Intervenţia minim invazivă



Intervenţie stomatologică minimă” sau „stomatologie minim invazivă” sau „stomatologie conservatoare” se bazeaza pe urmatoarele principii:
a)      remineralizarea cariilor incipiente;
b)      reducerea tuturor factorilor etiologici cariogeni pentru a elimina riscul unor demineralizări sau cavitaţii ulterioare;
c)      intervenţii chirurgicale minime pentru leziunile carioase cavitare;
d)      controlul bolii (monitorizare).


1.      Diagnosticul corect al cariilor incipiente
Leziunile „white spot”trebuie descrise iniţial şi apoi la fiecare examinare, folosind o sondă parodontală pentru a măsura dimensiunea şi localizarea centrului geometric al leziunii, în funcţie de punctele de referinţă vecine (cum ar fi vârful cuspizilor, şanţurile, gropiţele şi marginile obturaţiilor). O schimbare a mărimii cariei poate fi astfel detectată cu claritate de-a lungul examinărilor succesive.
2.      Modificările radiologice în radiotransparenţele aproximale:
S0 = absenţa cariei
S1= jumătatea externă a smalţului
S2 = jumătatea internă a smalţului
Dl = treimea externă a dentinei
D2 = treimea medie a dentinei
D3 = treimea internă a dentinei
3.      Capacitatea tampon salivara
După 5 min. se compara culoarea stripsului test cu scala data de fabricant. Determinarea numărului de Streptococus mutans:
a.       risc cariogen mic = aprox. 100.000 UFC/ml saliva,
b.      risc cariogen mare = peste 500.000 UFC/ml saliva
c.       carii explozive = 1.000.000 UFC/ml saliva.
Determinarea numărului de Lactobacilus din saliva
 < 1000 UFC/ml saliva = fără risc cariogen;
> 10.000 UFC/ml saliva = risc cariogen mare;
> 100.000 UFC/ml salivă= carii explozive.          
Plasarea pacienţilor în grupe de risc cariogen
Cariograma
Prevenţie educarea în privinţa igienei orale, în mod special a utilizării produselor ce conţin fluor, a apei de gură antibacteriene modificarea alimentaţiei şi a modului de viaţă încurajarea unor programări periodice pentru verificarea nivelului bacteriilor şi a salivei periajul profesional al dinţilor

Restaurare
a.       Identificarea cariilor ireversibile
b.      Intervenţii chirurgicale minime pentru leziunile carioase cavitare
c.       Stoparea apariţiei de noi leziuni carioase
d.      Oprirea evoluţiei leziunilor existente

Cele trei localizări ale leziunii carioase
Clasificarea urmăreşte localizarea cariilor, iar apoi dimensionarea în funcţie de extinderea leziunii.
Clasa 1 – în şanţuri, fisuri pe suprafeţele ocluzale
Clasa 2 – proximal imediat sub punctele de contact interdentare.
Clasa 3 – în treimea cervicală a coroanei

Clasificarea este valabilă atât pentru dinţii frontali, cât şi laterali.

Cele patru dimensiuni ale leziunilor carioase
·  Dimensiunea 1 – afectare minimă a smaltului cand este suficientă doar remineralizarea
·   Dimensiunea 2 – afectare moderată a dentinei. După prepararea cavităţii, smalţul restant este integru, bine sprijinit de dentină. Dintele este suficient de rezistent pentru a susţine restaurarea
·    Dimensiunea 3 – cavitatea este lărgită. Structura dentară restantă este afectată, cuspizii pot fi fracturaţi sau pot ceda sub presiunea ocluzală.
·  Dimensiunea 4 – carii extinse cu pierderea unei părţi mari din volumul dintelui.

Relaţia dintre clasificarea Black şi cea modernă Clasa 1, dimensiunea 1 (#1.1) Nu are echivalent

Clasa 1, dimensiunea 1 (#1.1)  marmoratii
Restaurări preventive răşinice (PRR).
Avantajele PRR
a.       conservarea structurilor dentare,
b.      protejarea şanţurilor şi fosetelor rămase
c.       reducerea riscului de percolare.
Etape
a.       Freză diamantată pară foarte fină
b.      Turatie mare, racire
c.       Se îndepărtează dentina infectata de pe pereţii cavităţii
d.      Nu se indeparteaza dentina afectata podea
e.       Marginile de smalţ trebuie să fie integre, fără microfisuri.

Restaurări ART (tratament restaurator atraumatic). ART se referă la situaţii în care leziunea dentinară este accesibilă sau se poate crea acces cu instrumentar de mână. ART implică numai îndepărtarea ţesuturilor moi, cu instrumente de mână, urmată de obturarea cu material restaurativ adeziv a cavităţii curate şi a şanţurilor şi fisurilor asociate. Deoarece glasionomerii convenţionali (pulbere-lichid) nu necesită folosirea electricităţii pentru preparare (mixare) şi nici fotopolimerizare, ei se pot folosi  în tehnicile ART ca material preventiv sau
restaurativ în orice situaţie. Restaurarea finală poate să semene foarte mult cu o obturaţie mărimea 1.1 sau 1.2.

Avantajele ART sunt:
  Preparare minimă - Se îndepărtează numai ţesuturile moi, dentina demineralizată şi smalţul friabil, fără instrumentar rotativ.
   Şanţurile şi fosetele pot fi obturate şi sigilate.
  Nu există durere (sau este minimă), de aceea nu este nevoie de anestezie locală.
  Anxietatea găsită adesea în metoda tradiţională aici este minimă.
 Se folosesc numai instrumente uşor de găsit, relativ ieftine, deci controlul infecţiei este direct şi simplu.
  Costul este relativ scăzut.

Clasa 1 dimensiunea 2 (# 1.2.)
         Clasificarea Black,  Clasa I,  localizare smalt .
Prepararea
Poate fi vorba despre o cavitate nouă, dar foarte frecvent apare prin necesitatea înlocuirii unei restaurări deja existente din amalgam care a afectat întregul sistem de fisuri. Freze turatie mare - se îndepărtează strict obturaţia. Freză cilindrică diamantată, sub racire explorarea extinderii cariei. Freze sferice mici pentru a îndepărta procesele carioase secundare de pe pereţii cavităţii. Smalţul ocluzal trebuie conservat cu condiţia să fie integru şi fără microfisuri.

Clasa 1 dimensiunea 3 (# 1.3.)
         Clasificarea Black — clasa I profunda
Prepararea se realizează conturul marginal cu ajutorul frezelor pară pentru a avea acces la dentina infectată. Pentru îndepărtarea  ei de pe pereţi se folosesc freze sferice, la turaţie convenţională sau instrumentarul manual. Pentru protecţia pulpară este indicat OBI.
Se obturează cavitatea cu CIS minim 12 săptămâni şi apoi se reevaluează cavitatea, pentru realizarea formei de rezistenţă.

Clasa I, dimensiunea 4  (# 1.4)
         Clasificarea Black — clasa I
Prepararea
Se pregăteşte pe distrucţii mari, situate frecvent pe molari, cu afectarea cuspizilor. Pentru restaurare de obicei este necesar un mijloc suplimentar sau o restaurare protetică, precum coroană ¾ pentru refacerea morfologiei ocluzale.
Prepararea cavităţii se face asemănător celei descrise la # 1.3., cu o cilindrică diamantată, la turaţie intermediară, pentru a realiza conturul marginal şi cu freze sferice pentru îndepărtarea dentinei alterate.
         Pentru protecţia pulpară se recomandă OBI si OBP

 Clasa 2, dimensiunea 1 (# 2.1.) Tunelizarea
Când leziunea în smalţ se găseşte la o profunzime de cel puţin 2,5 mm în sens ocluzo – gingival,  cea mai simplă şi conservatoare abordare este prin foseta ocluzală, medial de creasta marginală, aşa numita „tunelizare”.
Accesul iniţial trebuie să fie minim, pentru a conserva structura dentară, imediat lângă creasta marginală, care trebuie conservată. Accesul se face ca şi când s-ar realiza o cavitate ocluzală, de clasa I-a  Accesul se face cu lupă şi iluminare bună, cu o freză diamantată globulară mică, lăsând creasta marginală de minim 2 mm lăţime. Canalul de acces se poate largi apoi buco-lingual similar cu prepararea standard a unei cavităţi de clasa a-II-a, prin poziţionarea frezei mai vertical, fără a atinge creasta marginală.  Pentru o mai bună vizibilitate cavitatea se poate extinde în şanţurile ocluzale, căpătând o formă aproximativ triunghiulară. În acest stadiu examinarea este mai uşoară şi dentina infectata poate fi îndepărtată cu o freză mică globulară.
Dacă se constată că leziunea carioasă este la 1mm de camera pulpară, se plasează un strat subţire de Ca(OH)2 înaintea condiţionării suprafeţei dentinare cu o soluţie de acid poliacrilic 25%. Cavitatea este apoi uscată şi se injectează cimentul cu ionomer de sticlă, de preferat cimenturi armate cu argint, caz în care delimitarea restaurării se poate urmări radiologic. Injectarea cimentului trebuie făcută astfel încât să se evite încorporarea bulelor de aer. Interdental se fixează o matrice pentru a evita refluarea materialului

Avantajele metodei:
-   Creasta de smalţ rămâne intactă, rezistenţa cuspizilor este păstrată;
-    Punctele de contact iniţiale se menţin;
-   Se reduce formarea microfisurilor proximale deoarece preparaţia nu interesează smalţul proximal sau cervical, deci nu produce nici lezarea gingiei;
-    Fluorul eliberat de cimentul cu ionomer de sticlă realizează o barieră artificială pentru dentină împotriva oricărei difuziuni a bacteriilor şi poate realiza remineralizarea leziunii;
-   Dinţii vecini nu sunt lezaţi în timpul preparării, ceea ce se întâmplă deseori în timpul preparării standard;
-   Rezultatul este mult mai estetic.

Dezajantajele metodei:
-    Necesită o mare dexteritate în preparare şi în folosirea tehnicilor de microtăiere;
-    Într-o preparare defectuoasă se poate submina creasta marginală, provocând fractura smalţului după un timp;
-   Accesul inadecvat poate să nu evidenţieze toată dentina ramolită, în special în cavităţile distale ale molarilor.

Se descriu 3 forme diferite de preparare tunelară:
        Tunel intern
        Tunel parţial
        Tunel deschis
Indicaţiile preparaţiei în tunel intern se restrâng la cazurile când leziunea aproximală este fără cavitaţie.
La formele de preparare în tunel parţial, smalţul din zona proximală este parţial îndepărtat.
La formele de tunel deschis, smalţul proximal va fi complet eliminat.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

Clasa 2, dimensiunea 1 (#2.1) – cavitate „şanţ”
Dacă leziunea este aproape de creasta marginală iar o tunelizare poate afecta creasta, atunci accesul se face chiar prin creasta marginală. Aceasta a fost denumită o cavitate „şanţ” şi este mai frecvent folosită la frontali.

Prepararea
Accesul la leziunea carioasă se poate face intern, prin zona linguală, medial de creasta marginală

Clasa 2, dimensiunea 1 (# 2.1) – abordare proximală
Cavitate gen caseta
Se realizează atunci când  dintele vecin prezintă proces carios la nivelul suprafaţei proximale (o leziune de clasa 2, dimensiunea 3 sau 4) care facilitează accesul direct.
Preparaţia permite păstrarea intactă a suprafeţei ocluzale, realizându-se o cavitate foarte conservatoare strict localizată la nivel proximal.

 Prepararea
Se foloseşte o freză diamantată para sub spray de apă – aer cu care se îndepărtează din smalţ atât cât este necesar pentru a obţine accesul la carie. Se foloseşte o freză sferică mică pentru a curăţa cavitatea. Nu sunt necesare elemente de retenţie. Dacă leziunea este situată sub sau la nivelul punctului de contact se poate realiza o cavitate gen „galerie” cu freze sferice mici, foarte tăioase, pornind dinspre vestibular şi mergând cu freza
perpendicular pe axul lung al dintelui în direcţie orală.

Clasa 2, dimensiunea 2 (# 2.2)
Clasificarea Black – clasa a-II-a (dinţi laterali), clasa a-III-a (frontali).
Se realizează pe suprafeţele proximale atunci când cresta marginală este distrusă sau subminată. Nu este necesară realizarea unor elemente retentive tip „coadă de rândunică” pe suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali sau pe cea orală a dinţilor frontali, pentru că va fi inserat un material adeziv ce nu necesită retenţie mecanică. Nu se recomandă realizarea unor unghiuri ascuţite.
        
Pe dinţii laterali
În cazul dinţilor laterali, pe măsură ce caria se extinde structura dentară devine tot mai afectată (tehnica sandwich)
         Pe dinţii frontali
Leziunile sunt frecvent cauzate de traumatisme, cu pierderea unei părţi importante din jumătatea incizală a coroanei. În majoritatea cazurilor forţele ocluzale nu sunt mari, iar restaurarea are ca scop principal aspectul fizionomic.

Leziunile de clasa 3
Apar în treimea gingivală a coroanei sau pe suprafaţa rădăcinii dezgolite a oricărui dinte. Leziunile pot fi situate pe suprafeţele vestibulară sau orală (în treimea gingivală) dar şi pe feţele proximale, mult sub punctul de contact interdentar.
În aceeaşi categorie sunt incluse şi leziunile de abraziune / eroziune.
Clasa 3, dimensiunea 1 (# 3.1.)
Clasa 3, dimensiunea 2 (# 3.2.) Clasificarea Black. Clasa V
Clasa 3, dimensiunea 3 (# 3.3.)
Metode ultraconservative de preparare a cavităţilor
Scopurile preparaţiilor ultraconservative sunt:
         - reconturarea anatomiei fisurilor şi fosetelor pentru a avea acces şi vizibilitate în cariile situate în smalţ;
         - explorarea cavităţii pentru a avea certitudinea îndepărtării tuturor zonelor de ţesut alterat;
         - îndepărtarea ultraconservativă, dar completă, a cariilor.
Sistemul aer abraziv este un sistem neconvenţional  de preparare a cavităţilor care foloseşte un jet de aer bogat în particule abrazive adiţionate în mod controlat astfel încât să asigure capacitatea optimă de tăiere.
Sursa de presiune de aer este dată de un compresor care poate fi integrat în aparat sau poate fi utilizat aerul
comprimat al unitului dentar. Ca particule abrazive este folosită pulberea de oxid de AL care este o pulbere stabilă netoxică a cărei duritate este puţin mai mică decât a diamantului, iar culoarea sa gri o face să fie deosebită de ţesuturile dentare şi astfel să poată fi uşor îndepărtată.

Indicaţiile metodei:
a.       tratamentul leziunilor necarioase
b.      prepararea cavităţilor mici pentru tehnici adezive
c.       sablarea feţei interne a incrusatţiilor de porţelan în vederea
d.      adeziunii
e.       prepararea suprafeţelor pentru sigilare

Contraindicaţii:
-         prepararea cavităţilor mari
-         prepararea cavităţilor pentru amalgam
-         tratamentul cariilor profunde cu dentină alterată

Sono abraziunea se bazează pe utilizarea mişcărilor oscilatorii în locul celei de rotaţie tradiţională. Există o serie de piese de mînă contraunghi (sistemul EVA) ce utilizează acest tip de mişcări utilizate pentru preparaţii speciale:
-         finisarea pragului gingival
-         bizotarea marginilor preparaţiei
-         finisarea şi lustruirea obturaţiilor
Sistemul Sonicsys Ka Vo prezintă capete active cilindrice angulate pentru prepararea tip tunel, fiind active doar în porţiunea anterioară.

Avantaje:
–  instrumentele sonoabrazive permit o preparaţie precisă a defectului;
–  rezultă cavităţi cu margini nete, bine conturate,— în 79-100% din preparaţii rezultă margini de smalţ „perfecte”, după cum au arătat studiile în vivo şi în vitro;
–  folosite în apropierea dintelui vecin fără pericolul de a-l leza;
–  forma cavităţii este adecvată procesului carios (minicasete, tunel);

Indicaţii:
–  cavităţi mici la prima prezentare (obturare), situate aproximal, la dinţii frontali şi laterali pentru obturaţii adezive;
–   preparaţii marginale pentru coroane şi faţete;
–  prepararea marginilor cavităţii pentru inlay, onlay.

Laserul este un sistem de generare de unde electromagnetice luminoase, cu o densitate electromagnetică mare şi cu o lungime de undă caracteristică ce variază de la spectrul de infraroşu la vizibil sau ultrascurte.

Mecanismele de acţiune sunt:
-   fototermic (laserele ultraviolete), care produce ablaţie datorită energiei mari ce dislocă moleculele materiei datorită lungimii de undă mică a radiaţiei
-   termic şi acustic (laserele infraroşii) care au radiaţii cu lungime de undă mare deci energia mică nu poate disocia legăturile moleculare, se produce o vibraţie care produce căldură ce determină o rupere a legăturilor moleculare mai slabe;
   
  Avantaje:
-         diminuarea stresului operator
-         diminuarea durerii
-         eliminarea discomfortului acustic
-         sacrificiul minim
-         precizia contururilor preparaţiei
-         sterilizarea dentinei datorită efectului termic


KaVo DIAGNOdent laser
Aplicaţiile laserilor în stomatologia
1.      Detectarea cariilor incipiente; o cavitate carioasă incipientă nu va apărea pe imaginea radiografică, dar va fi relevată prin formarea de imagini luminoase cu diferite tipuri de laser (cu Argon, Kripton, cu C02). Când structura dintelui este deteriorată de o carie, defectul apare prin transmisia luminoasă laser mai întunecos pe imaginea tridimensională formată, datorită distrugerii ţesutului dentar.
2.      Distrugerea plăcii bacteriene. Tratamentul cariei cu laserul cu CO2: Utilizarea laserului cu CO2 în tratamentul cariei dentinare (carie medie), la dinţii vitali, aduce o ameliorare terapeutică esenţială faţă de metodele tradiţionale. La nivelul locului de impact cu radiaţia laser se produc următoarele fenomene: volatilizarea ţesuturilor cariate, modificarea structurii dentinare printr-o creştere a durităţii şi a rezistenţei la demineralizare, cu obliterarea canaliculilor dentinari (ceramizare sau vitrificare) -   sterilizarea dentinei expuse radiate laser.  

Cercetările histologice au arătat că într-o perioada de 6-12 luni apar modificări la nivelul pulpei, celulele odontoblastice iniţiale fiind înlocuite cu un strat nou, deplin funcţional, ce va determina apariţia dentinei de iritaţie, dintele păstrându-şi vitalitatea şi funcţionalitatea.



Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu

Comentariul a fost trimis cu succes!