Morfopatologia tesuturilor dento-pulpare la persoanele de varsta a 3-a



Morfologia cavităţii pulpare variază odată cu înaintarea în vârstă, se constată diminuarea pulpei dentare şi modificarea tridimensională a formei cavităţii pulpare. La vârstnici, ţesutul pulpar prezintă aceleaşi modificări cu ale ţesutului conjunctiv: procese de involuţie ale fibroblaştilor, fibrelor colagene şi substanţei fundamentale, însoţite de modificări ale vaselor sangvine. Scăderea celularităţii şi creşterea numărului şi grosimii fibrelor de colagen sunt mai accentuate în pulpa radiculară, iar bandeletele conjunctive pot servi ca focare de calcificare pulpară. În ceea ce priveşte fenomenul de senecenţă şi calcificarea pulpară, la ora actuală se recunoaşte faptul că reacţia de calcificare pulpară este direct influenţată şi precedată de modificările degenerative care caracterizează îmbătrânirea organului pulpar.

Structura normală a organelor dento-parodontale suferă modificări importante odată cu înaintarea în vârstă. În pulpa îmbătrânită apare odontoblastul de tranziţie şi îmbătrânit. Celulele îşi diminuă treptat volumul, spaţiul dintre ele se măreşte, iar leziunile degenerative sunt extrem de frecvente.
Cercetările histopatologice realizate pe dinţii extraşi de la pacienţii cu vârste cuprinse între 25 şi 45 de ani, au pus în evidenţă următoarele aspecte (Figura 1 şi 2):
·                     La adulţii tineri a fost evidenţiată pulpa dentară cu aspect normal: echilibru între numărul celulelor şi numărul fibrelor colagenice, prezenţa unui număr mai mare al fibroblaştilor comparativ cu fibrocitele.
·                     Cele mai numeroase celule sunt reprezentate de fibroblaşti, celule de formă rotundă şi cu citoplasmă bine reprezentată.
·         Activitatea dentinogenetică este indicată prin prezenţa stratului de predentină şi a stratului de odontoblaşti, de aspect normal, aşezaţi sub formă de palisadă.
·         Odontoblaştii se prezintă sub forma de odontoblast secretor, celulă înalt polarizată, cu două părţi componente: corpul celular şi prelungirea celulară (procesul odontoblastic) extinsă în predentină şi dentină, fiind situată într-un canalicul dentinar. Corpul celular este alungit, iar nucleul este localizat în poziţie bazală, citoplasmă bazofilă.
Cercetările histopatologice realizate pe dinţii extraşi de la pacienţii cu vârste cuprinse între 60 şi 80 de ani, au pus în evidenţă următoarele modificări (Figura 3, 4, 5 şi 6):
·         Ţesutul pulpar este un ţesut conjunctiv lax, în care fibrele de colagen sunt slab reprezentate. Odată cu înaintarea în vârstă creşte frecvenţa şi grosimea fibrelor colagenice, dispare aspectul reţea fină, reticulară, acesta fiind înlocuit cu mănunchiuri groase de fibre conjunctive. Fibrele conjunctive sunt mai numeroase, în contrast cu scăderea numărului celulelor, apare o fibroză difuză coronară asociată cu formarea de fascicule de colagen în pulpa radiculară.
·         Simultan cu condensarea macromoleculelor de ţesut conjunctiv, creşte frecvenţa denticolilor în pulpa dentară, precum şi frecvenţa calcificărilor difuze.
·         Celulele pulpare suferă modificări importante în fenomenul de senescenţă, cele mai afectate fiind celulele înalt specializate, odontoblaştii. Se remarcă scădrea numerică a odontoblaştilor asociată cu degenerescenţa vacuolară a celulelor, în final apărând atrofia fibrilară completă. Odontoblaştii dispar pe alocuri, iar în locul lor rămân vacuole pline cu o masă plasmatică, apărând întreruperea şirului de odontoblaşti.
·         Odontoblaştii se prezintă sub forma de odontoblast de tranziţie şi îmbătrânit. Celulele îşi diminuă treptat volumul, iar spaţiul dintre ele se măreşte. Nucleul devine mic şi compact., iar citoplasma acidofilă.
·         Scăderea numărului de celule este observată la toate tipurile de celule pulpare, aspectul general al ţesutului fiind paucicelular. În pulpa îmbătrânită se întâlnesc celule mature, fibrocite, recunoscute după forma lor aplatizată, dimensiunea redusă, citoplasmă în cantitate mai mică şi prelungiri citoplasmatice lungi şi subţiri.
·         Apar modificări la nivelul vaselor sangvine manifestate prin îngustare, aplatizare şi fragmentare, exprimată prin apariţia extravazatului seros în pulpa dentară.

Discuţii
Morfologia cavităţii pulpare variază odată cu înaintarea în vârstă, se constată diminuarea pulpei dentare şi modificarea tridimensională a formei cavităţii pulpare.
Ţesutul pulpar al vârstnicilor prezintă modificări consecutive vârstei, prin apariţia unor transformări ale odontoblaştilor care, dispuşi pe mai multe straturi îşi pierd capacitatea de a iniţia şi a menţine vitalitatea dentinei. Scade numărul şi dimensiunea odontoblaştilor, aceştia putând dispare din anumite zone ale pulpei, mai ales la nivelul bi- sau trifurcaţiei radiculare. Massler M. citat de Bäckman Tuula, evidenţiază reacţiile diferite ale odontoblaştilor în funcţie de vârsta dinţilor şi rata de progresiune a cariei dentare.
La vârstnici, ţesutul pulpar prezintă aceleaşi modificări cu ale ţesutului conjunctiv: procese de involuţie ale fibroblaştilor, fibrelor colagene şi substanţei fundamentale, însoţite de modificări ale vaselor sangvine. Scăderea celularităţii şi creşterea numărului şi grosimii fibrelor de colagen sunt mai accentuate în pulpa radiculară, iar bandeletele conjunctive pot servi ca focare de calcificare pulpară. Cu vârsta există o progresivă reducere a numărului fibrelor nervoase şi a vaselor sangvine.
Cercetările histopatologice realizate de Schneider Solanj, pe un lot de 48 de persoane, cu vârste cuprinse între 60 şi 80 de ani, au pus în evidenţă următoarele modificări:
-                      nivele diferite de colagenizare şi fibrozare a pulpei dentare,
-                      apariţia de-a lungul mănunchiurilor de fibre de colagen şi printre acestea a zonelor de mineralizare,
-                      după 70 de ani predominanţa colagenizării pronunţate a pulpei şi prezenţa zonelor cu foarte scăzută celularitate, matrice extracelulară de aspect mucoid în vecinătatea unor zone formate din mănunchiuri groase de colagen, cu rari fibrociţi fuziformi printre acestea,
-                      pulpă dentară cu aspect fibros şi infiltrat polimorf (limfocite, macrofage şi rare polimorfonucleare) în jurul unei arii cavitare centrale, arteriolele prezintă modificări de la simple îngroşări ale tunicii medii, până la hialinizarea acesteia, însoţită de tumefieri endoteliale, colagenizări ale epi- şi perinervului la nivelul unor fibre nervoase vegetative mielinice şi amielinice.
Din punct de vedere histologic pulpa dentară la vârstnici este fibroasă, ca urmare a creşterii bandeletelor conjunctive. La persoanele vârstnice se remarcă prezenţa calcificărilor pulpare într-un procentaj mai mare decât la tineri. Un studiu realizat pe 52 canini incluşi la persoane cu vârste cuprinse între 11 şi 76 ani arată că prezenţă denticulilor este constantă la toate grupele de vârstă, nefiind legată de fenomenul de îmbătrânire, în schimb calcificarea difuză prezintă o creştere constantă după 25 de ani.
Cercetările actuale au evidenţiat două tipare de calcificare pulpară: denticuli (pulpolit, calcul pulpar) şi calcificare difuză. Există două forme principale de concreţiuni calcaroase pulpare: denticuli adevăraţi şi falşi. Cei reali deţin o structură care se aseamănă cu dentina, fiind mai frecvent situaţi în camera pulpară decât în canalele radiculare. Ei pot fi prezenţi şi în interiorul ţesutului pulpar ca „denticuli liberi”. Concreţiunile false pulpare sunt constituite dintr-un material calcificat care pare să fie depus în straturi concentrice în jurul unui cuib central.
Distincţia netă între calcificările pulpare apărute ca urmare a bolii carioase sau a traumatismelor din cursul procedurilor terapeutice ori a vârstei înaintate este greu de făcut histologic.
În plus, există o corelaţie între prezenţa leziunilor parodontale şi statusul pulpar, precum şi între boala parodontală şi formarea nodulilor pulpari, iar la seniori creşte numărul dinţilor cu afectare parodontală. Un studiu histologic efectuat pe dinţi cu pungi parodontale, arată un număr mic de dinţi cu pulpă intactă, neinflamată şi aparent sănătoasă . Leziunile parodontale au efecte degenerative asupra pulpei dinţilor implicaţi: se produc leziuni degenerative, inflamatorii şi necrotice. Atrofia pulpară este prezentă la mulţi dinţi cu afectare parodontală, fiind caracteristică scăderea numărului celulelor în pulpa coronară şi radiculară.
Calcificarea difuză este o altă modificare pulpară întâlnită la persoanele vârstnice, de obicei la nivelul canalelor radiculare. La examenul histologic se remarcă nişte benzi liniare neorganizate de material amorf evidenţiabile prin colorarea preparatului cu hematoxilină-eozină, însoţind vasele sanguine ale pulpei dentare care sunt îngroşate. Calcificarea difuză la nivelul pulpei radiculare, urmează traiectul vaselor şi filetelor nervoase principale, situându-se paralel cu acestea. Iniţial, calcificarea urmăreşte un tipar linear, ca ulterior zonele calcificate să fuzioneze, conferind aspectul difuz.
În ceea ce priveşte fenomenul de senecenţă şi calcificarea pulpară, la ora actuală se recunoaşte faptul că reacţia de calcificare pulpară este direct influenţată şi precedată de modificările degenerative care caracterizează îmbătrânirea organului pulpar, ritmul de calcificare pulpară fiind de 10 ori mai mare la vârstnici ca la tineri.
Din punct de vedere clinic degenerescenţa pulpei dentare, determină: evoluţie a proceselor carioase fără fenomene inflamatorii zgomotoase, puţin dureroase, dar spre necroză lentă; scăderea răspunsul la stimuli şi agenţii iritanţi; reducerea capacităţii de vindecare pulpară.
Datorită diminuării capacităţii de vindecare pulpară la vârsta a treia este contraindicat coafajul direct. După Gafar M. şi Iliescu A. coafajul direct se efectuează la pacienţi de până la 30 de ani, vârstă la care încep, în general, metaplaziile regresive ale pulpei dentare şi la pacienţi clinic sănătoşi.

Concluzii
1.       Îmbătrânirea pulpei dentare este un proces fiziologic complex, care interesează toate componentele structurale, în funcţie şi de condiţiile la care este expus dintele de-a lungul vieţii pe arcadă. Din acest motiv sunt dificil de delimitat modificările pulpare determinate strict de fenomenul de îmbătrânire şi cele induse de factori externi.
2.       În esenţă, îmbătrânirea pulpei este similară îmbătrânirii unui ţesut conjunctiv, care evoluează spre scleroză şi atrofie progresivă, cu pierderea rolului său de nutriţie şi apărare.
3.       Aspect paucicelular prin scăderea numărului de celule şi creşterea numărului fibrelor de colagen.
4.       Fibroblastele se transformă în fibrocite, celulele au mai puţină citoplasmă, mai puţine prelungiri şi organite citoplasmatice. Numărul fibrocitelor scade progresiv odată cu înaintarea în vârstă.
5.       La nivelul odontoblaştilor s-a constatat reducerea numerică, apariţia modificărilor distrofice şi întreruperea „palisadei”. Celulele îşi diminuează volumul, nucleul devine mic şi compact şi creşte spaţiul intercelular.
6.       Apar modificări la nivelul vaselor sangvine pulpare manifestate prin îngustare, aplatizare şi fragmentare.



Fig. 1: Preparat histologic, coloraţie hematoxilină-eozină, obiectiv 40x. Aspectul pulpei dentare la o persoană tânără, unde este un echilibru între numărul celulelor mezenchimale şi trama colagenică.

                                           
Fig. 2: Preparat histologic, coloraţie van Gieson, obiectiv 100x. Aspectul normal al complexului pulpo-dentinar la o persoană tânără: stratul odontoblastic fără modificări, activitate dentino-genetică indicată de prezenţa stratului de predentină.




Fig. 3: Preparat histologic dintr-un molar, coloraţie hematoxilină-eozină, obiectiv 20x. Calcifieri pulpare difuze, se observă apariţia în camera pulpară a unor perle calcice denumite şi denticoli falşi. La nivel celular se obsevă întreruperea palisadei odontoblastice şi scaderea numărului de celule (paucelularitate).


Fig. 4: Acelaşi preparat histologic dintr-un molar, coloraţie hematoxilină-eozină, obiectiv 40x. Înmulţirea fibrelor colagenice în detrimentul elementelor celulare, trama colagenică fiind foarte bine reprezentată. Apariţia distrofiilor la nivelul odontoblaştilor.


                                             

Fig. 5: Preparat histologic dintr-un molar, coloraţie albastru de toluidină, obiectiv 20x. Proces distructiv carios la nivelul dentinei radiculare. Se observă calcifieri pulpare înconjurate de un material metacromatic, ceea ce ne permite să presupunem că nucleul de calcifiere este reprezentat de mucopolizaharide neutre.


Fig. 6: Acelaşi preparat histologic, coloraţie albastru de toluidină, obiectiv 40x. Extravazat de ser în jurul pulpolitului, ceea ce indică fragmentarea pereţilor capilarelor. Vacuolizarea odontoblaştilor.


Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu

Comentariul a fost trimis cu succes!