Incluzia si reincluzia dentara

Incluzia dentară

     Este o anomalie dentară de erupție caracterizată prin rămânerea unui dinte complet format în interiorul osului maxilar, mult după vârsta sa normală de erupție.

     Cauze:

     - tulburări în dezvoltarea maxilarului

     - pierderea secundară a spațiului prin migrări dentare

     - obstacole în calea erupției dintelui

     - factori ce țin de dinte

     - cauze generale

 

     Cauze care țin de dinte:

–       poziția foarte înaltă a mugurelui dentar (este incriminat factorul genetic). Apare deobicei la canin

–       dintele nu este normal conformat cu malformații coronare, cingulum foarte mare sau dintele este cudat corono-radicular

–       modificarea axului de erupție

–       pierderea potențialului de erupție. Acesta se poate relua odată cu puseele de creștere

     Obstacole în calea erupției dintelui:

–       persistența dintelui temporar (din cauza unui traumatism acesta se anchilozează și rizaliza se oprește)

–       existența dinților supranumerari

–       existența unor formațiuni tumorale (odontoame, chisturi foliculare, chisturi hemoragice, tumori ale procesului alveolar)

     Spațiu insuficient de erupție:

–       dintele este foarte mare și spațiul normal

–       dintele este normal și spațiul este micșorat datorită : mezio-pozițiilor generalizate, nedezvoltării proceselor alveolare distal, pierderii precoce a dinților temporari, nedezvoltării maxilarelor

     Cauze generale: 

                   - disfuncții endocrine: nanism hipofizar, hipotiroidism

                   - tulburări metabolice

                   - rahitismul

                   - malnutriția

                   - disostoza cleidocraniană

                   - despicăturile labio-maxilo-palatine

                   - avitaminoze, în special avitaminoza D

                   - cauze toxice: raze X, intoxicații medicamentoase

                   - sindroame genetice: sindrom Down, Turner, boala     Paget

                   - tulburări neuropsihice

                   - ereditatea

     Din punct de vedere evolutiv poate fi:

                   - totală (completă), atunci când dintele      inclus se află în întregime intraosos

                   - parțială (incompletă), când coroana        dintelui inclus nu este înconjurată în totalitate           de os

     După gradul de severitate, apreciat pe radiografia panoramică și reprezentat de distanța în mm până la planul de ocluzie, poate fi:

                   - ușoară, distanța mai mică de 12 mm

                   - medie, distanța între 12 și 15 mm

                   - severă, distanța mai mare de 15 mm

Incluzia dentară poate fi:

     intraosoasă

     intramucoasă

     parțială

     Poate să se producă la oricare tip dentar, iar numărul poate fi variabil, de la unul la mai mulți dinți.

     Cei mai interesați dinți sunt: molarul 3 (mai frecvent cel inferior), caninul superior, premolarii 2 inferiori, incisivii centrali superiori.

     Particularitățile incluziei caninilor:

                   - incluzia C superior este mai frecventă decât la   mandibulă

                   - incluziile unilaterale sunt mai des întâlnite decât cele bilateral

                   - incluziile unilaterale sunt mai frecvente pe partea stângă

                   - majoritatea incluziilor se află în poziție orală

                   - predomină la sexul feminin

     Diagnosticul pozitiv:

                   - lipsa pe arcadă a dintelui permanent, deși         termenul de erupție este cu mult depășit

                   - persistența îndelungată a dintelui temporar,      uneori cu o implantare foarte bună

                   - reducerea spațiului pe arcadă sau chiar    închiderea completă a acestuia

                   - existența unui dinte supranumerar erupt care    ocupă spațiul dintelui din seria normală

                   - existența unei bombări vestibulare și/sau           orale

                   - uneori existența unui spațiu de edentație

                   - deplasări prin înclinare spre breșă a dinților vecini

                   - torsionări și mortificări ale dinților vecini (în incluziile severe)

                   - dureri cu caracter nevralgiform fără o cauză precisă

                   - procese inflamatorii ale mucoasei   (pericoronarite,gingivo-stomatite)

                   - prezența de fistule cronice, fără răspuns   terapeutic

     Diagnosticul de certitudine este pus pe examenul radiologic.

     Radiografia retroalveolară oferă date despre:

                   - existența dintelui

                   - poziția acestuia în profunzimea maxilarelor

                   - eventuale înclinări sau rotații

                   - aspectul morfologiei coronare și/sau        radiculare

                   - relația cu dinții vecini

                   - gradul mineralizării

                   - gradul resorbției radiculare a predecesorilor      temporari

     Radiografia retroalveolară  NU  oferă informații privind localizarea vestibulară sau orală a dintelui inclus.

     Cu ajutorul ei se poate pune diagnosticul cert de incluzie.

     Pentru precizarea poziției vestibulare sau orale a dintelui inclus se folosesc:

                             - radiografia excentrică

                             - radiografia cu film mușcat

     Ortopantomograma oferă posibilitatea obținerii de informații cu privire la:

                   - existența/absența dintelui

                   - poziția dintelui în os, profunzimea și direcția     axului său

                   - forma coroanei și a rădăcinii dintelui inclus

                   - gradul de dezvoltare și de evoluție a dinților

                   - obstacole în calea erupției

                   - raportul cu dinții vecini și formațiunile     anatomice învecinate

                   - prezența de chisturi foliculare, odontoame,        adantinoame, focare osteitice

     Teleradiografia permite:

          - aprecierea direcției de creștere a elementelor ADM, a structurilor acestor elemente

          - aprecierea tulburărilor de dezvoltare cantitative, de ritm, poziție, direcție și rotație a acestora

          - analiza prognosticului de creștere: posibilități de creștere și dezvoltare în raport cu vârsta și sexul

     Cu ajutorul teleradiografiilor seriate,  la același pacient, se poate aprecia eficiența metodelor terapeutice folosite.

     Imaginea radiologică digitală – radioviziografia și ortopantomograma computerizată – prezintă multiple avantaje față de tehnicile clasice, oferind detalii grafice de excepție și posibilități de mărire a zonelor de interes.

     Tomografia computerizată axială prezintă aspecte anatomice de excepție ale oaselor, dinților și structurilor de vecinătate.

     Tomografia computerizată tridimensională adaugă informații care nu sunt disponibile pe celelalte examene radiologice.

     Cu ajutorul unui software de analiză volumetrică, folosind computerul din cabinetul de medicină dentară, se poate determina localizarea exactă a dinților incluși.

Diagnosticul diferențial:

     reincluzia – proces de înfundare în os a unui dinte care a erupt complet pe arcadă, de către forțe de presiune din regiune

     inclavarea – întrerupere a fenomenului de erupție a dintelui 

          Tratamentul  este condiționat de:

     starea de sănătate generală și orală

     poziția dintelui

     gradul de dezvoltare al dintelui

     relațiile cu elementele anatomice din zonă

     vârsta pacientului la momentul diagnosticării

     starea echilibrului ocluzal

 Tratamentul ortodontic al dinților incluși cuprinde 3 etape:

1.     obținerea spațiului necesar evoluției dintelui inclus

2.     descoperirea chirurgicală și ancorarea dintelui

3.     tracționarea și alinierea dintelui pe arcadă          

1.Obținerea spațiului necesar evoluției dintelui inclus se poate realiza prin:

               - metode conservatoare

                  - metode radicale

     Metode conservatoare:

                   - mărirea perimetrului arcadei

                   - distalizarea zonelor laterale în cazul meziopozițiilor generalizate

                   - combinații ale acestora

     În timpul tratamentului ortodontic de mărire a perimetrului arcadei, uneori dinții incluși își reiau spontan evoluția, nemai fiind necesară intervenția chirurgicală.

     Metode radicale = extracția altor dinți pentru a obține spațiu necesar erupției dinților incluși.

     Extracția în scop terapeutic este indicată în

                   - macrodonție

                   - în toate cazurile în care spațiul necesar     alinierii este complet închis

     Atunci când pe arcadă este nevoie pentru alinierea dinților de un spațiu mai mare de 5 mm, aceasta impune extracția (Nance).

     În situațiile în care poziția intraosoasă a dintelui inclus este total nefavorabilă deplasării și aducerii sale în curbura normală a arcadei se ia în discuție extracția dintelui inclus.

     Și în incluziile de canin este indicată extracția, când aceștia sunt incluși în poziție orizontală.

2. Descoperirea chirurgicală și ancorarea dintelui

     Pentru dinții situați în incluzie submucoasă este suficientă o decapușonare largă.

     În cazul incluziilor intraosoase sunt necesare intervenții chirurgicale mai ample.

     Se va realiza un tunel osos pentru evoluția ulterioară a dintelui.

     Menținerea tunelului de erupție se realizează cu meșe iodoformate, care stimulează erupția dintelui inclus.

     Ancorarea dintelui nu este o etapă necesară în toate situațiile de incluzie.

     Pentru situațiile care reclamă ancorarea aceasta se poate realiza astfel:

                   - ancorare peritisulară = presupune ligaturarea   dintelui în jurul coletului său

                   - ancorare intratisulară = realizarea unei    cavități retentive în coroana dintelui, aproximal        sau palatinal, în care se cimentează un cârlig

                   - ancorare transtisulară = realizarea unui tunel    transcoronar situat la ½ distanței dintre     marginea incizală și tavanul camerei pulpare

                   - ancorare prin colarea unor accesorii: bracket,    butoni

3. Tracționarea și alinierea dintelui pe arcadă

     începe la 8-15 zile de la intervenția chirurgicală

     se realizează cu forțe moderate care să stimuleze erupția

Conduita terapeutică

     În cazurile  în care poziția dintelui este favorabilă și există un potențial de erupție:

     - tratament chirurgical de descoperire și degajare a dintelui

     - tratament ortodontic pentru dirijarea evoluției dintelui cu aliniere pe arcadă și intrarea în funcționalitate

     În incluziile medii sau înalte, dar când poziția este favorabilă aducerii dintelui pe arcadă:

      - tratament chirurgical de descoperire a dintelui

      - tratament ortodontic riguros controlat de aducere a dintelui pe arcadă și asigurarea participării lui la funcția ocluzală

În incluzii profunde cu malpoziții grave se impune  odontectomia, datorită insuccesului tratamentelor, precum și riscului complicațiilor.

Reincluzia dentară

     Reprezintă tendința la reîntoarcere sau reîntoarcerea progresivă în profunzimea osului a unui dinte care a erupt, atingând planul de ocluzie, și care și-a îndeplinit pentru o perioadă de timp funcțiile sale.

     Poate fi:

                   - parțială sau totală

                   - precoce sau tardivă

     Se regăsește la ambele dentiții, predominant la cea temporară.

     În dentiția temporară cel mai frecvent apare la molarul II, mai ales inferior, mai rar la molarul I temporar.

     În dentiția permanentă este foarte rară, cu frecvență mai mare la molarul de 6 ani și/sau molarul de 12 ani.

     Momentul depistării reincluziei este mai ales în perioada dentiției mixte.

Reincluzia parțială dentară

     Se caracterizează prin faptul că o parte din coroana dentară este vizibilă.

     Dintele reinclus se află în infrapoziție.

     Dinții vecini sunt înclinați spre dintele reinclus.

     În unele situații dinții antagoniști corespunzători pot fi egresați.

     Examenul clinic evidențiază o ușoară depresiune la nivelul procesului alveolar.

     La percuția cu un instrument bont tonul dat de dintele anchilotic este mai vibrant, mai sonor, mai intens.

     Se poate întâlni la același subiect la unul sau mai mulți dinți.

     Examenul radiologic (rio, opg) se face seriat și are mare importanță.

Reincluzia dentară totală

     Se caracterizează prin absența dintelui de pe arcadă, fără să fi fost extras.

     La nivelul crestei alveolare se observă o denivelare.

     În dreptul dintelui reinclus total există un orificiu prin care se poate palpa în profunzime fața ocluzală a dintelui reinclus.

     Dintele poate fi acoperit doar de fibromucoasă sau de țesut osos și fibromucoasă.

     Diagnosticul diferențial în cazul reincluziei parțiale se face cu:

                             - oprirea în erupție a dintelui

                             - intruzia posttraumatică parțială

     Reincluzia totală se diferențiază de:

                   - incluzia dentară

                   - anodonția

                   - extracția

                   - intruzii posttraumatice totale

     Din punct de vedere evolutiv, este o anomalie dentară progresivă.

     Evoluția este dependentă de momentul instalării și de potențialul de creștere.

     O reincluzie instalată precoce va avea o evoluție mai rapidă și consecințe mai grave, comparativ cu una instalată tardiv.

     Consecințele reincluziei:

          - denivelarea planului de ocluzie

          - tulburări de ocluzie

          - apariția unor forțe anormale la nivelul dinților înclinați, care îi solicită nefuncțional

          - incluzia succesionalului permanent sau ectopia acestuia

          - carii de colet și radiculare ale dinților vecini

          - hiperestezie și hipersensibilitate

          - parodontopatie marginală cronică

Conduita terapeutică

     Majoritatea autorilor recomandă ca soluție terapeutică extracția dentară.

     Nu întotdeauna reincluzia impune extracție.

     În reincluzia MII temporar care are succesional se recomandă extracția imediată pentru a permite PM să erupă.

     Nu este indicată ancorarea dintelui definitiv.

     Se preferă asigurarea unui tunel de erupție.

     În reincluzia precoce și rapidă a MII temporar cu anodonția succesionalului este recomandată extracția pentru asigurarea migrării meziale a M1.

     În reincluzia tardivă și fără potențial de evoluție marcat cu anodonția succesionalului, se pot reface contactele proximale și ocluzale pentru a aduce dintele temporar în limite anatomo-funcționale.

     În reincluzia precoce a dintelui permanent, în plină perioadă de creștere se poate încerca luxarea acestuia.

     Dacă nu se observă îmbunătățiri ale situației, se recomandă extracția dintelui și închiderea ortodontică a spațiului sau refacerea ulterioară a arcadei prin implanturi și/sau lucrări protetice.

     În reincluzia tardivă a dintelui permanent se poate reface morfofuncționalitatea coronară a dintelui.

     Dacă procesul reincluziei continuă, indicația terapeutică = extracție.