Examenul clinic şi examenul radiologic

   Examenul clinic

    → stabilirea indicaţiei de extracţie

            → evaluarea gradului de dificultate al extracţiei :

                                       - abordul dintelui;

                                       - starea coroanei;

                                       - mobilitatea dintelui;

                                       - imposibilitatea deschiderii gurii:

                   - trismus

                                            - constricţie;

                                            - poziţia dintelui pe arcadă  sau în afara acesteia

 

    Examenul radiologic : - radiografia retrodentară, ortopantomograma :

                         - numărul, mărimea şi dimensiunea rădăcinii;

                                      - direcţia rădăcinilor;

                                      - septul interadicular;

                                      - spaţiul periradicular;

                                      - densitatea osoasă;

                                      - prezenţa sau absenţa leziunilor periapicale ;

                                      - raporturile cu elementele anatomice adiacente.

     - gradul de dificultate al extracţiei depinde de o serie de factori locali:

                            - accesul chirugical;

                            - mobilitatea dinţilor;

                            - gradul de distrucţie coronară;

                            - relaţia cu structurile vecine;

                            - examenul radiologic al dintelui ce va fi extras;

                            - configuraţia rădăcinilor ;

                            - raportul dinţilor temporari cu foliculii dinţilor permanenţi.

      Pregătiri preextracţionale

§           extracţia dentară – intervenţie programată !!!!!

§           se va explica pacientului pe înţelesul său necesitatea extracţiei şi eventualele riscuri legate de complicaţiile postextracţionale;

§           înainte de extracţie – clătirea gurii cu soluţii antiseptice (clorhexidină);

§           instrumentele de extracţie şi câmpurile trebuie să fie sterile;

§           medicul va purta mânuşi de protecţie;

§           pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă cu capul fixat pe tetieră;

§           poziţia medicului va fi de regulă în dreapta pacientului şi în faţă (în poziţia de la ora 2);

§           cu mâna stângă va menţine maxilarul sau mandibula ;

§           cu mâna dreaptă va efectua manoperele de extracţie

     Instrumentarul pentru extracţie

     sindesmotoamele: mâner + parte activă;

Ø     lama foarte subţire şi tăioasă se insinuează:

Ø    între dinte şi marginea gingivală la colet;

Ø    între rădăcină şi alveolă secţionând ligamentul alveolo-dentar cât mai apical;

      elevatoarele: asemănătoare sindesmotoamelor

ü     lama mai robustă în formă de : - jgheab;

                                                    - vârf de lance;

ü     pot fi : - drepte – maxilar;

                - curbe (perechi) – mandibulă;

ü     elevator „picior de ciută” – activ frontal folosit la extracţia resturilor radiculare;

ü     elevator „Lecluse” sau „în limbă de crap” – indicat în extracţia molarului 3 inferior cu rădăcini curbe.

    cleştii : - există o mare varietate în funcţie de forma şi poziţia dinţilor;

Ø     cu fălcile în prelungirea mânerului sau paralel cu acesta pentru dinţii maxilari;

Ø     fălcile fac un unghi drept sau obtuz cu mânerul pentru dinţii mandibulari;

Ø     cleştii drepţi – pentru maxilar – în zona anterioară, frontală;

Ø     cleşti „în baionetă” pentru dinţii posteriori;

Ø     cleşti cu fălci rotunde pentru dinţii monoradiculari;

Ø     cleşti cu fălci prevăzute cu pinteni pentru dinţii pluriradiculari;

Ø     cleşti pentru molarii maxilari sunt pereche – stânga-dreapta – excepţie: un singur cleşte pentru molarul 3;

Ø     cleştii pentru mandibulă pot fi :

Ø     îndoiţi pe muchie;

Ø     îndoiţi pe lat – folosiţi la pacienţii cu deschiderea arcadelor dentare limitată mai ales pentru molarul 3;

Ø     cleştii au partea activă cu striaţii pentru o priză fermă asupra dintelui şi prevenirea derapajelor.

Instrumentarul ajutător extracţiei:

ü     depărtătoare;

ü     bisturiu;

ü     decolatoare;

ü     freze dentare;

ü     freze de os;

ü     ace şi fire de sutură;

ü     port-acul;

ü     forfecuţe de plastie

ü     pense chirurgicale

    Etapele extracţiei dentare 

q   sindesmotomia;

q   dilatarea osului alveolar;

q   aplicarea cleştelui de extracţie;

q   luxarea dintelui cu ajutorul cleştelui de extracţie;

q   extracţia propriu-zisă;

q   chiuretajul alveolei postextracţional;

q   sutura postextracţională

©Extracţia dinţilor maxilari

©   Poziţia pacientului

©   Pacientul priveşte în faţă pentru extracţia dinţilor anteriori sau pentru cei situaţi în cadranul drept.

©   Capul rotat uşor spre dreapta pentru dinţii din cadranul stâng.

©   Gura este larg deschisă, pentru a asigura o vizibilitate maximă.

©   Operatorul aşezat de partea dreaptă, îndepărtează buza şi obrazul cu indexul stâng şi menţine policele la nivelul procesului alveolar palatin pentru dinţii din regiunea anterioară sau de partea stângă.

©   Acestă poziţie permite:

©   îndepărtarea părţilor moi ale obrazului

©   stabilizarea capului pacientului

©   sprijinirea procesului alveolar

©   asigurarea informaţiilor tactile privind evoluţia extracţiei

©   pentru dinţii situaţi de partea dreaptă, indexul se sprijină pe faţa palatinală a procesului alveolar, iar policele este aşezat în vestibul.

©   Incisivii maxilari

©   IC maxilar are o rădăcină groasă, conică, de obicei dreaptă.

©   IL maxilar are o rădăcină mai subţire şi mai lungă, prezentând uneori o recurbare distală la nivelul 1/3 apicale.

©   Osul alveolar are o grosime mai redusă vestibular.

©   Anestezia

©   plexală vestibular, asociată cu anestezie la nivelul găurii incisive bilateral (din cauza anastomozelor nervoase)

©   la gaura infraorbitală bilateral, asociată cu anestezie la gaura incisivă bilateral.

©    Se decolează gingivo-mucoasa de la nivelul coletului cu elevatoarele sau sindesmotoamele drepte pentru a mări dimensiunile coroanei clinice a dintelui, permiţând fixarea fălcilor cleştelui cât mai apical posibil.

©    Se aplică mai întâi falca palatinală a cleştelui, apoi se aplică falca vestibulară.

©    Luxarea dintelui se realizează V-O, fiind mai fermă şi mai amplă spre V.

©    După dilatarea alveolei în sens V-O se folosesc forţe de rotaţie lente.

©    Rotaţia va fi minimă în cazul IL dacă radiologic s-a confirmat prezenţa recurbării distale.

©    După luxare, dintele va fi tracţionat în sens V-I.

©   Caninii maxilari

©   Prezintă cea mai lungă rădăcină.

©   Deşi corticala V este subţire, destul de frecvent extracţia este mai dificilă, din cauza lungimii rădăcinii.

©   Anestezia

©   anestezie plexală şi infiltraţie palatină

©   anestezie la gaura infraorbitală şi la nivelul găurii incisive.

©      După decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului sau a sindesmotomului drept, se aplică cleştele cât mai profund în alveolă şi se dilată alveola prin mişcări de basculare vestibulo-orală, mişcarea fiind mai amplă spre V.

©      Pe măsură ce se obţine dilatarea alveolei, se repoziţionează cleştele cât mai apical.

©      După luxaţie, dintele este eliberat pe o direcţie V-I.

©   Premolarul 1 maxilar

©    De obicei (65-75%) este biradicular.

©    Chiar în cazul în care are o singură rădăcină, este posibil ca aceasta să prezinte o bifurcaţie în 1/3 apicală.

©    Rădăcinile pot fi foarte subţiri şi se pot fractura mai uşor decât în cazul altor dinţi maxilari.

©    Corticala V este mai subţire decât cea palatinală.

©   Anestezia:

©   plexală cu infiltraţie palatinală

©   gaura infraorbitară cu palatină mare.

©    După decolarea gingivomucoasei de la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului sau a sindesmotomului drept, se aplică cleştele cât mai apical şi se exercită forţe în sens V-O.

©    Forţele sunt relativ reduse în special în sens palatinal pentru a evita fracturarea rădăcinii palatine.

©    Trebuie evitată exercitarea oricărei forţe de rotaţie.

©    Dintele va fi extras prin tracţiune în sens ocluzal şi uşor vestibular.

©   Premolarul 2 maxilar

©   Dinte monoradicular cu rădăcină groasă.

©   Osul alveolar este relativ subţire V

©   Anestezia

©   plexală asociată cu infiltraţie în şanţul palatin

©   în canalul infraorbitar, asociată cu anestezie în şanţul palatinal sau la gaura palatină mare.

©    După decolare gingivomucoasei se aplică cleştele sub nivelul coletului, extracţia necesitând mişcări în sens V şi apoi în direcţie V-O cu forţe rotaţionale de tracţiune.

©   Molarul 1 maxilar

©    Prezintă 3 rădăcini groase şi relativ puternice.

©    Osul alveolar are o structură spongioasă.

©    Tabla V prezintă o proeminenţă compactă – creastă zigomato-alveolară, dar este mai subţire decât cea palatinală.

©    Sinusul maxilar poate fi situat în imediata apropiere a rădăcinilor sau se poate insinua între apexuri existând un risc crescut de perforare.

©   Anestezia:

©   anestezie la tuberozitatea maxilară, asociată uneori cu anestezie plexală pentru rădăcina MV şi anestezie la gaura palatină mare.

©    După practicarea sindesmotomiei se aplică cleştele cu pintenul de pe falca V la nivelul bifurcaţiei rădăcinilor V.

©    Se efectuează mişcări de luxare V-O, apoi tracţiune în ax asociată o o mişcare de basculare V.

©   Extracţia M2 superior

©    Anatomie radiculară similară M1, dar rădăcinile sunt mai scurte şi mai puţin divergente, dintele fiind extras mai uşor, folosind aceeaşi tehnică descrisă pentru M1 maxilar.

©    Anestezie:

l      la tuberozitatea maxilară şi la gaura palatină mare.

©   Molarul 3 maxilar (erupt)

©      Are de obicei rădăcini conice şi se extrage cu uşurinţă, osul alveolar V fiind subţire.

©      Când prezintă rădăcini multiramificate sau recurbate, bascularea V-P se va practica prin mişcări de amplitudine redusă, pentru a evita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tuberozităţii.

©      Se poate extrage doar cu ajutorul elevatoarelor atunci când prezintă o rădăcină unică, de formă conică.

©Extractia dinţilor mandibulari

©    Pentru dinţii frontali şi cei din partea stângă, operatorul va menţine indexul în vestibulul bucal, mediusul lingual, iar policele sprijină mandibula.

©    Pentru dinţii din cadranul 4, mâna stângă a operatorului va înconjura capul pacientului, operatorul fiind situat în dreapta şi în spatele pacientului, policele fiind aşezat în şanţul lingual, indexul V, iar celelalte degete sprijinind mandibula.

©   Dinţii anteriori maxilari

©   Incisivii şi caninii mandibulari au forme similare.

©   Rădăcinile incisivilor sunt mai scurte şi mai subţiri, astfel încât vor fi îndepărtate numai după ce li s-a realizat o luxare corectă.

©   Osul alveolar are grosime relativ egală la nivel V şi L.

©   osul L poate fi ceva mai gros la nivelul C.

©   Anestezia:

©   vestibular:

l     anestezie plexală

l     anestezie la gaura mentonieră

l     anestezie la Spina Spix

l     pentru IC, anestezia se practică bilateral datorită anastomozelor

©   lingual

l     infiltraţie în şanţul mandibulo-lingual

l     anestezia nervului lingual la nivelul M3 inferior

l     în cadrul anesteziei la Spix

©    după realizarea sindesmotomiei cu elevatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplică cleştele cât mai apical.

©    Se realizează basculare V-L cu amplitudine egală în ambele sensuri.

©    După mobilizarea dintelui, acesta e ridicat din alveolă prin tracţiune în ax combinată cu o mişcare de basculare vestibulară.

©   Premolarii mandibulari

©    Dinţi monoradiculari, cu rădăcini lungi, groase şi rezistente.

©    Extracţia lor poate fi dificilă când rădăcina prezintă recurbări, bifurcaţii la nivelul apexului sau îngroşări apicale prin cementoză.

©    Osul alveolar este gros, compact, fiind ceva mai subţire spre V.

©   Anestezia:

©   tronculară periferică la Spina Spix

©   infiltraţie în vestibul pentru nervul bucal

©   După decolarea gingivo-mucoasei cervicale, se aplică cleştele cât mai apical posibil.

©   Luxarea dintelui se realizează prin basculare V-L.

©   dacă radiologic nu există recurbări radiculare, se poate folosi şi mişcarea de rotaţie.

©   În final, dintele este ridicat prin tracţiune în sens V-O.

©   Molarii mandibulari

©   Au de obicei 2 rădăcini, cele ale M1 fiind mult mai divergente decât cele ale M2.

©   în plus, rădăcinile pot fi convergente în 1/3 apicală, accentuând dificultatea extracţiei.

©   Osul alveolar este dur şi compact, cu corticalele V şi L groase, întărite de LOI şi LOE.

©   Anestezia:

©   nervul bucal

l     infiltraţie V

l     Veisbrem

©   nervul alveolar inferior şi lingual

l     anestezie la Spina Spix

l     Veisbrem

©   după sindesmotomie se aplică cleştele cât mai apical posibil.

©   Se folosesc mişcări puternice de basculare V-L pentru a dilata alveola şi pentru a permite eliberarea dintelui în sens V-ocluzal.

©   M2 mandibular

©     mişcarea de basculare va avea o amplitudine mai mare spre V, unde corticala alveolară este mai subţire.

©   M3 mandibular (erupt)

©   are de obicei rădăcini conice, fuzionate.

©   osul alveolar este mai subţire lingual, având o duritate mare la nivel vestibular şi retromolar.

©    Se aplică cleştele cât mai apical după sindesmotomie.

©    Luxarea se realizează prin mişcări de basculare V-L cu amplitudine mai mare spre L.

©    După luxare se asociază mişcarea de basculare cu tracţiune în ax.

©  Consideraţii generale privind extracţia cu elevatorul

     Există câteva reguli care trebuie să fie respectate la folosirea elevatorului drept:

©      elevatorul drept trebuie ţinut în mâna dreaptă cu degetul arătător aplicat de-a lungul părţii active, lăsând liber capătul activ care se foloseşte pentru luxarea dintelui;

©      întotdeauna se aplică vestibular, niciodată lingual sau palatinal;

©      suprafaţa concavă a părţii active trebuie să fie în contact cu dintele care urmează a fi extras;

©      aplicarea elevatorului la nivelul dinţilor superiori şi posteriori trebuie să fie perpendicular pe axul dintelui. La ceilalţi dinţi poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau în anumite unghiuri;

©      în timpul luxaţiei nu trebuie să folosim ca sprijin dinţii adiacenţi, pentru că există pericolul lezării sau luxării dintelui pe care ne sprijinim.

©      elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracţia dinţilor pluriradiculari pentru că există pericolul de a se fractura rădăcinile dacă acestea anterior nu au fost separate.

©      Extracţia dentară cu separaţie interradiculară

    Este o tehnică indicată la dinţii pluriradiculari, atunci când:

©      examenul radiologic relevă prezenţa unor rădăcini divergente - în aceste cazuri se poate decide încă de la început separaţia interradiculară, care va uşura manevrele de extracţie;

©      examenul radiologic relevă prezenţa unei rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară ("dinte barat"), care nu ar permite extracţia în bloc a rădăcinilor;

©      dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare, care nu permite o aplicare eficientă a cleştelui de extracţie, iar extracţia monobloc cu elevatorul nu este posibilă;

©      dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care rădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei camerei pulpare;

©      în cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele;

©      molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor, la care există riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat între rădăcini.

©    în cazul restului radicular aflat la nivelul osului alveolar → rădăcinile se separă cu instrumentarul rotativ → şanţ adânc→ se secţionează în totalitate podeaua camerei pulpare → separaţia se definitivează cu elevatorul inserat în şanţul creat prin mişcare uşoară de rotaţie→ rădăcinile se extrag separat fie cu elevatorul fie cu cleştele de rădăcini;

©    !!! dacă restul radicular este situat sub rebordul osului alveolar → asocierea alveolotomiei + separaţia radiculară

©    separaţia radiculară este în general aplicată:

          - molarilor superiori (separaţie radiculară în „T” sau în „Y”) - rădăcini divergente;

          - molarilor inferiori – separaţie liniară vestibulo-orală → datorită densităţii osoase ce nu permite o dilatare suficientă a alveolei ;

©Extracţia resturilor radiculare

- în situaţia în care partea coronară a dintelui este distrusă prin procese carioase extinse , traumatisme, sau în timpul extracţiei.

©   rădăcinile dentare pot fi extrase prin următoarele tehnici:

             - extracţia cu cleştele de rădăcini;

             - extracţia cu ajutorul elevatoarelor;

             - extracţia prin alveolotomie.

©  Extracţia cu cleştele de rădăcini

    indicaţii:

©      partea extraalveolară a rădăcinii este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a cleştelui de rădăcini;

©      rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar, însă se poate practica un şanţ pericervical cu instrumentar rotativ pentru a permite o mai bună adaptare a cleştelui.

©      decolarea gingivomucoasei la nivelul coletului (sindesmotomul sau decolatorul);

©      se aplică cleştele de rădăcini cât mai apical ;

©      luxaţia se face prin mişcări de basculare în sens vestibulo-oral asociate cu rotaţia în ax dacă rădăcinile sunt drepte;

©      se extrage prin mişcări de tracţiune în ax;

©      în cazul rădăcinilor divergente cleştele se aplică după separarea rădăcinilor

©  Extracţia-rezecţie – descrisă de Witzel

   indicaţii: - anchiloză dento-alveolară severă;

   tehnică:  - este necesară crearea unui lambou „plic” → aplicarea fălcii vestibulare a cleştelui peste peretele alveolar;

©    aplicarea cleştelui pe creasta alveolară – când pătrunderea cleştelui în alveolă nu este posibilă;

©    se extrage dintele împreună cu un mic fragment de corticală osoasă;

METODA VECHE NEUTILIZATA IN ZILELE NOASTRE

©    Extracţia rădăcinilor dentare cu ajutorul elevatoarelor

     Indicaţii: - în cazul rădăcinilor cu importantă lipsă de substanţă

    Tehnică: - se prinde elevatorul în palmă , indexul este aplicat de-a lungul tijei pentru a limita partea activă a elevatorului şi pentru a avea un control mai bun al mişcării ;

©      - partea concavă spre rădăcină , partea convexă spre osul alveolar;

©      - se fac mişcări de basculare şi rotaţie cu punct de sprijin pe marginea alveolei;

©      - pe măsură ce se obţine luxaţia rădăcinii se va insera elevatorul cât mai profund;

©      !!! atenţie la molarii şi premolarii superiori →IMPINGEREA rădăcinilor în sinus.

©      - uneori este necesară realizarea unui şanţ urmând ca extracţia să se facă cu elevatorul sau este necesară crearea unui mic orificiu în peretele lateral al rădăcinii - extracţia se face cu elevatorul curb, ascuţit

©  Extracţia resturilor radiculare mici, situate profund în alveolă

©      se încearcă insinuarea unui elevator fin între rădăcini şi peretele alveolar;

©      se poate crea un şanţ în peretele alveolar pentru inserarea elevatorului;

©      la dinţii pluriradiculari:        - rezecţia septului interradicular:           

                                       - cu pensa ciupitoare de os;

                                       - cu instrumentar rotativ;

©      dacă o rădăcină a fost îndepărtată este posibil ca restul radicular restant să fie îndepărtat prin alveola dentară rămasă goală odată cu rezecarea septului interdentar („trans-septal”);

©      dacă restul radicular este luxat şi se poate vedea orificiul canalului – se foloseşte acul Hedstrom care se introduce în canal prin înfiletare după care restul radicular va fi tracţionat în ax;

©  Extracţia prin alveolotomie

   Indicaţii:

©    rădăcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele;

©    rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;

©    dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;

©    dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia obişnuită, cu sau fără separaţie interradiculară;

©    dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte "barat");

©    resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos;

©    rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice.

©        alveolotomia poate constitui prima indicaţie în extracţia unor dinţi → radiologic → - hipercementoză;

                          - osteotoame satelite;

     - pentru alveolotomie este necesar crearea unui lambou

©        tipuri de lambouri:

©        lamboul "plic" este un lambou rezultat prin incizia la nivelul şanţului parodontal, fără a prezenta incizii de descărcare

©        lamboul triunghiular (sau "în L") constă în realizarea unei incizii orizontale, la nivelul şanţului gingivo-dentar (sau pe coama crestei în zonele edentate) şi a unei incizii de descărcare, vertical-oblice, în mucoasa vestibulară, plasată mezial de zona de trepanare osoasă;

©        lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontală, plasată la nivelul şanţului gingivo-­dentar şi 2 incizii de descărcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare;

©        lamboul trebuie să cuprindă în grosimea lui : - mucoasa;

                                                                             - submucoasa;

                                                                             - periostul;

©        după decolare – lamboul va fi îndepărtat cu ajutorul depărtătorului (decolatorului) sprijinit întotdeauna pe os şi nu pe lambou;

©        alveolotomia propriu-zisă → instrumentar rotativ cu răcire!

Alveolotomia cu rezecţie marginală limitată a tablei osoase vestibulare

   Indicaţii: - rădăcini situate în imediata apropiere a marginii alveolare;

  Alveolotomia cu rezecţie marginală parţială/totală a tablei osoase vestibulare

    Indicaţii: 

©      resturi radiculare mici, situate profund;

©      rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoza);

©      anchiloze dento-alveolare pe toata lungimea rădăcinii.

©      trepanarea osoasă se realizează la nivelul corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze de os sferice, apoi cilindrice / Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex.

©      după expunerea completă a rădăcinii, aceasta va fi extrasă cu ajutorul elevatoarelor

    Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase în corticală

    Indicaţii :- resturi radiculare profunde de mici dimensiuni

   Extracţia pe cale alveolară înaltă (Tehnica Wassmundt) pentru resturile radiculare împinse sub mucoasa sinusală

    Indicaţii: în cazul în care în timpul extracţiei , rădăcinile premolarilor sau ale molarilor superiori sunt împinse submucos în cavitatea sinusală;

    Tehnică:

©      se realizează un lambou trapezoidal, prin trasarea a două incizii de descărcare, oblic divergente, mezial şi distal de alveola dentară.

©      se decolează lamboul mucoperiostal, expunându-se corticala vestibulară.

©      se rezecă tabla osoasă vestibulară cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ, până se descoperă restul radicular.

©      se îndepărtează restul radicular cu o pensă sau cu o chiuretă.

©      se repoziţionează lamboul mucoperiostal şi se suturează

©    Chiuretajul, regularizarea osoasă şi sutura după alveolotomie

©      indiferent de metoda aplicată se impune chiuretajul alveolei postextracţionale;

©      după alveotomie pot rezulta margini osoase ascuţite  ceea ce impune regularizarea acestora cu:

         - instrumentar rotativ - piesă sferică de os;

         -  pensa ciupitoare de os;

©      după chiuretajul alveolar şi regularizarea osoasă → sutura lamboului : - I – unghiurile lamboului;

                                 - II - papilele dentare;

                                 - III - mucoasa din dreptul

                                          alveolei postextracţionale;

                                 - IV - inciziile de descărcare.

©    Principii de tehnică pentru extracţia dinţilor temporari

©      cleştii sunt de dimensiuni mai mici cu partea activă ascuţită şi subţire;

©      tehnica este aceeaşi ca şi la dinţii permanenţi;

©      !!! atenţie să nu lezăm sau să extragem concomitent mugurii dintelui permanent subiacent;

©      nu se recomandă sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinţilor permanenţi;

©      dacă la examenul radiologic rădăcinile dintelui temporal sunt ataşate de coroana premolarului permanent → extracţie cu separaţie radiculară;

©      dacă se fracturează rădăcina dintelui temporal → extracţia se face cu elevatorul prin manevre uşoare fără a veni în contact cu dintele permanent;

©      dacă resorbţia radiculară a dintelui temporal este parţială şi resturile radiculare se blochează între coroana dintelui permanent şi pereţii alveolari este necesară extracţia deoarece fragmentul radicular poate determina tulburări de erupţie.

©    Atitudinea după extracţia dinţilor temporari

©      dacă dintele temporar a fost extras cu mai mult de 1 an înainte de perioada normală de erupţie poate fi necesară utilizarea unor menţinătoare de spaţiu;

    Clasificarea dispozitivelor menţinătoare de spaţiu:

©      după tipurile de menţinătoare de spaţiu, acestea pot fi clasificate astfel:

©      fixe: - inel ortodontic cu arc de sârmă;

            - inel ortodontic cu dinte din acrilat ataşat;

            - două inele ortodontice cu element inermediar;

©      mobile: - proteze tip Kemeny.

©      după rolurile pe care le îndeplinesc, menţinătoarele de spaţiu mai pot fi clasificate în:

©      aparate izolate care au doar rolul de a asigura menţinerea spaţiului;

©       dispozitive ataşate altor aparate ortodontice

©    Indicaţii şi îngrijiri postextracţionale

    Se recomandă pacientului următoarele:

©      se menţine pansamentul supraalveolar timp de o oră; dacă hemoragia persistă după îndepărtarea pansamentului, se recomandă ca pacientul să revină de urgenţă în cabinet;

©      dieta se va relua după îndepărtarea pansamentului, dar în ziua intervenţiei aceasta va fi semilichidă, la temperatura camerei. - masticaţia alimentelor pe hemiarcada opusă, pentru a evita lezarea plăgii postextracţionale sau pătrunderea alimentelor în alveolă;

©      se va evita clătirea gurii, precum şi consumul de băuturi carbo-gazoase în primele zile după extracţie, pentru a nu disloca cheagul format la nivelul alveolei postextracţionale (cauză de hemoragie postextracţională);

©      se pot face clătiri uşoare cu soluţii antiseptice pe bază de clorhexidină, după 24 de ore de la extracţie; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluţie antiseptică;

©      spălatul dinţilor este permis doar începând cu dimineaţa următoare după ziua extracţiei, menajând însă zona plăgii postextracţionale.

 

  Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale:

©      edemul postoperator - poate dura 3-6 zile şi poate fi redus folosind un prişniţ rece aplicat pe obraz, în dreptul zonei extracţiei;

©      durerea postextracţională - este în general moderată, dar se corelează de obicei cu gradul de dificultate al extracţiei şi pierderea de substanţă osoasă rezultată; poate fi combătută cu antiinflamatorii şi antialgice uzuale;

©      trismusul moderat - poate fi prezent în cazul extracţiei laborioase a molarilor inferiori, şi în special a celor de minte; severitatea sa evoluează de obicei în paralel cu edemul şi durerea.

©      antibioterapia nu este necesară în cazul extracţiilor simple.

©      în cazul unor alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substanţă osoasă, după extracţii multiple, sau la pacienţi cu afecţiuni asociate este recomandată antibioterapia.

©      controlul pacientului a doua zi după extracţii laborioase, pentru a evalua prezenţa unui eventual hematom.

©      firele de sutură neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile de la extracţie.

©      Accidente şi complicaţii ale extracţiei dentare

    În producerea acestor accidente sunt implicaţi o serie de factori :

©      particularităţile morfologice ale dintelui ce urmează a fi extras

©      particularităţile morfologice ale structurilor de vecinătate

©      leziuni patologice preexistente

©      greşeli de tehnică prin folosirea unor instrumente sau manopere neadecvate

    În mod didactic accidentele extracţiei dentare pot fi clasificate:

©      leziuni dentare

©      leziuni ale parţilor moi perimaxilare

©      leziuni osoase

©      accidente sinusale

©      împingerea dinţilor în spaţiile perimaxilare

©      leziuni nervoase

©      luxaţia ATM

   1. Leziuni dentare

©      Fractura coronară a dintelui de extras

©      Fractura radiculară a dintelui de extras

           - este un accident frecvent care poate să apară chiar în cazul utilizării unei tehnici chirurgicale corecte.

         Factorii de risc sunt:

                   - rădăcini subţiri, efilate

                   - rădăcini curbe, cudate, în "baionetă"

                   - rădăcini divergente (în special la primii molari superiori)

                   - sept interradicular gros

                   - fenomene de hipercementoză

                   - os alveolar dens

                   - anchiloză dento-alveolară

©      Fractura coronară a dintelui vecin

    - accidentul poate să apară şi din cauza unor erori în manevrarea instrumentarului de extracţie:

Ø             utilizarea unui cleşte inadecvat (fălci prea late);

Ø             aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie în afara axului dintelui;

Ø             aplicarea corectă a cleştelui de extracţie fără adaptarea la conturul dintelui;

Ø             aplicarea defectuoasă a elevatorului cu punctul de sprijin pe dintele vecin;

Ø             deraparea instrumentarului de extracţie.

©      Luxaţia dintelui vecin

©      Fractura coronară a dinţilor antagonişti;

©      Extracţia unui alt dinte decât cel de extras;

©      Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi;

 2. Leziuni ale părţilor moi perimaxilare :

         - plăgi gingivale liniare – deraparea elevatorului sau aplicarea incorectă a cleştelui pe mucoasă;

         - plăgi întinse cu decolări osoase importante produse în timpul extracţiilor laborioase;

         - plăgi ale mucoasei palatine – deraparea elevatoarelor;

         - plăgi ale limbii – deraparea elevatoarelor – hematomul disecant;

         - plăgi ale planşeului bucal – prin înţeparea mucoasei;

 

3. Leziuni osoase

  - fractura corticalei vestibulare – la nivelul caninului superior şi molarilor superiori;

  - corticala vestibulară de la nivelul grupului frontalilor inferiori;

  - corticala linguală din dreptul molarilor inferiori;

  - tuberozitatea maxilară;

  - podeaua sinusului maxilar.

  - fractura mandibulei;

    4. Accidente sinusale :

          - deschiderea sinusului maxilar;

          - împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală sau în plină cavitate sinusală;

    5. Împingerea dinţilor în spaţiile perimaxilare

          - împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar

          - împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal;

    6. Leziuni nervoase

     - lezarea nervului alveolar inferior şi a nervului mentonier;

     - lezarea nervului lingual în timpul extracţei molarilor inferiori;

     - lezarea nervului nazopalatin.

    7. Luxaţia ATM

    8. Alte accidente:

         - înghiţirea sau aspiraţia unor fragmente dentare sau osoase;

         - fracturarea unor instrumente , uneori cu retenţia în spaţiul parodontal, în os sau în structurile învecinate.

©    COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE

©                 Durerea, tumefacţia, trismusul;

©                 Hemoragia postextracţională :

           - hemoragie imediat prelungită

           - hemoragie precoce – sângerarea reapare la 2-3 ore de la extracţie ;

           - hemoragie tardivă – sângerarea se declanşează la câteva zile de la extracţie.

©                 Echimoza şi hematomul;

©      Complicaţii infecţioase

   – favorizate de :

          - nerespectarea riguroasă a asepsiei şi antisepsiei ;

          - extracţie atraumatică cu delabrări de gingivo-

             mucoasă şi prezenţa de eschile osoase;

         - utilizarea intempestivă , fără răcire, a

           instrumentarului rotativ;

         - chiuretajul alveolar incomplet;

         - efectuarea extracţiei în plin proces inflamator („la

           cald”) ;

©      Alveolita – formă de osteită locală care poate apărea ca o complicaţie specifică extracţiei dentare.

©      Alveolita uscată („dry socket”)

©   Vindecarea întârziată este influenţată de:          

      

          - dehiscenţa plăgii;

          - boli generale asociate şi medicaţia  cronică       

          - malnutriţia;

          - radioterapia;

          - vârsta pacientului