Dintii supranumerari

 PLEIODONȚIE

     Pot apare ca dinți care respectă morfologia unui anume tip dentar (dedublare) sau pot prezenta forme atipice.

     Frecvență = 2-4%, după Brabant.

     Pot să respecte întregul program de evoluție, erupând în cavitatea orală complet dezvoltați sau rămân incluși în maxilar.

     Pot apare în oricare sector al maxilarului, totuși se consideră că sunt mai frecvenți pe maxilarul superior, în regiunea incisivă.

ETIOPATOGENIE

Concepte etiopatogenice filogenetice

     Teoria atavică  susține reîntoarcerea la formule dentare anterioare, pornind de la formula dentară a primatelor: 3 incisivi, 1 canin, 4 premolari, 3 molari pe o hemiarcadă.

      Teoria atavică, din punct de vedere teoretic, și-a asigurat supremație în interpretarea cauzală a dinților supranumerari cu toate că nu explică frecvența diferită pe cele două arcade, precum și coexistența la același individ de dinți supranumerari pe o arcadă dentară (fenomen atavic) cu anodonția uni sau bilaterală pe cealaltă arcadă (expresie proterogenetică). 

Concepte etiopatogenice ontogenetice

     Teoria celei de-a treia dentiții - conform acestei teorii dinții supranumerari ar fi rezultatul unei a treia perioade de producție a lamei dentare.

      Este susținută de apariția supranumerarilor mai frecvent în poziție orală față de arcada dentară (deci ar aparține unei perioade ulterioare de activitate a lamei dentare) și cu o mineralizare mai tardivă și uneori defectuoasă față de seria normală, elemente nu totdeauna validate practic.

      Contraargumentele  sunt: prezența dinților supranumerari situați vestibular sau chiar în linia arcadei, într-un grad de calcifiere similar celor din seriile normale, precum și supranumerarii ce însoțesc dentiția temporară.

Teoria mugurilor adamantini multipli

      Deshaume consideră că apariția unui număr mai mare de dinți se datorează faptului că lama dentară, în mod fiziologic, generează o multitudine de muguri din care majoritatea se atrofiază.

     Dacă acest proces involutiv nu se produce, mugurii suplimentari își realizează dezvoltarea, care nu se deosebește fundamental de cea a dinților normali, ceea ce ar explica forma și structura, de multe ori normală, a dinților supranumerari.

     Deși această teorie explică cel mai bine varietatea mare a dinților supranumerari, din punct de vedere histologic nu s-au pus în evidență muguri în plus față de cei din dentiția temporară sau permanentă.

Teoria hiperactivității lamei dentare

      A fost lansată de Kollmann și susținută de cei mai multi autori .

      Pentru unii autori,  lama dentară formează în perioada embrionară ca accident, un boboc epitelial’ supranumerar  printr-un proces analog aceluia prin care un dinte permanent derivă vis-a-vis de germenele dintelui temporar .

      Pentru alții, lama dentară, în mod fiziologic generează mai mulți muguri.

Teoria diviziunii mugurelui dentar

     Este cea mai veche.

     Conform acestei teorii, din motive nedeterminate exact, un mugure dentar din seria normală, se împarte în două părți ce evoluează pe cont propriu, ceea ce ar însemna că cei doi dinți rezultați ar trebui să fie micșorați de volum în mod uniform apărând din material redus.

     Deși există și dinți supranumerari identici cu cei din seria normală, mai frecvent, dinții în plus nu au volum corespunzător unui dinte normal.

Teoria evaginării epiteliului adamantin  

     Sunt descrise două mari grupe :

        -una cauzată de proliferarea și invaginarea sau evaginarea stratului epitelial a lui Hertwig

        -cea de-a doua cauzată de proliferarea și evaginarea epiteliului adamantin extern, urmată imediat de epiteliul adamantin intern – este cea care, de fapt, ne interesează.

      Această prelungire se detașează de mugurele -mamă, una din posibilitățile sale de exteriorizare fiind formarea unuia sau mai multor dinți supranumerari de aspect normal sau dimensiuni mai mici.

     Deși aduce probe de necontestat, fiind susținută și de localizarea frecventă a dinților supranumerari în regiunea incisivă, ea nu poate explica apariția lui ‘ dens in dente’.

Ereditatea și dinții supranumerari

     Clasificarea dinților supranumerari între afecțiuni cu caracter ereditar apare ca o problemă complexă prin însăși natura ei.

     Este greu de observat anomalia la mai mulți membrii ai aceleiași familii, cu atât mai mult la mai multe generații, pentru simplu motiv că dinții supranumerari sunt de obicei extrași, destul de devreme.

MANIFESTARI CLINICE ALE DINȚILOR SUPRANUMERARI

     Dinții supranumerari, prezintă aceleași caracteristici morfologice ca și dinții normali, putând apărea modificări în legătură cu erupția lor, calitatea vascularizației și inervației lor, funcționalitatea și nefuncționalitatea lor ca elemente masticatorii.

      Dinții supranumerari pot fi surprinși în diferite stadii de dezvoltare, cu existența a cel puțin 2 țesuturi dure: smalț și dentină.

     Se pot dezvolta ca formațiuni total independente sau în legătură cu un dinte din seria normală sau chiar cu un alt dinte supranumerar, înainte, după sau în același timp cu dentiția normală.

     În dentiția permanentă, dinții supranumerari sunt mai frecvenți la maxilar (90%) în comparație cu mandibula.

     Dinții neonatali apar în primele luni de viață. Se întâlnesc rar și sunt localizați mai frecvent la nivelul grupului incisiv inferior.

     Aceste organe dentare sunt atașate simplu la gingie și nu posedă rădăcini.

     Polidonția este în principal asimptomatică.

     Diagnosticul este evident în cazurile, destul de rare, când un dinte supranumerar și-a făcut apariția pe arcadă dar, de obicei rămân incluși.

Semne clinice:

       - absența închiderii unei diasteme interincisive după erupția incisivilor laterali și chiar a caninilor

       - existența unor bombări la nivelul crestelor alveolare

       - persistența unuia sau mai multor dinți temporari pe arcadă peste vârsta obișnuită de permutare -  semnul cel mai evocator al prezenței unui dinte supranumerar inclus.

     În toate cazurile în care dinții supranumerari rămân incluși, diagnosticul de bază este cel radiologic.

     Dinții supranumerari sunt de multe ori de volum redus, atipici, de forme variate, situați oral față de linia arcadei.

     Unii dinți pot fi orientați cu rădăcinile spre planul de ocluzie și coroana spre baza maxilarului, numiți de Brabant dinți anastrofici.

Meziodensul

     Cel mai frecvent dinte supranumerar.

     Este unicuspidat, uniradicular, coroana având de obicei, formă conică.

     Eruptia sa precede, însoțește sau urmează erupția incisivului central permanent superior, fiind în strânsă legătură spațială și cronologică cu evoluția acestor dinți.

     Apare practic doar la maxilarul superior.

     De regulă, meziodensul este unic, mai rar dublu, foarte rar triplu sau cvadruplu.

     Meziodensul erupe sau rămâne inclus în poziție normală sau inversată și poate provoca incluzia incisivilor centrali sau malpoziții ale acestora.

Gravitatea tulburărilor depinde de momentul eruptiei meziodensului:

     dacă meziodensul erupe înaintea incisivilor, le ocupă locul dacă nu este extras la timp, provocând fie întârzierea erupției, fie erupția în poziție vestibularizată a incisivilor centrali care se lasă ghidați de meziodens ca de un plan înclinat 

     dacă erupția meziodensului și a incisivilor centrali are loc aproximativ concomitent, meziodensul erupe pe locul incisivilor centrali. Consecința este erupția oralizată, distalizată sau rotația incisivilor până la 180 grade ca o expresie a lipsei de spațiu provocată de meziodens 

     dacă meziodensul erupe după apariția incisivilor, apare de regulă în poziție palatinizată, lăsându-se de data aceasta ghidat 

     dacă meziodensul rămâne inclus, provoacă incluzia incisivului central sau erupția în poziție vicioasă a acestuia

Dens in dente

     Formațiunea supranumerară se dezvoltă în interiorul altui dinte.

     Anomalia se localizează de obicei la nivelul unui singur dinte și poate interesa orice dinte. Este interesat în special incisivul lateral permanent superior, deoarece acest dinte prezintă frecvent un foramen caecum adâncit, respectiv creste palatinale mai puternic exprimate, sau poate prezenta anomalii de formă: pierderea morfologiei tipice, o formă conică sau cilindrică, cu schițarea unei suprafețe ocluzale brăzdate, cu mărirea sau dimpotrivă, micșorarea diametrelor.

     Examenul radiologic este obligatoriu în cazul suspiciunii unei invaginări dentare.

     Relevă existența unei formațiuni dentoide radioopace în lumenul pulpar care la interior este captușită cu smalț, în cazul invaginărilor coronare.

Se întâlnesc și situații particulare privind formațiunile supranumerare, definind geminația sau fuzionarea reprezentată de unirea cu interdependența tisulară a doi sau mai mulți dinți.

Când elementele sunt de conformații și de dimensiuni diferite, se folosește termenul de ”dentes confusi ”, iar când sunt de dimensiuni și forme asemănătoare ”dentes geminati”.

     Dinții supranumerari se manifestă ca fenomen izolat, dar pot fi și element al unui sindrom polimalformativ.

     Apar in :

         1.Displazia cleido – craniană

         2.Sindromul Fabry – Anderson 

         3.Sindromul Down (trisomia 21)          

         4.Sindromul Gardner 

         5.Displazia oculo – mandibulo – facială(sindrom       Hallermann – Strief – Francois ) 

Examene radiologice

1. O.P.G. – indispensabilă și obligatorie pentru aprecierea numărului de elemente dentare în plus, în ansamblul întregii dentiții.

     Regiunea anterioară a filmului poate determina confuzii de diagnostic datorită umbrelor oaselor nazale (care pot fi interpretare greșit ca meziodens) sau meziodensul se poate suprapune peste suprafața radiculară a unuia dintre centrali.

     Diagnosticul poate fi confirmat sau infirmat printr-o radiografie retroalveolară sau cu film mușcat.

2. Radiografia cu film retroalveolar – este ideală cel puțin pentru regiunea anterioară.

     Completează de foarte multe ori O.P.G.

     Vizualizează mai în detaliu dinții supranumerari: morfologie, stadiu de dezvoltare, raportul cu alți dinți.

3. Radiografia ocluzală sau  incidența cu film mușcat  - a fost descrisă de Simpson în 1930 și reprezintă o incidență endobucală axială cu film ocluzal.

     Oferă informații despre:

              - suprafețele osoase vestibulare și orale

              - precizează poziția dinților incluși în raport cu        linia arcadei dentare

4. Metoda excentrică, Clark – stabilește cu precizie sediul vestibular sau oral al dinților incluși.

     Realizarea ei se bazează pe principiul paralaxei: se fac 2 radiografii ale regiunii, prima în incidență ortogonală și a doua în incidență excentrică.

     Pe cele 2 radiografii se examinează comparativ rapoartele dintelui inclus cu rădăcinile dinților vecini.

     Dacă pe cel de-al doilea film imaginea dintelui este deplasată în același sens cu deplasarea conului incluzia este orală.

     Dacă deplasarea este  inversă, incluzia este V.

CONDUITE TERAPEUTICE

     Metoda de elecție: în majoritatea cazurilor este îndepărtarea chirurgicală.

     Funcție de consecințele cauzate asupra dinților din seria normală, putem vorbi de :

         - dinți supranumerari care nu au perturbat erupția dinților permanenți erupți sau incluși

         - dinți supranumerari care au determinat incluzia dinților permanenți

DINȚI SUPRANUMERARI CARE NU AU ÎMPIEDICAT ERUPȚIA DINȚILOR PERMANENȚI

     Dacă  dintele supranumerar  a erupt  aliniat în curbura normală a arcadei nu este indicată extracția, mai ales când aspectul, forma și volumul nu îl deosebesc de cei din seria normală, încadrându-se astfel perfect în armonia și funcționalitatea dento-dentară.

     Este de regulă, cazul grupului frontal inferior când apare al cincilea incisiv.

     Aceeași indicație se păstrează și în cazul microdenției când dintele supranumerar ameliorează, prin prezența sa, situația existentă.

      Sunt situații când  dintele supranumerar, deși aproape pe linia arcadei, prin faptul că nu seamănă cu cel pe locul căruia stă, atrage mari tulburări fizionomice și psihice, care obligă la extracția dintelui supranumerar urmată de aducerea pe arcadă a dintelui din seria normală.

     Dinții supranumerari erup în afara arcului dentar, iar tulburările pe care le determină, sunt legate de localizarea acestora.

     Dinții supranumerari, datorită spațiului insuficient  pot determina :

                - înghesuiri dentare, apariția de carii la dinții din seria normală și fenomene inflamatorii gingivale

                - deplasarea și rotarea incisivilor centrali cu apariția diastemei interincisive, cel mai adesea datorita meziodensului 

           - blocaje ocluzo-articulare – mai ales în localizările orale ale dinților supranumerari la arcada superioară

           - resorbții radiculare ale dinților din seria normală

           - tulburări fizionomice, date fie de aspectul dintelui supranumerar, fie de malpozițiile pe care acesta le determină

     În aceste situații se extrage dintele supranumerar pentru a permite alinierea din seria normală.

Extracția e contraindicată, ca excepție:

     când se asociază cu microdenția dinților din seria normală

     când un dinte din seria normală, situat în vecinatatea sa, este compromis și nu poate fi păstrat pe arcadă

     la dinții supranumerari incluși având o poziție favorabilă pentru evoluția pe arcadă și care ar putea fi folosiți în viitor în locul unui dinte din seria normală, distrus datorită complicațiilor cariei.

DINȚI SUPRANUMERARI CARE AU DETERMINAT INCLUZIA DINTILOR PERMANENȚI

     În această situație, pe arcadă se observă :

     - lipsa unuia sau mai multor dinți permanenți la o vârstă la care ar fi trebuit să fie erupți

     - micșorarea spațiului pe arcadă prin migrarea vecinilor

     - persistența dintelui temporar corespunzător –  semn patognomonic

     - deformări ale crestei alveolare pe versantul vestibular, oral sau pe amândouă, produse de dinți incluși

     - tulburări mecanice: deplasări ale dinților vecini, mortificări pulpare, mobilitate dentară produsă prin liza radiculară

     În această formă clinică examenul radiologic este indispensabil și obligatoriu.

     Atitudinea terapeutică:

     - mărirea perimetrului arcadei dentare cu ajutorul aparatelor ortodontice până la obținerea unui spațiu suficient pentru alinierea dintelui inclus din seria normală. În această etapă este posibil ca dintele inclus  să-și reia erupția spontan

      - intervenția chirurgicală care urmărește îndepărtarea dintelui supranumerar, eliberarea drumului de erupție și eventual, ancorarea dintelui inclus

      - tracțiunea lentă pe arcadă a dintelui inclus cu ajutorul unor forțe elastice de mică intensitate sau menținerea drumului liber de erupție