN ETAPA TERAPEUTICĂ

7.2.1.     PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC

Prin specificul său, tratamentul stomatologic prezintă următoarele particularităţi:

-în funcţie de caz, acest tratament poate fi executat în condiţii de: urgenţă (de exemplu, extracţiile dentare, tratamentul plăgilor), preventiv (asanările infecţiilor de focar), curativ (tratamentul tumorilor sau al altor afecţiuni din sfera OMF), putând fi conservator, restaurator şi estetic (protezare);

-ponderea mare a tratamentelor chirurgicale (executate, de obicei, în condiţii de urgenţă) expune la accidente şi incidente legate fie de efectele nedorite ale anesteziei (apărute, uneori, chiar în condiţiile inducerii ei corecte), fie de actul operator propriuzis; de multe ori, asistenţa medicală de urgenţă se acordă în condiţii relativ precare (cabinete stomatologice acre nu au dotarea necesară care să permită explorarea şi tratamentul corespunzător); de aceea, în aceste cazuri, medicul stomatolog neavând la dispoziţie suficiente date asupra pacientului, trebuie să decidă trimiterea acestuia la cel mai apropiat serviciu de specialitate, dotat corespunzător, încât intervenţia chirurgicală să se efectueze în condiţii de risc minim;

-pe fondul condiţiilor de urgenţă, medicul stomatolog este obligat, uneori, să administreze medicamente unui pacient traumatizat (politraumatizat), cu teren insuficient explorat, aflat uneori sub influenţa alcoolului şi, fără să se cunoască circumstanţele exacte în care a avut loc traumatismul, ceea ce poate duce la accidente sau incidente consecutive actului terapeutic;

-dificultatea aprecierii exacte, din primul moment, a eventualelor complicaţii locale (masticatorii, estetice) sau generale (digestive);

-utilizarea de instrumentar, aparatură şi materiale protetice specifice sau preluate - şi eventual adaptate - din arsenalul terapeutic general.

7.2.2.     PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE ACTUL ANESTEZIC

Anestezia generală este utilizată în stomatologie numai în cazuri de extremă necesitate. Atunci când se decide efectuarea ei, actul operator va avea loc numai în spital (unde există personal specializat, aparatura necesară şi posibilităţile de explorare, supraveghere şi tratare promptă a tuturor accidentelor şi incidentelor acesteia). Înaintea anesteziei, este necesară explorarea pacientului pentru depistarea afecţiunilor cardio-vasculare, respiratorii, hepatice, renale, metabolice etc. Indiferent de narcoticul ales, anestezia trebuie administrată corect, instrumentarul şi medicamentele pentru tratarea accidentelor / incidentelor trebuie să fie pregătite şi aşezate în apropiere, iar pacientul să fie permanent supravegheat.

Moartea consecutivă accidentelor survenite în timpul anesteziei generale se poate datora:

-apneei de origine centrală, consecutiv inhibării centrilor respiratorii prin supradozare anestezică şi reflexe vagale;

-asfixiei mecanice prin: spasm laringian, edem glotic, căderea limbii, hipersecreţie laringo-traheo-bronşică, aspirare de corpi străini, căderea mandibulei;

-explozii ale aparaturii folosite în inducerea anesteziei, datorită eventualelor defecţiuni ale acestora sau folosirii lor incorecte;

-accidente cardio-vasculare, prin colaps, tulburări de ritm (bradicardie extremă, fibrilaţie ventriculară etc.), consecutiv inhibării centrilor cardio-respiratorii datorită supradozării anestezicului, administrării consecutive a substanţelor vasoconstrictoare, hipoxiei şi hipercapniei.

După anestezie, pacientul trebuie permanent supravegheat atât de chirurg, cât şi de medicul anestezist, având în vedere riscul dezinserării limbii, colapsului şi asfixiilor mecanice prin aspirare de corpi străini.

Anestezia loco-regională trebuie să fie de asemenea precedată de explorarea cât mai completă a pacientului, respectându-se indicaţiile medicului specialist, în cazuri de diabet zaharat, boli cardiace decompensate, hipertensiune arterială (în special dacă se administrează şi substanţe vasoconstrictoare), la femeile aflate în perioada menstruală, de lactaţie sau în primele trei luni de sarcină, la pacienţii cu teren alergic. În toate aceste situaţii, trebuie administrat numai anestezicul indicat. Substanţa injectată trebuie să fie clară şi incoloră (soluţia de adrenalină se alterează rapid dacă este expusă la aer şi lumină, căpătând o culoare roz-roşietică, aspect care contraindică administrarea ei), calităţi care atestă puritatea sa şi nedepăşirea termenului de valabilitate.

Accidentele locale în anestezia loco-regională se pot datora anestezicului administrat sau pot fi de natură traumatică. Ele constau din:

-efecte iritative exercitate de soluţii hiper- sau hipotone, cu pH acid sau alcalin sau de soluţii alterate şi impure;

-înţeparea unui nerv, având drept consecinţă nevralgii rebele la analgeticele curente, parestezii, pierderea sansibilităţii în teritoriul inervat de nervul înţepat;

-înţeparea vaselor profunde, cu producerea de hemoragii şi constituirea de hematoame care, ulterior se pot suprainfecta;

-tulburările oculare, care apar în anestezia nervului suborbitar, când acul introdus prea adânc în gaura infraorbitară pătrunde în orbită sau chiar în globul ocular, ceea ce duce la hemoragii şi hematoame intraorbitare sau intraoculare, cu tulburări persistente de vedere;

-necrozele mucoaselor, consecutive infecţiilor subperiostale sau ischemei produse prin doze prea mari de adrenalină, injectării prea rapide sau în cantitate prea mare a anestezicului;

-ruperea acului (folosirea de ace ruginite sau vechi sau ace mânuite brutal şi inadecvat sau prin mişcări neprevăzute ale pacientului);

-abcese, consecutiv nerespectării regulilor de asepsie.

Accidentele generale în anestezia loco-regională pot fi consecinţa administrării unui anestezic în doze sau concentraţii prea mari, prea rapid sau alterat.

Tabloul clinic în astfel de situaţii evoluează rapid, putând duce la moarte.

Accidentele generale ale anesteziei loco-regionale pot avea ca simptome premonitorii (care avizează medicul asupra evoluţiei nefavorabile) ameţeli, acufene, senzaţie de constricţie toracică, greaţă, cefalee, transpiraţii, lipotimii, hipotensiune, urmate, în cazul administrării de novocaină, de crize epileptiforme şi stop cardiac . Se poate întâlni fie forma nitritoidă, cenuşie (cu paloare extremă a feţei), fie cea roşie (cu cianoză şi tuse chintoasă).

Pentru prevenirea şocului anafilactic la novocaină, se testează sensibilitate atât la novocaină, cât şi la sulfamide, iar dacă se constată prezenţa unui teren alergic, se recomandă ca administrarea chiar a xilinei să se facă prudent, deoarece pacientul ar putea să aibă un teren polialergic.

La epileptici se recomandă ca administrarea de novocaină să se facă după administrarea de barbiturice.

Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional predispune, la pacienţii hipertensivi, la accese epileptiforme, hiperexcitabilitate, senzaţie de constricţie toracică, dispnee, tahicardie, hipertensiune, convulsii, edem pulmonar, apnee. Apariţia acestor simptome este favorizată de supradozarea, injectarea prea rapidă sau pătrunderea intravasculară a adrenalinei.

7.2.3.     PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE EXTRACŢIILE ŞI OBTURAŢIILE DENTARE

Problemele medico-legale legate de extracţiile şi obturaţiile dentare pot fi generate de factori generali şi locali.

Factorii generali se referă la terenul pacientului, care trebuie explorat înaintea efectuării acestor manopere stomatologice, pentru a evidenţia anumite boli, cum ar fi sindroamele hemoragipare (care produc hemoragii locale importante), afecţiunile cardio-vasculare (care impun atenţie în alegerea unui anestezic fără efecte hipertensive), diabetul zaharat (care favorizează apariţia complicaţiilor infecţioase post extracţie) şi stări fiziologice: sarcina în ultimul trimestru (extracţiile dentare în această perioadă pot declanşa naşterea prematură), perioadele de lactaţie şi menstruaţie. În toate aceste cazuri, pentru a preîntâmpina apariţia de complicaţii grave, care, în lipsa unui tratament adecvat, aplicat în timp util, pot fi mortale, sa recomandă ca extracţiile dentare să se efectueze în spital, unde pot fi asigurate toate condiţiile de tratament în timpul extracţiei şi după aceea.

Accidentele locale care pot apare în timpul extracţiilor dentare, produc:

-leziuni dentare: (1) ale dintelui bolnav, la care se pot produce fracturi de coroană, col sau rădăcină, datorită fie terenului local (numărul şi dispoziţia rădăcinilor, existenţa rădăcinilor convergente sau divergente, “în baionetă” sau cu vârful îndoit, anomalii care trebuie depistate prin examen radiologic, obligatoriu înaintea oricărei extracţii dentare), fie unei tehnici greşite sau lipsei de abilitate a medicului; în cazul unor astfel de accidente se impune efectuarea unei noi radiografii dentare pentru a se putea proceda la continuarea extracţiei; în cazul în care extracţia nu este completă, există riscul apariţiei unor complicaţii infecţioase locale (alveolite, osteomielite, abcese, flegmoane); (2) ale dinţilor vecini, care, prin deraparea instrumentelor stomatologice, pot fi fracturaţi sau luxaţi; (3) smulgerea sau lezarea mugurilor dentari permanenţi; (4) extracţa dinţilor sănătoşi;

-leziuni ale părţilor moi endobucale, cu producerea de plăgi gingivale, linguale, sublinguale, emfizem al obrazului;

-leziuni ale suportului osos maxilo-mandibular, cu producerea de fracturi ale crestelor alveolare, ale tuberozităţilor maxilară şi mandibulară, luxaţii temporo-mandibulare, împingerea rădăcinii dintelui în sinusul maxilar (dacă acesta este prea voluminos, iar peretele care îl separă de alveolă este prea subţire), în cavitatea nazală sau în cavităţi patologice;

-asfixii mecanice, prin aspirarea dinţilor, protezelor mobile sau a fragmentelor din acestea.

Nerespectarea regulilor de asepsie sau efectuarea de extracţii pe un teren cu focare septice preexistente pot fi urmate de complicaţii infecţioase, mergând până la septicemie.

În cursul dilatării pentru devitalizare, se pot produce căi false, depăşirea apexului sau ruperea instrumentelor utilizate (ace, instrumente rotative).

Administrarea preparatelor folosite pentru devitalizare trebuie să respecte anumite reguli tehnice şi să se facă în dozele indicate şi pe durata de timp necesară. În acest sens, se vor avea în vedere eventualele particularităţi locale (anomalii morfologice ale canalelor dentare, soluţii de continuitate ale cavităţii dentare cu comunicări cu cavitatea carioasă). De exemplu arsenicul, folosit astăzi mai rar în devitalizările dentare, inhibă respiraşia celulară locală şi produce paralizia pereţilor vasculari, realizând astfel necroza de coagulare a pulpei dentare. Aceasta capătă o culoare brună, este nesângerândă, iar dintele poate deveni galben-cenuşiu sau brun. Infectarea unui dinte devitalizat în condiţii necorespunzătoare duce le apariţia gangrenei pulpare.

Prezentarea tuturor acestor accidente avertizează pe medicul stomatolog asupra necesităţii explorării riguroase a terenului general şi local, a aplicării corecte a tehnicilor de anestezie şi asepsie şi a tratamentului imediat al eventualelor complicaţii apărute. Pacientul poate cere în justiţie tragerea la răspundere a medicului, în sensul reparării prejudiciului produs şi al acordării despăgubirilor necesare. În toate aceste cazuri, organele de urmărire penală sau instanţele de judecată trabuie să solicite efectuarea unei expertize medico-legale, realizată de către medici legişti şi stomatologi.

7.2.4.     REACŢII PARTICULARE DECLANŞATE DE MEDICAMENTE

După administrarea de medicamente în condiţii necorespunzătoare, pot apare:

REACŢII ADVERSE. Acestea constau din manifestări nocive care reprezintă efectele secundare ale medicamentelor. În funcţie de mecanismul lor de producere, reacţiile adverse pot fi:

-reacţii adverse de tip toxic, care apar chiar atunci când dozele terapeutice sunt respsctate; în inducerea lor sunt incriminaţi factori ca administrarea medicamentelor pe alte căi decât cele indicate sau în doze greşite la persoane cu teren particular sau cu diverse disfuncţionalităţi viscerale (miocardice, hepatice, renale etc.);

-reacţii alergice (de hipersensibilitate) -se caracterizează prin: (1) reprezintă majoritatea reacţiilor adverse; (2) nu există corelaţie între doză şi gravitatea simptomelor; (3) reacţia alergică apare la o a doua administrare la minimum 4 - 15 zile a aceluiaşi medicament sau a altuia cu structură asemănătoare; (4) în intervalul dintre cele două administrări  se declanşează reacţiile imunologice care stau la baza reacţiei alergice; mecanismul implicat constă în stabilirea unei legături covalente între medicament sau un catabolit al său, cu rol de haptenă şi o proteină din clasa Ig; din aceasta rezultă un antigen circulant care va acţiona după tipul reacţiei deviate antigen - anticorp; complexele antigen - anticorp rezultate se fixează fie pe mastocitele tisulare, fie pe granulocitele bazofile circulante şi vor reacţiona la fiecare nou contact cu antigenul; reacţia sus - menţionată duce la eliberarea din celulele respectiv a mediatorilor chimici care declanşează alergia (histamina, serotonina, heparina, prostaglandine, prostacicline, bradikinină, acetilcolină); aceşti mediatori produc bronhospasm, vasodilataţie (care merge până la prăbuşire tensională), hiperpermeabilitate capilară, edem; (5) simptomele şi semnele reacţiilor alergice sunt identice, indiferent de alergenul declanşator, manifestările fiind localizate (urticarie, eczeme, rinită vasomotorie, astm bronşic, gastroenterocolite, icter, nefrită) sau sistemice - şocul anafilactic, în care organele ţintă aparţin sistemului cardio-vascular şi aparatului respirator; şocul anafilactic este un sindrom de tip hipersensibilitate imediată, care apare şi evoluează extrem de rapid, ducând - în lipsa unui tratament corespunzător prompt administrat - la decesul pacientului în 10 - 15 min.; se manifestă prin edem Quinke (edem al capului şi gâtului, însoţit de dispnee, cianoză, tiraj şi cornaj), care poate apare şi premonitor şi care duce la asfixie mecanică, purpură, colaps şi şoc; în principiu, toate medicamentele pot fi considerate alergogene, reacţiile alergic cele mai frecvente fiind induse de: antibiotice (penicilina, ampicilina, streptomicina, cloramfenicolul, penicilinele semisintetice, care au ca substanţă cu rol haptenic acidul benzilpenicilenic, acidul benzilpeniciloic şi benzilpenicilina), analgeticele (algocalminul, aspirina etc.), unele antiseptice orale, anestezicele loco-regionale (procaina şi, mai rar xilina - cu menţiunea că şocul anafilactic la xilină este o raritate în practica stomatologică), substanţele de contrast iodate, amalgamul; (7) există cazuri în care se întâlneşte alergie încrucişată la două sau mai multe substanţe cu structură asemănătoare; (8) calea parenterală de administrare este cea mai nocivă, deoarece permite răspândirea rapidă a alergnului în tot organismul; (9) pericolul apariţiei reacţiilor alergice impune medicului obligaţia de a obţine date anamnestice în legătură cu eventualele reacţii alergice pe care pacientul le-a prezentat la medicamentul care urmează să-i fie administrat, iar în cazul existenţei acestora, şi de a efectua teste de sensibilitate (IDR, patch-test, cuti-reacţia, test conjunctival - care este cel mai uşor de efectuat de către medicul stomatolog şi are mare valoare orientativă); toate datele şi rezultatele obţinute se consemnează în foaia de observaţie sau în fişa pacientului.

Pentru prevenirea reacţiilor alergice, sunt obligatorii:

-efectuarea unei anamneze complete (de exemplu, antecedentele de astm bronşic indică întotdeauna prezenţa unui teren alergic; tratamentul TBC cu PAS şi streptomicină creşte sensibilitatea organismului la procaină);

-în cazul depistării terenului alergic, desensibilizarea pacientului, iar, la nevoie, schimbarea medicamentului iniţial ales;

-supravegherea permanentă a pacientului după administrarea medicamentelor cu potenţial alergogen;

-oprirea administrării tratamentului la apariţia primelor semne care anunţă o reacţie alergică, aplicarea tratamentului antialergic (la nevoie se recurge la oxigenoterapie sau puncţie crico-tiroidiană) şi asigurarea transportului pacientului către un serviciu de specialitate.

În cazul în care apar manifestări alergice după administrarea de medicamente neprecedată de testările enunţate, omisiunea este imputată medicului. Practica a arătat că, uneori, chiar efectuarea testelor clasice pentru depistarea hipersensibilităţii poate fi periculoasă, în special dacă pentru testare nu s-au utilizat preparate bine purificate.

-idiosincrazia (intoleranţa), caz în care simptomele grave apar după administrarea primei doze, constând din răspunsuri disproporţionate în raport cu dozele; mecanismul apariţiei acestor reacţii este incomplet cunoscut, fiind însă incriminaţi factorii genetici (de exemplu, hipertermia malignă consecutivă administrării de anestezice generale sau substanţe curarizante).

REACŢIILE DE REZISTENŢĂ NEOBIŞNUITĂ a organismului sunt:

-tahifilaxia (grec.: tahi = repede; phylexis = apărare) constă în diminuarea până la dispariţie a efectelor terapeutice după administrări repetate ale aceluiaşi medicament la intervale mici de timp (de exemplu, în cazul medicamentelor simpatomimetice);

-reacţia de toleranţă este o eracţie de adaptare caracterizată prin progresivitate (pentru obţinerea efectului terapeutic este necesară creşterea progresivă a dozelor) şi temporalitate (dispariţia toleranţei odată cu întreruperea administrării medicamentului respectiv); cauzele toleranţei sunt reprezentate de capacitatea crescută de catabolizare a toxicului şi de creşterea epurării renale.

8.   IDENTIFICAREA PRIN METODE ODONTOSTOMATOLOGICE

8.1.        NOŢIUNI GENERALE ASUPRA IDENTIFICĂRII

Identificarea (lat. Idem = la fel, facere = a face) este activitatea de demonstrare pe baza unor criterii şi probe că un individ este diferit de altul. Prin această activitate se evidenţiază şi se grupează caracterele (calitative şi cantitative) proprii individului viu sau unui cadavru. Identificarea se bazează pe unicitatea (singularitatea) fiecărui individ uman.

Importanţa acestei activităţi a crescut în ultimul timp, când se pune problema identificării atât a persoanelor (de exemplu, stabilirea vârstei la copiii neidentificaţi), cât şi a cadavrelor sau a resturilor cadaverice.

Pentru realizarea unor expertize antropologice de identificare care să răspundă corect şi complet la toate obiectivele stabilite de organele de urmărire penală sau de instanţele de judecată, experţii trebuie să coreleze şi să valorifice date oferite de anatomie, histologie, antropologie, recurgând la examene antropometrice şi antroposcopice, precum şi la examene radiologice, microscopice, imunochimice, histochimice, genetice etc.

Activitatea de identificare obligă la munca în echipă, în componenţa cărei a trebuie să intre obligatoriu medicul legist, odontostomatologul şi ofiţerii de poliţie criminală. Această componenţă este în mod expres prevăzută (incluzând deci şi prezenţa obligatorie a specialistului odontostomatolog) în toate cazurile de catastrofe aeriene de către Organizaţia Aviaţiei Civile Internaţionale. În prezent, în majoritatea ţărilor, multe instituţii, cum ar fi aviaţia, au proprii antropologi şi odontostomatologi medico-legali.

Organele de urmărire penală, instanţele de judecată şi aparţinătorii victimelor solicită stabilirea identităţii în numeroase cazuri, care pot fi sistemetizate astfel:

-considerente de drept civil, care impun efectuarea acestor expertize, deoarece un individ nu poate fi declarat mort dacă nu s-a găsit cadavrul acestuia sau fragmente care să-i poată fi atribuite; identificarea unuzi cadavru atrage după sine rezolvarea unor aspecte legate de moştenire, posibilitatea contractăriii unei căsătorii de către partenerul rămas în viaţă, probleme legate de asigurările sociale, de situaţia copiilor minori rămaşi fără unul sau ambii părinţi;

-considerente de drept penal, în care se identifică victima unei agresiuni şi astfel se poate proba o eventuală crimă; pornind de la datele oferite de expertiza medico-legală antropologică, organele de poliţie pot întreprinde cercetări pentru identificarea agresorului; pe de altă parte, se pot identifica impostori, care ridică pretenţii nejustificate;

-considerente umanitare, care se referă la faptul că aparţinătorii doresc primirea rămăşiţelor celui (celor) dispărut (dispăruţi), în vederea înhumării.

Dintre primele identificări realizate pe baze odontostomatologice în catastrofele cu număr mare de victime, a fost cea efectuată la sfârşitul secolului trecut în urma incindiului de la Bazarul Charité. Importanţa identificării victimelor a crescut în special postbelic, în urma numărului tot mai mare de catastrofe aeriene şi aeriene, explozii, incendii, cutremure, atentate soldate cu număr mare de victime. O activitate imensă, cu obţinerea unui mare volum de date de excepţională valoare ştiinţifică, a fost desfăşurată cu prilejul identificării victimelor ultimelor războaie, găsite în gropi comune.

8.2.        ORGANIZAREA ACTIVITĂŢII DE CERCETARE ÎN EVENIMENTELE CU NUMĂR MARE DE VICTIME

Activitatea de cercetare în evenimentele cu număr mare de victime cuprinde două etape:

-activitatea desfăşurată la faţa locului, prin care s erecuperează resturile umane, în vederea transportării lor la IML. Această activitate se desfăşoară după reguli precise, în desfăşurarea lor fiind antrenate forţe de ordine (Poliţie, Jandarmerie), unităţi ale Protecţiei Civile, echipe de salvare a victimelor aflate în viaţă şi, în funcţie de posibilităţi, medici legişti;

-activitatea desfăşurată la IML -pentru fiecare caz în parte se procedează la fotografiere, alcătuirea portretului vorbit, descrierea îmbrăcăminţii, examen dactiloscopic, radiologic, necroptic, efectuarea de măsurători, prelevarea de probe (sânge, fragmente de organe) pentru examenele toxicologice, histopatologice, histochimice, imunologice, genetice, odontostomatologice.

Rezultatele obţinute vor fi confruntate cu informaţiile ante-mortem asupra persoanelor dispărute în cursul catastrofei.

Necesităţile medico-legale au determinat ca din antropologia medico-legală să  se diferenţieze două capitole: antropologia medico-legală, care are ca obiect de lucru stabilirea identităţii scheletelor şi fragmentelor osoase la care timpul scurs de la data morţii nu depăşeşte 50 de ani şi antropologia istorică, ce studiază oasele a căror vechime depăşeşte 50 de ani.

8.3.        AVANTAJELE PE CARE LE OFERĂ DINŢII PENTRU IDENTIFICARE

Spre deosebire de celelalte ţesuturi şi organe, dinţii prezintă următoarele avantaje deosebit epentru identificarea persoanelor de la care provin:

-mare rezistenţă la acţiunea factorilor distructivi, datorită atât protecţiei pe care le-o conferă buzele şi obrajii, cât şi compoziţiei chimice; rezistenţa smalţului şi, în general, a dinţilor, este atât de mare încât Tertulian (sec. III) scria că ei vor servi la reconstituirea corpurilor la Judecata de Apoi; aceeaşi rezistenţă o prezintă şi protezele dentare;

-dentaţia este formată dintr-un număr de unităţi cu număr, formaă, dimensiuni şi structură strict individualizate, încât nu există două persoane cu aceeaşi formulă dentară; aceste caracteristici variază cu vârsta şi cu patologia individuală, precum şi cu tratamentele aplicate; dentiţia definitivă a omului are 32 de dinţi, care prezintă 160 de feţe, fiecare cu particularităţile ei; bogăţia mare de date pe care dintele o oferă pentru identificare i-a atras denumirea de “cutie neagră”, aluzie la cutia neagră din cabinelşe de pilotaj, care conţine toate informaţiile dinaintea unui accident aviatic;

-caracterele individuale ale dinţilor, care pot fi: modificări ale direcţiei de implantare, de tipul prognatismului complet şi dublu (incisivii de pe ambele arcade sunt în anteroversie), prognatismul complet şi simplu (incisivii maxilari sunt în anteroversie, pe când cei mandibulari sunt implantaţi vertical) sau prognatismul maxilar (dinţii maxilari sunt verticali, datorită orientării oblice a maxilei) şi anomalii de număr, cum ar fi: anodonţia (lipsa unuia sau a mai multor dinţi de pe o arcadă), existenţa de dinţi şi rădăcini supranumerare, macro- sau microdonţie, existenţa unui tubercul Zuckerkandl etc.

Pentru exploatarea acestor avantaje ale dinţilor în identificare, în majoritatea ţărilor s-a întocmit Cartea de identificare dentară unică. Dintre numeroasele formulare propuse, în prezent este acceptată diagrama Interpolului. Aceasta are avantajul că redă schematic toate feţele şi muchiile dinţilor, pe care se fac notaţiile convenţionale, după un sistem acceptat internaţional. Fişa INTERPOL se întocmeşte în toate cabinetele dentare şi clinicile stomatologice, la toate persoanele care se prezintă pentru consult şi tratament stomatologic. Completarea ei este obligatorie la angajarea în unităţi şi instituţii al căror personal este expus accidentelor colective: aviatori, poliţişti, personal maritim, militari etc. Pe baza acestor date se întocmeşte un fişier central de date odontostomatologice al persoanelor tratate sau examinate.

Nomenclatura unică folosită are avantajul că pemite schimbul de informaţii între diverse ţări, avantaj cu atât mai mare în această perioadă, când au loc transferuri de populaţie şi când în accidentele colective sunt implicate persoane de diferite naţionalităţi.

În plus, formulele dentare obţinute de la cadavrele neidentificate pot fi comparate cu datele ante-mortem aflate în evidenţa unităţilor stomatologice aparţinând diferitelor ţări.

Expertiza odontostomatologică este uşurată dacă, pe lângă dinţi, există şi fragmente din suportul lor osos.

Factorii distructivi care acţionează asupra cadavrelor şi a dinţilor sunt putrefacţia, substanţele chimice şi focul.

Modificările dinţilor sub acţiunea putrefacţiei constau din:

-apariţia de fisuri pe suprafaţa dintelui, care trebuie interpretată cu prudenţă în aprecierea datei morţii, deoarece poate fi consecutivă lucrărilor inadecvate de exhumare şi transport, a manipulării neglijente a fragmentelor cadaverice sau leziunilor ante-mortem;

-pierderea dinţilor frontali -este frecvent întâlnită în cursul expertizelor medico-legale odontologice; este necesar să se facă diferenţierea între dinţii căzuţi post-mortem (marginile alveolelor acestora fiind ascuţite, iar alveolele neconţinând resturi dentare) şi cei căzuţi sau extraşi ante-mortem (ale căror alveole au marginile netede şi se pot găsi indicii asupra cicatrizării plăgii postextracţie; astfel, regenerarea mucoasei gingivale se realizează în 10-14 zile, pe când regenerarea osoasă are ca rezultat formarea unui calus osos primitiv, iar remanierea alveolei are loc în 5-6 luni; de asemenea, în cazul dinşilor extraşi antemortem, înălţimea alveolei se reduce; astfel, aceste modificări oferă date asupra intervalului de timp dintre extracţie şi deces).

Modificările dinţilor sub acţiunea solului:

-în solurile acide are loc treptat decalcifierea dinţilor, cu dispariţia smalţului;

-în solurile nisipoase, dinţii sunt conservaţi timp de milenii;

-în solurile argiloase, în interiorul dinţilor pot apare canale prin care pătrund microbi;

Fluorescenţa dinţilor în sol se menţine timp de 15 ani. Dinţii arşi nu prezintă fluorescenţă.

Modificările dinţilor sub acţiunea acizilor:

-acizii concentraţi distrug în trei ore smalţul şi cementul, iar după 20 de ore, dintele dispare.

Modificările dinţilor sub acţiunea focului:

Tab.6. Acţiunea focului asupra dinţilor

Temperatura	Modificări macroscopice	Modificări microscopice
150°C	-fisuri superficiale ale rădăcinilor, dintele căpătând culoare galben-brună;
175°C	-smalţul este gălbui strălucitor, cu fisuri longitudinale adânci;
200-225°C	smalţul este strălusitor, acoperit de un strat subţire cenuşiu;
300°C	-fragilizarea dinţilor; -rădăcinile sunt negre;
400-800°C	-căderea dentinei; -explozia coroanei la dinţii cariaţi;  -expulzia dinţilor din alveole; -rădăcinile molarilor şi premolarilor sunt ondulate (dar nu fuzionate), răsucite în ax.

Tab.7. Acţiunea focului asupra restaurărilor dentare

Tipuri de restaurare	Temperatura	Tipul de modificare
Restaurări metalice
Amalgam	200°C	disocierea amalgamului, care poate apare sub formă de picături de mercur în cavitatea bucală
	>200°C	trasnsformarea amalgamului într-o pulbere asemănătoare scrunului de ţigară, care se găseşte în cavitatea bucală
Aliaje în aur galben	900°C	topirea lor
Aliaje albe (sărace în aur)	1025°C	topirea lor
Aliaje Cr - Co	1200-1400°C	topirea lor
Oţel inoxidabil	1300-1400°C	topirea lor
Restaurări minerale
Porţelan	900°C	topire; unele tipuri de porţelan rezistă şi l a1100°C, dinţii de acest tip trebuind să fie căutaţi în cavitatea bucală sau faringe
Restaurări organice
Vulcanite	200°C	imprimă cadavrului un miros specific; uneori, proteza poate fuziona cu părţile moi
Răşini dentare	600°C	topirea lor

8.4.        METODELE DE LUCRU ÎN IDENTIFICAREA MEDICO-LEGALĂ ODONTOSTOMATOLOGICĂ

În funcţie de materialul faptic ante-mortem pe care îl avem la dispoziţie, metodele de lucru în identificarea odontostomatologică se clasifică în metode reconstructive şi metode comparative.

Metodele reconstructive se aplică în cazurile în care experţii dispun numai de materiale dentare şi osoase, fără a avea nici un fel de informaţie ante-mortem. În cazuri rare, care uneori sunt la graniţa dintra antropologia medico-legală şi antropologia istorică, se poate recurge la datele din arhive. Rezultatele obţinute prin aceste metode lasă un număr mare de persoane neidentificate (în Franţa rămân neidentificaţi circa 10.000 de adulţi şi 30.000 de minori pe an).

Metodele comparative se bazează pe existenţa unor date şi documente ante-mortem, care sunt comparate cu datele obţinute pe materialul expertizat. Unele dintre datele ante-mortem sunt furnizate de poliţie pe baza declaraţiilor martorilor sau a informaţiilor obţinute de la specialişti şi cabinetele stomatologice.

Documentele ante-mortem din care se pot extrage date utile identificării sunt:

-fişele dentare -în care se găsesc date de identitate ale persoanei examinate şi particularităţi normale şi patologice ale dentiţiei (afecţiuni şi tratamente dentare); singurul dezavantaj îl constituie faptul că pacientul poate apela la mai mulţi medici stomatologi, ceea ce duce la existenţa unor fişe incomplete;

-radiografiile care se efectuează sunt: radiografii retroalveolare, care oferă informaţii asupra topografiei (dinţi incluşi, avulsii) şi morfologiei dinţilor (dimensiuni, aspectul rădăcinilor şi al camerei pulpare, anomalii dentare), asupra patologiei endodontice (carii, obturaţii, instrumente aflate în canal) şi parodontice (tartru); clişeul panoramic care redă toate datele cuprinse în fişa dentară; acest tip de radiografie este acceptat şi indicat în majoritatea ţărilor la personalul aeronavigant; teleradiografia, pe care se pot face şi măsurători craniometrice; radiografia sinusurilor osoase, care prezintă caracteristici strict individuale, asemănătoare amprentelor digitale;

-mulajele dentare, care, prin faptul că înregistrează perfect particularităţile dentare, forma şi înălţimea arcadelor, precum şi materialele folosite în diverse lucrări; sunt suficiente în identificarea pe baza comparării cu datele ante-mortem; în schimb, prezintă ca dezavantaj faptul că depozitarea lor este anevoioasă; sunt friabile şi se modifică după fiecare intervenţie dentară;

-fotografiile dentare alb-negru şi color ale ambelor arcade dentare se execută numai în instituţiile ai căror membri sunt expuşi prin profesia lor unui grad permanent de risc; avantajele lor constau în faptul că se execută rapid, sunt uşor reproductibile şi conservabile, redând pe acelaşi clişeu detaliile ambelor arcade dentare:

-marcajul protetic şi dentar -este realizabil numai la protezele mobile, deoarece nu poate fi introdus în coroană; marcarea se poate realiza prin ştanţarea numărului de asigurare socială a pacientului (Suedia), a numărului foii de observaţie clinică din spital (Anglia) sau a unui însemn propriu fiecărui medic (deoarece este mai uşor să se identifice mai întâi dentistul - G. Guerey); marcajul trebuie să îndeplinească următoarele calităţi: să ocupe spaţiu puţin, să nu afecteze estetica şi soliditatea lucrării, să nu jeneze pacientul, să fie durabil, rapid şi comod de realizat de către toţi medicii stomatologi, ieftin şi uşor de citit; utilizarea acestei metode nu afectează în nici un fel libertatea individuală, pentru că nu constituie un mijloc de represalii împotriva persoanei;

-marcajul obturaţiilor dentare -constă în includerea de pastile de oţel sau inox înainte de obturaţie în fundul cavităţii sau de tije metalice marcate, vizibile la examenul radiologic; se recuperează prin extragerea şi arderea dintelui; dezavantajul acestei metode îl constituie faptul că, în timp, are loc uzura obturaţiei şi astfel se poate pierde marcajul;

-restaurările protetice au valoare în identificare, deoarece forma şi localizarea lor sunt specifice tehnicianului care le execută, nu se modifică în timp şi sunt consemnate în fişele dentare; în cazul prezenţei lor, se notează tipul de proteză, forma, materialul şi tehnica folosită.

8.5.        EXPERTIZA ODONTOSTOMATOLOGICĂ PE FRAGMENTE CADAVERICE

8.5.1.     STABILIREA APARTENENŢEI DE SPECIE

Acest obiectiv este uşor de realizat în special atunci când dinţii găsiţi sunt asociaţi şi cu fragmente osoase. În cazurile în care expertiza se efectuează numai asupra dinţilor, este necesar să se apeleze şi la noţiuni de anatomie şi histologie comparată.

Dentiţia umană prezintă următoarele caracteristici care permit diferenţierea sa de cele animale:

-dinţii sunt verticali, respectiv coroana şi rădăcina se află în acelaşi ax;

-rădăcinile sunt drepte sau puţin curbate;

-molarii inferiori au 4-5 cuspizi, care cresc în volum, de la primul la al treilea.

Cercetarea histoşogică a fragmentelor de maxilar şi mandibulă arată că la om diametrul canalelor Havers (140 microni) sunt mai mari decât la animale (cca. 20 microni), iar numărul lor este şi el mai mare.

De asemenea, prin metode imunologice, se pot obţine date referitoare la apartenenţa unui dinte la specia umană. Rezultatele acestora sunt în funcţie de vechimea dintelui şi de condiţiile în care a stat, proteinele degradându-se în timp. În ultimele decenii, metoda amprentei genetice a îmbogăţit tehnicile de identificare prin faptul că poate oferi rezultate fiabile identificării, chiar şi pe material dentar vechi de sute de ani sau care a fost supus acţiunii păutrefacţiei. Datele furnizate de această metodă trebuie obligatoriu comparate cu datele obţinute pe substraturi ante-mortem, provenind de la persoanele dispărute.

8.5.2.     STABILIREA ORIGINII ETNICE

Originea etnică este greu de stabilit exclusiv pe dinţi. Totuşi, expertiza odontostomatologică poate oferi informaţii orientative cu privire la originea etnică, bazate pe:

-forma şi dimensiunile arcadelor dentare, care, la indo-europeni sunt hiperbolice sau parabolice, iar la negroizi sunt elipsoidale;

-morfologia dinţilor: populaţia indo-europeană prezintă microdonţie, populaţia galbenă şi negroidă - meziodonţie, iar melanezienii - megalodonţie;

-ocluzia dentarăeste la populaţia indo-europeană de tip psalidodont (incisivii şi caninii superiori depăşesc prin marginile lor ocluzale pe cei inferiori, iar la premolarii şi molarii superiori, tuberculii vestibulari îi depăşesc vestibular pe cei inferiori), la mongoloizi de tip labiodont (marginile incisivilor şi caninilor de pe cele două arcade sunt în contact muchie pe muchie, iar feţele masticatorii ale premolarilor se suprapun perfect în ocluzie) şi la negroizi de tip intermediar;

-craniometria -caucazienii prezintă hipoplazie zigomatică, având bolta palatină strâmtă şi triunghiulară, negroizii prezintă prognatism, având bolta palatină dreptunghiulară, iar mongoloizii au faţa plată, cu proeminenţa anterioară a oaselor zigomatice şi hipoplazie maxilară;

-uzura dentară este mai pronunţată la asiatici.

8.5.3.     STABILIREA SEXULUI

Stabilirea sexului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel, Pennaforte a stabilit şase parametri care pot fi examinaţi atât pe radiografie, cât şi pe dintele izolat. Aceştia sunt:

Tab.8. Parametrii pentru stabilirea sexului pe material dentar

Parametrul studiat		Bărbaţi	Femei
Lăţimea incisivului central / lăţimea incisivului lateral		>2
Gonionul	drept	>121°
	stâng	>125°
Lăţimea bigonială		>103mm	<87mm
Lăţimea bicondiliană		>125mm	<105mm
Modulul radicular - metoda Bequain          ( Ømezio-distal + Øvestibulo-lingual al fiecărui canin superior la nivelul colului)		≥13,5mm
Evidenţierea cromatinei sexuale nucleare pe celule pulpare, prin fluorescenţă		Evidenţierea corpusculului Y pe cromozomul Y

8.5.4.     STABILIREA VÂRSTEI

Stabilirea vârstei se face în funcţie de etapa ontogenetică în care sunt surprinse piesele dentare examinate. Astfel:

-în perioada embrionară se măsoară produsul de concepţie, iar prin examen radiologic se evidenţiază mugurii dentari;

-dinţii temporari se caracterizează prin: coloraţie albăstruie, volum mic, coroane scurte şi globuloase, cuspizi şterşi, iar dinţii sunt implantaţi vertical în arcade; până la vârsta de 4 ani nu există spaţii interdentare; între 4-6 ani apar diastemele fiziologice, în special la dinţii maxilari şi un grad de abraziune fiziologică; examenul dentar se completează obligatoriu cu examenul radiologic;

-dinţii permanenţi pot oferi informaţii până la vârsta de 25 de ani, obţinute prin aplicarea aceloraşi metode ca mai sus;

-după vârsta de 25 de ani, stabilirea vârstei prezintă dificultăţi, deoarece criteriul utilizat este acela al gradului de uzură, care este determinat nu numai de avansarea în vârstă, ci şi de procese patologice.

METODA GUSTAFSON foloseşte şase criterii pentru stabilirea îmbătrânirii dentare, notate după progresia lor de la 0 la 3. Această metodă se execută pe cupe dentare care se polizează. Studiul se efectuează cu ochiul liber şi cu lupa binoculară; se execută fotografii color după iluminarea în spectre speciale, procedându-se apoi la mărirea fotografiilor.

Criteriile utilizate sunt:

-uzura suprafeţelor ocluzale la dinţii antagonici, care se notează cu A; ea progresează cu vârsta, dar este influenţată şi de obiceiurile alimentare, tipul de ocluzie şi procesele patologice;

-gradul de parodontoză, care se notează cu P, prin care se realizează, atât datorită îmbătrânirii, cât şi datorită proceselor patologice, dezgolirea rădăcinilor, creşterea mobilităţii dentare şi, în final, expulzia dinţilor;

-apoziţia de dentină secundară, care se notează cu S şi care are drept consecinţă diminuarea cavităţii dentare;

-apoziţia de cement, care se notează cu C şi a cărei progresie odată cu vârsta se datorează microdeplasărilor dinţilor în alveole;

-rezorbţia radiculară de cement şi, uneori, de dentină, care se notează cu R;

-transluciditatea radiculară, care se notează cu T -se bazează pe faptul că, odată cu îmbătrânirea, canaliculele Tomes se încarcă cu substanţe minerale, ceea ce la conferă o transparenţă particulară.

Tab.9. Criterii utilizate în stabilirea vârstei de metoda Gustafson

Criteriile	Progresia criteriilor	Semnificaţie
A	A0	Absenţa uzurii
	A1	Uzura interesează doar smalţul
	A2	Uzura interesează dentina
	A3	Uzura interesează şi pulpa dentară
P	P0	Absenţa parodontozei
	P1	Debutul parodontouei
	P2	Parodontoza depăşeşte 1/3 din rădăcina inferioară
	P3	Parodontoza a depăşit 2/3 din rădăcina inferioară
S	S0	Absenţa apoziţiei secundare de dentină
	S1	Interesarea părţii inferioare a cavităţii dentare
	S2	Cavitatea dentară este umplută în proporţie de 50%
	S3	Cavitatea dentară este umplută aproape complet
C	C0	Grosime normală a stratului de cement
	C1 - C3	Corespund creşterii treptate a grosimii stratului de cement
R	R0	Absenţa rezorbţiei radiculare
	R1	Rezorbţie radiculară în puncte izolate
	R2	Rezorbţie radiculară marcată
	R3	Rezorbţia radiculară afectează atât dentina, cât şi cementul
T	T0	Absenţa translucidităţii radiculare
	T1	Transluciditate radiculară decelabilă
	T2	Transluciditatea depăşeşte 1/3 din vârf
	T3	Transluciditatea depăşeşte 2/3 din vârf

Dezavantajele metodei Gustafson sunt:

-valoarea apoziţiei în aprecierea vârstei este discutabilă, deoarece, în unele cazuri, chiar la tineri poate exista o hipercementoză;

-modificările de transparenţă dentară nu pot fi evidenţiate până la vârsta de 30 de ani;

-rezorbţia radiculară este o modificare datorată nu numai îmbătrânirii, ci şi diverselor procese patologice şi de aceea este dificil de luat în considerare la stabilirea vârstei.

METODA LAMANDIN măsoară doi parametri: gradul de parodontoză şi transluciditatea radiculară.

Înălţimea parodontozei - H(P) -se măsoară cu compasul între joncţiunea smalţ / cement, pe faţa vestibulară a dintelui (pentru a evita tartrul); vizualizarea se realizează cu albastru de toluidină. Calculul gradului de parodontoză (P) se face după formula:

Transluciditatea radiculară - T -se determină pe faţa vestibulară a dintelui, măsurându-se înălţimea în mm, la negatoscop, în lumină 15-16W, iar valoarea obţinută se raportează la lungimea rădăcinii, după formula:

Aprecierea vârstei se face după formula:

,     unde  A reprezintă vârsta în ani.

Avantajele metodei Lamendin constau în rapiditate şi simplitate în execuţie şi în faptul că materialul expertizat este conservat, deoarece nu necesită efectuarea de secţiuni.

Rezultatele cele mai fiabile se obţin pe incisivii superiori. Spre deosebire de metoda Gustafson, metoda Lamandin este recomandată pentru stabilirea vârstelor cuprinse între 30 - 69 ani, furnizând rezultate mai exacte pentru acest interval.

8.5.5.     APRECIEREA CATEGORIEI SOCIALE A PERSOANEI AL CĂREI MATERIAL DENTAR ESTE EXPERTIZAT

Aprecierea categoriei sociale a persoanei al cărei material dentar este expertizat se bazează pe criterii relative, cum ar fi costurile lucrărilor dentare.

8.5.6.     DETERMINAREA OBICEIURILOR ŞI A PROFESIUNII

Obiceiurile şi profesia îşi lasă în unele cazuri amprenta pe dinţi. Astfel, se descriu: abraziuni specifice datorate ticurilor (muşcarea de creioane), obiceiurilor (fumatul pipei); se pot evidenţia urme de nicotină la fumători, uzura marginii ocluzale a dinţilor frontali la croitori şi cizmari, impregnarea cu pulberi metalice (Fe, Cu, Zn, Ag), la persoanele care lucrează în mediile cu astfel de toxice.

După examinarea materialului dentar şi a suportului său osos provenite de la cadavru, expertiza medico-legală odontostomatologică în vederea identificării se completează prin studierea documentelor obţinute post-mortem, prin următoarele metode, ale căror rezultate se compară cu datele achiziţionate ante-mortem. Aceste metode sunt:

-odontograma, care, pe materialul expertizat, poate conţine datew suplimentare faţă de fişele dentare executate ante-mortem (procese patologice, tratamente dentare);

-radiografiile dentare realizate post-mortem prezintă dificultăţi în compararea lor cu radiografiile executate ante-mortem (de exemplu, filmele, realizate de obicei cu aparate diferite, nu sunt strict superpozabile); în plus, poziţionarea craniului trebuie să fie cât mai apropiată în cele două tipuri de radiografii, în caz contrar apîrând deformări dimensionale importante localizate în partea centrală a clişeelor);

-fotografiile şi mulajele dentare obţinute post-mortem, care se compară cu acelea efectuate în timpul vieţii;

-recuperarea marcajelor.

8.6.        ALTE METODE UTILIZATE ÎN IDENTIFICAREA ODONTOSTOMATOLOGICĂ

8.6.1.     RUGOSCOPIA

Rugoscopia constă din examinarea papilelor palatine (lat. ruga - papilă, rugae - papile). Ele prezintă ca avantaje pentru identificare: stricta individualitate (nu există două persoane cu aceeaşi morfologie a papilelor palatine), constanţa lor în timp (dispoziţia lor se stabileşte în luna a treia de viaţă intrauterină, după care nu se mai modifică), capacitatea de regenerare după leziunile bolţii palatine, recăpătând aceleaşi aspecte morfologice, faptul că nu sunt modificabile după diverse tratamente dentare, rezistenţa la temperaturi crescute.

Relieful papilelor palatine prezintă o creastă longitudinală (corespunzătoare rafeului median), care se termină anterior cu o formaţiune dilatată, numită papila incisivă şi creste transversale. Se notează diresţia crestelor transversale, originea lor din creasta longitudinală, unghiul pe care îl fac cu aceasta, numărul ramificaţiilor, prezenţa de discontinuităţi.

Înregistrarea dispoziţiei papilelor palatine se face prin fotografieree şi amprentare, dar aceste metode nu se utilizează în practica stomatologică, încât folosirea rugoscopiei în identificare este, în prezent, limitată.

8.6.2.     CHEILOSCOPIA

Cheiloscopia este o metodă de identificare care se bazează pe examenul reliefului roşului buzelor. Avantajele acesteia constau în faptul că fiecare individ prezintă o structură strict specifică a acestei zone, chiar între gemenii monozigoţi existând unele diferenţe. Se folosesc examinarea cu lupa şi fotografii ale buzelor mărite de două ori.

Reinaud distinge 10 tipuri de şanţuri pentru buza superioară (notate a - j) şi 10 tipuri pentru buza inferioară (notate A - J). Fiecare literă corespunde unui tip de şanţ (de exemplu, A = şanţ complet care străbate roşul buzelor de la o margine la alta etc.).

8.6.3.     IDENTIFICAREA PE BAZA MĂRCII DE MUŞCARE

Urmele lăsate prin muşcarea diferitelor corpuri semisolide se numesc amprente sau mărci prin muşcare.

Acestea pot fi de origine animală sau umană şi se găsesc pe corpurile persoanelor vătămate, pe cadavrele umane (în crimele sadice) sau pe resturile alimentare.

Leziunile produse prin muşcare prezintă aspecte care variază de la echimoze şi excoriaţii până la plăgi contuze, asociate uneori cu smulgerea unei părţi proeminente din organism.

Muşcarea are doi timpi: muşcarea propriuzisă (care lasă amprenta prin muşcare) şi desprinderea prin muşcare (care se poate solda cu smulgerea mai mult sau mai puţin importantă de ţesut; în acest timp se produc modificări ale amprentei prin muşcare). Dinţii care produc, de regulă, muşcarea, sunt dinţii frontali.

Identificarea muşcăturii produse de un animal prezintă interes juridic, deoarece constatarea ei expune pe proprietar la plata daunelor. În acest sens, dintre leziunile prin muşcare produse de animale cu implicaţii juridice mai frecvente sunt acelea produse de câine. Particularităţile leziunilor produse de acesta sunt ate de morfologia dentară a animalului. Astfel, câinele prezintă:

-arcadele dentare sunt mai înguste decât cele ale omului, în special în zona frontală;

-dentiţia sa are în plus doi incisivi;

-caniniii săi superiori depăşesc în înălţime ceilalţi dinţi, imprimând amprente conice; amprenta caninului inferior este intercalată între aceea a celui de-al treilea incisiv şi cele ale caninilor superiori.

Câinele prinde şi ţine prada cu incisivii, o imobilizezaă cu ghearele (care lasă excoriaţii pe corp) şi distruge părţile moi, uneori chiar şi osul, cu molarii şi premolarii.

Amprentele prin muşcare lăsate de şobolan sunt întâlnite la cadavrele găsite în locuri insalubre. Ele au aspect de plăgi contuze şi sunt situate aproape în totalitate pe părţile proeminente ale corpului. Dacă au fost produse la cadavru, nu prezintă infiltrate hemoragice.

Omul, prin muşcare, realizează plăgi prin presiunea exercitată de cele două arcade  dentare; acestea sunt mici, rotunde sau stelate, cu marginile zdrenţuite, extremităţi subţiate şi fundul anfractuos, realizând astfel aspectul de plagă contuză.

Expertiza medico-legală în cazul muşcăturilor se desfăşoară în următoarele etape:

În prima etapă are loc examinarea plăgii. Aceasta trebuie să se execute cât mei rapid după producerea ei, deoarece, odată cu trecerea timpului, caracteristicile ei se modifică. În această etapă se efectuează:

-descrierea leziunilor - fiecare leziune se descrie separat şi se numerotează; se măsoară distanţa dintre leziuni;

-efectuarea de fotografii (alb-negru şi color), executate dintr-un unghi care să permită aprecierea reliefului; se consemnează distanţa obiectiv - plagă şi mărirea la care s-a recurs;

-executarea de filme în infraroşu şi de stereofotografii;

-executarea amprentei -folosindu-se materiale care trebuie să aibă următoarele calităţi: vâscozitate mare şi reglabilă, elasticitate suficientă, coeziune mare, solubilitate mare, volum constant, să nu distrugă ţesuturile şi să fie uşor utilizabile; se preferă alginaţii şi siliconii.

În a doua etapă se examinează persoana suspectă, la care se execută:

-fotografii dentare (fotografii intraorale, cu vedere palatinală şi linguală, fotografii aler arcadelor dentare în ocluzie);

-realizarea amprentei, pentru care persoana muşcă în ceara de modelat sau în răşină; se face mulajul muşcăturii în gips; mulajul se plasează în articulator, pentru a se examina raporturile dintre cele două arcade.

În cea de-a treia etapă, se compară rezultatele obţinute în etapele precedente: relaţia dintre arcade şi forma lor, morfologia dinţilor frontali (morfologia şanţurilor de pe feţele ocluzale ale incisivilor, existenţa de carii şi fracturi, diametrele meziodistale, dinţi lipsă sau supranumerari, malpoziţii, rotaţii, diasteme) şi a eventualelor lucrări protetice.

Având în vedere dificultăţile întâmpinate atunci când se stabileşte identitatea amprentei dentare a persoanei suspecte cu amprenta produsă prin muşcare, se recomandă ca lucrarea să se execute cu prudenţă, de către doi odontostomatologi.

Rezultatele obţinute trebuie considerate mai degrabă ca indicii sau prezumţii, fiind mai uşor să se concluzioneze că muşcătura nu a fost făcută de suspect decât să se dovedească cu precizie acest fapt. De asemenea, trebuie avut în vedere că în amprenta prin muşcare nu apar toate caracteristicile dinţilor.

Identificarea este considerată ca fiind pozitivă numai atunci când caracteristicile a cel puţin patru dinţi coincid perfect pe cele două amprente.

În ultima etapă se stabilesc concluziile expertizei.

9.   DEONTOLOGIA ŞI RĂSPUNDEREA MEDICALĂ

9.1.        NOŢIUNI GENERALE

Fiecare membru al societăţii are atât drepturi, cât şi îndatoriri, responsabilitatea constituind una din trăsăturile personalităţii umane. Legislaţiile tuturor ţărilor prevăd norme, reguli de comportare şi sancţiuni în caz de abateri de la acestea.

Din particularizarea noţiunii generale de drept la profesia medicală, a apărut dreptul medical. În cadrul acestuia sunt reglementate, prin norme tehnice, etice, administrative şi juridice, comportarea şi activitatea membrilor corpului medical.

Toate regulile de comportare, obligaţiile şi drepturile oricărui profesionist sunt cuprinse în normele deontologice (grec. deontos = ceea ce trebuie făcut). Din deontologia generală a derivat deontologia medicală, care se referă la drepturile şi îndatoririle medicilor, relaţiile dintre medici, relaţiile dintre aceştia şi personalul mediu medical, relaţiile dintre medic şi pacient, precum şi elemente de răspundere morală şi juridică.

Răspunderea morală a medicilor derivă din faptul că între aceştia şi pacienţi se stabilesc atât relaţii profesionale (legate de actul medical), cât şi relaţii de natură psihică (de înţelegere, apreciere etc.).

Constituţia României (Art. 33) garantează dreptul la ocrotirea sănătăţii şi obligaţia statului de a asigura asistenţa medicală, sistemul de asigurări sociale, controlul exercitării profesiunilor medicale şi a activităţilor paramedicale, precum şi măsuri de protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanelor. În acest context, medicul apare ca reprezentant şi împuternicit al societăţii în asigurarea sănătăţii fiecărui pacient pe care îl îngrijeşte.

Încălcarea normelor deontologice constituie până la un punct o problemă de conştiinţă, pe când încălcarea normelor juridice declanşează activitatea procesuală în cazul stabilirii vinovăţiei, aplcându-se sancţiuni conform prevederilor legale.

Capitolul din filosofie care studiază valorile, principiile, categoriile morale şi normele care guvernează sub aceste aspecte relaţiile dintre oameni, constituie etica. Aplicarea normelor eticii la profesiunea medicală constituie etica medicală.

Bioetica este un capitol al eticii medicale care are ca obiect “umanizarea” consecinţelor tehnicizării excesive a medicinii.

Gh. Scripcaru notează, în acest sens, că bioetica vizează “în esenţă, evitarea prejudiciilor aduse unei persoane de dragul ştiinţei şi progreselor ştiinţifice”.

În ultimele decenii, marea dezvoltare a metodelor terapeutice şi de investigaţie este susceptibilă să creeze tendinţe abuzive, care pot apare pe parcursul actului medical, cum ar fi experimentul terapeutic sau diagnostic efectuat pe muribunzi, bolnavi incurabil, deţinuţi sau condamnaţi la moarte.

Introducerea în practică a unor medicamente noi obligă ca efectele acestora să fi fost în prealabil cercetate, în laboratoare specializate, in vitro şi pe animale. Administrarea de medicamente noi la om este permisă numai după obţinerea avizului Comisiei de Etică. Administrarea lor trebuie să se facă de personal calificat, după ce s-a apreciat că rezultatele dorite sunt mai mari decât riscurile posibile. Informarea prealabilă a pacientului şi obţinerea consimţământului scris al acestuia sau al aparţinătorilor sunt obligatorii.

În cazul apariţiei de simptome toxice, medicul este obligat să întrerupă administrarea medicamentului incriminat şi să procedeze la tratarea reacţiilor adverse apărute.

Responsabilitatea este o nopţiune juridică ce derivă de la principiul general după care prejudiciul trebuie să fie reparat de persoana care l-a produs. Răspunderea medicală se referă la obligaţia medicului de a da seama în faţa societăţii de rezultatele care decurg din îndeplinirea sau neîndeplinirea obligaţiilor care îi revin şi de prejudiciile aduse pacientului pe care îl are în îngrijire.

Răspunderea medicală este de două feluri:

-răspundere profesională, care se referă la prejudiciile aduse pacientului prin actul medical;

-răspunderea delictuală, care este invocată atunci când medicul încalcă cu bună ştiinţă prevederile legale, existând deci “intenţie delictuală”.

Relaţiile între medic şi pacientul pe care acesta îl are în îngrijire trebuie să se bazeze pe încredere reciprocă. În acest cuplu, medicului îi revin anumite obligaţii (îndatoriri) care vizează respectarea drepturilor pacientului.

Îndatoririle medicului constau în:

-perfecţionarea pregătirii profesionale, fiind obligat să fie la curent cu achiziţiile medicale moderne şi, în măsura posibilului, să le aplice în îngrijirea pacientului;

-să asigure sănătatea şi viaţa pacientului, în măsura pregătirii şi competenţei sale;

-să asigure, în măsura posibilului, metodele diagnostice şi terapeutice adecvate, iar în cazul în care serviciul în carelucrează nu poate să asigure realizarea lor, soarta pacientului depinzând de acestea, să-l îndrepte spre serviciul cel mai în măsură să-i asigure îngrijirea;

-să asigure îngrijirea pacienţilor în mod egal, indiferent de rasa, naţionalitatea, poziţia socială şi situaţia materială a acestora;

-să respecte drepturile pacienţilor;

-să nu condiţioneze îngrijirile sale de nici un avantaj perceput pacientului;

-să păstreze secretul profesional;

-să informeze pacientul pe înţelesul acestuia, explicându-i evoluţia bolii, complicaţiile care pot surveni şi riscurile aplicării unor metode exploratorii şi terapeutice; atunci când în aplicarea unei metode diagnostice sau terapeutice există riscuri, să obţină consimţământul pacientului înainte de executarea acestora; consimţământul trebuie consemnat în foaia de observaţie sub semnătura pacientului; în caz contrar, medicul se face vinovat de încălcarea dreptului pacientului la informare, abuz de încredere şi chiar abuz de serviciu; informarea pacientului sau a aparţinătorilor asupra probabilei evoluţii a bolii este un gest delicat, a cărui realizare este sugerată de psihicul pacientului, având în vedere faptul că cei anxioşi şi labili psihic pot reacţiona la informaţii neplăcute într-o manieră care le poate agrava starea; în unele ţări, cum ar fi SUA, informarea pacientului asupra evoluţiei sale se face în mod curent, chiar în bolile cu prognostic sumbru;

-să accepte consultul medicilor de aceeaşi specialitate sau de alte specialităţi dacă pacientul o cere sau să-l solicite el însuşi atunci când consideră că este cazul;

-medicul şef de secţie are ca îndatoriri rezultate din regulamentul de organizare şi funcţionare a spitalului să controleze şi să îndrume întreaga activitate a secţiei (serviciului) pe care o (îl) conduce;

-medicul primar este obligat să controleze activitatea medicilor aflaţi în subordinea sa, în ceea ce priveşte realizarea indicaţiilor terapeutice, decise de comun acord cu aceştia;

-medicilor le revine sarcina de a controla pregătirea personalului mediu şi modul în care acesta îndeplineşte prescripţiile medicale (referitoare la îngrijirea, explorarea şi tratarea pacientului); executarea greşită a tratamentului în absenţa medicului antrenează răspunderea acestuia din urmă (de exemplu, au fost cazuri în care s-a administrat calciu clorat intramuscular sau paravenos), personalul auxiliar fiind răspunzător de un accident terapeutic numai dacă execută un tratament din iniţiativă proprie şi fără încunoştiinţarea medicului care îngrijeşta pacientul; totuşi, în acest din urmă caz, medicul este răspunzător de lipsa de control; mai mult, astfel de acte angajează şi pe directorul unităţii sanitare respective, instituţia fiind angajată ca persoană juridică prin intermediul conducerii sale.

Drepturile pe care le are pacientul în relaţiile cu medicul sunt:

-să i se respecte demnitatea personală, indiferent de boala de care suferă;

-să cunoască diagnosticul, evoluţia bolii, metodele de investigaţie şi terapeutice care i se aplică, precum şi riscurile la care este supus; astfel, ajutat de medic, poate participa la luarea deciziilor în cazurile limită;

-să solicite consultul altor medici de aceeaşi specialitate sau de alte specialităţi.

9.2.        RĂSPUNDEREA PENALĂ A MEDICULUI

Răspunderea penală a medicului este ngajată atunci când săvârşeşte o infracţiune prin încălcarea normelor prevăzute în Codul Penal. Aceasta se poate realiza fie intenţionat, fie din culpă.

Conform Codului Penal Român, Art. 17, “infracţiune este fapta care prezintă pericol social, săvârşită cu vinovăţie şi prevăzută de legea penală. Infracţiunea este singurul temei al răspunderii penale.”

Fapta care prezintă pericol social în înţelesul legii penale este orice acţiune sau inacţiune prin care se aduce atingere, în cazul de faţă, persoanei, drepturilor şi libertăţii acesteia (CPR - Art. 1 şi Art. 18).

De asemenea, conform Codului Penal Român, Art. 19:

“Vinovăţia există când fapta care prezintă pericol social este săvârşită cu intenţie sau din culpă.

1) Fapta este săvârşită cu intenţie când infractorul:

a)      prevede rezultatul faptei sale, urmărind pdoducerea lui prin săvârşirea acelei fapte;

b)      prevede rezultatul faptei sale şi, deşi nu-l urmăreşte, acceptă posibilitatea producerii lui.

2) Fapta este săvârşită din culpă atunci când infractorul:

a)      prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l acceptă, socotind fără temei că el nu se va produce;

b)      nu prevede rezultatul faptei sale, deşi trebuia şi putea să-l prevadă.”

Săvârşirea  unei fapte se poate materializa prin acţiune (sau manifestare pozitivă, când persoana vinovată săvârşeşte ceva interzis de lege) sau prin inacţiune (sau manifestare negativă, când persoana vinovată nu execută ceva prevăzut de lege).

Ori de câte ori sunt întrunite aceste condiţii, este implicată răspunderea penală, care presupune suportarea sancţiunilor legale de către persoana vinovată.

Dintre infracţiunile care pot fi comise de medic, cităm: eliberarea de certificate false (falsul intelectual), refuzul de servicii legalmente datorat, divulgarea secretului profesional, nedreapta luare (condiţionarea actului medical prin luare de mită sau primirea de foloase necuvenite), neglijenţa în serviciu, abuzul în serviciu, nerespectarea normelor de tratament.

Falsul intelectual constă în falsificarea unui înscris oficial de către un funcţionar aflat în exerciţiul atribuţiilor de serviciu, prin atestarea unor fapte sau împrejurări necorespunzătoare adevărului sau prin omisiunea cu ştiinţă de a insera unele date sau împrejurări ( Codul Penal Român - Art. 289).

Actele medicale fac parte din înscrisurile oficiale. Actul medical este reprezentat de orice atestare scrisă pe care medicul o face cu privire la starea de boală sau de sănătate a unei persoane.

Astfel de acte medicale sunt: foile de observaţie, reţetele medicale, filmele radiologice, toate buletinele de analiză, toate fişele de evidenţă medicală, înscrisurile în registrele de consultaţie sau evidenţă medicală. Înregistrările retroactive în toate acestea sunt interzise.

Actele medicale au valoare probatorie în condiţiile în care datele obiective au fost consemnate de medicul aflat în exerciţiul funcţiunii. În ceea ce priveşte datele rezultate din declaraţiile pacientului sau ale aparţinătorilor, ele au putere doveditoare până la proba contrarie.

Secretul profesional constă în deţinerea de către anumiţi profesionişti a unor informaţii confidenţiale care le aparţin prin însăşi ocupaţia lor.

Secretul medical se referă la datele cu privire la boala şi evoluţia pacientului.

Nu constituie abateri de la păstrarea secretului profesional cazurile în care datele medicale sunt comunicate colegilor cu care se realizează consultul, în măsura în care acesta este util pacientului.

De asemenea, medicul este obligat să anunţe organele competente asupra bolilor transmisibile, intoxicaţiilor colective, naşterilor, deceselor, constatării leziunilor de violenţă.

Administrarea de medicamente sau de produse biologice în doze, combinaţii sau pe alte căi decât cele indicate prin normele ştiinţifice unanim acceptate poate fi considerată abuz de serviciu.

Culpa sau greşeala se caracterizează prin neaplicarea unor norme de comportament obligatoriu (conduită medicală).

Modurile concrete prin care se realizează culpa medicală se datorează imprudenţei, neatenţiei, inabilităţii (de exemplu, medicul stomatolog trebuie să prevadă şi să împiedice eventualele mişcări intempestive ale pacientului, care pot avea ca rezultat diverse accidente sau incidente), ignoranţei (culpă comisivă prin nepregătire, care duce la erori de diagnostic, de inteerpretare a datelor medicale, de tratament şi de supraveghere a pacientului), neglijenţei prin omisiunea precauţiilor indicate de normele ştiinţifice (culpă comisivă prin neglijenţă profesională), în cazul în care metodele de diagnostic şi tratament nu sunt aplicate corespunzător (de exemplu, intervenţii chirurgicale în condiţii nesterile, neverificarea unei fiole sau a unui flacon în ceea ce priveşte etichetarea sau aspectul conţinutul ui înainte de întrebuinţare, tratamentul greeşit, confuzia medicamentelor, a dozelor şi a modului de administrare, secţionarea intraoperatorie a elementelor vasculo-nervoase sau de altă natură, uitarea în plagîă a meşelor sau a instrumentelor etc.), culpă comisivă prin imprudenţă (când medicul îşi depăşeşte competenţele, intervenind în domenii de specialitate în care nu este pregătit).

9.3.        RĂSPUNDEREA CIVILĂ A MEDICULUI

Răspunderea civilă este obligaţia care revine conform legii unei persoane să, repare o pagubă pe care a produs-o. Răspunderea civilă a medicului este implicată dacă prin fapta sa, săvârşită în timpul exercitării atribuţiilor de serviciu, produce prejudicii persoanei pe care o îngrijeşte.

Răspunderea civilă a medicului obligă pe acesta la acordarea de despăgubiri în raport cu prejudiciul produs, deci antrenează implicit răspunderea materială faţă de pacientul prejudiciat, iar în cazul decesului acestuia, faţă de urmaşii săi.

9.4.        EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN STABILIREA CULPEI MEDICALE

Culpa medicală poate apare în orice etapă a activităţii medicale (diagnostic şi explorare, tratament, supraveghere postoperatorie). Organele în drept sunt sesizate prin reclamaţii făcute de pacient sau de aparţinătorii acestuia, ceea ce are ca rezultat declanşarea anchetei administrative sau penale sau discutarea faptei în cadrul Colegiului Medicilor şi Farmaciştilor.

Deoarece culpa medicală este o noţiune exclusiv juridică, expertizei medico-legale îi revine numai sarcina de a evidenţia obiectiv, pe baze medicale, elementele care o constituie.

În cazul în care este invocată culpa medicală, organele de urmărire penală sau instanţa de judecată dispun efectuarea unei expertize medico-legale.

Obiectivele medico-legale în stabilirea culpei sunt:

-stabilirea prejudiciului adus pacientului;

-stabilirea conexiunii dintre acest prejudiciu şi acţiunea sau inacţiunea medicală.

Din comisia de expertiză fac parte: un medic primar legist, care este şeful comisiei, unul sau mai mulţi medici legişti şi, în mod obligatoriu, un specialist în domeniul în cauză.

Comisiile de expertiză trebuie să se bazeze, în efectuarea acestor lucrări medico-legale, pe următoarele documente şi metode de lucru:

-toate documentele medicale asupra cazului, respectiv foaia de observaţie completă, buletine de analiză, reţete, fişe de sănătate, radiografii etc.;

-constatarea prejudiciului adus;

-evaluarea prejudiciului prin metode clinice şi de laborator dacă victima este în viaţă sau prin examen necroptic, cu examene complementare, dacă s-a produs decesul; în această ultimă situaţie, autopsia medico-legală, care este obligatorie, trebuie efectuată cât mai curând după moartea pacientului;

-constatarea modalităţii prin care s-a produs prejudiciul (neglijenţă etc.);

-stabilirea raportului de cauzalitate între actul terapeutic sau metodele diagnostice aplicate şi prejudiciul adus.

Pentru a exclude culpa, este necesar să se demonstreze că:

-medicul, în condiţiile date, a făcut tot ceea ce i-a stat în putinţă pentru binele şi salvarea pacientului;

-au fost respectate toate normele de comportament profesional în raport cu condiţiile de lucru avute;

-au fost utilizate corect şi complet toate mijloacele medicale pe care medicul le-a avut la îndemână; uneori există riscul necunoaşterii efectelor secundare ale unui medicament pe care medicul îl administrează pentru prima oară, dar pentru care trebuie să fie pregătit în vederea tratării eventualelor accidente sau incidente; riscurile sunt imprevizibile dacă ţin de un mod particular de reacţie a pacientului, care nu a putut fi depistat prin mijloace curente de diagnostic;

-manevrele de diagnostic şi terapie au fost efectuate cu consimţământul pacientului;

-a fost efectuat consultul interdisciplinar;

-actul medical s-a caracterizat prin prudenţă, conştiinciozitate, competenţă, devotament.

Aceste expertize medico-legale trebuie avizate, după caz, de Comisiile de Avizare şi Control al actelor medico-legale de pe lângă institutele de medicină legale competente din punct de vedere teritorial sau dse Comisia Superioară medico-legală.

În cazul în care sunt întrunite elementele constitutive ale culpei medicale, instanţa va aprecia dacă aceasta implică răspunderea penală şi / sau civilă. Cuantumul despăgubirilor este stabilit prin hotărâre judecătorească. Ulterior, el poate fi modificat în funcţie de evoluţia sănătăţii persoanei prejudiciate, în sensul creşterii, scăderii sau anulării lui.

Probleme aparte în invocarea culpei medicale ridică actul terapeutic efectuat în condiţii de necesitate. Starea de necesitate se defineşte ca fiind situaţia în care o anumită boală traumatică, contagioasă etc. pune în pericol viaţa, sănătatea, sau integritatea corporală a uneia sau mai multor persoane. Ea se desfăşoară de cele mai multe ori în condiţii de mare rapiditate şi efervescenţă, care, în special în stadiul actual al organizării noastre, impun adesea improvizaţia. Aglomeraţia şi starea de criză iminentă obligă de cele mai multe ori pe medic la efectuarea imediată a actelor exploratorii sau terapeutice, fără a mai avea timpul să consemneze consimţământul victimei (care poate fi în comă, şoc etc.) sau al aparţinătorilor. În astfel de cazuri, este evident că medicul trebuie să solicite şi să efectueze un consult interdisciplinar, deşi, adesea, timpul pentru realizarea sa este extrem de redus.

În asemenea condiţii, imputarea unei culpe medicale este foarte delicată, în favoarea medicului învinuit pledând faptul că a făcut tot ce I-a stat în putinţă pentru binele pacientului, respectând normele medicale (chiar dacă a fost obligat să le adapteze la condiţiile date), uneori improvizând pentru a suplea lipsurile din dotare şi organizare.

9.5.        RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ

Răspunderea disciplinară este o formă de răspundere juridică ce survine când o persoană aflată în cursul desfăşurării activităţii sale săvârşeşte o abatere de la atribuţiile de serviciu, de la normele asumate prin contractul de muncă, nerespectând astfel obligaţiile pe care le are în cadrul disciplinei muncii.

Caracteristicile răspunderii disciplinare sunt:

-fapta săvârşită prezintă periculozitate scăzută;

-fapta are caracter strict personal, fiind independentă de producerea unor pagube materiale sau de lezarea unor valori sociale;

-fapta are ca obiect ordinea şi disciplina în procesul muncii.

Astfel de fapte sunt sancţionate conform Codului Muncii, sub forma sancţiunilor disciplinare sau contravenţionale.

9.6.        RĂSPUNDEREA MEDICALĂ ÎN DIFERITE STADII ALE ACTULUI MEDICAL

9.6.1.     RĂSPUNDEREA MEDICALĂ ÎN STADIUL DIAGNOSTIC

Răspunderea medicală este implicată încă din prima etapă a actului medical, respectiv stadiul diagnostic. Astfel, medicul este obligat să consemneze în foaia de observaţie sau în fişa stomatologică datele anamnestice şi rezultatele examenelor clinice şi paraclinice, în vederea stabilirii diagnosticului şi tratamentului.

Ca menţiune specială pentru practica stomatologică, cităm posibilitatea ca pe parcursul acestei etape medicul stomatolog să întâlnească o afecţiune sistemică cu localizare bucală. În acest caz, el trebuie să îndrume pacientul la un medic de specialitate în vederea stabilirii şi aplicării tratamentului adecvat. Desigur că şi situaţia inversă este acceptată, respectiv, ori de câte ori un medic de altă specialitate constată existenţa unui teren patologic dentar sau în sfera OMF, este obligat să îndrume pacientul la medicul specialist în aceste domenii. În acest fel, colaborarea dintre cei doi medici este benefică pentru rezolvarea favorabilă a cazului, deoarece se realizează atât respectarea competenţelor, cât şi consultul interdisciplinar.

Pe de altă aprte, medicul trebuie să aprecieze calitatea rezultatelor examenelor paraclinice, solicitând la nevoie repetarea lor. Astfel, este imputabil medicului stomatolog dacă trage concluzii eronate, în detrimentul pacientului, prin interpretarea unei radiografii executate defectuos. Atunci când constată acest aspect, medicul stomatolog are obligaţia să solicite un nou examen radiologic.

9.6.2.     RĂSPUNDEREA MEDICALĂ ÎN ACTUL TERAPEUTIC

Răspunderea medicală în actul chirurgical. Actul chirurgical presupune munca în echipă, care cuprinde medici chirurgi şi medic anestezist. Această activitate medicală implică solidaritate şi respectarea reciprocă a competenţelor, obiectivul care trebuie avut permanent în vedere fiind acela de a efectua actul chirurgical în interesul pacientului.

Colaborarea trebuie să se stabilească din momentul decicerii oportunităţii intervenţiei chirurgicale. Chirurgului îi revine obligaţia ca, în funcţie de datele clinice şi paraclinice, să decică tehnica operatorie, pe care o va comunica medicului anestezist, hotărând în acord cu acesta momentul intervenţiei, pe baza bilanţului preoperator.

Discuţiile între chirurg şi anestezist trebuie să se poarte de la egal la egal, neputân fi vorba de subordonarea unuia faţă de celălalt. Medicului anestezist îi revine obligaţia de a decide asupra tipului de anestezie pe care o  va utiliza şi, implicit, asupra medicamentelor şi materialelor care îi sunt necesare.

De asemenea, în această etapă se va decide dacă pregătirea medicilor şi dotarea serviciului permite intervenţia chirurgicală. În cazul în care aceste deziderate nu sunt întrunite, este necesar transferul pacientului într-un serviciu care să-i ofere condişţiile optime.

Preoperator pot interveni accidente transfuzionale, reacţii anafilactice sau manifestări consecutive incompatibilităţii medicamentelor administrate (de exemplu, după asocierea streptomicinei cu substanţe curarizante sau a calciului cu medicamente digitalice). Frecvent, expertiza medico-legală trebuie să aibă în vedere limitele explorărilor de laborator, care orientează asupra stării compartimentului extracelular, dar nu şi asupra compartimentului intracelular.

Intraoperator, chirurgul este răspunzător de executarea actului tehnic chirurgical, iar anestezistului îi revine rolul de a-i asigura primului posibilitatea să se concentreze asupra activităţii sale.

În timpul desfăşurării intervenţiei chirurgicale există momente în care, în funcţie de evoluţia pacientului, unuia sau celuilalt din membrii echipei, să îi revină dreptul de a prelua puterea decizională. Dacă pe parcursul actului operator medicul anestezist apreciază că starea pacientului se înrăutăţeşte, este obligat să-l avertizeze pe partenerul său, acestuia din urmă revenindu-i rolul de a decide asupra modului ulterior de desfăşurare a activităţii.

Responsabilitatea medicală a medicului anestezist poate fi implicată consecutiv greşelilor de dozare a anestezicului sau deficienţelor tehnice (de exemplu, producerea unei electrocutări în cursul intubaţiei traheale prin conectarea laringoscopului la un transformator defect; defecţiuni ale aparaturii, cu întreruperea administrării de oxigen şi decerebrare consecutivă, blocarea supapelor de respiraţie artificială a aparatelor de anestezie, încât acestea funcţionează în gol, fără ca pacientul să primească oxigen etc.). În anestezia peridurală, injectarea substanţei anestezice în spaţiul subarahnoidian poate duce la atingerea, la acest nivel, a unei concentraţii de 4 - 5 ori mai mare decât cea folosită în mod obişnuit, cu consecinţe grave, chiar mortale. Trezirea pacientului se poate produce înainte de terminarea actului chirurgical, ceea ce generează reflexe şocogene, cu hipertonie vagală şi stop cardiac ireversibil.

În actele chirurgicale, răspunderea medicală este, în funcţie de caz, răspundere colectivă a întregii echipe sau numai a unuia sau a unora dintre membrii săi.

Dintre cazurile întâlnite în practica stomatologică, cităm apariţia unei artrite a coapsei după o extracţie dentară efectuată fără protecţie antibiotică.

Postoperator, îngrijirea pacientului revine în primul rând medicului anestezist, ceea ce nu exclude participarea activă a medicului chirurg. În comun, aceştia vor hotărî momentul în care pacientul poate părăsi serviciul de reanimare. Medicul chirurg va decide, în funcţie de evoluţia postoperatorie, data externării.

Autopsia medico-legală trebuie să aibă loc cât mai curând după decesele pentru care se suspectează existenţa responsabilităţii medicale în cursul actului operator, deoarece modificările datorate autolizei şi putrefacţiei pot modifica valorile obţinute prin examene tanatochimice. Rezultatele acestor examene sunt de importanţă capitală în vederea comparării lor cu cele ale examenelor biochimice consemnate în foaia de observaţie.

Comisiile medico-legale care iau în discuţie problema răspunderii medicale în actul chirurgical trebuie să includă un medic chirurg şi un medic anestezist.

Întrebările la care expertiza medico-legală trebuie să răspundă în astfel de cazuri sunt:

-dacă diagnosticul a fost corect;

-dacă intervenţia chirurgicală a fost oportună;

-dacă tratamentul preoperator, tehnica chirurgicală şi anestezică şi supravegherea postoperatorie au fost corecte;

-dacă accidentul incriminat drept cauză a morţii a fost prevăzut sau nu;

-adcă diagnosticul şi tratamentul acestui accident au fost executate corect şi rapid;

-dacă chirurgul care a efectuat intervenţia a avut pregătirea şi a dispus de dotarea corespunzătoare cu aparatură şi medicamente.

Frecvent, în certificatele constatatoare ale decesului din spitale figurează drept cauză tanatoterminală stopul cardiorespirator. De cele mai multe ori acesta nu reflectă decât momentul final întâlnit în toate morţile reale, dar nu este o cauză tanatoterminală care să fie invocată permanent. De acees, este adesea obligatoriu să se demonstreze pe baza actelor medicale şi medico-legale cauza reală a stopului cardiorespirator survenit în timpul actului operator. Acesta poate fi cauzat de însăşi boala pentru care s-a intervenit, de terenul tarat, starea de şoc, manevrele chirurgicale brutale pe zone reflexogene, soldate de multe ori cu compresia cordului şi / sau a pulmonilor. Uneori, în generarea acestuia pot fi incriminate deficienţe ale pregătirii preoperatorii sau ale atitudinii intraoperatorii (absenţa monitorizării, diagnosticul tardiv al suferinţei finale şi netratarea acesteia).

Răspunderea medicală în urgenţele chirurgicale

Urgenţele chirurgicale ridică probleme specifice:

-munca în echipă, cu consultul interdisciplinar în politraumatisme este mai acută; timpul scurt avut la dispoziţie nu permite efectuarea completă a examenelor paraclinice necesare pentru cunoaşterea detaliată a terenului pe care se intervine; de multe ori depistarea suferinţelor cronice trece pe planul secund, ceea ce constituie o sursă de risc;

-dotarea tehnică adecvată a spitalului, pentru a evita transferul pacientului de la un spital al altul;

-asigurarea, susţinerea şi monitorizarea continuă a funcţiilor vitale (cardiovasculară şi respiratorie), pe toată durata stării de urganţă, până la echilibrarea pacientului;

-în urgenţele amânate este necesară asigurarea pregătirii preoperatorii, obţinerea de informaţii asupra medicamentelor administrate anterior (pentru a evita incompatibilitatea cu medicamentele administrate pe durata intervenţiei chirurgicale), asupra orei la care a luat ultima masă (existenţa unui interval de timp mai mic de 6 ore între aceasta şi momentul intervenţiei chirurgicale implică riscul asfixiei mecanice prin regurgitat gastric), asupra terenului alergic, consumului de alcool etc.;

-obligativiztatea recoltării probelor biologice în vederea stabilirii alcoolemiei;

-contraindicaţia efectuării rahianesteziei datorită terenului pe care se intervine (hemoragie, deshidratare, şoc).

Răspunderea medicală în administrarea terapiei medicamentoase

Atunci când un medic procedează la administrarea de medicamente, trebuie să cunoască dozele, căile de administrare, efectele, indicaţiile şi contraindicaţiile acestora, precum şi terenul pacientului.

Farmacistului îi revine obligaţia să execute ordonanţele, răspunzând de: prepararea conform normelor Farmacopeei Române a medicamentelor prescrise în reţetă, etichetarea şi controlul dozelor prescrise. În cazul nerespectării acestor norme precum şi în cazul în care substanţele (medicamentele) sunt incluse sau eliberate în forme de condiţionare greşite sau în doze necorespunzătoare, este implicată răspunderea farmacistului.

După eliberarea, în condiţii corecte, a medicaţiei solicitate, pentru orice accident consecutiv reacţiilor de hipersensibilitate, supradozărilor, căilor greşite de administrare sau confuziilor, responsabilitatea revine medicului care administrează sau recomandă administrarea medicamentului.

O problemă aparte este aceea a toxicomaniilor survenite ca urmare a unor tratamente. Medicamentele susceptibile de a produce toxicomanii sunt prevăzute într-o listă a Ministerului Sănătăţii şi Familiei. Acestea se eliberează numai pe bază de prescripţie medicală, folosindu-se formulare speciale cu timbru sec. Evidenţa acestor reţete este păstrată în condici speciale. Medicamentele rămase neutilizate se restituie unităţii sanitare. Cazurile de toxicomanie apărute în urma tratamentelor se comunică obligatoriu organelor sanitare superioare.