Aspecte clinice şi terapeutice ale leziunilor necavitar

Clasificarea defectelor dentare

·        Defecte ereditare

·        Leziuni necarioase - altele

·        Eroziunea dentară

·        Abraziunea dentară

·        Atriţia dentară

·        Abfracţia dentară

·        Discromii dentare

·        Fractura dentară

Eroziunea dentară

Eroziunea este definită ca fiind o pierdere de substanţă dură dentară cauzată de un proces chimic şi nu de bacterii, diferenţiindu-se astfel de cariile dentare.

În ceea ce priveşte frecvenţa eroziunii dentare studii efectuate în Europa de către Gandara şi Truelove (1999) au arătat că aceasta variază între 5-50%, în funcţie de populaţie şi de grupa de vîrstă. Autorii au găsit de asemenea studii efectute în USA pe un lot de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 14-80 ani care au arătat o frecvenţă de 25% a leziunilor erozive.

Etiologia eroziunii

1.Factori determinanti (biologici). Capacitatea de tamponare a salivei - Dacă fluxul salivar este redus, potenţialul eroziv creşte. Cercetări moderne prezintă noi dovezi ale rolului salivei în neutralizarea pH-ului salivar prin descoperirea unei noi coenzime şi anume anhidraza carbonică VI care stimulează reacţia de transformare a acidului carbonic în apă şi bioxid de carbon, permiţând ionului bicarbonat să neutralizeze eficient pH-ul salivar. 

Compoziţia dinţilor care determina solubilitatea structurilor dentare la acizi;

Mineralizarea ţesuturilor dure dentare şi prezenţa fluorapatitei în loc de hidroxiapatită influenţează aciditatea;

2. Factorii favorizanţi

   a. Factori extrinseci de aciditate

Eroziunea determinată de dietă;

Eroziunea cauzată de mediul înconjurător;

Produse folosite în igiena orală şi medicament

n         Eroziunea determinată de dietă

Mâncărurile şi băuturile acide reprezintă o

componentă semnificativă a multor diete.

n          Aciditatea unor alimente şi băuturi uzuale

În mod ironic, dieta sănătoasă, care include consum de fructe şi  vegetale, poate fi un important factor în etiologia eroziunii dentare. Studii epidemiologice au arătat că 75% din  pacienţii lacto-vegetarieni prezintă eroziune. 

  

    Pe de altă parte şi un stil de viaţă nesănătos poate fi legat de producerea eroziunii. Duxbury a sugerat că folosirea drogului cunoscut sub numele de „ecstasy” poate duce la apariţia eroziunii dentare.

n            Eroziunea determinată de dietă

    Daca sucul de fructe consumat seara precede periajul dentar, demineralizarea structurii dentare lasă matricea organică a dentinei sau smalţului lipsită de suportul anorganic al ionilor minerali. Periajul dentar în acest moment va îndepărta matricea organică astfel încât remineralizarea nu mai poate avea loc.

    Dacă dinţii sunt periaţi la 2-3 ore dupa consumul de acid, se vor remineraliza prin ionii de calciu şi fosfat salivari, suficient pentru a nu apărea o pierdere dentară permanentă.

   Alternativa logică este sfătuirea pacientului să îşi facă periajul dentar înainte de ingestia de alimente şi băuturi acide. După consumarea produselor acide este suficientă clătirea riguroasă cu apă şi amânarea periajului cel puţin trei ore.

Corelatie eroziunea dentară – modalitate de ingerare

Subiecţii au consumat 100 ml sau au clătit gura cu 15 ml din

cinci tipuri de băuturi acide incluzând vin, sucuri de fructe,

băuturi tip Coca Cola, băuturi dietetice şi apă minerală. În

toate cazurile clătirea gurii cu aceste băuturi a produs o

scădere a pH-ului mai mare, datorită unei distribuţii mai

mari a băuturii în cavitatea bucală.

Eroziunea cauzată de mediul înconjurător

 Apare la persoane care lucrează în medii poluate, în special când  sunt expuse acţiunii

acizilor. Această etiologie afectează predominant suprafeţele vestibulare ale incisivilor

superiori şi inferiori, mai ales în cazul pacienţilor cu respiraţie orală.

    Gradul distrucţiei depinde de:

-                nivelul buzei,

-                concentraţia acidului

-                durata expunerii.

       

n          Un alt factor de risc îl reprezintă înotul în apă cu conţinut mare de clor care poate provoca apariţia eroziunii.

n          Eroziunea determinată de produse folosite în igiena orală şi medicamente

    Periajul excesiv provoacă o îndepărtare rapidă a smalţului deja demineralizat printr-un atac acid (legătura dintre frecvenţa eroziunii şi standardele foarte ridicate de igienă orală).

    Diverse tipuri de medicamente reprezintă un alt factor de risc care trebuie luat în consideraţie ca o posibilă cauză a eroziunii dentare: diureticele, antidiabeticele, b-blocantele şi tranchilizantele scad semnificativ debitul salivar şi pH-ul.

   

n            Există o listă de peste 400 de  medicamente care au ca efect secundar xerostomia, majoritatea dintre ele fiind medicamente utilizate în afecţiuni cardio-vasculare, anticolinergice, pentru tulburări gastro-intestinale, antianemice, vitamine (vitamina C)

Eroziunea determinată de regurgitaţii

    Regurgitarea reprezintă întoarcerea conţinutului gastric în cavitatea bucală şi se descrie ca fiind:

1. involuntară (origine somatică): graviditatea, alcoolismul, bolile gastro-intestinale cum ar fi: disfuncţiile gastrice, obstructiile cronice, hernia hiatală, ulcerul duodenal sau peptic şi refluxul gastro-esofagian.

2. uneori voluntară (origine psiho-somatică) voma nervoasă, anorexia sau bulimia.

Incidentele izolate nu provoacă probleme pe termen lung, dinţii sunt sever afectaţi de episoadele repetate sau continue.

Uneori eroziunea dentară reprezintă primul semn al

producerii refluxului gastro-esofagian. De aceea

simptomatologia primară a refluxului gastro-esofagian

trebuie cunoscută, ea fiind reprezentată de următoarele

semne:

      gust acid;

      tuse persistentă;

      vomă;

      senzaţie de nod în gât;

      dureri faringiene;

      disfonie (voce răguşită);

      crize de asfixie;

      hipersalivaţie;

      dureri gastrice dimineaţa la trezire;

      pirozis;

      halitoză;

      eructaţie.

n        Factori de risc ai eroziunii dentare
(adaptat după Jarvinen, 1991)

v         Consumul citricelor (mai mult de 2 ori pe zi)

v          Consumul de băuturi acidulate (mai mult de 4-6 ori pe    săptămână)

v         Tulburări de ingerare a alimentelor

v          Rată scăzută a fluxului salivar        

v         Voma (săptămânal, sau mai des)

v          Simptome sau istoric de reflux gastric

n          Aspect clinic

v           Disparitia conturului suprafeţei dentare care apare lucioasă, netedă precum si a microreliefului (perikimatiilor) smaltului, cuparea marginilor de smalţ care se netezesc pe măsură ce eroziunea evoluează.

n            Eroziune produsă de bulimie nervoasă. (a) Cuparea marginilor incizale la I  centrali max. sup. si carii oprite in evolutie la incisivii mandibulari anteriori; (b) aspect palatinal al maxilarului superior. (c) margini incizale I ant. mandibulari., (d) aspect lingual al dinţilor mandibulari, fără placă sau tartru.

n        Eroziune produsa de bulimie

n         Eroziune dentară

n          Eroziune produsa de suc de lamaie

n          Eroziune produsa de sucuri acide + xerostomie

n         Localizarea eroziunii dentare

Diagnosticul diferenţial al eroziunii dentare se poate face cu:

     a.       abraziunea fiziologică sau patologică;

     b.       distrofiile dentare;

     c.       caria dentară.

- Caria dentară, ca şi eroziunea presupun o pierdere de ţesut dentar de cauză

chimică.

- Cariile apar în locurile acoperite de placă spre deosebire de eroziuni care se

formează în zone unde nu există placă.

- Cariile evolueaza mai lent, datorită echilibrului dinamic între fazele de

demineralizare şi remineralizare. Opus, eroziunea presupune o demineralizare

rapidă, iar remineralizarea apare probabil, doar în timpul perioadelor

prelungite în care lipseşte dieta acidă.

- Prezenţa zahărului în dietă nu interesează eroziunea, totuşi consumul de

zahăr nu trebuie ignorat, din moment ce leziunile carioase se pot suprapune

peste leziuni erozive.

- Îndepărtarea regulată a plăcii bacteriene este esenţială pentru prevenirea

cariilor şi a bolilor parodonţiului marginal, dar creşte susceptibilitatea

suprafeţelor dentare la eroziune.

n            Abraziunea dentară
Clasificarea abraziunii dentare

Clasificarea lui Broca împarte abraziunea în 5 grade:

n             gradul 0 – dinţi fără abraziune;

n             gradul  1 – dinţi cu abraziunea smalţului;

n             gradul 2 – dinţi la care dentina apare punctiform;

n             gradul 3 – dinţi cu relief ocluzal şters, smalţul rămâne ca un inel  

     periferic;

n             gradul 4 – coroana dentară scade mult în înălţime, până aproape  de colet.

n         Clasificare abraziune

q        Abraziune fiziologica (atritie):  

                        - ocluzală;

                        - aproximală;

                        - incizală.

q        Abraziune patologică:

                     - abraziunea vestibulară, palatinală –  periajului 

                       dentar intempestiv;

                     - abraziune atipică – la nivelul dinţilor rotaţi sau 

                        înclinaţi

      După numărul dinţilor interesaţi:

q                localizată   

                      – la un dinte

                      – la mai mulţi dinţi

q                generalizată

n          Atriţia dentară

    Atriţia reprezintă pierderea ţesuturilor dure dentare sau a  suprafeţelor restauraţiilor produsă în timpul masticaţiei sau deglutiţiei.

      Aspectul clinic

      -   ştergerea vârfului cuspizilor si marginilor incizale şi apariţia faţetelor.

Localizare

Atriţia se produce la nivelul:

-                marginilor incizale,

-                suprafeţelor ocluzale

-                suprafetelor aproximale

 Atriţia îndeplineşte următoarele roluri funcţionale:

Atriţia suprafeţelor ocluzale

-               reduce relieful ocluzal accidentat, condiţie a retenţiei plăcii bacteriene şi resturilor fermentabile şi, implicit, riscul de producere a cariilor ocluzale

-    reduce din braţul de pârghie extraalveolar reprezentat de coroana clinică a dintelui care, în cursul erupţiei continue, are tendinţa de alungire şi de suprasolicitare a parodonţiului profund;

-   reduce gradul de înclinare al pantelor cuspidiene şi se reduc, astfel, rezultantele oblice nocive ale forţelor axiale;

-    atriţia suprafeţelor aproximale transformă punctul de contact în suprafaţă de contact, ceea ce asigură atât o protecţie mai bună a papilei interdentare, cât şi o bună stimulare a dinamicii vasculare din corionul gingival.

    Prin atriţia suprafeţelor aproximale, urmată de mezializarea fiziologică a dinţilor, se reduce spaţiul ocupat de papila interdentară; aceasta, prin involuţie, are tendinţa de a elibera parţial sau total spaţiul ambrazurii gingivale, ceea ce favorizează retenţia de placă bacteriană, resturi alimentare, care iniţiază inflamaţia microbiană a gingiei. Prin atriţia suprafeţelor aproximale şi mezializarea fiziologică este compensat spaţiul liber prin retracţia papilei şi se previne instalarea inflamaţiei.

Diagnosticul de atriţie

      existenţa unor faţete lucioase, bine delimitate, 

         care se potrivesc  cu altele identice pe arcada 

         antagonistă;

      eventuale dureri la nivelul articulaţiei temporo-

         mandibulare,  asociate cu prezenţa faţetelor de

        atriţie;

      pentru a pune un diagnostic corect este nevoie

        uneori de gutiere pe timpul nopţii, cu suprafaţa  

        mată, pentru a depista faţetele lucioase dacă    

        există  frecare interdentară activă.

n       Atritie

n        Atritie si abrazie cervical la un pacient cu leucoplazie produsa de tutun

n         Abraziunea dentară patologică

v           Abraziunea dentară patologică se defineşte ca fiind uzura suprafeţelor dentare determinată de substanţe sau corpi străini interpuse interdentar.

v           Abraziunea este o pierdere de substanţă dentară produsă prin uzură mecanică, alta decât cea cauzată de masticaţie.

v           Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de:

-               componenta organo-minerală a dintelui care poate fi normală  

     sau anormală (amelogeneză, dentinogeneză imperfectă);

-               calitatea implantaţiei dintelui;

-               forţa musculaturii mobilizatoare a mandibulei;

-               morfologia ATM;

-               tipul de ocluzie;

-               consistenţa alimentelor, mai ales proprietăţile lor abrazive;

-               calitatea şi cantitatea salivei (potenţialul abraziv creşte dacă fluxul salivar scade).

n          Abraziunea dentară patologică

Factorii determinanţi:

v            bruxismul (cea mai frecventă cauză după unii autori);

v            mutilări dentare cu caracter etnic

v           existenţa unor malocluzii (prognatism mandibular, laterodeviaţii, anomalii dentare de poziţie);

 ……….

n          Factorii determinanţi:

n          suprasolicitarea unor dinţi în timpul masticaţiei prin pierderea aleatorie a dinţilor

n          Obiceiuri precum: spartul seminţelor între dinţi, tăiatul aţei cu dinţii, introducerea cuielor, acelor între dinţi, cântatul la instrumente muzicale, menţinerea interdentară a pipei);

n          Prezenţa pe hemiarcada opusă a unor lucrări protetice metalice foate dure şi sau incorect finisate;

n          Periajul dentar incorect, calitatea periuţelor de dinţi şi proprităţile abrazive ale pastelor sau pudrelor de dinţi;
…………………

n          Abraziunea produsă de periajul dentar incorect

n             Pudrele sunt mai abrazive decât pastele;

n             Periajul orizontal determină o pierdere mai mare de substanţă dentară     

     decât periajul vertical.

Aspect clinic

n             Abraziunea se prezintă ca un şanţ sau o despicătură în formă de „V” care, accentuându-se, poate cauza fractura dintelui.

n            Microscopic, o suprafaţă cu abrazie prezintă denivelări sub formă de linii,escavaţii, fosete mici orientate aleator.
În abraziunea prin periaj acestea se preziuntă sub forma unor linii aproape paralele, deoarece materialul abraziv trece de-a lungul întregii suprafeţe dentare, într-o anumită direcţie

n         Bruxismul

Definiţie

n         Parafuncţie manifestată inconştient printr-un contact excesiv al suprafeţelor ocluzale cu sau fără frecare interdentară.

 Clasificare

                       -  Bruxism excentric (nocturn);

                       -  Bruxism centric (diurn).

n          Bruxismul excentric

n            parafuncţie ocluzală manifestată prin strângerea şi/ sau frecarea involuntară a celor două arcade, în timpul somnului.

n            260 de contacte dentare în 8 ore de somn N 12.ooo în 8 ore de somn B

n            frecvent în timpul somnului superficial, durează circa 5 minute şi se repetă la interval de aproximativ 90 de minute.

n            Aspect clinic : abraziunea moderată, fenomene uşoare de remodelare osoasă a proceselor alveolare prin condensări osoase şi exostoze şi /sau mialgii moderate, redoare matinală.

n          Bruxismul centric

v         Simptomatologie: dureri cu intensitate ascendentă în cursul zilei şi caracter surd, constrictiv; apar după circa 30 de minute de contracţii provocate şi sunt exacerbate de temperaturi coborâte;

v         Presiune interdentară ce se petrece în mod reflex în timpul zilei, în poziţie de relaţie centrică a mandibulei.

v          produce modificări ale procesului alveolar reprezentate de rezorbţie osoasă.

n          Simptomatologia bruxismului

Manifestări dentare:

-                faţete atipice cu suprafeţe

     netede, lucioase, cu muchii ascuţite ce corespund unor zone similare opuse, când mandibula se mişcă mai mult

     de 3,5 mm din ocluzie centrică. 

     Se mai pot asocia:

ü            Fisuri;

ü            Fracturi ale smalţului;

ü            Dinţii suprasolicitaţi prezintă uneori rizaliză radiculară apicală;

ü            Migrări dentare, mortificări pulpare;

ü            impresiuni dentare pe limbă şi buze;     

ü            „linea alba” bilaterală. 

n          Manifestări musculare

Tensiuni continue la nivelul muşchiului maseter manifestate prin:

n              oboseală musculară;

n              redoare;

n              uneori, jenă dureroasă;

n              tendinţă la interpunerea sau muşcarea obrajilor, buzelor sau chiar a limbii;

n              hipertrofie musculară.

n          Manifestări articulare

Se încadrează în sindromul mio-algo-disfuncţional al ATM:

n              dureri articulare;

n              diskinezii (limitarea deschiderii cavităţii bucale, devieri ale            

      mandibulei,  salturi articulare, subluxaţia sau chiar luxaţia, de 

      obicei unilaterală, a unui  condil);

n              cracmente;

n              crepitaţii

Abraziunea generalizată - aspect clinic

Ø           ştergerea reliefului ocluzal;

Ø           reducerea înălţimii coronare;

Ø           lărgirea suprafeţei ocluzale, când  abraziunea a ajuns la ecuatorul 

    dintelui;

Ø           boselarea proceselor alveolare;

Ø           DVO nu este modificată, de regulă, datorită egresiunii;

Ø           În unele cazuri abraziunea poate ajunge până la coletul dinţilor, desfiinţând practic coroana.

n          Abraziunea dentară patologică poate fi însoţită de:

Ø           Fracturi, fisuri coronare sau radiculare, uneori decelabile pe radiografii;

Ø           Leziuni ale părţilor moi, produse de marginile ascuţite ale dinţilor;

Ø           Pulpita, gangrena prin expunerea pulpei dentare în leziunile avansate;

Ø            Cefalee;

n            Abraziunea cauzată de stresul ocluzal–Abfracţia

n          Abfracţia este definită ca o lipsă de substanţă de formă lacunară situată la coletul dinţilor şi produsă de trauma ocluzală.

n          Forţele ocluzale provoacă flexiuni în dinte cu punctul de rotaţie situat la nivelul crestei osului alveolar. Sub acţiunea forţelor, smalţul sau dentina relativ fragile se dezintegrează şi eliberează cristale minerale.

Existenţa acestor forţe de flexiune determină si eliminarea

restaurărilor de la acest nivel (material rigid sau a unui material cu

coeficient de elasticitate redus Þ cimentul cu ionomer de sticlă).

Coeficientul de elasticitate al compozitelor cu microumplutură este de

5 ori mai mic decât al compozitelor hibride.

S-a sugerat că răşinile cu microumplutură protejează dinţii faţă de

flexiunea ce se produce sub acţiunea forţelor ocluzale.

Protocolul de diagnostic al leziunilor noncavitare

1.      Date cu privire la istoricul bolii

a.       Istoricul medical cuprinde:

   Tulburări de ingerare a alimentelor;

   Vomă repetată;

   Prezenţa simptomelor refluxului gastro-

      esofagian;

   Folosirea frecventă de medicamente antiacide;

   Alcoolism cronic;

   Boli autoimune (sindrom Sjogren);

   Iradierea zonei capului şi gâtului;

   Uscăciune a gurii;

   Medicaţie ce cauzează hipofuncţie salivară;

   Medicaţie acidă

b.        Istoricul dentar:

Ø          istoric de bruxism (confirmat de anturaj şi de durere sau oboseală a muşchilor masticatori dimineaţa, la trezire);

  folosirea gutierei ocluzale.

c.       Istoricul dietei:

Ø           utilizarea frecventă a băuturilor şi alimentelor acide;

   metoda de ingerare (lentă, rapidă, cu paiul)

d.       Metoda de igienă orală:

Ø           tehnica şi frecvenţa periajului;

   tipul de dentrifice utilizate;

   folosirea apelor de gură;

   folosirea fluorurilor cu acţiune locală.

e.       Istoricul condiţiilor de muncă sau hoby-uri:

      riscurile mediului de muncă;

      înnotul frecvent în piscine cu apă clorurată;

2.       Examenul clinic al pacientului

a.       Examinarea capului şi gâtului pentru a constata:

Ø           Dureri musculare la palpare;

   Hipertrofia muşchiului maseter;

Ø           Hipertrofia glandelor parotide (boli autoimune,

     anorexie, alcoolism);

 Semne faciale ale alcoolemiei cronice: tumefacţie şi eritem al  feţei, hemangion stelat pe tegumente).

b.      Examinare intra-orală:

Ø            Semne de hipofuncţie salivară (inflamaţii ale mucoasei,  uscăciune a gurii, lipsa salivei la exprimarea orificiilor Stenon şi Warthon);

Ø           Prezenţa faţetelor lucioase, a abraziei dinţilor sau a restaurărilor, a pierderii de substanţă dentară cu aspect clinic cunoscut;

Localizarea şi aprecierea gradului de abrazie, prin modele, radiografii.

c.       Examenul general:

      Scăderea în greutate (anorexie)

d.      Examenul funcţional al salivei:

      Rata fluxului salivar;

      pH, capacitate de neutralizare.