4.1. NOŢIUNI DE
EMBRIOLOGIE, ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE CLINICĂ A
LARINGELUI
4.1.1.
EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea
laringelui se face din două regiuni:
-
supraglota se dezvoltă din mugurele buco-faringian;
- glota
şi subglota din mugurele traheobronşic.
Nervii
arcurilor faringiene sunt ramuri ale nervului vag.
Laringele
coboară de la nivelul vertebrei a 2-a cervicale la naştere până la nivelul
vertebrei a 5-a cervicale la adult.
4.1.2. NOŢIUNI DE ANATOMIE
Laringele
este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioară a
traheei şi deschis în hipofaringe.
A. Structura laringelui. Organul este compus din cartilaje, membrane şi ligamente, muşchi şi
mucoasă.
Cartilajele:
q
Cartilajul cricoid este de formă
inelară, situat chiar deasupra traheei. În partea anterioară este puţin înalt
dar posterior se ridică, astfel că are aspectul unui inel cu pecete. Lumenul
inelului cricoid este esenţial pentru funcţia respiratorie.
q
Cartilajul tiroid este format
din două lame verticale care se unesc anterior realizând aspectul unei cărţi
deschise posterior. Este situat deasupra cricoidului, cu care se articulează.
q
Epiglota are forma unei frunze,
inserată în unghiul intern al tiroidului de unde se proiectează în sus.
q
Cartilagiile aritenoide cu o
formă triunghiulară sunt mobile, situate pe muchia porţiunii posterioare a
pecetei cricoidului.
q
Cartilajele tiroid, cricoid şi
aritenoid sunt cartilaje hialine, iar epiglota este un cartilaj fibros.
q
Mai amintim cartilajele
fibroelastice Santorini şi Wrisberg, care nu au funcţii. Calcificarea şi
osificarea cartilajului tiroid începe la pubertate, iar a cricoidului şi
aritenoidului încep puţin mai târziu.
Membranele şi ligamentele interne
şi externe leagă cartilajele între ele şi la elementele vecine: membrana
tirohioidiană , membrana cricotiroidiană, etc.
Musculatura laringelui se împarte
în musculatura externă şi musculatura internă.
Musculatura
externă leagă laringele de organele
învecinate, asigură fixarea laringelui, iar la nevoie mişcările sale de
ridicare şi de coborâre.
Musculatura
internă a laringelui realizează o
unitate funcţională şi serveşte pe de o parte celei mai vechi funcţii
laringiene, funcţia sfincteriană cît şi celeilalte funcţii, cea fonatorie, mai
nouă din punct de vedere filogenetic.
Muşchii
intrinseci sunt:
q
Muşchii tiroaritenoidieni sau
vocali. Muşchii vocali proemină în lumenul laringelui, constituind scheletul
corzilor vocale.
q
Muşchiul cricoaritenoidian
posterior sau posticus este singurul muşchi care deschide glota, despărtând
corzile vocale ( mişcarea de abducţie ). El este muşchiul respirator.
q
Muşchiul interaritenoidian,
muşchii cricoaritenoidian lateral şi alţii au rol fonator, de a închide spaţiul
glotic (adducţie) şi de a pune coarda vocală în tensiune.
Mucoasa laringelui este
de tip respirator, cilindric ciliat, cu excepţia corzilor vocale, plicilor
ariteno-epiglotice, marginii libere a epiglotei şi benzilor ventriculare, unde
este pavimentos stratificată.
B. Configuraţia internă
În
scopuri clinice, cavitatea laringelui se împarte în trei etaje:
1.
Spaţiul cuprins intre corzile vocale se numeşte glota sau spaţiul glotic. El este delimitat de comisura anterioară (locul
unde se unesc cele două corzi vocale), marginea liberă corzilor, cartilajele
aritenoide şi plica interaritenoidiană ( sau comisura posterioară ). Spaţul
glotic are o geometrie variabilă: în inspiraţie forţată are forma unui triunghi
echilateral, în fonaţie rămâne ca o fantă, iar în respiraţia obişnuită are o
formă intermediară de triunghi isoscel.
2. Etajul supraglotic este format din
coroana laringiană sau orificiul superior al laringelui (epiglota, plicile
ariteno-epiglotice, aritenoizii), din benzile ventriculare sau falsele corzi
vocale (două plici mucoase situate superior faţă de corzile vocale) şi
ventriculul Morgagni ( cavităţi situate sub benzile ventriculare ).
3. Etajul subglotic este format din faţa
inferioară a corzilor vocale şi mucoasa până la marginea inferioară a
cartilajului cricoid. La copii până la 6-7 ani, sub mucoasă se găseşte un ţesut
celular lax, capabil să facă edem.
C. Vascularizaţia şi inervaţia laringelui
Vascularizaţia
arterială : laringiana superioară şi
inferioară provin din tiroidiana superioară, iar laringiana posterioară din
tiroidiana inferioară.
Venele urmează
calea arterelor şi se varsă în jugulara internă.
Circulaţia
limfatică este săracă la nivelul
corzilor vocale, dar este bogată în etajul subglotic. În acest mod, există două
reţele limfatice separate, izolate de către spaţiul glotic.
Trunchiurile colectoare
supraglotice se varsă în ganglionii jugularei superioare şi mijlocii, iar cele
subglotice în ganglionii prelaringieni, peritraheali şi apoi în ganglionii
jugulari mijlocii şi inferiori.
Inervaţia senzitivă se asigură prin nervul laringian superior, ramură a vagului. Are
două ramuri: una internă (superioară) care pătrunde în laringe prin membrana
hiotiroidiană împreună cu artera şi vena şi se distribuie la mucoasa
supraglotică şi glotică şi una externă (inferioară) care inervează motor
muşchiul cricotiroidian.
Inervaţia motorie a celorlalţi muşchi
intrinseci este asigurată de nervii recurenţi, care se desprind din vag la
nivelul toracelui.
4.1.3.
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
A. Funcţia respiratorie. Este funcţia vitală a laringelui. Ea se realizează prin deschiderea
spaţiului glotic, care poate regla cantitatea de aer care trece prin laringe.
În condiţii de repaus glota este parţial deschisă în inspiraţie se lărgeşte,
iar în expiraţie se îngustează. Deschiderea glotei în timpul respiraţiei se
efectuează în mod reflex printr-o reglare chimică şi fizică.
B. Funcţia fonatorie este funcţia socială a laringelui. Ontogenetic a apărut tardiv, dezvoltată
paralel cu evoluţia sistemului nervos central. Constituie elementul de bază al
vieţi de relaţie şi progresului social.
Mecanismul
fonaţiei continuă să fie discutabil.
q
Teoria clasică (mio-elastică,
Ewald) consideră sunetul determinat de punerea în vibraţie a corzilor vocale de
către presiunea coloanei de aer traheopulmonare.
q
Teoria neuro-cronaxică (Husson)
consideră vibraţia corzilor vocale ca fiind determinată de impulsurile nervoase
centrale pe cale recurenţială.
q
Teoria muco-ondulatorie
(Perello), după cane sunetul ar fi determinat de ondularea mucoasei
condiţionată de modificările contractile ale corzilor vocale.
Aerul
toracic, sub presiunea muşchilor expiratori, este împins printre corzile vocale
apropiate şi în tensiune, care prezintă şi mişcări vibratorii. Rolul cel mai
important revine mucoasei corzilor, care vibrează şi imprimă curentului de aer
modulaţia necesară pentru frecvenţă şi timbru. Sunetul emis de laringe este
sunetul fundamental care suferă apoi modificări importante în cavităţile de
rezonanţă supraglotice (faringe, cavitate bucală, fose nazale, sinusuri) prin
adăugarea de armonice care determină timbrul propriu.
Vocea are
următoarele caractere:
q intensitatea care este proporţională cu presiunea aerului din trahee şi
cu amplitudinea vibraţiilor corzilor vocale.
q
înălţimea sau tonul este
dependent atât de frecvenţa vibraţiilor corzilor vocale, cît şi de lungimea,
grosimea şi forma lor. Tonurile care pot fi emise variază după vârstă şi sex.
La adulţi cuprind aproximativ două octave muzicale, însă unii cântăreţi pot
depăşi trei octave.
q
timbrul vocii este determinat
de cutia de rezonanţă şi de structura aparatului vocal. Se modifică cu poziţia
laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de cap şi
mijlociu.
C. Funcţia sfincteriană denumită şi supravitală, reprezintă protecţia arborelui respirator faţă de
pătrunderea corpilor străini. Se realizează prin acţiunea muşchilor adductori
ai laringelui care închid glota şi vestibulul laringian. Concomitent se produce
şi ascensiunea laringelui, iar epiglota acoperă orificiul superior al
laringelui, astfel că alimentele trec prin părţile lui laterale spre esofag.
Dacă alimentele solide, lichide sau corpii străini pătrund intempestiv în
laringe, atunci glota se închide, apare un reflex de tuse, senzaţie de asfixie
până când este expulzat corpul străin.
D. Funcţiile de tuse si expectoraţie.
Acestea se produc prin închiderea glotei, creşterea presiunii intratoracice şi
apoi expulzarea bruscă a aerului care, îndepărtând corzile vocale, antrenează
în afară şi secreţiile din trahee.
E. Funcţia de fixare toracică. Închiderea glotei şi creşterea presiunii aeriene toracice în urma unui
inspir profund asigură rigiditatea necesară pentru ca membrele superioare care
execută un efort fizic mai mare să găsească un sprijin suficient.
F. Funcţia laringelui în
circulaţia sângelui constă în asigurarea
variaţiilor de presiune endotoracice, cu efect de pompă.
4.2.
SINDROAMELE LARINGELUI
4.2.1. TULBURĂRILE DE SENSIBILITATE.
Hiperestezia mucoasei laringelui se observă în laringitele acute, nevroze, cancerofobie.
Anestezia mucoasei laringelui este rară, de cauze neurologice. Este gravă, deoarece
permite pătrunderea alimentelor în căile aeriene şi apariţia pneumoniei de
aspiraţie.
Paresteziile apar mai frecvent de cauze nevrotice sau inflamatorii şi nu rareori în
cancerofobie. Bolnavii cu senzaţie de corp străin în laringe sau orice altă
senzaţie anormală,. trebuie examinaţi de specialist, datorită frecvenţei cu
care se întâlnesc tumorile maligne ale laringelui.
Durerile sunt determinate de traumatisme, inflamaţii, tumori sau nevralgii. Sediul
lor este localizat de bolnav la nivelul cornului mare al osului hioid. Ele se
accentuează în cursul deglutiţiei şi iradiază spre urechi.
4.2.2. TUSEA
Tusea
provocată de afecţiunile laringiene poate fi uscată (laringite, hiperestezie,
tumori) sau umedă (laringotraheobronşită). Tusea lătrătoare se constată în
laringita subglotică şi crupul difteric.
4.2.3. DISFONIA
Disfonia
este o perturbare a sunetului fundamental emis de laringe. Se mai numeşte şi
răguşeală. Se poate prezenta sub următoarele forme:
q
fonastenia sau oboseala vocii
vorbite, apare după eforturi vocale minime, fiind consecinţa unei miozite a
muşchiului vocal, după laringite netratate sau suprasolicitări fonatorii;
q
rezastenia este oboseala vocii
cântate;
q
răguşeala este forma cea mai
frecventă, vocea având un sunet aspru, crepitant, neclară, insonoră. Apare la
bolnavii cu laringite acute şi cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale
corzilor vocale. În cancerul de laringe este lemnoasă dură, progresivă;
q
afonia este pierderea completă
a tonalităţii vocale. Se constată în procese distructive întinse ale corzilor
vocale (tuberculoză, lues, cancere) sau în cursul paraliziilor adductorilor
corzilor vocale. Afonia totală (mutismul) este de natură psihogenă (isterie,
psihoze);
q
diplofonia sau vocea bitonală
apare în paraliziile monolaterale ale corzilor vocale;
q
vocea eunucoidă este
caracteristică pentru tineri în perioada pubertăţii.
4.2.4. DISPNEEA LARINGIANĂ.
Sindrom
major şi grav, constă în perturbarea funcţiei respiratorii a laringelui, în
sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de
natură laringiană. Acest sindrom mai este denumit şi insuficientă respiratorie
de tip obstructiv superior laringian.
Cauze:
q
Malformaţii laringiene ( glotă
palmată, chiste juxtalaringiene)
q
Corpi străini laringieni
q
Traumatismele laringelui şi
sechelele acestora (fracturi cu prăbuşire, hematoame, arsuri, stenoze)
q
Inflamaţii acute (laringită
acută edematoasă subglotică, crupul difteric, laringitele edematoase şi cronice
(sclerom, lepră, ozenă).
q
Tumori benigne (papiloame,
polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui).
q
Tulburările neuromotorii
(paralizia recurenţială bilaterală în adducţie, spasmele laringelui).
Semne clinice : Se pot instala acut sau cronic.
Semne majore ( nu lipsesc niciodată) :
1. Bradipnee inspiratorie
( se observă la inspecţia toracelui)
2. Coborârea laringelui
în inspiraţie.
3. Tiraj suprasternal şi supraclavicular (
depresiunea în inspiraţie a părţilor moi amintite.)
Semne minore ( deşi sunt caracteristice pot
lipsi uneori):
1.
Cornajul (sau stridorul) este
zgomotul produs de aerul care trece prin porţiunea
strâmtată şi este mai accentuat în
inspiraţie.
2. Tirajul intercostal,
subcostal, substernal, iar la copilul mic chiar al sternului.
3. Tulburările vocii şi
ale tusei (disfonie)
4. Poziţia capului în
extensie, eventual cu trunchiul ridicat şi sprijinit în braţe.
5. Stază a venelor
cervico-faciale (vizibilă mai ales la jugulara externă, care în inspiraţie
devine turgescentă.)
6. Pulsul paradoxal al
lui Küssmaull (inversarea aritmiei respiratorii fiziologice).
7. Apnee auscultatorie,
mai evidentă la baze ( silenţiu respirator ).
Evoluţie:
q
Faza, compensată, când semnele
sunt cele prezentate; bolnavul este agitat, speriat, dar colorat normal.
q
Faza decompensată, care se
poate instala în orice moment. Debutul decompensării este anunţat de
hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilataţie periferică, creşterea
presiunii parţiale a CO2), apoi de anoxie (cianoză). Respiraţia devine
tahipneică superficială, apare apatie, somnolenţă, tahicardie şi moarte prin
asfixie mecanică.
Diagnosticul trebuie efectuat rapid în orice condiţii. Când este posibil se pune şi
diagnosticul etiologic, precum şi al compensării (prin examene biochimice
sangvine).
Tratamentul:
q
îndepărtarea cauzei (când
etiologia este cunoscută şi când este posibil), sau tratament etiologic:
q
oxigenoterapie,
q
sedative care nu deprimă
centrul respirator,
q
intubaţie oro- sau
nazotraheală,
q
traheostomie clasică sau de
extremă urgenţă, după situaţie
4.2.5. TRAHEOSTOMIA
Este
intervenţia chirurgicală care creează un orificiu în peretele anterior al
traheei cervicale, în care se introduce canula traheală. Scopul este realizarea
unei derivaţii respiratorii atunci când respiraţia nu se mai poate efectua prin
laringe. Traheostomia poate fi efectuată de necesitate, de urgenţă sau de
extremă urgenţă.
Indicaţiile sunt:
q
dispneea acută sau cronică de
cauză laringiană
q
timp pregătitor sau
complementar în intervenţiile chirurgicale pe laringe;
q
diminuarea spaţiului mort
respirator în afecţiunile pulmonare grave şi când este nevoie de respiraţie
asistată pe timp mai îndelungat (pneumonii grave, tetanos, intoxicaţii cu
barbiturice, plăgi toracice grave, etc.)
Noţiuni
de anatomie şi repere
Regiunea
anatomică este cuprinsă între proeminenţa cartilajului tiroid, furculiţa
sternală şi muşchii sterno-cleidomastoidieni. Aceste elemente furnizează şi
reperele. Sub tegument se găseşte muşchiul platisma şi ţesutul celular
subcutanat, apoi fascia cervicală superficială, care se dedublează pentru a
forma tecile muşchilor sternocleidomastoidieni. Pe un plan mai profund, fascia
cervicală mijlocie înveleşte musculatura subhioidiană reprezentată la acest
nivel de muşchii sternohioidieni şi sternotiroidieni. Pe marginea lor internă
coboară venele jugulare anterioare. Sub planul muscular se află istmul glandei
tiroide, aşezat transversal peste cartilajul cricoid şi primele inele traheale.
Traheea cervicală are dimensiuni variabile în funcţie de poziţia capului, fiind
maximă cu capul în extensie. Pe măsură ce coboară spre torace, traheea se
depărtează de planurile superficiale. Suprastemal, la copii, un timus
hipertrofic se poate interpune între trahee şi muşchii sterno-hioidieni.
Tehnica
Anestezia
este locală, iar în cazul bolnavilor în comă, nu este necesară. Nu se administrează
opiacee. Operatorul se aşează în dreapta, ajutorul în stânga. Bolnavul este
aşezat în decubit dorsal cu capul în extensie şi cu un sac de nisip sau un sul
sub umeri. Se dezinfectează regiunea operatorie cu tinctură de iod şi se
izolează cu câmpuri sterile. Instrumentele necesare sunt: bisturiu, foarfece
chirurgicale, 6-10 pense hemostatice Pean, pense anatomice şi chirurgicale,
sondă canelată, 2 depărtătoare Farabeuf, pense Pean lungi pentru istm,
depărtător Laborde, catgut, aţă chirurgicală, port-ac şi ace curbe de sutură,
siringă şi ace de siringă, canulă traheală, comprese, meşe, xilină 1 % şi 2 %
Operatorul
prinde laringele între police şi mediusul mâinii stângi, ferind astfel şi
pachetele vasculo-nervoase cervicale care se găsesc sub muşchii stero-cleidomastoidieni,
iar indexul fixează muchia cartilajului tiroid. Cu bisturiul în mâna dreaptă,
operatorul execută o incizie mediană de la cartilajul cricoid la furculiţa
sternală. Se descoperă fascia cervicală superficială, care se incizează pe sonda
canelată. Musculatura subhioidiană se dilacerează pe linia mediană şi se trage
lateral cu depărtătoarele. Se decolează istmul glandei tiroide şi se
secţionează vertical între două pense. Se eliberează traheea şi se introduc 3 -
4 cm3 xilină 2% în trahee
printre două inele traheale. Apoi se incizează inelele traheale 2 şi 3 şi se
introduce depărtătorul Laborde, care îndepărtează buzele inciziei traheale. Se
face ligatura minuţioasă a vaselor pensate, se leagă istmul cu fir
transfixiant, se introduce canula traheală care se fixează cu meşa trecută prin
urechile canulei şi se leagă în jurul gâtului. Sutura tegumentului cu fire
puţine, pentru a preveni emfizemul subcutanat. Sub canulă se introduce un
pătrat de tifon secţionat până la mijloc. Postoperator mandrenul canulei
trebuie scos şi curăţat frecvent, întrucât se obstruează cu secreţii bronşice
şi poate determina asfixie.
Accidentele traheostomiei sunt frecvente : hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a
celor tiroidiene, emfizem mediastinal când se întârzie deschiderea traheei
(urmat aproape totdeauna de pneumotorace bilateral), embolie gazoasă (venele
cervicale nu au valve şi aspiră aer când sunt deschise ); stop respirator în
momentul deschiderii traheei, etc. Postoperator, infecţia plăgii şi bronşita
fibrinoasă sunt cele mai frecvente complicaţii. Mai târziu stenozele traheale
pot să ridice probleme de tratament.
Traheotomia de extremă urgenţă
(coniotomia) se practică atunci când nu sunt condiţii de a
executa traheostomia clasică (lipsă de ajutoare, instrumentar, sau de
cunoştinţe chirurgicale), sau când nu avem timp pentru a o executa pe cea
descrisă (când bolnavul este deja în stop respirator). Tehnica constă în
incizia verticală, dar mai uşor orizontală, a membranei crico-tiroidiene, cu
bisturiul, care străbate odată toate planurile până la lumenul laringelui, sub
corzile vocale. Membrana crico-tiroidiană se palpează ca o depresiune situată
imediat sub muchia cartilajului tiroid şi deasupra proeminenţei mai discrete a
cricoidului. Se depărtează cu lama bisturiului sau cu o pensă cele două
cartilaje şi se introduce o canulă sau un tub cu perete destul de ferm pentru a
nu fi deformat prin presiunea cartilajelor. Bolnavul trebuie transportat de
urgenţă la un spital unde se va practica traheostomia clasică, iar cea de
extremă urgentă trebuie suturată.
Intubaţia traheală
Este
cea mai rapidă metodă de restabilire a căii aeriene. Se poate face transnazal
sau transoral. Este indicată ca prim timp al traheostomiei mai ales la copilul
mic dar şi pentru menţinerea căii aeriene atunci când apreciem că patologia
faringo-laringiană cauzatoare de obstrucţie este temporară şi se poate rezolva
medicamentos.
Intubaţia prelungită
este grevată de complicaţii locale.
4.3.
MALFORMAŢIILE LARINGELUI
Ca
importanţă pot fi :
- incompatibile cu viaţa
- compatibile dar cu dispnee sau/şi disfonie
- descoperite întâmplător.
Pot fi
congenitale, apărute pe parcursul primelor luni de viaţă (odată cu dezvoltarea
laringelui), sau dobândite, urmare a unor traumatisme sau boli urmate de
sechele anatomice.
4.3.1.
MALFORMAŢIILE CONGENITALE.
Malformaţiile
congenitale sunt:
q
Ageneziile laringo-traheo-pulmonare.
q
Atreziile cu imperforaţie completă a laringelui.
q
Comunicaţiile laringo-traheo-esofagiene.
q Atrezia imperfectă, coroana laringiană poate fi redusă la o fantă.
q
Glota palmată sau diafragmul
glotic se manifestă ca un diafragm ce uneşte cele două corzi, lăsând un spaţiu
respirator redus. Este dispneizantă.
q
Diastema laringo-traheo-esofagiană, prin
defect de dezvoltare a septului traheo-esofagian.
Tratamentul atreziei laringiene este traheostomia urmată de rezolvarea chirurgicală. În
atrezia imperfectă şi glota palmată se practică dilatarea laringelui cu
bronhoscopul, bujii de material plastic şi uneori procedee chirurgicale,
chirurgia endoscopică şi laser.
q
Absenţa epiglotei, diastema ei sau poziţionarea
ei posterior, modificări de formă a epiglotei (în omega).
q
Laringoptoza (laringele căzut), marginea inferioară a
cricoidului ajunge până la manubriul sternal.
q
Laringomalacia (laringe flasc congenital), clinic provoacă
respiraţie zgomotoasă (stridor congenital), care se amplifică în inspiraţie, în
poziţie de decubit dorsal, la plâns sau ţipăt scade sau dispare în repaus,
decubit ventral sau în somn. Nu dă dispnee. La laringoscopia directă se observă
plicaturarea epiglotei în timpul inspiraţiei. Etiologia este legată de
hipocalcemia apărută printr-o insuficienţă paratiroidiană a mamei şi copilului.
Se vindecă spontan spre 12-18 luni prin creşterea
consistenţei cartilajelor (în special a epiglotei).
Excepţional
suntem nevoiţi să recurgem la traheostomie sau extirparea chirurgicală a
epiglotei.
q
Malformaţiile cartilajului tiroid, acesta fiind despicat
în porţiunea anterioară. Corzile vocale sunt aşezate la nivele diferite şi
apar tulburări de fonaţie.
q
Chistele congenitale laringiene sunt situate de obicei
în valecule sau plica ariteno-epiglotică, când au originea din ventriculul
Morgagni. Ele se manifestă clinic la câteva săptămâni sau luni de la naştere,
prin fenomene de dispnee.
Se rezolvă prin puncţie
sau excizia unei părţi din peretele chistului. Alteori se preferă
puncţia pe cale
externă.
q
Hemangioamele congenitale laringiene sunt
de tip cavernos situate mai ales infraglotic, mai frecvente la sexul feminin şi
asociate cu hemangioame cutanate la jumătate din cazuri. Se manifestă prin
tulburări respiratorii şi uşoare sângerări. Simptomele se acutizează cu ocazia
infecţiilor respiratorii. Microlaringoscopia sub anestezie generală este
examenul de precizie la care tumefacţia subglotică apare de culoare albăstruie
cu arborizaţii vasculare. Ca tratament, dacă nu survine vreo complicaţie, se
aşteaptă involuţia spontană de la luna a opta până la doi ani. Este indicată
criochirurgia şi chirurgia cu laser.
q
Sindromul ţipătului de pisică ("cri du chat"), malformaţie a braţului scurt al cromozomului B5, sindrom genetic complex
ce se manifestă cu un plâns slab, asemănător mieunatului pisicii. Laringele are
un aspect rudimentar, cu defect de adducţie în fonaţie.
4.3.2. MALFORMAŢIILE DOBÂNDITE.
Malformaţiile
dobândite sunt:
Laringocelul este o herniere a mucoasei ventriculului Morgagni pe căi preformate
congenital. La nivelul orificiului de comunicare al ventriculului cu cavitatea
laringiană trebuie să se realizeze o închidere sub formă de ventil care permite
aerului să pătrundă în momentul expiraţiei forţate, însă nu permite decât puţin
eliminarea acestuia. Poate fi:
-
intern, dezvoltat mai ales în plica ariteno-epiglotică
-
extern care traversează membrana tirohioidiană exteriorizându-se laterocervical
- mixt.
Sacul
herniar uneori este plin cu aer şi se măreşte la tuse sau manevra Valsalva, dar
de obicei conţine lichid mucos ce se infectează şi se deschide periodic prin
fistulizare în laringe. Determină disfonie şi dispnee. Diagnosticul se pune prin laringoscopie indirectă şi directă. Tratamentul. Dacă dispneea nu este gravă
poate fi de expectativă. Mai târziu, sacul herniar va fi expus printr-o
intervenţie chirurgicală pe cale externă şi va fi extirpat. Laringocelele mici
pot fi extirpate şi endoscopic.
Stenozele
laringiene apar frecvent după traumatisme mecanice cu
fracturi sau luxaţii, traumatisme chirurgicale sau chimice (substanţe caustice,
gaze de luptă). Determină tulburări fonatorii şi respiratorii importante.
În concluzie,
tratamentul malformaţiilor laringelui este chirurgical. Deseori suntem nevoiţi
să facem traheostomie, amânând actul chirurgical reparator pentru un moment mai
favorabil.
4.4.
TRAUMATISMELE LARINGELUI
Traumatismele mecanice.
Traumatismele
mecanice pot fi închise sau deschise.
Traumatismele închise pot fi contuzii şi fracturi. Se întâlnesc mai frecvent la vârsta medie.
Sunt provocate de acţiunea directă (cădere pe un corp dur: ghidon de bicicletă,
margine de bancă, lovituri cu latul palmei, spânzurare, strangulare), indirectă
(cădere cu capul flectat, când laringele este zdrobit între mandibulă, coloana
vertebrală şi stern), chinte violente de tuse. Anatomo-patologic putem întâlni
contuzii cu hematom submucos, fracturi ale cartilajelor cu prăbuşirea lor în
lumen, cu hematom, luxaţii de aritenoizi.
Semne clinice:
q
durere vie, uneori sincopală (
cu moarte vagală);
q
disfonie dureroasă sau afonie;
q
odinofagie, disfagie;
q
tuse uscată;
q
dureri la palpare, în punct
fix;
q
sindrom de dispnee laringiană;
La laringoscopie,
echimoze, hematoame obstruante, imobilizare de corzi vocale, îngustarea
lumenului.
Tratament: repaus vocal absolut, antibioterapie de protecţie, supravegherea
respiraţiei (la nevoie traheostomie), calmarea tusei cu codeină, cortizon (antiedematos),
alfachimotripsină. În caz de fracturi cu prăbuşiri, intervenţia chirurgicală se
impune, făcându-se recalibrarea laringelui pe un mentor de plastic, ce se
menţine 1 - 3 luni.
Traumatismele deschise sunt plăgi cervico-laringiene, se întâlnesc în accidente de circulaţie, de
muncă, tentative de sinucidere, agresiuni, război. Plăgile pot fi netede sau
anfractuoase, cu fracturi de cartilaje şi eschile, zdrobiri ale laringelui,
emfizem subcutanat, leziuni asociate cervicale, toracice, craniene.
Simptomatologia este dominată de şoc, dispnee şi hemoragie. Disfonia, disfagia, tusea cu
espectoraţie spumoasă şi sângerândă, emfizemul cervical, completează tabloul
clinic.
Tratament: combaterea şocului, supravegherea respiraţiei (intubaţie nazo-sau
orotraheală, sau prin plagă, traheostomie mai ales), antibioterapie, hemostază
medicamentoasă şi chirurgicală, profilaxia antitetanică tratamentul chirurgical
al plăgii (toaletă şi sutură).
Leziuni secundare intubaţiilor laringo-traheale.
După
orice intubaţie poate apare un edem glotic, mai des după intubaţie prelungită
sau efectuată brutal. Edemul cedează după o corticoterapie intensă. Dacă acesta
nu cedează se impune reintubarea sau traheostomia.
A doua
leziune a intubaţiei este granulomul post-intubaţie, localizat pe coarda vocală
şi care necesită extirpare chirurgicală sau laser.
Lovitura de bici a laringelui (coup de foudre) apare la
profesioniştii vocali care fac un efort brusc în timpul fonaţiei. Factorii
predispozanţi: laringitele acute, malmenaj vocal, perioada menstruală.
Simptomele constau în disfonie accentuată care se instalează brusc în timpul
fonaţiei. La laringoscopie se observă echimoze pe o coardă vocală, dar poate fi
şi o ruptură a muşchiului vocal, în care caz vocea nu mai revine la normal.
Tratamentul constă în repaus vocal, aerosoli calzi şi tratament foniatric.
Arsurile laringelui se produc prin contactul mucoasei cu lichide sau vapori fierbinţi
(combustii), sau cu substanţe corozive. Semnele
clinice sunt dominate de durere, spasme laringiene cu dispnee consecutivă,
tuse chintoasă, odinofagie, disfagie. Când apare edemul dispneea se poate
permanentiza. La laringoscopie se observă congestie difuză, edem, ulceraţii
sângerânde sau acoperite cu false membrane. Evoluţia este uneori spre stenoze
laringiene. Tratamentul constă în
repaus vocal calmarea tusei şi durerii, instilaţii sau aerosoli cu adrenalină,
cortizon, alimentaţie lichidă, uneori suntem obligaţi a recurge la alimentaţia
parenterală sau pe sondă alimentară nazogastrică. Dacă dispneea se accentuează
recurgem la traheostomie.
Traumatismele laringelui prin iradiere
Majoritatea
leziunilor apar după radioterapia cancerului laringian. Pot fi :
q
primare: -radiomucita, acută,
edematoasă şi flegmonoasă; -radiodermite
q
secundare : -radiomucita
subacută şi condrita.
q
tardive: endarterita cu edem cronic
şi condro-necroza.
4.5.
CORPII STRĂINI LARINGIENI
Se pot
întâlni o mare varietate de corpi străini: seminţe de dovleac, oase de peşte
sau de pasăre, ace, cuie, etc., toate având o formă care să determine agăţarea
lor în anfractuozităţile mucoasei laringiene. Se pot localiza la coroana
laringiană (epiglotă, valecule, repliuri ariteno-epiglotice) şi atunci îi
denumim "corpi străini prin deglutiţie", sau în endolaringe
(vestibul, ventriculi, glotă sau subglotic), când poartă numele de "corpi
străini prin aspiraţie".
Semnele clinice:
q
dispnee imediată ce poate
deveni rapid letală, altminteri spasmele şi tusea se ameliorează după 20 - 30
de minute, rămânând un fond dispneic întretăiat de perioade de spasm;
q
disfonie relativă;
q
disfagie cu odinofagie
localizată la baza limbii.
Tratamentul, constă în
asigurarea respiraţiei, eventual prin traheostomie, oxigen, calmarea durerii şi
a tusei. Medicul specialist face extracţia corpului străin pe căi naturale,
prin laringoscopie.
La
locul accidentului oricine poate recurge la manevra
Heimlich (apăsarea bruscă şi puternică a epigastrului victimei), care are
drept scop ridicarea diafragmului ce va comprima aerul din plămâni
producându-se o hiperpresiune care va arunca corpul străin din laringe.
4.6.
LARINGITELE
4.6.1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE
4.6.1.1. LARINGITA CATARALĂ ACUTĂ.
Etiopatogenie. Apare în cadrul inflamaţilor acute ale aparatului respirator, determinată
de viroze. Participarea microbiană este secundară, prin exacerbarea virulenţei
germenilor. Factorii favorizanţi: fumatul, consumul de alcool, noxele
profesionale (fum, praf, gaze toxice), frigul şi umezeala, aerul supraîncălzit,
sonda de intubaţie, afecţiunile hepatice sau renale, inflamaţiile rinosinuzale,
adenoiditele, eforturile vocale.
Anatomo-patologic: Hiperemie a mucoasei, transsudat submucos, exudat mucos şi muco-purulent.
Simptomatologie: Hiperestezie, tuse, disfonie. Uneori febră, frison, mialgii. Semnul
principal este disfonia, care dispare în maximum 14 zile. La examenul obiectiv
se observă congestia difuză a mucoasei, secreţii gălbui, uneori mici sufuziuni
sangvine.
Complicaţii:
q
fonastenie datorită miozitei
muşchiului vocal;
q flegmon, edem, pericondrită, artrită crico-aritenoidiană.
Tratament: repaus vocal absolut, antitermice, alimentaţie dietetică (fără
condimente, caldă), aer umed, comprese calde, inhalaţii, calmarea tusei. La
copii, la bolnavii febrili sau la ameninţarea unei complicaţii, se recomandă
antibiotice.
4.6.1.2. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE ALE COPILULUI.
Laringita acută edematoasă
subglotică a copilului.
Apare
de obicei sub vârsta de 5 - 6 ani. Are un caracter sever datorită dimensiunilor
reduse ale laringelui la această vârstă şi a existenţei în regiunea subglotică
a unui ţesut celular lax care dispare mai târziu. Etiologia este reprezentată de mixovirusuri: gripal, paragripale,
rujeolic, etc., la care se adaugă flora saprofită microbiană. Factorii
favorizanţi: adenoidite, varicelă, tuse convulsivă, spasmofilie, frig,
umezeală.
Simptome: boala se instalează brusc sau treptat, cu dispnee însoţită de toate
semnele descrise. Vocea este însă clară, faţă de o tuse lătrătoare, răguşită. Evoluţia este de obicei spre vindecare
în 7-10 zile, dar multe cazuri prezintă agravarea dispneei şi evoluţie naturală
spre moarte. Nu rareori copii fac şi complicaţii bronhopulmonare.
Tratamentul este complex şi necesită a fi efectuat în condiţii de spitalizare: cameră
caldă şi umedă, comprese calde cervicale, pulverizaţii şi aerosoli cu efedrină
şi hidrocortizon, oxigen. Se calmează tusea. Tratamentul cel mai important
constă în administrarea de hidrocortizon hemisuccinat (sau similare) în doze de
minimum 10 mg/kgcorp/24 ore, plus antibiotice. Dacă dispneea se accentuează şi
apar semne de decompensare respiratorie, se face intubaţie nazo-traheală cu sonda
de polivinil, iar dacă după 3 - 4 zile copilul nu poate fi detubat, se practică
traheostomie. Dacă nu sunt condiţii de intubaţie, se face direct traheostomie.
Laringita striduloasă
Este
datorată unei discrete inflamaţii laringiene, peste care se adaugă spasm. Cauza o constituie rinitele şi
adenoiditele copilului, secreţiile se scurg în cursul nopţii în laringe,
determină iritarea acestuia şi apariţia unui spasm glotic. Criza dramatică se
manifestă în plină noapte, după care se relaxează musculatura adductorie
laringiană şi respiraţia se normalizează. Copilul îşi recapătă cunoştinţa. Diagnosticul se stabileşte de obicei pe
baza anamnezei. Tratamentul constă în
tratarea infecţiilor nazale şi faringiene, calciu, vitamine. În criză copilul
se va stropi cu apă rece pe faţă, de jos în sus, în aşa fel încât să ajungă
câteva picături în fosele nazale, ceea ce determină în mod reflex cedarea
spasmului laringian.
Laringo-traheo-bronşita
sufocantă a copilului mic (Chevalier Jackson).
Este
determinată de virusuri ( mixo-virusuri, adenovirusuri, virusul respirator
sinciţial), apare la copilul mic de 1 - 2 ani. Mucoasa arborelui respirator
este edemaţiată, congestivă, cu exudat purulent fibrinos, care determină
formarea de dopuri şi atelectazie. Simptomatologia
este dominată de starea gravă, cu febră, dispnee, adinamie, tuse cu
expectoraţie dificilă. Boala evoluează spre exitus, prognosticul fiind
rezervat. Tratamentul se face cu doze
mari de antibiotice, cortizon, oxigen, enzime proteolitice, aspiraţii bronşice.
4.6.2. LARINGITELE ACUTE SPECIFICE
Laringita difterică sau crupul difteric, apare în cadrul difteriei (infecţia cu
Corynebacterium difteriae-Bacilul Klebs-Loeffler), cu simptome laringiene, la
început disfonie, apoi cu dispnee inspiratorie, tiraj, cornaj. Moartea se
produce prin asfixie sau sincopă toxică. La palpare se constată adenopatie
cervicală, iar laringoscopic se pot vedea false membrane obstruante. Tratamentul va viza dezobstruarea
laringelui prin extragerea falselor membrane, oxigen, seroterapie, antibiotice,
anatoxină, dar intubarea nazotraheală sau traheostomia este de cele mai multe
ori necesara.
Laringita gripală. Pe fondul simptomatologic al gripei, cu febră, mialgii, rinită,
faringită, poate apare o laringită cu aspect cataral. La copil realizează o
laringită edematoasă subglotică.
Laringita rujeolică poate fi catarală sau edematoasă subglotică.
Varicela determină vezicule, apoi ulceraţii superficiale acoperite cu depozite
membranoase. Evoluţia este benignă.
Tusea convulsivă dă leziuni catarale, cu sufuziuni sanguine, din cauza eforturilor de tuse.
Disfonia restantă poate fi de lungă durată.
Herpesul se manifestă cu vezicule ce se sparg şi lasă leziuni rotunde. În herpesul zoster, leziunile sunt
unilaterale şi sunt însoţite de dureri persistente.
Laringitele reumatismale pot să survină în reumatismul acut, cu inflamaţia unei corzi vocale (
monocordită) sau a unei articulaţii crico-aritenoidiene (artrită). Şi
poliartrita reumatoidă determină artrite cu repercusiuni asupra motilităţii
corzilor vocale.
4.6.3. LARINGITELE EDEMATOASE
Se
grupează sub această denumire în special laringitele acute determinate de
germenii microbieni piogeni. Tot în acest capitol au fost încadrate leziunile
edematoase care apar după radioterapie, edemul alergic sau cel din uremie.
Germenii microbieni pătrund prin leziuni provocate de corpii străini (oase,
ace, proteze dentare, etc.), procese ulcerative în laringitele banale,
postoperator sau hematogen. Ţesutul celular de pe faţa linguală a epiglotei,
pliurile ariteno-epiglotice, aritenoizii, sunt locurile unde se localizează
edemul cu predilecţie.
Simptome: starea generală alterată, febră, senzaţie de corp străin, odinofagie,
otalgie reflexă, tuse uscată. Apoi se instalează disfonia, mai târziu dispneea,
ce poate necesita traheostomie. Laringoscopic se constată o mucoasă roşie,
edemaţiată, uneori cu aspect gelatinos, lumenul laringelui mai mult sau mai
puţin redus.
Forme clinice.
Abcesul
şi flegmonul laringelui (epiglotita) se manifestă cu febră ridicată,
stare septică, disfagie dureroasă, adenopatie latero-cervicală , local un edem
roşu al epiglotei, ce se poate extinde la plicile ariteno-epiglotice şi să
determine obstrucţia laringelui. După 3 - 4 zile se deschide spontan în
valecule. Se poate complica cu tromboflebite, pericondrite, celulite cervicale.
Tratamentul constă în supravegherea
spitalicească, antibiotice şi deschiderea chirurgicală a colecţiei.
Pericondrita
şi condrita apar după epiglotită, intervenţii chirurgicale, radioterapie, intubaţii
prelungite. Tumefacţia este externă (se evidenţiază la palpare ) şi internă (
se vede la laringoscopie). Tratamentul se face cu antibiotice, cortizon,
antiinflamatorii, şi chirurgical de drenaj şi chiuretare. Deseori se vindecă cu
sechele importante (stenoze laringiene).
Artritele se
manifestă prin disfonie dureroasă. Pot să survină în cursul laringitelor
banale, reumatism, septicemii.
4.6.4. LARINGITELE CRONICE BANALE
Etiopatogenia laringitelor cronice banale este diversă:
q
infecţii descendente (rinite
cronice, sinuzite, adenoidite, ozena);
q
infecţii ascendente (bronşite,
supuraţii bronho-pulmonare);
q
insuficienţa respiratorie
nazală ce obligă la respiraţie bucală (deviaţie de sept, polipoza nazală,
alergia);
q
factori de micro şi macroclimat
(căldură sau frig excesive, noxe profesionale, fumatul);
q
obiceiuri alimentare dăunătoare
(prea rece, condimente în exces, alcool);
q
malmenajul vocal (folosirea
excesivă a vocii strigate sau cântate, cântatul intr-un registru impropriu,
etc.)
q
factori endogeni (hepatici,
renali, reumatism, gută, etc.)
Anatomopatologie. Se pot întâlni forme diferite:
·
laringitele catarale: congestia
mucoasei, infiltraţie în corion
·
laringitele cronice
hipertrofice: hiperplazia epitelială cu sau fără keratinizare
·
leucoplazii: parakeratoză cu
acantoză moderată sau hiperacantoză (stare precanceroasă).
Simptome : semnul dominant este disfonia, determinată de îngroşarea marginii libere
a corzilor vocale şi a prezenţei secreţiilor. Bolnavii se mai plâng de tuse şi
hemaj, oboseală fonatorie (fonastenie). Examenul laringoscopic descoperă
imagini diferite, în funcţie de formele
clinică (catarale, hipertrofice şi atrofice, corzile vocale apar roz-pal):
q Eversiunea ventriculară, în care mucoasa ventriculului prolabează în
lumen.
q
Laringita pseudo-mixomatoasă
apare la marii fumători, cu edem gelatinos cronic pe corzi sub formă de
depozite.
q
Pachidermia roşie se prezintă ca o îngroşare
difuză sau în insule a mucoasei laringiene, cu o culoare roşie; este o stare
precanceroasă.
q
Leucoplazia este o stare precanceroasă importantă, apare sub
forma unor plăci de culoare albicioasă la nivelul corzilor vocale; uneori se
dezvoltă pe suprafaţa leucoplazică formaţiuni exofitice (keratoză exofitică). Histopatologic prezintă următoarele
forme:
·
leucoplazia fără displazie
epitelială (hiperplazia epiteliului cu cheratinizare superficială)
·
leucoplazie cu displazie
epitelială, care are trei grade:
-
gradul I - creşte numărul celulelor displazice din stratul bazal
-
gradul II - celulele displazice apar în stratul spinos.
-
gradul III - displazia cuprinde toate straturile epiteliului.
q Ulcerul de contact se prezintă ca o granulaţie pe partea aritenoidiană a unei corzi
vocale, iar de partea opusă apare o ulceraţie.
q
Granulomul postanestezic survine după intubaţii, mai
ales prelungite, ca o granulaţie în comisura posterioară, subglotic.
q
Nodulii vocali apar ca două mici proeminenţe, simetrice, pe
marginea liberă a corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea
posterioară. Survin la cântăreţi care îşi folosesc abuziv laringele.
q
Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale şi se
întâlneşte mai ales la profesioniştii vocali, cântăreţi şi marii fumători.
q
Ozena laringiană (laringitis sicca) este o
extindere a ozenei nazofaringiene. Determină o atrofie a mucoasei, secreţiile
uscate se adună subglotic şi ameninţă viaţa prin obstrucţie.
q
Laringita cronică hiperkinetică apare la copii,
datorită folosirii excesive a laringelui: hiperkinezie.
q
Laringita profesională survine la persoane obligate
să vorbească sau să cânte mult (actori, cadre didactice, muncitori în mediu cu
zgomot, etc.).
Prognosticul: cu excepţia stărilor precanceroase, prognosticul "quo ad
vitam" este bun. Prognosticul "quo ad functionem" este însă mai
puţin bun.
Tratamentul
q
dispensarizarea bolnavilor
q
eliminarea cauzelor
q
local se fac inhalaţii,
aerosoli, pulverizaţii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsină, ape
sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor;
q
tratament foniatric pentru
corectarea viciilor de emisie vocală, repaus vocal
q
microlaringoscopia şi biopsia
vor fi efectuate la cazurile dubioase.
4.6.5. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE
Laringitele
tuberculoase se datoresc localizării bacilului Koch la nivelul laringelui.
Lupusul descinde în laringe din fosele nazale şi faringe. Determină leziuni
distructive, indolore.
Tuberculoza terţiară survine la bolnavii cu tuberculoză pulmonară, infectia se face prin sputa
baciliferă. Poate prezenta mai multe aspecte clinice: monocordita care apare ca o inflamaţie a unei singure corzi vocale,
tuberculoza interaritenoidiană cu leziuni
hipertrofice în comisura posterioară, tuberculomul
care este o formă productivă ce imită o tumoră, forma ulcerovegetantă care produce distrugeri importante.
Tuberculoza laringiană terţiară este dureroasă, mucoasa este palidă, bacilul
Koch prezent în spută. Diagnosticul
se pune pe examenul radiologic pulmonar, biopsia din mucoasa laringiană. Tratamentul este cel al tuberculozei
pulmonare.
Sarcoidoza
laringiană (Besnier-Boeck-Schaumann)
- disfonie şi senzaţie de iritaţie laringiană cauzate de depozitele sarcoidozice
în laringe. Pentru diagnostic se face biopsie din laringe şi prescalenică.
Sifilisul
laringian: formele secundare sunt asemănătoare cu cele
faringiene, se manifestă cu plăci mucoase. Sifilisul terţiar poate fi gomos sau
sclero-gomos, determină leziuni distructive importante şi cicatrici stenozante.
Scleromul
laringean şi lepra sunt propagate din fosele nazale; în laringe
determină leziuni obstructive localizate subglotic. Ambele beneficiază de
tratament cu rifampicină.
Pemfigusul
şi eritemul multiform produc bule ce se sparg şi
lasă eroziuni dureroase, mai ales la nivelul epiglotei. În absenţa leziunilor
cutanate, diagnosticul se pune bioptic.
4.7.
TULBURĂRILE MOTORII ALE LARINGELUI
4.7.1. TULBURĂRILE NEUROPATICE.
Monoplegia
recurenţială. Nervii recurenţi pot suferi trei feluri de leziuni: nevrite, compresiune
externă şi secţiune. Etiologia monoplegiei
poate fi traumatică accidentală, iatrogenă (chirurgia glandei tiroide, a
esofagului, traheei, marilor vase, cord), compresiuni prin tumori mediastinale,
tiroidiene, esofagiene, adenopatii hilare sau cervicale, anevrisme (aortă sau
subclavie), decompensări cardiace cu hipertrofia cordului, leziuni pulmonare şi
pleurale apicale drepte, etc. Clinic
bolnavul prezintă disfonie dacă coarda este fixată în abducţie (voce bitonală),
sau prezintă disfonie doar la vocea cântată, când creşte înălţimea sunetului
(dacă coarda este fixată în adducţie). La laringoscopie,
coarda vocală paralizată este imobilă, atrofiată, mai scurtă şi denivelată faţă
de cea opusă, cu aritenoidul basculat înainte. Diagnosticul trebuie să facă ancheta epidemiologică, iar
tratamentul se rezumă la exerciţii vocale, rareori este necesară împingerea
chirurgicală a corzii paralizate spre linia mediană (injectare de silicon în
grosimea corzii).
Diplegia
recurenţială recunoaşte ca etiologie sifilisul nervos, polioencefalitele virale,
poliomielita ascendentă, encefalitele din febra tifoidă, difterie, accidente
vasculare bulbare, saturnism, scleroza laterală amiotrofică, siringobulbia,
sindromul Arnold-Chiari, cancerul tiroidei, esofagului, adenopatii hilare în
cancerul pulmonar, limfosarcomul mediastinal, chirurgia glandei tiroide sau a
esofagului, traumatisme obstetricale etc.
Clinic se deosebesc trei forme:
q
diplegie în adducţie ( sindrom
Gerhardt), cu glota redusă la o fantă ce permite o voce bună, dar o respiraţie
defectuoasă ( dispnee ) care necesită de regulă traheostomie. Dacă etiologia
este benignă, după stabilizarea leziunilor ( 6 luni ), se pot executa
intervenţii de îndepărtare a unei corzi vocale ( cordopexie);
q
diplegie în abducţie ( sindrom
Ziemssen), oferă o respiraţie normală şi o fonaţie nulă. Riscul major constă în
frecventele aspiraţii alimentare ce duc la pneumonii letale;
q
diplegie în poziţie
intermediară, rară.
Tratamentul este etiologic, iar atunci când este posibil, are şanse maxime de
rezolvare.
4.7.2. TULBURĂRILE MIOPATICE
Sunt
tulburări de motilitate ale unuia sau mai multor perechi de muşchi laringieni
intrinseci. Apar în reumatism, după eforturi vocale mari, în urma laringitelor
acute. Provoacă disfonie de diferite grade. Aspectul laringelui este diferit,
în funcţie de muşchiul afectat, dar toate determină insuficienţă glotică în
fonaţie, cu disfonie. Tratamentul este etiologic, foniatric, tonifiant,
faradizări, ionizări.
4.7.3. HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE
Etiologia poate fi variată:
q
Afecţiuni exo şi bazocraniene:
cancer de rinofaringe extins la gaura ruptă posterioară sau adenopatie
metastatică la acest nivel; cancerul urechii medii, parotidei; tumora
glomusului de jugulară; tumori nervoase parafaringiene; tumorile bazei
craniului; traumatisme cervicale şi ale bazei craniului; polinevrite
inflamatorii sau toxice.
q
Afecţiuni meningo-radiculare:
meningitele bazale (TBC, sifilis, pneumococice) poliradiculonevrite Guillain-Barre,
zona zoster, extensia posterioară a tumorilor unghiului ponto-cerebelos.
q
Leziuni bulbare: leziuni
vasculare (sindrom Wallenberg), inflamatorii (poliomielita acută anterioară),
siringobulbie, tumori ale bulbului, cerebelului sau ventriculului IV.
Manifestările clinice:
q
Sindromul Avellis, cu paralizia hemivălului şi
hemilaringelui ( X şi XI bulbar-nucleul intern al n. spinal ); devierea vălului
de partea sănătoasă şi imobilitatea corzii vocale.
q
Sindromul Schmidt are semnele precedentului, dar
se adaugă spinalul (XI-nucleul spinal intern şi extern), cu paralizia
sternocleido-mastoidianului şi trapezului, bolnavul ţine capul rotat cu bărbia
de partea bolnavă şi nu poate ridica umărul sau braţul mai sus de umăr
q
Sindromul Jackson adaugă la precedentele şi
paralizia hipoglosului ( XII), cu devierea limbii de partea paralizată când
este proiectată afară.
q
Sindromul Vernet ( de gaură ruptă posterioară),
adaugă la sindromul Schmidt paralizia glossofaringianului (IX-X-XI); bolnavul
prezintă semnul "perdelei" (devierea peretelui posterior al
faringelui în timpul contracţiei provocată de atingerea cu apăsătorul de limbă,
dinspre partea paralizată spre cea sănătoasă. Este un sindrom frecvent.
q
Sindromul Collet-Sicard asociază la precedentul şi
paralizia hipoglosului.
q
Sindromul Villaret asociază la precedentul şi
paralizia simpaticului cervical (cu sindrom Claude-Bernard-Horner: exoftalmie,
mioză şi micşorarea fantei palpebrale).
4.7.4. SPASMELE LARINGELUI
Sunt
contracturi de durată mai lungă sau mai scurtă a tuturor muşchilor intrinseci
(spasm glotic). Clinic se manifestă
cu oprirea trecerii aerului prin laringe. Bolnavul este agitat, devine
cianotic, iar dacă spasmul durează, îşi pierde cunoştinţa. Uneori este letal,
alteori se relaxează înainte de oprirea excursiilor toracice şi bolnavul îşi
revine. Etiologia recunoaşte o
iritare a fibrelor motorii sau un reflex. Apare în inflamaţii, corpi străini,
adenoiditele copilului (laringita striduloasă), teren spasmofilic. Dacă spasmul
se prelungeşte, poate fi însoţit de convulsii. Laringoscopia este
contraindicată, ea poate descoperi un laringe închis. Tratamentul spasmelor laringelui este etiologic. Uneori instilarea
de apă rece în fosa nazală îl face să cedeze. În caz de moarte iminentă,
traheostomia de extremă urgenţă şi respiraţia artificială gură la sondă sau
canulă poate salva bolnavul.
4.8.
TUMORILE LARINGELUI
4.8.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI.
Sunt
destul de numeroase şi variate. Le vom expune pe cele care se întâlnesc mai
des.
l. Polipul
laringian este o tumoră conjunctivă, un angiofibrom care apare cu
predilecţie la persoanele care ţipă. Clinic
se manifestă prin disfonie permanentă sau intermitentă. La examenul
laringoscopic se observă o tumoretă roşie sau roşie-violacee, pediculată sau
sesilă pe marginea liberă a corzilor vocale, de dimensiuni ce nu întrec pe cea
a unui bob de piper. Riscul de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de extirpare prin laringoscopie,
urmată de examen histopatologic.
2. Papilomul
laringian este o tumoră cu structură epitelială, centrată de un
schelet conjunctiv. Se deosebesc două forme clinice diferite:
- Papilomatoza copilului are o etiologie
virotică. Este benignă, dar cu evoluţie clinică gravă. Mai frecventă între 2 şi
8 ani, debutează cu o disfonie permanentă şi progresivă, pentru ca după un
interval de câteva săptămâni sau luni, să apară şi dispneea, progresivă,
permanentă, determinând în final asfixia mecanică. La examenul laringoscopic se observă mase muriforme, roşiatice,
diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafaţa mucoasei laringiene. Tratamentul constă în extirparea maselor
papilomatoase, preferabil sub anestezie generală. Distrugerea papiloamelor cu
laser CO2 este metoda cea mai eficace. De obicei recidivează şi sunt necesare
şedinţe repetate. La pubertate se răresc şi dispar, deşi se întâlnesc şi cazuri
identice la adult.
- Papilomul adultului este localizat numai
la nivelul corzilor vocale şi este unic sau în număr redus. Recidivele sunt mai
rare, reprezintă însă o stare precanceroasă importantă. La laringoscopie apare
ca o masă muriformă pe o coardă vocală ce are mobilitatea păstrată. Necesită
extirpare şi examen histopatologic pentru a stabili benignitatea tumorii.
Bolnavii cu papilom trebuie dispensarizaţi.
4.8.2. CANCERUL LARINGELUI
Este o
tumoră frecventă, reprezentând 50 % din cancerele O.R.L. şi 3 % din tumorile
maligne.
Etiologia este necunoscută; factorii
favorizanţi ar fi următorii:
-
fumatul (peste 200.000 ţigarete
fumate);
-
alcoolul;
-
atmosfera poluată (praf cu
crom);
-
stările precanceroase
(leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului);
-
sexul masculin;
-
vârsta peste 40 de ani.
Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrantă, vegetantă sau ulcerată. Întâlnim
însă forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate. Microscopic este vorba
aproape întotdeauna de carcinoame spinocelulare.
Clinic:
Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv locală. Bolnavul se plânge
uneori de o disfonie cronică, progresivă, neinflenţată de diferite tratamente,
alteori de o dispnee care se instalează lent şi este şi ea progresivă. Sunt
bolnavi care declară odinofagia ca primul semn subiectiv, cu clasica iradiere
în urechi. Disfagia şi tusea seacă însoţesc semnele precedente. Mai târziu,
difonia şi dispneea sunt prezente amândouă, apare durerea, adenopatia
laterocervicală. Pot să apară fistule cutanate. Sialoreea, halena fetidă, sunt
frecvente. Bolnavul moare prin asfixie, sau dacă s-a făcut traheostomie, moare
prin hemoragie: caşexie, sau metastaze pulmonare.
Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, în funcţie de locul de debut al tumorii şi
stadiul clinic.
Forme anatomo-clinice
Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie şi este infiltro-vegetant.
Laringoscopic se vede ca o tumoră sesilă pe o coarbă vocală, în treimea medie
sau anterioară. La început coarda îşi păstrează mobilitatea, apoi se
infiltrează şi devine fixă. Cancerul glotic se extinde la coarda opusă prin
comisura anterioară, apoi subglotic. Metastazele ganglionare sunt tardive.
Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioadă destul de lungă, apoi determină
disfonie şi odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde epiglota şi benzile
ventriculare. Se extinde anterior spre spatiile extralaringiene, spre baza
limbii, glotă şi subglotic. Regiunea supraglotică este foarte bogată în vase
limfatice şi adenopatia este frecventă şi precoce (40 % ).
Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadează ventriculul, banda ventriculară (şi
spaţiul subglotic) şi în care punctul de plecare nu poate fi recunoscut.
Adenopatie metastatică frecventă (40 %)
Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determină dispnee prim
imobilizarea corzilor, uneori înainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la
corzi şi spre trahee. Adenopatia nu este rară (20%).
Cancerul faringo-laringian este o formă mai tardivă, când un cancer de pe un versant al plicii
ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifestă prin odinofagie, apoi
determină disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce şi frecventă. Diagnosticul se pune totdeauna prin
biopsie şi examen histopatologic. Bilanţul leziunilor se face prin
laringoscopie, radiografii, tomografii, tomografie computerizată,
esofagoscopie, radiografie pulmonară, palparea ganglionilor, limfografie, etc. Tratamentul: există 4 metode de terapie
în scop curativ: chirurgicală, radioterapeutică, chimioterapică şi imunologică.
Tratamentul chirurgical.
Când tumora se descoperă într-un stadiu
incipient, extirparea unor anumite porţiuni ale laringelui poate vindeca boala
şi poate păstra parţial funcţia organului. Aceste intervenţii numite parţiale
pot fi făcute în plan vertical (pentru etajul glotic şi subglotic), cordectomia
(extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-laterală (se extirpă o
coardă şi puţin din cea opusă). Pentru etajul supraglotic, laringectomiile
parţiale sunt în plan orizontal: epiglotectomia, laringectomia parţială
orizontală supraglotică. Aceste procedee au nenumărate variante tehnice. Când
tumora este mai mare, laringectomia trebuie să fie totală, bolnavul rămânând cu
traheostomă permanentă. O serie de tehnici chirurgicale moderne caută să
păstreze respiraţia pe căi naturale şi parţial fonaţia, sunt aşa-numitele
laringectomii reconstructive. În cazul funcţiei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiază
de învăţarea erigmofoniei în şcoli speciale, obţinând o voce inteligibilă
(bolnavul înghite aer şi îl eructează controlat, zgomotul produs la gura
esofagului este modulat în faringe şi cavitatea bucală). Adenopatia se extirpă
chirurgical, făcându-se evidarea ganglionară cervicală (neck dissection).
Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 % supravieţuiri la 5 ani.
Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi spectaculoase (95% în
cordectomii).
Când tumora nu mai este extirpabilă
chirurgical, sau când bolnavul refuză tratamentul, se poate face traheostomia,
cu scop paliativ.
Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie înaltă (telecobaltoterapie, betatron etc.).
Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile de
dimensiuni reduse ( T1 şi T2). Infecţia, pericondrita, volum tumoral mare,
radiorezistenţa unor forme, reprezintă contraindicaţii pentru radioterapie.
Radioterapia şi chirurgia se completează reciproc în tratamentul cancerului de laringe:
este indicată radioterapie postoperatorie la aproape toţi bolnavii, iar
tumorile nevindecate prin radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai
bune rezultate se obţin prin colaborarea între oncolog şi chirurg şi stabilirea
pentru fiecare caz în parte a tratamentului care prezintă cele mai multe şanse.
Chimioterapia este pentru moment adjuvantă, ea singură nu poate asigura vindecarea. Este
utilă uneori preoperator sau în caz de recidive. Chimioterapia înainte de
iradiere poate creşte răspunsul tumorii la tratament.
Imunoterapia rămâne pentru moment o speranţa.
Prognosticul general al
cancerului de laringe depinde de precocitatea aplicării tratamentului şi de
conştiinciozitatea cu care bolnavul se prezintă la controale postoperatorii sau
postradioterapeutice.
Reintegrarea socială. Pacientul şi familia lui vor primi informaţii complete înainte de operaţie
privitor la sechelele funcţionale postoperatorii. Este necesară postoperator o
îngrijire medicală şi psihologică.
Rolul
medicului de medicină generală constă în trimiterea la specialist a oricărei
disfonii ce durează mai mult de o lună, mai ales dacă este vorba despre un
bărbat fumător peste 40 de ani, de a face educaţie sanitară contra fumatului,
de a trimite la control bolnavii trataţi.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu
Comentariul a fost trimis cu succes!