Definiţia Medicinei Legale: Medicina legala este o specialitate medicala care aplica principiile si metodologia stiintelor medicale la domeniul juridic (se afla la granita dintre medicina si stiintele juridice). Ea urmareste, in interesul justitiei, sa obiectiveze si sa evalueze la solicitarea organelor de justitie sau a partilor implicate aspectele medicale continute in spetele juridice cu privire la omul in viata sau cel decedat oferind un suport probatoriu stiintific expertal (probatiune biologica). Expertiza medico-legala se regaseste procedural ca necesara in toate spetele juridice cu aspecte medicale precum si in toate cazurile medicale cu aspecte juridice.

Bazele medicinei legale româneşti: Dr. Mina Minovici – medic legist şef al capitalei, primul profesor de medicină legală - 1899.

-1892-inaugurarea IML Bucureşti,

- prof.Nicolae Minovici- IML Cluj, apoi Bucureşti,

-Ştefan Minovici-toxicolog.

Medicina legală are 2 aspecte:

- teoretică (cercetare),

- practică (expertiză):

1.expertiza pe cadavru – autopsia, reautopsierea sau exhumarea.

2.expertiza clinică, pe persoană în viaţă (traumatologică, psihiatrică),

3.de laborator: histopatologică medico-legală, toxicologie medico-legală, biocriminalistică (identificare, statistică, corpuri delicte).

Autopsia medico-legală-cercetarea leziunilor traumatice şi a consecinţele lor.

Cercetarea la faţa locului. Echipa este formată din :

- procuror,

- ofiţer de poliţie,

- medic legist.

Structura Reţelei de Medicină Legală din România:

1. Institutul Naţional de Medicină Legală ,,Mina Minonici” Bucureşti:

- Medicina Legală Clinică (expertize pe persoane în viaţă).

- Prosectură Medico-legală (autopsii medico-legale).

- Investigaţii tanatologice: tanatochimie, microbiologie cadaverică, histopatologie medico-legală, histochimie.

- Genetică medico-legală şi identificare: genetică judiciară (analize ADN pentru corpuri delicte şi determinarea paternităţii), serologie, biocriminalistică, fotografie judiciară, organizarea muzeului.

- Toxicologie medico-legală.

- Sector Cercetare

- Sector Administrativ.

2. Institute Medico-legale: Cluj-Napoca, Iaşi, Craiova, Timişoara, Târgu Mureş, independente administrativ de INML ,,Mina Minovici”.

3. Laboratoare Medico-legale Judeţene- în capitalele judeţelor care nu au IML.

4. Cabinete Medico-legale - în municipii sau oraşe ce nu sunt reşedinţă de judeţ.

Lucrările cu caracter medico-legal au la bază ordonanţe trimise de Poliţie, Parchet sau o Instanţă de Judecată.

Raportul de expertiză-rezult.constatărilor medico-legale.

Tanatologia medico-legală

-studiul morţii a fenomenelor şi proceselor cadaverice şi a metodelor de examinare a.cadavrului (thanatos = moarte grec.),

-în plus faţă de morfopatologie, în medicina legală sunt consemnate detaliat urmele de violenţă, încearcând să se precizeze felul şi cauza morţii şi mecanismul etiopatogenic al acesteia,

-studiul şi modificările cadaverice apărute sub influenţa mediului (precoce şi tardive),

-modul de păstrare a leziunilor din timpul vieţii pe parcursul etapelor şi modificările suferite de cadavru,

În general se preocupă de orice problemă în legătură cu moartea.

Moartea:

a) violentă (traumatică) - urmare a modificărilor induse de agresiunea agenţilor traumatici din mediul exterior: mecanici, fizici (temperatură, electricitate, presiune atmosferică, radiaţii), chimici (toxicologia), determină leziuni a căror gravitate poate determina decesul.

Moartea violentă-cauze externe, datorate agenţilor traumatici ce acţionează prin nerespectarea regululor de convieţuire socială.

-accident;

-omucidere;

-sinucidere;

În cazul unei morţi violente este obligatorie autopsia medico-legală !

b) neviolentă-cauza morţii se datorează exclusiv unor cauze interne.

-urmarea unei boli ce produce leziuni patologice frecvent incompatibile cu viaţa.

Tipuri de moarte neviolentă:

- moartea subită,

- moartea suspectă (de cauză necunoscute-suspectă de a fi violentă), apare în condiţii deosebite, are caracter neprevăzut; poate avea o cauză neviolentă şi atunci este o moarte subită (doar cu cauze interne).

Moartea reprezintă încetarea ireversibilă a funcţiilor vitale ce interesează toate organele şi ţesuturile, cu oprirea metabolismului celular.

-nu e un moment unic, ci se instalează în etape,

-nu toate celulele încetează activitatea brusc,

-între viaţă şi moarte există stadii intermediare cum sunt agonia, coma.

Stadii intermediare

Agonia - reprezintă o etapă de trecere de la viaţă la moarte, caracterizată prin scăderea funcţiilor cardio-respiratorie şi ale sistemului nervos.

-durează minute, ore sau zile în funcţie de cauza morţii,

-se produce dispariţia treptată a mişcărilor active, temperatura scade, dispar simţurile (primul care dispare-văzul, ultimul-auzul).

Forme de tulburări de conştienţă:

- agonie cu delir (conştienţă abolită);

- agonie lucidă (fără tulburarea conştienţei)-dacă e constatată de medic face ca actele semnate în perioada agonică să aibă valabilitate;

- alternantă (lacunară).

Comele sunt definite ca stări de pierdere a conştienţei, în care răspunsul la stimuli externi este inadecvat.

Sindromul comatos mai poate fi defint prin abolirea totală a stării de conştienţă, însoţită de tulburări vegetative şi neurologice mai mult sau mai puţin grave.

O mare varietate de factori metabolici, infecţioşi sau traumatici pot produce aceste stări de insuficienţă cerebrală avansată (come endogene: hepatică, hiperglicemică, uremică sau exogene: toxice, TCC).

Starea de comă este definită ca fiind:

- absenţa deschiderii ochilor;

- absenţa activităţii verbale;

- absenţa răspunsului la ordine.

Diagnosticul morţii

Există stări în care diagnosticul este greu (moartea aparentă de exemplu) şi în care se face verificarea realităţii morţii prin teste de investigare a funcţiilor cardio-circulatorie, respiratorie, SNC.

Semne negative de viaţă:

1. lipsa respiraţiei:

- observarea prin mişcarea cutiei toracice (vas cu apă pe torace);

- oglindă rece la narine;

- auscultare;

2. lipsa circulaţiei sangvine:

- ascultarea inimii, puls, TA;

- puncţia cordului-trebuie să apară sânge dacă trăieşte;

- plăgi care sângerează→există circulaţie;

- plasarea unei ligaturi la baza unui deget trebuie să producă cianoză distală→există circulaţie sangvină.

Semnul flictenei: aplicarea unei flăcări pe piele produce la persoana în viaţă flictene cu lichid în timp ce la cadavru produce flictene gazoase.

- Apare chemozis la aplicare de eter pe conjunctiva bulbară - la omul viu,

- SNC-Traseu izoelectric EEG la persoana decedată.

Moartea reală reprezintă momentul opririi activităţii cardiace.

-după instalarea morţii reale există 2 etape:

- moartea clinică (perioadă scurtă de cca.5')-timpul maxim de rezistenţă la anoxie a scoarţei cerebrale, care este ţesutul cu cele mai mari nevoi de O2, nu apar modificări structurale ireversibile ale celulelor corticale. În acest interval de timp se poate interveni pentru reanimare cu restituirea ad integrum a SNC; după 5 minute de anoxie se produc modificări de structură ale ţesutului cerebral; pot exista reanimări şi după 15'- 20' dar pacientul este decerebrat;

- moartea biologică-moartea creierului

-se pot recolta grefe (dacă e menţinut artificial în viaţă),

-nu toate ţesuturile îşi încetează metabolismul în acelaşi moment,

-au viaţă cu atât mai lungă cu cât sunt mai puţin diferenţiate sau mai vechi filogenetic.

Modificări cadaverice

I. precoce:

1. răcirea-începe din perioada agoniei răcirea corpului cu 1-2-3⁰C după moarte, în funcţie de de temperatura mediului, starea de nutriţie a cadavrului, îmbrăcăminte.

2. deshidratarea-cadavrul pierde apă mai mult cu cât temperatura mediului este mai mare, mai ales în zonele dezepitelizate: plăgi, mucoasa nazală şi cea bucală, excoriaţii.

Globii oculari:

- apar petele Liarché-albastre, apar la unghiul intern şi extern ale globilor oculari;

- înmuierea globului ocular (scade tensiunea intraoculară);

- opacifierea corneei (dacă cadavrul are ochii deschişi este mai accentuată).

3. lividităţile cadaverice- sunt consecinţa acumulării sângelui în vasele din regiunile declive. Lividităţile au culoare violacee.

-se instalează în trei faze:

a) faza de hipostază-datorită opririi circulaţiei, sângele se scurge în regiunile declive ale cadavrului. Începe la 30-60' şi durează până la 10-12 h după moarte; la digipresiune-dispar şi apoi reapar; la schimbarea poziţiei corpului sângele se deplasează şi apar noi lividităţi în noua poziţie declivă iar cele din vechea poziţie dispar.

b) faza de difuziune – apare permeabilizarea pereţilor vaselor de sânge-lichidele intravasculare încep să treacă în ţesuturi, durează până la 18-24 h de la deces.

Testare: -digipresiunea-petele nu dispar complet ci doar pălesc iar la modificarea poziţiei cadavrului se instalează noi lividităţi în noua poziţie declivă dar rămân şi o parte din cele formate în vechea poziţie.

c) fenomenul de imbibiţie începe la 24 h de la deces-vasele sunt golite de conţinut şi lichidele au îmbibat ţesuturile. La digitopresiune lividitatea violacee rămâne nemodificată iar sediul lividităţii nu se mai schimbă dacă se modifică poziţia cadavrului.

Dg. diferenţial echimoză-lividitate:

-în primele 2 faze-echimoza nu dispare în funcţie de de poziţie sau digitopresiune;

-faza 3 dg. se face prin secţionarea zonei în discuţie, aplicarea unui jet de apă-dacă se spală este lividitate; dacă rămâne sânge este echimoză.

Importanţa medico-legală a lividităţilor cadaverice

- dau relaţii importante asupra timpului scurs de la moarte;

- permit aprecierea poziţiei în care a rămas cadavrul după moarte;

- constituie un semn de moarte reală.

4. rigiditatea-reprezintă o întărire a musculaturii ce se instalează progresiv după relaxarea postmortem.

- stadiu I –de instalarea a rigidităţii începe la 2-4 h de la deces, se instalează iniţial la muşchii feţei; instalarea rigidităţii se face cranio-caudal, aceasta devenind generalizată în 24h când apare stadiul II de generalizare.

- stadiul II de generalizare, apare după 24 h, când rigiditatea se menţine totală la toate segmentele, mai ales în prima fază;

-stadiul III de rezoluţie, apare după 48 h de la deces, când rigiditatea începe să dispară, tot cranio-caudal.

5. autoliza-este procedeul de alterare celulară datorat modificărilor enzimatice postmortale. Autoliza sângelui-imediat postmortem se coagulează în vas prin stază (cheag ce se desprinde uşor, aspect slăninos). La câteva ore apare fibrinoliza (autoliza fibrinogenului ce ţine cheagul) iar sângele se refluidifică după 10-12h de la deces.

II. modificări cadaverice tardive-o parte din ele duc la distrugerea cadavrului (modificări distructive), o parte duc la conservarea acestuia. pentru că opresc sau încetinesc putrefacţia.

1. Putrefacţia-descompunerea substanţelor proteice sub influenţa microorganismelor, a bacteriilor de putrefacţie.

Putrefacţia începe la câteva ore după moarte, pentru că în intestine există floră de putrefacţie, se întinde pe perioadă lungă, rezultă dezintegrarea ţesutului, lichefierea şi distrugerea lor; în acest proces intervine o floră microbiană caracteristică.

Primul semn al apariţiei putrefacţiei (24 h) la o temperatură exterioară de ~15⁰C este pata verde de putrefacţie ce apare în fosa iliacă dreaptă. Pata verde de putrefacţie-difuzează apoi.

Circulaţia postumă constă în apariţia pe piele a desenului vaselor superficiale sub forma unor dungi cafeniu-verzui.

Legea Casper permite aprecierea putrefacţiei în funcţie de mediu: o putrefacţie de 1 săptămână în aer=2 săptămâni în apă=8 săptămâni în pământ.

În procesul de distrugere a părţilor moi mai intervin şi alţi factori:

-animale;

-peşti;

-insecte necrofage: se succed pe corpul cadavrului în funcţie de stadiul de descompunere ale materiei organice-7 specii.

Fenomene cadaverice conservatoare:

2. Mumificarea-apare la cadavrele ţinute în medii cu temperatură ridicată, umiditate scăzută şi ventilaţie bună;

-este caracteristică ţărilor calde;

-tegumente cadavrului sunt pergamentate, dure, cafenii.

3. Adipoceara (saponificarea) apare la cadavrele ţinute în mediile umede, fără oxigen, cu umiditate crescută şi ventilaţie scăzută.

4. Lignificarea (este foarte rară)

-în mlaştini sau soluri carbonifere, cu reacţie puternic acidă.

-piele cadavrului este tăbăcită, dură iar părul, unghiile, cartilajele se conservă; oasele pierd calciu şi devin moi.

5. Îngheţarea-reprezintă cea mai obişnuită formă de conservare a cadavrelor:

-durează sute de ani, dacă temperatura este mai mică de 0⁰,

-reprezintă şi o metodă de conservare artificială, când se practică îngheţarea la -20⁰C;

Curs 2

SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGICĂ

Traumatologie medico-legală

Actiunea agentilor traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea unor leziuni caracteristice.

Evolutia oricarei leziuni traumatice poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie fiind infectia); ea se poate vindeca fara sechele sau cu constituirea unor modificari morfologice ireversibile, insotite sau nu de tulburari functionale.

Clasificarea agenţilor traumatici:

1. agenţii traumatici fizici-reprezintă acţiunea unor forţe de energie fizică: frig, căldură, electricitate, presiune, radiaţii.

2. agenţii chimici: substanţe ce dau intoxicaţii/îmbolnăviri.

3. agenţii biologici: acţiunea unor animale mari, sau prin acţiune biologică: venin de insecte, şerpi.

4. agenţii traumatici psihici: şoc psiho-emoţional.

5. agenţii traumatici mecanici-produc leziuni prin energia lor cinetică:

- prin lovirea unui corp nemişcat cu un corp dur (ex. în agresiuni);

- prin lovirea unui corp în mişcare de un corp/plan dur (ex. în căderi, precipitări);

Traumatologia mecanică. Intensitatea traumatismului depinde de:

- materialul agentului traumatizant;

- energia agentului;

- unghiul sub care acţionează;

- particularităţile organului lezat;

- zona de acţiune.

Agenţi traumatici mecanici:

1. corpuri contondente: piatră, băţ, ciomag;

2. instrumente ascuţite (înţepătoare, tăietoare, tăietoare-înţepătoare); instrumente despicătoare;

3. proiectilele.

Morfologia leziunilor traumatice permite identificarea obiectului vulnerant.

Semiologia medico-legală are ca domeniu descrierea leziunilor traumatice precum şi interpretarea şi identificarea corectă a leziunilor.

Clasificarea leziunilor:

a). leziuni fără soluţie de continuitate a tegumentelor: echimoze, hematom;

b). leziuni cu soluţie de continuitate: excoriaţii, plăgi.

Eritemul traumatic, tulburare funcţională, reprezintă cea mai superficială leziune corporală, produsă printr-o lovitură uşoară sau comprimare persistentă. Se produce o ischemie locală trecătoare prin iritaţia terminaţiilor nervoase, urmată de vasodilataţie. Fenomenele vasomotorii şi subiective (usturime) dispar în câteva minute sau persistă 1-2 ore.

Echimoza (vânătaia) este o leziune traumatică vasculară, ce constă în ruperea vaselor mici (capilare), cu revărsarea sângelui şi infiltraţia consecutivă a structurilor superficiale ale pielii, dând prin transparenţa lor o culoare iniţial roşie-albăstruie, care se modifică în timp.

Astfel, coloraţia roşie-albăstruie poate dura câteva ore şi se datorează sângelui încă oxigenat (oxihemoglobina). După câteva ore, prin pierderea oxigenului şi apariţia hemoglobinei reduse, culoarea devine net cenuşie-albăstruie.

O parte din hematii sunt duse în ganglionii limfatici regionali pentru fagocitare. Cealaltă parte se coagulează şi hematiile prinse în reţeaua de fibrină sunt lizate, se eliberează Hb care se descompune în globină şi hematină. Hematina pierde fierul şi se transformă în bilirubină, care dă echimozei o culoare brună-gălbuie. La periferia focarului hemoragic bilirubina se oxidează datorită activităţii celulare din jur şi trece în biliverdină, răspunzătoare de culoarea verzuie (3-5 zile). Prin oxidarea fierului bivalent din hematină se formează hemosiderina, care accentuează culoarea galbenă (7-8 zile).

Microscopic hemosiderina se prezintă ca pigment brun. Resorbţia totală se face în 10-15 zile, în funcţie de cantitatea de sânge revărsată, o echimoză putând să dispară chiar după 21 zile.

Uneori echimozele de pot produce la traumatismele neînsemnate sau chiar „spontan” ca în asfixii ( masca echimotică cervico-facială), boala Werlhoff, hemofilie, leucemie, afecţiuni hepatice, intoxicaţii cu As, fosfor, cianuri. În tusea convulsivă pot fi conjunctivale. Pot fi şi „terapeutice” după injecţii.

Întinderea echimozelor depinde de violenţa traumatismului, bogăţia de vase a ţesuturilor, existenţa unui plan osos subiacent, laxitatea ţesuturilor (la pleoape, buze, scrot formându-se mai uşor). Echimozele pot apărea şi la distanţă de locul traumatismului (în fracturi) sau pot lipsi în traumatismele mari cu moarte rapidă, după hemoragii mari.

Pentru echimoze nu se acordă zile de îngrijiri medicale, decât dacă, fiind întinse pe suprafeţe mari, se însoţesc de alterarea stării generale (febră, frison) prin resorbţia produşilor de dezintegrare de la locul leziunii, sau dacă sunt localizate pe regiuni care să ducă la impotenţă funcţională.

Diagnosticul lor diferenţial cu lividităţile cadaverice l-am arătat cu ocazia discutării acestora.

Hematomul este o acumulare mare de sânge extravazat, care poate produce rupturi în ţesuturi sau rupturi ale unor suturi sau se insinuează la nivelul organelor moi (creier, ficat, splină), fiind rezultatul ruperii unui vas mai mare.

Este o leziune gravă, în legătură mai ales cu localizarea, hematomul intracranian sau intrapericardic putând duce la moarte. În general, duce la alterarea stării generale, anemie, uneori şoc traumatic sau se poate suprainfecta. Aceste leziuni necesită îngrijiri medicale şi, în primul rând evaluarea lor, numărul de zile fiind în funcţie de mărimea şi localizarea hematomului.

Excoriaţia (zgârietura) este o leziune elementară cutanată ce constă dintr-o soluţie de continuitate care interesează numai epiderma (şi în profunzime şi papilele dermice), cu denudarea corionului. Când se limitează numai la epidermă se umectează cu limfă, iar când interesează şi dermul se umectează cu sânge.

Pe cadavru excoriaţiile se pergamentează prin deshidratare, iau un aspect brun-cenuşiu şi la palpare sunt dure.

După Raiski, distingem patru stadii în evoluţia excoriaţiei:

- în primele 12 ore, se află sub nivelul pielii din jur. Iniţial suprafaţa este umedă, cu limfă sau acumulare de sânge în cele profunde, apoi începe uscarea;

- după 12-24 ore (alteori după 48 ore) se formează crusta uscată şi brună sau galben-cenuşie. Se apropie la nivelul pielii şi apoi îl depăşeşte. Crusta reprezintă indiciul macroscopic de reacţie vitală;

- după 3-4 zile urmează faza de desprindere a crustei începând de la periferie, iar după 7-12 zile complet;

- în ultima fază recunoaştem urma excoriaţiei roz şi netedă, între 7-15 zile, şi apoi pielea îşi recapătă culoarea iniţială, excoriaţia nelăsând cicatrice şi vindecându-se prin reepitelizare.

Microscopic, apare o infiltraţie leucocitară după 3-6 ore, cu edemul corionului lezat. După 6 ore se intensifică această infiltraţie leucocitară. Crusta apare formată din ţesut necrotic uscat şi infiltrat cu leucocite şi cu depozit de eritrocite distruse.

Trombozele capilare se consideră semn de reacţie vitală sigură.

Excoriaţiile semilunare pe faţa anterioară a gâtului, cu concavitate medială şi însoţite de echimoze ovalare, indică o acţiune de strangulare cu mâna (sugrumare).

Târârea în accidentele de circulaţie produce zone excoriate formate din striuri paralele şi direcţie de denudare inversă direcţiei de târâre. În aceste cazuri apar pe părţile proeminente ale corpului, iar dacă frecarea atinge o anumită intensitate, leziunile se aseamănă cu cele din arsuri.

Plăgile sunt leziuni mecanice ale ţesuturilor moi, cu modificarea integrităţii tegumentelor, muşchilor, oaselor şi a altor organe. În general le putem defini ca soluţii de continuitate ale tuturor acestor ţesuturi, cu sau fără lipsă de substanţă. Sunt superficiale şi profunde.

Sunt penetrante (în cavităţi) şi nepenetrante, iar dacă au un orificiu de intrare, un canal şi un orificu de ieşire se numesc transfixiante.

Clasificarea în funcţie de obiectul cu care au fost produse le împarte în plăgi contuze, tăiate, înţepate, tăiate-înţepate şi spintecate.

Plaga simplă este soluţia de continuitate a ţesuturilor sau organelor, fără pierdere de substanţă cu sau fără participarea ţesuturilor subiacente.

Prototipul plăgii simple este plaga tăiată, care se datorează acţiunii prin comprimare şi mişcare a unui obiect tăios.

Lungimea plăgii depinde de distanţa parcursă de obiectul tăietor şi de lungimea regiunii în care a acţionat (gât, torace, antebraţ).

Marginile sunt netede, lineare, regulate, exceptând tăierea peste cute ale pielii, când marginile apar dinţat. Dacă acţiunea tăietoare este înclinată lateral, apar răni în lambouri cu denudare.

Plăgile mai pot fi arcuite, pe regiuni convexe sau în zig-zag. Acţiunea tăietoare poate merge până la amputări (nas, ureche, degete, penis) şi poate produce dezarticulări.

Deschiderea plăgii tăiate este în funcţie de orientarea faţă de direcţia fibrelor elastice şi de retracţia ţesuturilor. Dacă este transversală pe direcţia fibrelor, deschiderea este mare, pentru măsurarea exactă a lungimii plăgii se vor apropia buzele acesteia la autopsie.

Adâncimea rănii depinde de presiunea cu care se apasă şi de rezistenţa ţesuturilor. În general, adâncimea este redusă în afară de regiunile în care ţesuturile moi se pretează la o secţionare mai adâncă, cum sunt cele de la gât. În general, plăgile tăiate au lungimea mai mare decât adâncimea.

Unghiurile plăgii sunt ascuţite, egale sau inegale, regulate sau neregulate. În general, la locul de plecare unghiul este mai regulat şi mai adânc – capul plăgii – în timp ce la locul de oprire secţiunea este mai superficială – coada plăgii , terminându-se cu o excoriaţie numită „codiţă”. Aceste elemente ajută la stabilirea direcţiei de lovire, adică începutul, evoluţia şi sfârşitul leziunii.

Plaga contuză este soluţia de continuitate, însoţită de obicei de lipsă de substanţă. Spre deosebire de cealaltă categorie descrisă, marginile acestor plăgi sunt neregulate, dantelate, cu mici echimoze şi excoriaţii periferice, ce se pergamentează post-mortem.

Sunt în general mai superficiale decât plăgile simple şi au fundul neregulat, în care pot exista resturi de corpi străini, care să ajute la identificarea corpului vulnerant. Buzele plăgii sunt apropiate, fiind menţinute prin bride membranoase sau vasculare. Hemoragiile însoţitoare sunt mici, acţiunea lor nefiind atât în profunzime cât în suprafaţă.

Decolarea subiacentă a uneia din buzele plăgii indică direcţia de lovire sau înclinarea avută de obiectul contondent pe suprafaţa corpului. Pot avea forme diverse, stelate, pătrate, în unghi etc.

Spre deosebire de plăgile simple, cele contuze se pergamentează post-mortem, leziunea fiind comparată cu „guleraşul de eroziune” al unei plăgi prin armă de foc. Histologic această zonă se caracterizează prin omogenizarea stratului Malpighi.

Varietăţi etio-morfologice ale plăgilor contuze sunt: plaga plesnită (pe plan osos subiacent), plaga zdrobită de aspect anfractuos, plaga prin muşcare, plaga sfâşiată, scalpările (denudările) şi plăgile prin arme de foc.

Luxaţiile sunt leziuni care constau în desfacerea rapoartelor anatomice ale capetelor osoase ale unei articulaţii. Pot fi parţiale şi totale, adesea fiind însoţite de rupturi ligamentare, capsulare şi ale părţilor moi (vase, nervi, muşchi) cu apariţia de zone echimotice.

Cele mai frecvente sunt cele localizate la articulaţiile scapulo-humerale, degete şi mai rar la membrele inferioare. Articulaţiile mari sunt luxate în traumatismele puternice: călcături, căderi, zdrobiri.

Articulaţiile mici (de exemplu, la pumn) se pot luxa în timpul luptelor. Trebuie diferenţiate cele netraumatice (de exemplu, luxaţia congenitală a şoldului la copii) de cele traumatice.

Fracturile contau în distrugerea totală sau parţială a integrităţii oaselor, sub acţiunea unei forţe mecanice. Pot fi însoţite de leziuni ale părţilor moi: ele pot fi închise sau deschise, complete sau incomplete, cu deplasare sau fără.

Termenul de fractură patologică este impropriu, mai corect, fracturi ale oaselor bolnave (maladia Reklinghausen, osteoporoză senilă, radionecroză osoasă, TBC, lues, tumori).

Medico-legal are importanţă deosebită clasificarea, după mecanismul de producere, în fracturi directe şi indirecte.

Fracturile directe , producându-se la locul de acţiune al forţei traumatice, cu un obiect dur sau prin compresiune, au mai ales forma eschiloasă sau cominutivă. Pot fi şi transversale şi dacă ne referim la oasele lungi pot fi localizate în orice regiune a osului sau la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie.

Fracturi indirecte (prin flexiune, distorsiune etc) se produc mai ales la unirea 1/3 medii cu cea inferioară, având forme diferite: triunghiulare, oblice, spiroide, în „Y”, în „lemn verde” etc.

Rupturi şi striviri. Ele exprimă efectele traumatismelor mai întinse şi mai grave (căderi, explozii).

Curs 3

Particularităţi ale leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial

(1)

Particularităţile morfofuncţionale ale acestei regiuni sunt în primul rând conferite de densa ei vascularizaţie, care, pe lângă posibilităţile de refacere prin anastomoze a leziunilor, asigurând o grăbire a procesului de vindecare, determină, pe de alta parte, intensitatea hemoragiilor posttraumatice.

Bogata inervaţie, reprezentată de multiplele ramificaţii senzitive ale trigemenului şi motorii ale facialului şi de a căror integritate depind o bună funcţionalitate regională şi îndeplinirea armonioasă a actelor fiziologice de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, mimică, este răspunzătoare şi de intensitatea procesului reflexogen, care poate duce, în anumite condiţii, la apariţia şocului traumatic.

Aceste caracteristici ale vascularizaţiei şi inervaţiei structurilor feţei asigură o bună troficitate a ţesuturilor, cu o mare putere de regenerare. Inserţiile subcutanate ale muşchilor mimicii asigură funcţia fizionomică, cu importante consecinţe estetice, sociale, ce influenţează comunicarea individului cu colectivitatea în care trăieşte şi îşi desfăşoară activitatea.

Substratul osos, reprezentat de cele două oase maxilare, în care sunt implantaţi dinţii (mandibula, osul arcuit, multicudat, mobil, cu o structură compactă şi maxilarul superior, fix, cu o structură spongioasă şi care prezintă o serie de cavităţi pe care le delimitează – sinusuri sau participă la conturarea acestora – orbite, fose nazale ), realizează relieful feţei, determinând vulnerabilitatea şi posibilităţile variabile de vindecare a leziunilor traumatice.

Regiunile vecine cavităţii bucale sunt bogate în elemente ale ţesutului conjunctiv lax, mai puţin diferenţiate decât în alte regiuni, ceea ce explică pe de o parte, extinderea leziunilor hemoragice şi posibilitatea formării de hematoame, iar pe de altă parte, potenţialul de regenerare a ţesuturilor.

Capacitatea de regenerare grăbeşte instalarea edemelor inflamatoare, care, în cazul leziunilor buzelor, nărilor, obrajilor, pleoapelor, apar după 8-12 ore.

Vecinătatea cu organele de simţ realizează condiţii de extindere a proceselor lezionale sau propagarea unor infecţii care pot să ducă la complicaţii sau consecinţe grave.

Dinţii au un rol primordial în asigurarea funcţiilor masticatorie, fonatorie şi fizionomic-estetică.

Totalitatea ţesuturilor care menţin dintele în alveolă şi permit transmiterea la osul maxilar a tuturor solicitărilor mecanice ce acţionează asupra dinţilor în timpul masticaţiei poartă, după cum se ştie, numele de paradonţiu. Unitatea dinte-paradonţiu nu poate fi strict delimitată din punct de vedere anatomic. Structura funcţională a paradonţiului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul osului, deoarece în aceeaşi măsură stimulii ce pornesc de la dinte scad în intensitate, iar osul intră treptat sub influenţa altor stimuli, de origine musculară.

Unitatea ţesuturilor paradontale este exprimată şi prin vascularizaţia şi inervaţia comună, ca şi prin procesele patologice care afectează deopotrivă toate elementele componente.

În concluzie se poate aprecia că aceste regiuni se caracterizează printr-o mare plasticitate din punct de vedere morfologic şi funcţional şi prin poziţia topografică expusă influenţei celor mai diverse noxe din mediul extern, realizând un polimorfism lezional.

Din punct de vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare, majoritatea fiind formate din luxaţiile dentare. Foarte frecvent aceste tipuri de leziuni aduc în discuţie preexistenţa unui fond patologic care diminuează rezistenţa la agentul mecanic (parodontopatii, carii, obturaţii, lucrări protetice, devitalizări).

Vechimea leziunilor traumatice, prin temporizarea prezentării la examinare, prezintă o cauză care prejudiciază discriminarea lor de fondul patologic local preexistent, impunându-se examinări complementare de specialitate.

S-a observat că luxaţiile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de parodontopatie cronică. În legătură cu tratamentul, apreciem că el trebuie adresat, în primul rând, acestui fond patologic, contribuind indirect şi pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor traumatice.

În aceste cazuri, în certificatele medico-legale trebuie menţionat că durata timpului de îngrijiri medicale se prelungeşte nu datorită gravităţii traumatismului, ci prin coexistenţa terenului premorbid, mai ales dacă ţinem seama de faptul că o luxaţie parţială sau totală este mai costisitoare din punct de vedere terapeutic decât o simplă fractură coronară, atunci când aceasta nu necesită o reconstituire ortopedică.

Metodologia examinării victimei cu leziuni traumatice OMF. Prezintă interes în aceeaşi măsură pentru specialistul chirurg BMF cât şi pentru medicul legist expert.

Examenul clinic propriu-zis are doi timpi: examenul exobucal şi somatic general şi examenul endobucal.

La examenul exobucal se vor examina leziunile traumatice regionale, utilizându-se în descriere criteriile generale pe care le-am precizat în capitolul traumatologie, excluzând etichetările etiomorfologice.

Astfel pentru soluţiile de continuitate nu se vor specifica plăgi prin tăiere, lovire-contuzie, înţepare, muşcare, scalpare etc., natura agentului vulnerant şi mecanismul de producere rezultând din ansamblul criteriilor descriptive, care trebuie să obiectiveze şi să argumenteze nu numai diagnosticul şi şi alte concluzii de ordin medico-legal (vechime, producere activă sau pasivă, autoproducere, automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent, legătura de cauzalitate, gravitatea prejudiciului şi evaluări prognostice etc.).

Se vor semnala şi restul aspectelor clinice semnificative, de tipul hemoragiilor sau comemorativelor de rinoragie, otoragie , „stomatoragie” sau scurgeri de lichid cefalorahidian.

Modificarea reliefului facial şi a mimicii, la fel ca şi tulburările funcţionale asociate, se vor nota alături de rezultatele palpării (ce se va efectua foarte prudent) la nivelul arcadelor sprâncenoase, piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, proeminenţelor malare, marginii bazilare, tuberozităţii mentoniere, arcadei temporo-zigomatice, gonionului.

Emfizemul, corpii străini subcutanaţi, mobilitatea anormală într-un segment scheletal impun solicitatea atât a examenului radiografic cât şi a celui neurologic clinic obiectiv, privind nu numai aspectele cranio-faciale asociate, dar şi sensibilitatea superficială , zonele de anestezie în teritoriul nervului mentonier sau al celui suborbitar.

Examenul endobucal se va executa după spălarea cavităţii bucale şi aspirare, pentru debarasarea de corpi străini, fragmente de proteze, resturi dentare etc.

Se va aprecia gradul de deschidere a cavităţii bucale, ce poate fi limitat de un trismus mai mult sau mai puţin important. Se vor examina arcadele şi dinţii urmărind leziunile părţilor moi gingivo-labiale sau mobilitatea anormală, sensibilitatea la palpare şi uşoară percutare.

Se vor examina deplasările în sens orizontal, încălecări în sens vertical, decalaje în sens axial, angulări. Se pot observa pierderea recentă a unuia sau mai multor dinţi cu plagă alveolară, mobilitatea unor dinţi mai mult sau mai puţin luxaţi, o artrită traumatică tradusă prin dureri la percutare axială.

Se vor cerceta plăgile mucoasei vestibulare a buzelor, de la nivelul şanţurilor gingivo-labiale, jugale ale bolţii palatine sau ale limbii.

Planşeul bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos , ce se prezintă ca o tumefacţie violacee ridicând limba către palat înapoi şi în sus. Acest hematom poate determina asfixie şi se impune urgenţa absolută a intervenţiei chirurgicale.

Aceste momente ale examinării bucale trebuie completate, în raport dfe particularităţile cazului, de examenul O.R.L, oftalmologic, radiologic şi somatic general.

Clasificare. În afara criteriilor etiologice de clasificare, în funcţie de circumstanţele de traumatizare, felul agentului traumatic (mecanic, fizic sau chimic) ne interesează criteriile privind topografia acestor leziuni, direcţia şi aspectul morfologic al leziunilor, precum şi gradul de interesare a ţesuturilor.

Aceste criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere, a naturii agentului vulnerant, a gravităţii leziunilor şi timpului de îngrijiri medicale ce trebuie acordate în vederea vindecării.

O parte din aceste aspecte au fost discutate în cadrul traumatologiei generale.

Folosind criteriul topografic, putem vorbi de:

- leziuni ale părţilor moi faciale,

- leziuni dento-alveolare,

- leziuni ale masivului facial osos,

- leziuni nervoase,

- leziuni de părţi moi endobucale şi ale organelor de simţ din vecinătate,

- leziuni care se pot întâlni independent sau asociate.

O subclasificare topografică se referă la:

plăgi limitate (geniene, labiale, mentoniere şi meseteriene) şi

plăgi întinse (combinate) interesând mai multe regiuni (mentolabiale, geniomaseteriene).

Leziuni ale partilor moi

Clasificarea după direcţie a plăgilor (sagitale, transversale şi oblice) este insuficientă din punct de vedere medico-legal şi am insistat în partea generală asupra elementelor morfologice care ajută la stabilirea direcţiei de lovire.

Tratamentul se conduce şi în raport cu leziunile cu pierdere de substanţă, în raport cu cele fără pierdere de substanţă şi are o orientare general preventivă în direcţia eventualelor complicaţii septice, care temporizează restaurarea şi vindecarea clinică cu 10-15 zile mai mult.

De multe ori nespecialiştii neglijează soluţiile de continuitate de la nivelul mucoasei bucale, având tendinţa de a le atribui posibilitatea vindecării spontane.

Complicaţiile septice pot duce la cicatrice retractile, interesând şi restul straturilor anatomice de acoperire scheletale.

Aceste plăgi au sediul cel mai adesea la nivelul buzelor, fiind asociate plăgilor cutanate şi ale roşului buzei, în dreptul incisivilor şi caninilor. Toate plăgile localizate la bolta palatină şi în mod deosebit la palatul dur trebuie să ridice suspiciunea unei leziuni osoase profunde – subiacente.

Interesarea arterelor faciale cu toată vascularizaţia bogată a regiunilor ridică problema de asigurare a suturilor arterelor coronare şi a celor faciale.

Arterele profunde (de tipul maxilarei interne) şi arterele palatine, ce pot fi secţionate în traumatisme profunde (fracturi), vor fi vizate terapeutic prin reducerea fracturilor sau ligatura carotidei externe, măsuri care pot opri hemoragia.

Interesarea nervilor, de obicei a nervului facial, se produce rar în porţiunea profundă ce este inclusă în glanda parotidă sau într-o deschidere mare cervico-facială sau temporo-facială care va impune sutura (neurorafia) imediat după explorarea plăgii.

Nervul dentar inferior nu poate fi de obicei lezat decât în fracturile de mandibulă cu anestezie consecutivă a buzei inferioare.

Nervul maxilar superior poate fi lezat în traiectul suborbitar, în cursul fracturilor „maxilo-malare”, determinând o insensibilitate importantă a regiunii geniene superioare, în general temporară, dar uneori definitivă în absenţa reducerii.

Polimorfismul lezional este legat în special de varietatea instrumentelor sau corpurilor vulnerante folosite, putând fi şi tăiate, înţepate, sfâşiate prin smulgere, muşcare, împuşcare sau corozive – prin acţiunea unor substanţe caustice (acizi, baze). În acest din urmă caz ele ocolesc de obicei zonele sau regiunile apărate de proeminenţele osoase şi pot avea o direcţie descendentă ( în general în sinucideri, cu prelingeri pe gât sau pe mâinile victimei a sângelui) sau ascendentă spre frunte, urechi, ochi, în acţiunile criminale sau când victima este culcată.

O direcţie descendentă a leziunilor există în cazurile în care agresorul urmăreşte sluţirea, prin aruncarea lichidului caustic în faţa victimei.

Traumatisme dento-alveolare

Acestea pot fi consecinţa unei loviri directe, active, pe arcada dentară sau pe mandibulă şi se localizează în special la nivelul dinţilor frontali. Mai rar, se produc prin pătrunderea agentului vulnerant (corp tăietor-înţepător sau proiectil) în cavitatea bucală sau prin căderea în faţă pe obiecte neregulate.

În cadrul acestor leziuni se disting: contuzii dentare, luxaţii parţiale, luxaţii totale cu expulzie, fracturi coronare parţiale, fracturi coronare la colet, fracturi coronare complete (penetrante şi nepenetrante), fracturi radiculare, fracturi corono-radiculare, fracturi de creastă alveolară şi lucrări dentare deteriorare.

Deşi cercetările arată că majoritatea o formează luxaţiile dentare, din care cele parţiale cam 50 %, iar cele complete cu expulzie 17 %, trebuie avut în vedere că aceste leziuni pot fi favorizate şi de un teren patologic preexistent: paradontoze, carii, devitalizări, obturaţii.

Nu se poate susţine natura posttraumatică recentă a leziunilor dentare, în lipsa hemoragiilor locale (infiltrate gingivale, echimoze etc.), a leziunilor traumatice asociate ale părţilor moi în concordanţă de sediu cu cea a leziunii dento-alveolare, sau cel puţin a altor leziuni faciale.

În legătură cu leziunile traumatice alveolo-dentare, se impune semnalarea unor particularităţi clinice pentru artrita dentară traumatică simplă ( contuzia dento-alveolară) în care trebuie căutată sensibilitatea dureroasă la percutarea axială, neînsoţită de modificarea poziţiei şi numai uneori de o uşoară mobilitate dentară.

Pentru expert trebuie să se reţină posibilitatea mortificării ulterioare prin comprimarea sau secţionarea pachetului vasculo-nervos.

Aceasta poate determina consecinţe serioase la copii, în cursul dezvoltării, dintele respectiv prin stagnare stricând echilibrul funcţional şi estetic.

Se impune reexaminarea acestor leziuni după 2-3 săptămâni şi în caz de mortificare (dintele mai închis la culoare, fără reacţie la teste termice) vor fi necesare pulpectomia şi un tratament radicular, altfel va fi expus accidentelor septice ulterioare şi formării de focare apicale (granuloame, chisturi).

De asemeni, pentru fracturile alveolare, examenul clinic pune uşor în evidenţă mobilizarea sau deplasarea unui grup de dinţi în urma unei fracturi dento-alveolare, având în general traiecte verticale între doi dinţi şi traiect orizontal superior situat la joncţiunea dintre partea bazilară şi alveolară a maxilarului.

Examenul radiografic retrodentar va confirma diagnosticul.

Tratamentul chirurgical se va efectua cu anestezie locală sau chiar generală, pentru a se putea proceda la reducere şi la contenţie prin atele metalice şi ligaturi ce vor permite fixarea dinţilor mobilizaţi prin fractură.

Asemenea fracturi sunt deseori atât de extinse, încât necesită o imobilizare de la 4-6 săptămâni până la 60 de zile. Va fi necesar în continuare de a verifica vitalitatea la sfârşitul tratamentului şi tratarea în continuare a dinţilor mortificaţi.

În cazul leziunilor asociate, mai grave, bilanţul alveolo-dentar reprezintă pe plan medico-legal o problemă importantă prin prejudiciile estetice şi funcţionale care pot decurge cu atât mai mult prin interesarea dinţilor frontali, la tineri şi la sexul feminin, în special.

Curs 4

Particularităţi ale leziunilor traumatice din teritoriul oro-maxilo-facial

(2)

Leziuni ale masivului facial osos

Fracturile masivului facial prezintă importanţă prin posibilitatea asocierii cu leziuni cranio-cerebrale, dificultăţile de reducere putând duce la consolidări vicioase iar deschiderea fracturilor în diferite cavităţi ale feţei putând favoriza complicaţii septice:

Adesea se asociază cu hemoragii importante şi se pot complica imediat cu asfixii, prin hematom voluminos al planşeului bucal sau prin aspiraţii de sânge sau secreţii etc.

Aceste fracturi se pot produce în lovire activă sau pasivă, cu sau de diferite corpuri contondente.

O menţiune speciala trebuie facuta pentru leziunile de boltă palatină, care se pot datora lovirii cu arme tăietoare-înţepătoare sau prin proiectile.

Fracturile de mandibulă se pot clasifica după localizare în :

- mediane,

- paramediane,

- ale corpului şi ramurilor,

- gonionului,

- condililor

- apofizelor coronoide.

Ele se produc fie prin traumatism direct, ca în lovirea regiunii mentoniere sau pot lua naştere indirect, la distanţă, la nivelul gonionului sau condililor. Prin loviri pe mandibulă se pot transmite liniile de forţă prin cele două ramuri către etajul mijlociu al bazei craniului, putând determina la acest nivel fracturi de tip direct mediat, atunci când nu cedează însuşi arcul mandibular.

În afara simptomatologiei clasice pentru fracturi, în localizările mandibulare mai pot fi menţionate:

- căderea limbii în faringe, urmată de asfixie mecanică aşa cum se întâmplă în fractura bilaterală de ramură;

- leziuni nervoase ca rănile nervului dentar inferior şi consecutiv anestezia buzei inferioare (semnul lui Vincent) ca în fractura paramediană;

- otoragia prin lezarea osului temporal în fractura de condil,

- hematomul planşeului bucal;

- emfizemul subcutanat.

În lipsa complicaţiilor, consolidarea se face în 6-8 săptămâni. În deplasările mari se intervine chirurgical pentru reducere şi apoi osteosinteză cu fir metalic.

Dacă survin complicaţii, în funcţie de acestea, tratamentul poate dura 5-6 luni.

În ce priveşte fracturile de mandibulă, lucrările clasice le consideră destul de rare, ele reprezentând numai 3 % din fracturi, în general.

Totuşi, în practica expertizei medico-legale se întâlnesc mai frecvent, produse în agresiuni cu violenţă prin lovire directă, în raport cu fracturile piramidei nazale care sunt cele mai frecvente, dar mai ales cu fracturile de arcadă temporo-zigomatică şi în special, de maxilar superior.

Scopul terapeutic esenţial este restabilirea angrenajului dentar normal în articulaţie, deoarece toate anomaliile articulare, chiar uşoare, de ordinul a o zecime sau două zecimi de milimetru, pot antrena tulburări funcţionale importante.

În clinică, fracturile de mandibulă se clasifică în:

- fracturi ale corpului mandibular, interesând porţiunea dentară şi cuprinzând fractura mediană a regiunii simfizare, între cei doi incisivi centrali inferiori , paramediane, în regiunea situată între cei doi canini şi fracturi laterale ale corpului mandibular între canini şi al doilea molar inferior;

- fracturi retrodentare ale ramurilor cuprinzând fracturile propriu-zise de ramură, destul de rare, fracturile condiliene, subcondiliene joase sau înalte sau chiar, de cap condilian şi fracturile, mai rare, ale apofizei coronoide;

- fracturi de unghi mandibular, considerate şi ca „intermediare” şi care sunt adesea deschise. Ele se însoţesc frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de condil şi de corp de partea opusă;

- fracturi complexe-cominutive asociate cu leziuni de părţi moi, care nu seamănă cu fracturile „balistice”. Ele sunt frecvent produse prin accidente de circulaţie sau prin tentative de sinucidere cu arme de foc.

Semnele clinice funcţionale sunt date de dificultăţi de fonaţie, durere, salivaţie sanghionolentă, impotenţă de masticaţie, trismus moderat.

La examenul endobucal se observă deformarea arcadei dentare: denivelare, încălecare, devierea punctului incisiv median (spaţiul interincisiv median inferior nu este în acelaşi plan sagital cu cel superior).

În afara fenomenelor clinice susmenţionate, se mai pot întâlni: fracturile duble cu trei fragmente simetrice (subcondiliene bilaterale şi de corp) şi asimetrice (unghi + simfiză, condil + cord de partea opusă); fracturile edentaţiilor, care nu sunt deschise în general în cavitatea bucală prin lipsa dinţilor; fracturile la copii, care pot trece neobservate dacă sunt retrodentare şi sunt uneori în „lemn verde”.

Clinica menţionează complicaţii la fracturile nediagnosticate sau neglijate, de tip septic (celulite acute supurate perimaxilare sau osteite în general subacute, apoi cronice etc.), de ordin nervos, prin lezarea nervului dentar inferior şi tardive, de ordin sechelar, prin tulburări de consolidare, consolidări în poziţie vicioasă, tulburări intraarticulare cu jenă în masticaţie. Pseudartroza veritabilă este rară.

Întârzierea consolidării este dată frecvent de o infecţie a focarului de fractură, urmată de prezenţa în apropiere a dinţilor mortificaţi, care trebuie înlăturaţi.

Traumatismele articulaţiei temporo-mandibulare.

Implică toate gradele, de la simpla entorsă şi până la plaga articulară de tip „balistic”.

Contuzia articulară sau entorsa se poate produce prin lovire pe menton şi se manifestă printr-un punct dureros pterigian cu uşoară tumefiere, dureri la deschiderea gurii care se însoţeşte de o laterodeviaţie de partea lezată, însă nu există modificări de articulare.

O radiografie este indispensabilă pentru eliminarea sigură a unei fracturi de condil.

În luxaţia anterioară se constată la palpare o depresionare pretragiană în locul normal al condilului. Durerile sunt vii. Reducerea poate fi făcută mai rapid prin manevra Nelaton – sub anestezia locală bilaterală (subiectul este aşezat cu capul fixat, degetele mai protejate ale operatorului apasă asupra regiunilor molare, restul degetelor acroşând marginea inferioară a mandibulei.

Trebuie de la început exagerată deschiderea, apoi se va apăsa în jos şi înapoi).

Luxaţiile mandibulei pot fi:

- anterioare prin lovire directă sau căderea cu gura deschisă şi lovirea în regiunea mentonieră, mai rar ca accident terapeutic în timpul unei extracţii dentare, intubaţii traheale, laringoscopie;

- posterioare prin lovire pe bărbie sau cădere, gura fiind închisă;

- laterale în urma unui traumatism puternic pe gonion sau una din ramurile acestuia.

Uneori luxaţiile, în special cele posterioare şi laterale, se asociază cu fractură intraarticulară şi a condilului sau a gâtului condilului.

Tratamentul constă în reducere şi imobilizare pe o durată de 20-30 zile.

Fracturile maxilarului.

Deşi maxilarul este puţin rezistent la traume mecanice, prin structura sa cu mult ţesut spongios şi compactă subţire, fracturile sale se întâlnesc relativ rar în comparaţie cu ale mandibulei.

De obicei aceste fracturi se deschid în sinusuri sau în una din cavităţile feţei. Ele se pot clasifica în:

–fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar;

–fracturile crestei alveolare;

–fracturile tuberozitare;

–fracturile boltii palatine;

–fracturile orbito-sinusale;

Complete:

–orizontale-Le Fort( I-supraapicala, II-transmaxilara, III-la radacina nasului);

–verticale( medio- sau laterosagitale);

–combinate( Walter, Bassereau;

–cominutive(uneori cu deschiderea cavitatilor nazo-sinusale);

Consolidarea fracturilor de maxilar se face în 3-4 săptămâni.

Fracturile de maxilar sunt diferite, în perspectiva clinică şi medico-legală, în raport cu cele de mandibulă, prezentând ca elemente comune existenţa dinţilor pe unul sau mai multe fragmente.

De obicei sunt însoţite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale etmoidului, sfenoidului şi palatinului.

Se disting două categorii de fracturi de maxilar superior în raport cu interesarea sau nu a arcadei dentare superioare. În interesarea arcadei superioare, din punct de vedere clinic se notează tumefacţia echimotică cu edem periorbitar şi jugal foarte important, aproape patognomonic, echimoze orbitare şi hemoragii subconjunctivale, care dau un aspect particular „mongolian”.

Se constată rinoragie cu un grad de obstrucţie nazală. Din profil se observă un fals prognatism. Arcada superioară nu se articulează cu cea inferioară, deoarece în general, este deplasată înapoi şi în jos.

În clinică de disting:

- fractura orizontală Guerin (Lefort I) cu traseu sub nivelul rădăcinilor dentare;

- „disjuncţia cranio-facială joasă”(Lefort II) cu traseul prin mijlocul oaselor propii nazale care taie ramura maxilarului superior, rebordul orbitar la nivelul găurii suborbitare, trece sub nivelul malarului şi taie pterigoidul la jumătatea înălţimii sale;

- „disjuncţia cranio-facială înaltă” (Lefort III) în care traiectul porneşte din acelaşi punct, interesând mai departe peretele intern al orbitei (unguis şi os planum), partea cea mai îndepărtată a fantei sfeno-maxilare şi de aici se bifurcă: un traiect interesează peretele extern al orbitei şi apofiza orbitară externă a malarului sau a frontalului, un altul traversează tuberozitatea până aproape de porţiunea superioară a pterigoidului. Există în plus fractura osului zigomatic şi fractura cloasonului aproape de lama cribriformă.

Rapiditatea consolidării acestor fracturi este evidentă – în jur de 10 zile. Reducerea este dificilă.

În absenţa tratamentului se pot produce complicaţii: consolidări vicioase cu tulburări importante în articulaţie.

Complicaţiile septice sunt rare: dimpotrivă sechelele nazale şi oculare pot fi jenante din punct de vedere funcţional.

Modificările – deformări de ordin estetic – sunt uneori considerabile.

Pseudartrozele sunt excepţionale.

Calusurile vicioase beneficiază de osteotomie.

Numeroasele probleme puse de aceste fracturi ale masivului facial superior vor beneficia printr-o strânsă colaborare între specialităţile interesate (stomatologie, ORL, oftalmologie, neurochirurgie). Tendinţa actuală – ca şi în traumatologia generală – este către tratamentul chirurgical într-un singur timp, în primele 12 ore – în numeroase echipe, dacă este vorba de un politraumatizat.

Fracturile arcadei temporo-zigomatice (os malar, apofiza zigomatică a maxilarului şi apofiza zigomatică a osului temporal) se clasifică în:

- anterioare, ce cuprind osul malar, marginea orbitei şi peretele anterior al sinusului maxilar şi

- posterioare, cuprinzând apofiza zigomatică a osului temporal.

În cazul fracturilor fără deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapidă, în 10-15 zile. În traumatismele deschise pot apărea complicaţii septice (tromboflebita sinusului caveronos, sinuzita purulentă, meningita). Pot rămâne deformări permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau oculare ireversibile.

Clinica fracturilor „laterale zigomatico-molare” sau ale arcadei temporo-zigomatice notează ca semne funcţionale discrete: durere uşoară, epistaxis unilateral şi anestezie jugală în teritoriul nervului suborbitar.

Ca semne principale, ce trebuie evidenţiate prin examen minuţios, trebuie reţinute: edemul jugal important, mascând la început deformarea facială (aplatizarea pometului), punctele dureroase la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioară a orbitei şi vestibulul bucal superior.

Se poate percepe în aceste puncte diferite o ancoşă dată de disjuncţie şi deplasare. Dimpotrivă mobilitatea anormală este greu de evidenţiat, existând fracturi angrenate. În toate aceste cazuri este important să se cerceteze semnele oculare, respectiv diplopia (inconstantă).

În explorarea radiografică există semne speciale. De notat, necesitatea tomografiei pentru punerea în evidenţă a înfundărilor localizate ale planşeului orbitar ce stau la baza enoftalmiei şi căderii globului ocular.

Complicaţiile ce pot apărea în absenţa tratamentului sunt de ordin septic – sinuzita acută. Tulburările oculare (diplopia) dispar adesea spontan. În practică, o complicaţie tardivă de ordin estetic o reprezintă „aplatizarea” globului ocular.

Pot persista tulburări senzitive în teritoriul nervului suborbitei.

Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente prin poziţia centrală în cadrul masivului facial şi forma proieminentă a regiunii.

Pot constitui un prejudiciu estetic sau functional iar mutilarile pot constitui desfigurari.

FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALE

Fara deplasare;

•Cu deplasare:

-prin impact antero-posterior:

–-fracturi transversale a treimii inferioare;

–-fracturi cu infundarea nasului;

–fracturi cominutive

-prin impact lateral:

-cu infundare unilaterala;

-cu deplasare bilaterala a oaselor nazale;

-cu deplasarea piramidei nazale

•Naso-orbitare.

FRACTURILE SEPTULUI NAZAL

•CHEVALET-determina obstructie narinara bilaterala.

•JARJAVAY- determina obstructie narinara unilaterala

Prin obstructie nazala secundara favorizeaza aparitia complicatiilor, ce vor fi legate cauzal de traumatismul initial atunci cand acestea sunt consecinta disfunctiei ventilatorii.

FRACTURILE NAZALE LA COPIL

•in ,,carte deschisa”;

•cu infundarea unilaterala a osului nazal;

•fracturi septale pericondro-mucoase.

FRACTURILE SINUSULUI FRONTAL -Pot fi simple sau fronto-bazale.

Corpi straini intrasinusali, care pot fi tolerati ani de zile.

Fracturile sinusale etmoidale si sfenoidale. Pot fi izolate( cum este cazul leziunilor produse de proiectile cu energie cinetica mica sau de corpuri intepatoare), sau pot fi asociate unor fracturi ale masivului facial si/sau ale bazei craniului.

Ele se pot clasifica în închise şi deschise (fie la exterior, fie endonazal). Pot interesa oasele proprii, septul, ca şi ramura ascendentă a maxilarului superior. Morfologic se pot prezenta ca fracturi, cu sau fără deplasare, cominutive sau simple fisuri.

Fractura de sept poate duce la devierea lui cu formare de hematom subperiostal.

Pentru fracturi fără deplasare vindecarea se face în 12-14 zile. Pentru cele cu deplasări şi deformări ale piramidei se intervine chirurgical (reducere externă sau endonazală, imobilizare endonazală cu tamponament).

Durata tratamentului în acest caz poate fi de 15-25 zile, cu toate că tratamentul endonazal nu depăşeşte de obicei 5-8 zile

Între fracturile mediane ale masivului facial osos, fracturile piramidei nazale se pot prezenta după Kazanjian şi Converse, ca :

Fracturile sinusurilor frontale, destul de frecvente sub formă de înfundare, necesită abordarea chirurgicală cu toate că sunt rareori însoţite de leziuni de părţi moi. Pot fi abordate direct sau printr-un mare lambou frontal (Hunterberger).

Fracturile masivului osos interorbitar sunt aproape totdeauna asociate disjuncţiilor cranio-faciale, însoţite de leziuni ale canalului lacrimo-nazal şi ale lamei ciuruite, a cărei interesare stă la originea fistulelor de lichid cefalorahidian. Ele pun pe plan terapeutic probelele cele mai complexe, date de dificultăţile abordării chirurgicale.

Leziunile traumatice ale urechii. Frecventa traumatismelor urechii se poate explica atat prin pozitia urechii cat si prin fineţea structurilor otice, care le face foarte sensibile la factorii agresionali externi, in condiţiile cresterii accentuate a incidentei accidentelor de trafic.

Acesti factori actioneaza asupra structurilor urechii prin mecanisme complexe, determinand modificari lezionale de ordin estetic-functional pentru pavilion si functional pentru urechea medie sau labirint, temporare sau definitive si frecvent de importanta vitala.

Situarea urechii in vecinatatea imediata a bazei craniului accentueaza acest risc, fie prin cointeresare lezionala directa, fie prin suprainfectare, complicatie totdeauna de temut.

Traumatismele urechii externe - leziunile traumatice de la nivelul pavilionului pot merge de la simple echimoze pana la hematoame, plagi sau chiar amputari.Evolutia clinica este in mod obisnuit influentata de gravitatea si profunzimea leziunilor, vitalitatea tesuturilor restante dar si de afectiunile patologice preexistente ce pot favoriza aparitia infectiei sau a necrozei, pericondrita reprezentand o complicatie redutabila cu consecinte mutilante.

Leziunile pavilionare se asociaza frecvent cu leziuni ale conductului auditiv extern, ale urechii medii sau interne, ceea ce impune o explorare completa de la inceput precum si adaptarea tratamentului.

Traumatismele conductului auditiv extern – leziunile traumatice pot fi consecinta actiunii unui corp strain prin mecanism intepator, sau a unui proiectil (glonte), ori sunt produse prin mecanism indirect, prin intermediul condilului mandibulei, sau prin iradierea unei leziuni osoase craniene.

Traumatismul poate interesa doar partile moi (tegumentul, scheletul cartilaginos), sau poate fi de intensitate mare, provocand fracturi osoase.

Traumatismele timpano-labirintice – intereseaza membrana timpanica, casa si elementele osiculare, uneori labirintul si mai rar nervul facial.

Uneori intereseaza formatiuni vasculare (artera carotida interna, sinusul venos lateral), punand in primejdie viata imediat sau tardiv – consecutiv comunicarii realizate intre formatiunile meningo-cerebrale si mediul exterior.

A.Traumatismele mecanice, prin actiunea unui corp intepator, proiectil sau iatrogene, pot imbraca forme clinice variate, de la simple eroziuni pana la lezarea casei cu paralizie de facial instalata brusc asociata cu fenomene vertiginoase prin luxarea platinei in fereastra ovala.

Examenul obiectiv arata prezenta cheagurilor in conduct si urechea medie.Audiometric apare hipoacuzie de transmisie sau mixta de gravitate variabila.

progresiva si instalarea unui barotraumatism in orele urmatoare (in medie 18 ore, dupa Aubry).

Traumatismele indirecte – traumatismele craniene determina uneori leziuni otice izolate si localizate praduse prin mecanism indirect(v.fig.3).

Acest tip de leziuni apare in fracturile mediate de baza de craniu , fracturi iradiate ,fracturi independente localizate la nivelul stancii temporale produse prin contralovitura sau fracturi ale capsulei labirintice (fracturi microscopice izolate sau asociate altor fracturi, ce pot fi urmate de meningite recidivante).

Fracturile longitudinale (v.fig.4) intereseaza constant tegmentul timpanal afectand urechea medie si timpanul, dar nu lezeaza labirintul si nervul facial. Cel mai des aceste fracturi se consolideaza.

Fracturile transversale afecteaza facialul dar nu intereseaza timpanul.

Fracturile oblice afecteaza urechea medie, urechea interna si nervul facial.

Traiectul fracturilor craniene continua directia de actiune a agentului traumatic, linia de forta actionand in sensul formarii liniei de fractura, producand disocierea progresiva a capetelor fracturare si avansarea leziunii osoase proportional cu intensitatea fortei de actiune a factorului traumatic.

Leziunile traumatice timpano-osiculare apar in diverse circumstante,(de la traumatisme ignorate pana la TCC grave,cauze iatrogene, lovituri ale valurilor marii), au ca principal simptam hipoacuzia stabila, pronuntata, ce apare imediat dupa traumatism, asociata constant cu acufene si in jumatate din cazuri cu tulburari vestibulare.

Mai rar hipoacuzia apare secundar sau este progresiva in cursul primelor trei luni.Mecanismele lezionale sunt diverse: socul, inertia osiculara, schimbarea brusca a axelor de functiune osiculara, tetanizarea musculara, dislocarea nicovalei, modificarea tranzitorie a peretilor ososi ai casei,etc.

Consecinta functionala o reprezinta surditatea de transmisie asociata sau nu cu suferinte cohleo-vestibulare.Procesul cicatriceal poate determina accentuarea pragresiva a hipoacuziei de transmisie.

Diagnosticul etiologic este frecvent de probabilitate, elemente obiective suplimentare fiind furnizate in cursul interventiei chirurgicale.

Fracturile longitudinale ale stancii temporale si fracturile labirintice soldate cu surditati pure sau predominant de transmisie, determinate de lezarea membranei timpanale pot beneficia de tratament chirirgical, cu ameliorarea semnificativa a pierderii de auz.

Fracturile labirintului, mai ales cele ale peretelui intern al casei si cele ale platinei nu consolideaza complet nici in decurs de 50 de ani, ceea ce justifica aparitia dupa ani de zile a unor meningite.

Curs 5

Problemele expertizei leziunilor traumatice buco-maxilo-faciale şi incidenţa lor în raport cu prevederile Codului Penal.

A. În raport cu obiectivele generale care se pun spre rezolvare unei expertize medico-legale traumatologice, în legătură cu traumatismele regiunilor buco-maxilo-facilale, se pot ridica unele probleme particulare. În general, aceste obiective se pot sintetiza astfel:

a. precizarea diagnosticului şi realităţii traumatismului;

b. aprecierea vechimei (datei traumatismului);

c. diagnosticul diferenţial al leziunilor constatate faţă de fondul patologic preexistent;

d. precizarea naturii agentului traumatic şi a mecanismului de producere a leziunilor;

e. stabilirea raportului de cauzalitate între traumatism şi prejudiciul morfofuncţional;

f. estimarea prejudiciului estetic cu caracter temporar sau permanent şi a leziunilor sechelare;

g. precizarea timpului de îngrijiri medicale, necear în vederea vindecării, precum şi a posibilităţilor şi mijloacelor de ameliorare, în cazul prejudiciului morfofuncţional;

h. aprecierea infirmităţii.

În metodologia recomandată în vederea rezolvării raportului de cauzalitate între traumatism şi prejudiciul morfofuncţional privind leziunile localizate în aceste regiuni se va ţine seama de următoarele criterii de orientare:

- criterii anamnestice şi etiologice;

- criterii clinice şi de evoluţie:

- locale şi generale;

- morfologice şi funcţionale

- criterii paraclinice şi de specialitate.

În cele ce urmează, vom prezenta principalele prevederi ale legii penale cu privire la încadrarea infracţiunilor de lovire şi vătămare a integrităţii coporale sau a sănătăţii, aplicând aceste prevederi numai pentru leziunile traumatice buco-maxilo-faciale.

B. Codul penal din România cuprind la titlul II „ Infracţiuni contra persoanei”, capitolul I referitor la infracţiuni contra vieţii, integrităţii corporale şi sănătăţii, secţiunea I, care se referă la omucidere, iar secţiunea a II-a la infracţiunile de lovire şi vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii.

Omucidere:-cu intenţie

-din culpă (fără intenţie).

Articolul 174 cod penal-uciderea unei persoane se pedepseşte cu închisoare 10-20 ani.

Articolul 175-omorul săvârşit în vreuna din următoarele cazuri: pentru interes material asupra soţului, sau alte rude apropiate, profitând de starea de neputinţă de a se apăra, de a pune în pericol viaţa mai multor persoane, pentru a se sustrage de la arestare, pentru a ascunde săvârşirea altor infracţiuni-închisoare 15-25 ani.

Articolul 176-omor deosebit de grav-sâvârşit în urma unor împrejurări prin cruzime, de 2 sau mai multe persoane, de o persoană ce a săvârşit un omor-închisoare 15-25 ani.

Omor de culpă:

- accident rutier;

- nerespectarea regulilor terapeutice medicale;

Aprecierea gravităţii leziunilor traumatice în conformitate cu prevederile Codului penal.

Art. 180 C.P.„Lovirea sau alte violenţe”

Lovirea sau orice acte de violenţă cauzatoare de suferinţe fizice se pedepsesc cu închisoarea de la o lună la 3 luni sau cu amendă

(1) Faptele prevăzute la alin.1 săvârşite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu închisoare de la 6 luni la un an sau cu amendă.

(2) Lovirea sau actele de violenţă care au pricinuit o vătămare ce necesită pentru vindecare îngrijiri medicale de cel mult 20 de zile se pedepesc cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.

(2¹) Faptele prevăzute la alin 2. săvârşite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu închisoare de la unu la 2 ani sau cu amendă.

Acest articol al legii penale priveşte infracţiunea de lovire simplă, fără producere de leziuni traumatice corporale şi pentru care probarea în justiţie nu se poate face printr-un certificat medico-legal care să ateste şi să interpreteze leziunile, ci prin martori.

Tot aici se încadrează lovirea care are drept consecinţă producerea unor leziuni traumatice minime, care nu necesită îngrijiri medicale în vederea vindecării (echimoze, excoriaţii etc.) şi de asemeni producerea unor leziuni care necesită în vederea vindecării cel mult 20 de zile de îngrijiri medicale (de exemplu plăgi superficiale, hematoame, unele luxaţii şi fracturi etc.).

Art. 181 C.P.„ Vătămarea corporală”

(1) Fapta prin care s-a pricinuit integrităţii corporale sau sănătăţii o vătămare care necesită pentru vindecare îngrijiri medicale de cel mult 60 de zile se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 5 ani.

(1.¹) Fapta prevăzută la alin.1 săvârşită asupra membrilor familiei se pedepseşte cu închisoare de la unu la 5 ani.

Aici se încadrează infracţiunea de vătămare corporală cu producerea de leziuni care necesită în vederea vindecării între 20 şi 60 zile îngrijiri medicale.

Art. 182 C.p.„Vătămarea corporală gravă”

Fapta prin care s-a pricinuit integrităţii corporale sau sănătăţii o vătămare care necesită pentru vindecare îngrijiri medicale mai mult de 60 de zile, sau care a produs vreuna dintre următoarele consecinţe:

-pierderea unui simţ sau organ sau încetarea funcţionării acestora,

-o infirmitate fizică ori psihică permanenta,

-sluţirea,

-avortul,

-punerea în primejdie a vieţii persoanei,

se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani.

Când fapta a fost săvârşită în scopul producerii consecinţelor prevăzute în alineatul precedent pedeapsa este închisoarea de la 3 la 10 ani.

Tentativa faptei prevăzute la alin 2. se pedepseşte.

În legătură cu consecinţele specificare de articolul 182 C.pen., acestea trebuie interpretate astfel:

a. pierderea unuia sau a mai multor dinţi nu poate fi considerată pierdere de organ. Dinţii fac parte din organul masticator , pierderea funcţiei de masticaţie fiind considerată în următoarele situaţii:

- este vorba de o edentaţie posttraumatică totală;

- edentaţia posttraumatică la unul din maxilare care necesită proteză mobilă;

- deformări ale maxilarelor urmate de tulburări grave în funcţia masticatorie.

b. pierderea a 2,5 unităţi masticatorii (unitatea formată din doi dinţi vecini şi un antagonist cu care vin în contact în timpul ocluziei) realizează un prejudicu morfofuncţional, fiind afectată funcţia masticatorie şi care, dacă nu poate să mai fie remediat, se consideră ca o infirmitate;

c. se consideră pierderea unui număr mai mare de 4 dinţi ca o leziune gravă. Dacă lipsurile dentare nu pot fi substituite printro-o proteză fixă, leziunea trebuie considerată ca o infirmitate.

Pentru rupturi care interesează mai mulţi dinţi sau pe cei care au constituit pilonii unei proteze fixe, timpul de îngrijiri medicale variază între 15 şi 25 zile;

d. prin sluţire se înţelege în general, deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care prejudiciază conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic; în cazul regiunilor buco-maxilo-faciale este denumită şi desfigurare.

Nu se consideră sluţire pierderea unor dinţi, chiar dacă este vorba de dinţi frontali şi chiar dacă sunt zdrobiţi, deoarece aceştia pot fi înlocuiţi printr-o lucrare protetică fixă. Până la realizarea acestei înlocuiri se poate vorbi de un prejudiciu estetic temporar;

e. infirmitatea permanentă este o boală posttraumatică, fizică sau psihică, caracterizată prin modificări morfo-funcţionale ireversibile.

Ireversibilitatea este legată de epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite.

Este necesar să nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, care presupune alterarea capacităţii de muncă generală sau (şi) profesională. O infirmitate urmată de invaliditate impune aprecierea gradului de invaliditate (I-III) sau a procentului de invaliditate permanentă, mai corect a capacităţii de muncă restante, pentru calcularea cuantumului despăgubirilor civile.

Se precizează că unicul criteriu în aceste condiţii pentru încadrarea penală este infirmitatea, indiferent dacă este sau nu asociată cu invaliditate.

Curs 6

Patogenia si morfopatologia traumatismelor cranio-cerebrale

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale

În raport cu locul agresiunii, se descriu traumatisme directe, rezultate din lovirea nemijlocită a craniului şi traumatisme indirecte, prin transmiterea unei lovituri produsă în altă regiune a corpului.

Din punct de vedere chirurgical,pot fi nepenetrante când sunt superficiale, nedepăşind duramater şi penetrante sau chiar perforante, când aceasta din urmă este lezată ca şi ţesutul cerebral subiacent, ceea ce antreneaza riscul de infecţie secundară.

Traumatismul cranio-cerebral deschis apare când agentul traumatic realizează o comunicare a structurilor anatomice intracraniene (dura mater, creier, LCR) cu exteriorul, iar traumatismul cranio-cerebral închis se produce când agentul vulnerant nu realizează o comunicare cu exteriorul, majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale fiind închise.

Subliniem că traumatismele cranio-cerebrale cu plăgi ale scalpului sunt considerate traumatisme cranio-cerebrale închise, nu deschise. Plaga scalpului nu reprezintă un element de comunicare directă, anatomică, a structurilor intracraniene cu exteriorul.

Din punct de vedere clinic, pe baza stării pacientului la internare, TCC pot fi:

1. minore- pacienţii sunt internaţi în spital pentru mai puţin de 48 de ore,

2. medii- pacienţii sunt internaţi în spital pentru mai mult de 48 de ore dar nu necesită asistenţă medicală în ATI şi nici intervenţii neurochirurgicale,

3. grave- pacienţii au nevoie de asistanţă medicală în ATI sau intervenţii neurochirurgicale.

Această clasificare a fost propusă de grupul de lucru în managementul traumatismelor craniene al Colegiului Regal al Chirurgilor din Anglia, în 1999.

Problema acestei clasificări este că nu ia în calcul rezultatele obţinute prin tratarea pacientului.

Într-o clasificare anatomo-clinică, C.Arseni şi I.Oprescu (1972) diferenţiază efecte traumatice cerebrale imediate şi tardive. Printre cele imediate se includ efectele primare: comoţia cerebrală, contuzia cerebrală, dilacerarea cerebrală; cele secundare: hematomul subdural, epidural şi parenchimatos, fistulele LCR şi subsecvente: edemul cerebral şi colapsul cerebro-ventricular.

Clasificarea manifestărilor acute, valabilă şi în prezent, a fost realizată în 1773 de către J.L.Petit, care a diferenţiat trei forme anatomoclinice, şi anume: comoţia, contuzia şi compresia, actual comoţia fiind considerată consecinţa unor leziuni axonale difuze.

Pornind de la dinamica bolii traumatice a creierului şi în funcţie de timpul scurs de la traumatism, au fost delimitate tulburările acute, subacute şi cronice.

Leziunile epicraniului

Epicraniul este în măsură să absoarbă o mare cantitate de energie traumatizantă în funcţie de caracteristicile agentului traumatizant, direcţia de aplicare a loviturii şi de gradul de fixitate sau mobilitate a capului.

La epicraniu apar particularităţi lezionale, datorită unor aspecte morfo-funcţionale deosebite pe care le are acesta: vascularizaţie mai mare, sprijinul pe un plan osos sferic, relativă mobilitate pe planul osos, prezenţa mai abundentă de ţesut lax.

Revărsatele sangvine pot interesa toate straturile epicraniului sau numai o parte din ele. Bogata vascularizaţie a regiunii explică frecvenţa mare a acestui tip de leziune.

Practic, orice leziune traumatică la nivelul acestei regiuni este urmată necondiţionat de apariţia răvarsatelor sangvine. Din acelaşi motiv, revărsatele sangvine ale epicraniului sunt de obicei mai mari, ca întindere, decât suprafaţa strictă a zonei de impact cu agentul vulnerant, iar forma şi întinderea acestor leziuni, rareori pot reproduce forma agentului traumatic.

Fracturile neurocraniului

Clasificarea fracturilor craniene.

1. Fracturi directe: fracturi liniare, fracturi cominutive, fracturi dehiscente, fracturi orificiale sau tipuri particulare: aşchierea, disjuncţia suturală, fractura progresivă a copilului, explozii craniene.

2. Fracturi mediate: prin rahis, prin mandibulă.

3. Fracturi indirecte: de calotă, de bază, contralaterale.

1. Fracturi craniene directe.

Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma şi întinderea acestora fiind în legătură directă cu suprafaţa şi greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea şi rezistenţa osoasă.

Fracturile liniare sunt cele mai frecvent întâlnite, de obicei sunt rectilinii, mai rar circulare, pot fi unice sau multiple şi ramificate. Pot fi denivelate sau nedenivelate.

Aceste fracturi iau naştere în zona de inflexiune pe tăblia externă şi se propagă meridional, neoprindu-se în propagarea lor la nivelul suturilor, pe care de cele mai multe ori le depăşesc (mai ales când acestea sunt calcifiate). Linia de fractură poate fi rectilinie, mai rar uşor curbată şi foarte rar, frântă. Această formă de fractură apare atunci când suprafaţa de impact pe care acţionează forţa traumatică ce produce TCC este de cel puţin 16 cm².

Când focarul de fractură este localizat pe o suprafaţă mică, deşi s-a acţionat cu agenţi traumatici grei, cu suprafaţă mare, dar impactul s-a produs cu un colţ, muchie sau neregularitate a acestuia, se produc fracturi circumscrise pe o suprafaţă mică, de forme diferite, foarte frecvent cu înfundări triunghiulare. În acest tablou se încadrează şi fracturile în terasă, realizate prin acţiunea unor agenţi traumatici cu muchii când impactul se face cu colţul muchiei sau leziunile create de glonţ care pătrunde într-un plan oblic faţă de craniu. Acelaşi aspect îl au şi fracturile prin ştanţare, produse în lovirile cu un corp dur cu suprafaţa mai mică de 4 cm², când fractura reproduce fidel forma agentului traumatizant (de exemplu lovirea cu un ciocan).

Fracturile directe ale bazei sunt excepţional de rare, realizându-se în lovirile occipitale joase sau în cele fronto-temporale şi mastoidiene. Impactul se mai poate realiza prin cavitatea buco-faringiană, ca urmare a acţiunii agenţilor înţepători şi prin împuşcare în gură sau la nivelul regiunii cervicale, în tragerile de jos în sus, când impactul glonţului cu corpul victimei produce un orificiu de intrare cervical sau chiar mai jos, glontele ricoşând din corpii vertebrali şi lezând baza craniului.

Este posibilă şi producerea iatrogenă a unei fracturi de bază la copii, ca urmare a unor manopere operatorii brutale endonazale.

Practic, la baza craniului predomină fracturile de tip indirect prin iradierea celor de la boltă sau cele mediate.

Fracturi craniene mediate.

Aceste fracturi se produc prin transmiterea energiei traumatice printr-un segment al craniului. Sunt două tipuri de asemenea fracturi: fracturi mediate prin coloana vertebrală şi fracturi mediate prin mandibulă.

Fracturi mediate prin mandibulă se produc prin transmiterea energiei cinetice prin intermediul mandibulei care se înfundă în cavităţile glenoide. În traumatismele puternice se pot fractura şi condilii mandibulei.

În majoritatea cazurilor apar hematoame extradurale de dimensiuni mici la baza creierului, cu dimensiuni reduse, datorită aderenţei crescute a durei de os în această regiune a craniului. Acest tip de fractură apare aproape exclusiv în lovirile directe ale mandibulei, fiind întîlnită extrem de rar în căderi, unde mai frecvent apar fracturi de ramură mandibulară, forţa cinetică nemaifiind transmisă craniului.

Modificările funcţionale cerebrale se întâlnesc în comoţia cerebrală, în care chiar în cazurile letale nu au fost descrise leziuni morfologice. Substratul sau ar consta în modificările chimice coloidale, cum este depleţia de ATP mitocondrial şi ruptura locală a barierei hemato-encefalice şi edemul cerebral tranzitoriu.

În accepţiunea modernă, edemul cerebral (EC) reprezintă o acumulare anormală de lichid în parenchimul cerebral, exprimată prin creşterea volumului acestuia. Este o modalitate de reacţie foarte complexă la noxe variate, atât cerebrale cât şi extracerebrale, EC nefiind specific traumatismului cranio-cerebral.

În cazurile mai grave, modificările funcţionale însoţesc şi agravează leziunile cerebrale primare – ca în contuzie sau în dilacerarea cerebrală – generând leziuni secundare mai tardive, în cazul în care nu pot fi controlate terapeutic.

Leziunile substanţei nervoase sunt specifice contuziei cerebrale şi se produc în diferite regiuni ale creierului, nu numai în zonă de impact ci şi în cele de contralovitură, în raport cu difuziunea undelor de şoc, care de obicei proiectează creierul de peretele opus al cutiei craniene.

Cei mai mulţi pacienţi cu leziuni cerebrale provocate prin acceleraţie-deceleraţie prezintă leziuni focale dispersate şi, consecutiv, tulburări neurologice generalizate, mai curând decât leziuni focale unice.

În contuzia cerebrală se descriu numeroase leziuni cerebrale localizate sau generalizate, focare de infarctizare, edem cerebral, hematoame intraparenchimatoase.

Efectul traumatic lezional se manifestă prin perturbări vasomotorii (vasodilataţie, vasoparalizie), care determină extravazarea de ioni şi hematii, care induc prin hipoxie leziuni parenchimatoase.

Leziunea evoluează progresiv sau regresiv, în funcţie de amploarea traumatismului şi de factorii biologici.

În zona de necroză hemoragică, după resorbţie se formează un pseudochist, conţinând un material proteic, având la periferie o fină membrană nevroglică. Organizarea este precedată de apariţia lipofagelor.

Dilacerarea cerebrală reprezintă un efect lezional parenchimatos distructiv, caracterizat printr-o lipsă de continuitate a substanţei corticale sau cortico-subcorticale. S-a aratat că aproximativ 50% dîntre bolnavii cu astfel de plăgi nu-şi pierd cunoştinţa.

Clinic se manifestă prin semne neurologice focale, cu sau fără alterarea starii de conştienţă.

Mai la periferia ariei de dilacerare apar aspecte de contuzie şi edem cerebral, reacţie proliferativă astroglială. Ca leziuni asociate se descriu: tromboze vasculare, focare de ramolisment, hemoragii intracerebrale şi leptomeningee, edem.

Efectele traumatice secundare

În această categorie sunt cuprinse hematoamele intracraniene traumatice (HIT) şi colecţiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT).

HIT constituie colecţii sangvine bine delimitate, situate în cutia craniană, cu efect compresiv asupra parenchimului, determinând suferinţa trunchiului cerebral şi a structurilor liniei mediane. HIT în dezvoltarea lor produc hernii cerebrale care agravează rapid tabloul clinic până la deces.

Hematoamele extradurale (HED) – sunt colecţii sangvine care se dezvoltă între endocraniu şi duramater, circumscrise şi de etiologie aproape exclusiv traumatică (extrem de rar pot fi netraumatice, în coagulopatii sau după marcate depleţii ventriculare produse neurochirurgical).

HED sunt întotdeauna însoţite de fracturi craniene, când colecţia sangvina se produce ca urmare a dilacerarii unui vas de către fractură.

În mod excepţional se notează ruptura a.meningee mijlocii la ieşirea sa din canalul osos în lipsa fracturii craniene.

Hematoamele subdurale (HSD) – sunt colecţii sangvine dezvoltate între duramater şi arahnoidă. În cazurile de pahimeningită disecantă poate exista un revărsat sanguin intradural, care se poate asocia cu calcifieri ale stratului extern al durei (numai aceste hematoame intradurale se pot calcifica, ceea ce nu se poate petrece cu HSD).

HSD acut conţine sânge fluid, care după 24-48 de ore se coagulează, formându-se adevăratul hematom.

HSD cronic (incapsulat) este un revărsat sanguin unilateral ce porneşte întotdeauna de la linia mediană (sursa constituind-o venele corticodurale ce au un capăt fix pe duramater şi unul mobil cerebral).

HSD cronic este dispus într-o capsulă cu membrane parietală şi viscerală. Membrana parietală (externă) este groasă (1-3 mm), fibroasă, vascularizată iar membrana viscerală (internă) este conjunctivă, subţire, complet avasculară.

Hematoamele intraparenchimatoase (HIP) sunt colecţii sanguine circumscrise şi bine delimitate, care se dezvoltă în substanţa cerebrală, intr-un focar de contuzie.

Există două tipuri fundamentale de HIP traumatice:

- tipul de hematom pur, în care colecţia sangvină se dezvoltă din parenchim cerebral puţin lezat traumatic şi

- tipul de hematom secundar, care se dezvoltă în ţesut cerebral cu importante leziuni traumatice primare (contuzie), fiind consecutiv acesteia.

Tanatogeneza şi raporturile de cauzalitate medico-legale

Tanatogeneza-studiul mecanismelor etiopatogenice ce duc la moarte.

Cele mai importante sindr. tanatogeneratoare din morţile violente:

1. Distrugerea traumatică a unui organ cu funcţie vitală- de ex. În TCC grave;

2. Sindr. tanatogenerator al şocului traumatic când există mai multe leziuni la nivelul oaselor-fracturi, hematoame;

3. Şocul hemoragic;

4. Şocul postcombustional;

5. Sindr. morţii prin embolie gazoasă, grasă, tisulară.

Studiul cauzalităţii

- are mare importanţă pentru justiţie mai ales în morţile violente.

- Stabileşte dacă între traumatism (care este cauza) şi moarte (ce a survenit ca efect) există o legătură.

1. Cauzalitatea primară se stabileşte când între traumatism şi moarte există o legătură directă, care poate fi:

- necondiţionată (ex. lovitură de topor în cap), când decesul este urmarea directă a traumatismului;

- condiţionată- când la producerea decesului contribuie în afara traumatismului şi unele stări morbide preexistente (ex. bolnav cu chist hidatic lovit în burtă).

2. Cauzalitate secundară

- Când după un traumatism nemortal îşi fac apariţia complicaţii, ce determină moartea (ex. un om lovit de maşină care are o fractură de femur ce este imobilizată în aparat gipsat şi care decedează datorită unei pneumonii de decubit, apărută în condiţiile imobilizării prelungite.

Principiul cauzalităţii derivă de la faptul că orice fenomen are o cauză şi că „în aceleaşi condiţii, aceleaşi cauze produc aceleaşi efecte”.

În activitatea de probaţiune juridică sau judiciară s-au vehiculat trei teorii principale, susceptibile de a fi utilizare şi anume:

Ÿ teoria referitoare la „proxima causa”, adică a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o pluralitate de cauze, aceasta fiind considerată cauza evenimentului respectiv;

Ÿ teoria echivalenţei condiţiilor în care toate evenimentele care concură la realizarea unui prejudiciu se consideră drept cauze echivalente. Aceste teorii ce au un caracter simplist, uşurează interpretarea, care devine aproape automată şi mai ales poate fi întâlnită în traumatologia medico-legală. Este destul de greu de a distinge în cadrul expertizei din domeniul psihopatologiei condiţii care pot fi echivalente în determinarea acţiunii antisociale, şi uneori chiar în situaţia când actul antisocial are o motivaţie exclusiv patologică.

Ÿ teoria cauzalităţii adecvate care apreciază că nu pot fi considerate drept cauze decât evenimentele care, în desfăşurarea naturală a faptelor, ar putea produce efectul dăunător sau prejudiciul.

Condiţia reprezintă situaţia sau împrejurarea de care depinde apariţia unui fenomen sau care influenţează acţiunea unei cauze putând-o stimula (condiţie pozitivă) sau, dimpotrivă, frâna (negativă).

În unele procese de ordin biologic, psihologic sau chiar patologic, condiţiile au o acţiune mai mult sau mai puţin permanentă, influenţând atât cauza cât şi caracterul efectelor.

Tocmai de aceea, în mod mai mult sau mai puţin arbitrar, se deosebesc de circumstanţe, adică de împrejurările sau conjuncturile care însoţesc un fapt, o situaţie (de ordin biologic, psihologic, sociologic, patologic, mixt sau complexe), care pot fi declanşatoare sau inhibitorii şi care, spre deosebire de condiţii, au o acţiune episodică limitată în timp (de ex. o intoxicaţie etilică acută sau un stress emoţional negativ, un efort etc).

Efectul se poate defini ca fenomenul care rezultă din interacţiunea cauzelor, condiţiilor şi circumstanţelor şi care este determinat în mod necesar de cauza însăşi.

De la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se operează în practica medicală se poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate şi mai departe, la ierarhizarea acestora într-un raport de cauzalitate.

Curs 7

Asfixiile mecanice

Asfixiile mecanice=anoxie

-stare patologică caracterizată prin lipsa parţială/totală a oxigenului la nivelul celulelor organismului (asfixie=scăderea O₂+creşterea CO₂).

Pentru a asigura o oxigenare normală este necesar:

-aerul respirat să conţină 21% O₂;

-schimburile gazoase capilare-alveolă-să fie normale;

-asig. transportului fiziologic de la pulmon-ţesuturi de către sânge;

-O2 să poată fi utilizat în condiţii fiziologice.

Orice perturbare a acestui lanţ va da un grad mai mare/mic de anoxie.

Tipuri de anoxie:

1. Anoxia de aport (anoxice)-caracterizată printr-o insuficientă oxigenare a sângelui la nivel pulmonar; poate apare:

- prin lipsa/scăderea O2 în aerul atmosferic;

- prezenţa obstacolelor pe căile respiratorii ce împiedică accesul aerului în alveole;

- împiedicarea schimbului de gaze alveolo-capilar.

În funcţie de aceste condiţii, anoxiile de aport se clasifică în:

a). anoxii de cauze violente-asfixiile mecanice propriu-zise-apar când individul respiră în spaţiu închis, obstacole pe căile respiratorii (spânzurare, înec), împiedicarea mecanicii toracale (compresii, pneumotorax traumatic);

b). anoxii de cauză patologică-cu origine într-o afecţiune internă ce apare în tumori ce obstruează laringele, tumori mediastinale, bronho-pulmonare, afecţiuni neurologice ce împiedică mecanica resp.

Efectul final al asfixiei:

- scăderea parţială a O2 în sângele arterial;

- scăderea aportului O2 la nivelul celulelor, cu suferinţă celulară (mai ales corticală).

Org.declanşează mecanisme compensatorii: tahicardie, dispnee, poliglobulie, splenocontracţie.

2. Anoxia de transport-deficit al transportului de O2 de la nivelul alveolei la ţesuturi.

a). Anoxii stagnante-apar în insuficienţa cardiacă, colaps;

b). Anoxii anemice-datorită modificărilor de ordin cantitativ a Hb (anemii) sau calitativ (Hb e legată de un alt element: carboxiHb, metHb).

3. Anoxia de utilizare (histotoxice)-încetarea respiraţiei celulare, datorită blocării/inactivităţii unor enzime din echipamentul respirator al celulelor, care în cazuri patologice/cauze exogene (intoxicaţii) sunt blocate, împiedicând respiraţia celulelor.

Compensare-resurse-apar semne caracteristice:

- hiperpnee, creşterea VSH, creşterea TA;

- vasoconstricţie periferică cu dirijarea sângelui spre pulmon;

- splenocontracţie.

SNC e cel mai sensibil-pierderea conştienţei.

În toate sindroamele anoxice acute de cauze violente/neviolente apar modificări macro-şi microscopice, decelabile la autopsie ce indică deficitul O2:

- stază viscerală generalizată (mai ales pulmonar);

- zonă de emfizem acut pulmonar;

- sânge de culoare închisă;

- peteşii asfixice descrise de Tardieu-pe seroasa pleurală.

Asfixiile de aport de cauze violente

I. prin compresii la nivelul gâtului

1. Spânzurarea-formă de anoxie mecanică, realizată prin compresia gâtului de către un laţ, acţionat de greutatea propriului corp.

Laţ: cu nod fix (aceeaşi poziţie a laţului după spânzurare)

cu nod culant (se strânge progresiv în jurul gîtului).

După poziţia nodului:

- spânzurare tipică-nodul plasat la ceafă;

- spânzurare atipică-plasat antero/lateral (nu posterior).

Spânzurare: completă-întregul corp e susţinut de laţ (fără punct de sprijin);

incompletă-corpul se poate sprijini (pe călcâie, ischioane).

Pentru realizarea spânzurării nu este necesară toată greutatea corpului (3,5 kg greutate-se închid jugularele+carotidele, dar creierului este irigat prin circulaţia profundă şi artera vertebrală; la 15-16 kg-se închide şi artera vertebrală).

Tanatogeneza-3 mecanisme separate

- mecanismul hemodinamic-suprimarea circ.sg.în extremitatea cefalică;

- mecan. asfixic-laţul comprimă căile resp. super.

- mecan. neuroreflex-iritarea supraliminară a sinusului supracarotidian, cu oprirea reflexă a inimii.

Moartea se instalează în funcţie de gradul de compresie. Salvarea se poate realiza în primele 5 minute, cît timp nu apar modificări ireversibile corticale.

Semne:

- apariţia după circa 30 secunde a convulsiilor generalizate, tonico-clonice, protruzia limbii între arcade cu muşcarea acesteia şi hipersalivaţie, relaxare sfincteriană.

Semne obiective-halucinaţii vizuale+auditive, durere intensă locală.

Ex. extern- la nivelul gâtului –şanţul de spânzurare-lez.traumatică caract. prin aceea că e plasată în treimea superioară a gâtului; direcţie oblic-ascendent spre nod; fiind o circulară întreruptă (se întrerupe la nivelul nodului).

-are adâncime inegală-mai adâncă în partea opusă nodului;

-alte lez.-produse prin lovirea corpului victimei de planurile din apropiere în perioada convulsivă (mai ales pe membrele inferioare).

-când spânzuratul a rămas în laţ 24 h prezintă lividităţi cadaverice exclusiv la membrele inferioare.

Ex. intern- fracturi ale cartilajului tiroidian +/- os hioid, luxaţii de coloană cervicală.

Juridic: 99% sinucidere

Omucidere-la persoanele ce nu se pot apăra, boli neurologice, la copii.

Disimularea adevăratei cauze a morţii, prin spânzurare ulterioară a cadavrului-lipseşte reacţia vitală dată de lez.traumatică-infiltrarea masivă sangvină de la nivelul şanţului de spânzurare.

2. Ştrangularea-asfixie mecanică, realizată prin compresia gâtului cu un laţ, acţionat de o forţă din afară (mâna agresorului).

Juridic: 99% omucideri.

-şanţ de ştrangulare- situat în treimea inferioară a gâtului, are direcţie orizontală, adâncimea uniformă şi e continuă.

-pentru că în ştrangulare individul poate opune rezistenţă-lez.traumatice de apărara sunt dispuse la faţă, membrele superioare.

3. Sugrumarea-asfixie mecanică, realizată prin compresia cu mâna a gâtului.

-lasă urme-dungi echimotice şi excoriaţii ce reproduc degetele (escoriaţiile semilunare) date de unghii a căror concavitate priveşte în faţă- cînd s-a acţionat din faţă sau orientate spre înapoi- cînd s-a acţionat din spate.

Juridic: e întotdeauna omucidere.

4. Compresia toraco-abdominală-asfixie mecanică prin împiedicarea mecanicii respiratorii (greutăţi mari); pot fi voluntare/accidentale.

II. prin producerea ocluziei orificiilor respiratorii (căi respiratorii).

Sufocarea-semnele de violenţă sunt dispuse în jurul gurii şi nasului (echimoze, hematoame, excoriaţii) ce denotă compresia cu un corp mecanic (mâna, de obicei) sau obiecte moi (perna) sau material textil.

-apar infiltrate sangvine ale buzelor iar fire din materialul respectiv pot fi aspirate în cavităţile nazale.

Înecarea:

A)- astuparea accidentalăa căilor respiratorii la copii (aspirare de nasturi, sâmburi)-apare sindr.asfixic.

- Asfixie cu bol alimentar-în stări de ebrietate sau prin aspirarea conţinutului gastric în căile respiratorii (vomă).

B). înecarea în lichide-tanatogeneza -2 factori:

a. înlocuirea aerului cu apă, ce produce anoxie propriu-zisă;

b. trecerea apei prin filtrul alvolar în circulaţie.

Simptomatologie

1. Faza preasfixică-max 1 minut, timp în care victima îşi poate ţine respiraţia (apnee voluntară);

2. Faza de dispnee inspiratorie-1 min-e dată de acumularea de CO₂ ce excită centrul respirator şi de scăderea O₂;

3. Faza de dispnee expiratorie-1-2 min-e un răspuns reflex de apărare la pătrunderea apei în plămân;

4. Faza convulsivă-asemănătoare cu cea de la spânzuraţi;

5. Respiraţia terminală.

Conştienţa se pierde la sfârşitul primului minut, corpul cade la fundul apei cu capul în jos.

Anatomo-patologic

-modificări ale pielii-,,pielea de gâscă” (contracţia mm. piloerectori).

-,,mână de spălătoreasă”-la 3-4 zile (încreţituri pe palme şi plante).

-după 20 zile cad fanerele (păr, unghii), pielea se detaşează ca o mănuşă.

-pe corp-leziuni-unele cu caracter vital (apar în timpul vieţii, ca urmare a unei lupte, lovire de stânci) sau fără caracter vital (se produc prin transportul cadavrului de ape curgătoare).

Caractere ce atestă moartea prin înec

-dacă scoaterea lui din apă s-a realizat la scurt timp după deces (2-3 ore)-la nivelul gurii apare o spumă roş-albicioasă-ciuperca înecaţilor (datorită frecării coloanei de lichid (apă) în perioada de dispnee, de mucoasa căilor respiratorii: apă+mucus+aer=spumă.

-pe pleură-peteşii Paltauf-mari, albastre, datorate ruperii pereţilor alveolari sub presiunea dată de apă.

Juridic-cel mai frecvent:

o accidental-la cei care nu ştiu să înoate, după o masă copioasă cînd submersia în apă produce o sincopă cardio-respiratorie.

o sinucidere-bolnavi psihici, pietre legate de corp.

o omucideri-după lovire victimei, mai ales cranian, cu imposibilitatea de apărare.

Putrefacţia începe la nivelul toracelui, datorită faptului că germenii sunt aduşi în pulmon odată cu apa.

Curs 8

Accidente şi incidente de natură locală legate de specificul stomatologic

Una din definiţiile date accidentului în dicţionarele medico-legale este ca fiind o întămplare prevăzută sau neprevăzută ce aduce prejudicii unei persoane (stării sale de sănătate şi chiar vieţii).

Accidentele pot fi patologice (ex. accidente cerebrale, cardiace) dar cel mai frecvent termenul se utilizează pentru consecinţele unei violenţe (accidente de trafic, accident terapeutic, etc).

In virtutea prevederilor legale, accidentul consecutiv unor agenţi externi caracterizează o moarte violentă (cu semnificaţie antisocială, datorată unor agenţi predominantexterni, cu caracter fortuit, intempestiv) şi face obiectul unei examinări medico-legale.

Ca şi crima sau sinuciderea, accidentele şi consecinţele lor fac parte din trepiedul medico-legal al oricăror examinări.

Noţiunea de accident terapeutic este greu de definit deşi este un termen destul de frecvent utilizat în practică. În sens mai larg aici intră toate cazurile în care manoperele, măsurile, intervenţiile înteprinse în scop diagnostic, curativ sau preventiv, aduc prejudiciu mai mult sau mai puţin grav bolnavului, printr-un demers sau o reacţie neobişnuită, neaşteptată.

Accidentul în medicină nu se limitează la cazurile ce nu depăşesc riscurile unei intervenţii de diagnostic, tratament medicamentos sau chirurgical, în care aparent nimeni nu se face vinovat de o urgenţă medicală produsă prin culpă ( neglijenţa, imprudenţa, neştiinţa, superficialitatea).

Această legătură a prejudiciului cauzat de acţiunea, inacţiunea, omisiunea sau comportamentul medicului şi al personalului sanitar, duce relativ frecvent la reclamaţii, iar în cercetările, ancheta, eventual judecata care urmează, expertiza medico-legală are, fără nici o exagerare, un rol decisiv.

Greşelile medicale. Literatura de specialitate prezintă cauzele şi izvoarele greşelilor medicale fie în mod sintetic, reducandu-le la cateva tipuri de bază, fie în mod analitic, deosebind un număr mai mare de cauze, deseori coexistente.

Deşi este dificil de a le enumera limitativ, încercăm totuşi să o facem, pentru a le putea explica în parte:

- ignoranţa sau neştiinţa- adică lipsa cunoştiinţelor teoretice, a îndemînării, şi a experienţei practice, apreciate în raport cu pregătirea şi experienţa medicului respectiv.

Desigur că din acest punct de vedere, unui tânăr absolvent i se va pretinde mai puţin decît unui medic specialist. Hipocrat a spus că „ medicul poate greşi şi acela este un medic bun care greşeşte rar”.

În concluzie, erorile medicale datorate lipsei cunoştinţelor vor fi apreciate strict individual şi numai erorile datorate unei ignoranţe crase vor putea fi urmate de sancţiunea penală şi implicit civilă.

- imprudenţa, neglijenţa- sinonime cu uşurinţa,atitudinea superficială şi lipsa prevederii. Acestea constituie cauzele cele mai frecvente ale greşelilor medicale în general şi ale celor imputabile în special.

Dintre cazurile ajunse atât la condamnare penală cât şi civilă, cea mai mare parte s-au datorat atitudinii superficiale.

- exagerarea sau atitudinea temerară. Acestei categorii îi aparţin atât cazurile de experimentări ale noilor medicamente, procedeelor diagnostice sau terapeutice, medicale sau chirurgicale noi, fără condiţii corespunzătoare, cât şi cazurile în care unii chirurgi operează în condiţii tehnico-medicale nesatisfăcătoare, fără indicaţia de urgenţă. De asemenea, apar ca temerare operaţiile mari, efectuate fără stabilirea unui diagnostic ştiinţific, numai pe baza unui diagnostic empiric, fără examinări de laborator şi fără consultări cu alţi specialişti.

- greşelile izvorâte din încrediinţarea obligaţiilor proprii în mâinile altora. Dintre acestea din urmă, putem menţiona că duc rar la reclamaţii, antrenând după sine şi lipsa controlului activităţii celor în subordine. Cazurile de acest gen s-au datorat mai ales părăsirii bolnavului după diverse intervenţii chirurgicale, ceea ce în final a dus la neobservarea din timp, a complicaţiilor ivite.

- lipsa de organizare este un argument invocat adesea, în legătură cu cazurile reclamate. S-a dovedit în mai multe cazuri că lipsa mijloacelor de transport, lipsa sângelui pentru transfuzii sau chiar a oxigenului, au constituit cauze obiective a evoluţiei letale a cazurilor. Pentru preîntâmpinarea acestora, se conturează utilă o colaborare între organizatorii de sănătate publică, medicii practicieni igienişti şi poate că, în final, nu este lipsită de interes şi colaborarea cu medicii legişti.

- comportamentul necorespunzător al medicului este de asemenea un izvor foarte frecvent de reclamaţii, chiar dacă anchetele penale sunt relativ rare, iar condamnările şi mai rare. Familiile bolnavilor în general sunt dispuse să accepte explicaţiile medicului în legătură cu eşecul unei operaţii, sau al unui tratament, dacă medicul însă nu comite greşeli de comportament, pierzând astfel încrederea ce i s-a acordat, fie prin asigurări neântemeiate, fie defăimând activitatea altor medici, creând astfel capete de acuzare.

Comportamentul necorespunzător al medicului poate apare şi mai concret în privinţa încadrării juridice şi anume, în cazurile de refuz de serviciu legalmente datorat.

Din acest punct de vedere mai putem aminti şi lipsa consimţământului, în cazul unor intervenţii chirurgicale mutilante, precum şi nerespectarea secretului profesional medical, ambele constituind destul de rar în practica judiciară motivele de reclamaţii.

În realitate toate aceste situaţii/cauze ale greşelilor medicale se combină, se asociează şi se prezintă sub forme complexe, coexistând uneori sau apărând alteori, într-o anumită ordine cronologică.

Studiul amănunţit al cazurilor concrete permite adesea să cântărim, să calificăm şi să dozăm cauzele de mai sus, după împrejurările şi condiţiile în care acestea s-au produs. Circumstanţele în care medicul stomatolog poate fi acuzat de provocarea unui astfel de accident sunt datorate unor erori fie profesionale voluntare (delictuale) fie unor erori prin neglijenţă sau unor culpe medicale.

Criteriile şi principiile expertizei în accidente terapeutice

În caz de reclamaţii contra medicilor, există o prezumţie mai mult sau mai puţin acceptată a culpei autorului.

Dacă acest lucru nu este valabil, în sensul unei păreri preconcepute a anchetatorului asupra vinovăţiei medicului, este perfect adevărat că medicul şi medicii în cauză, trebuie să înlăture ( să infirme) prezumţia, demonstrând că au procedat în interesul bolnavului, cu cele mai bune intenţii de ajutor, conform prevederilor ştiinţei medicale, mobilizând toate posibilităţile şi valorile de care dispun: cunoştinţa practicii, îndemânare, condiţii materiale

( instrumente, medicamente regim etc.).

Prima sarcină a expertului în accidente terapeutice este tocmai de a extrage din dosarul de anchetă ( alcătuit în primul din rând documentele medicale şi declaraţiile medicilor, a personalului sanitar şi altor martori) tot materialul faptic utilizabil în rezolvarea cazului.

A doua operaţie intelectuală se referă la deosebirea faptelor concrete, dovedite,certe, de păreri ,comentarii, presupuneri.

Este deci vorba de o verificare şi reconstituire a întâmplării, cât mai aproape de adevăr. Numai după aceasta se poate trece la analiza calităţii activităţii medicale, discuţii asupra cauzelor accidentului terapeutic produs, aprecieri, concluzii privind existenţa eventuală a unei greşeli imputabile

( culpă).

Acest diagnostic diferenţial dintre culpă şi accident terapeutic, uneori este greu de făcut. Iată câteva dintre motivele acestei greutăţi:

- aplicarea terapiei care presupune un diagnostic corect ( în care se poate greşi de asemenea);

- toate manoperele terapeutice au indicaţii şi contraindicaţii; nu există şablon în terapeutică; tratamentul trebuie individualizat;

- majoritatea măsurilor terapeutice depind de anumite condiţii de

organizare şi funcţionare;

- în orice activitate medicală se interferează momente de atitudine, de comportament, cu repercursiuni asupra atmosferei în care apare accidentul;

- circumstanţele nefavorabile pot să coexiste, alcătuind chiar un lanţ de întâmplări nenorocite.

Un exemplu în acest sens este cazul publicat de H. Kilinger, în care în

urma unor greşeli de tipar dintr-o lucrare stiinţifică, bolnavul tratat pe această cauză a suferit o vătămare în afara culpei medicului.

Diferenţa calitativă dintre accidentul terapeutic ( întâmplare nenorocită, complicaţie ce nu poate fi prevăzută şi nici prevenită) şi greşeala medicală imputabilă ( culpă) este estompată în cazurile concrete ale vieţii de toete zilele prin treptele cantitative.

„ Magistraţii - scrie E. Benedetti- sunt obligaţi să admită eroarea medicală şi să o accepte ca pe o inevitabilă dramă pe care medicul- şi, în toată istoria sa, medicina- este nevoit să o plătească în lungul şi dificilul drum parcurs”.

Concluziile expertizei au un scop bine definit; furnizarea de argumente ştiinţifice pentru demonstrarea sau excluderea unei legături de cauzalitate între moartea pacientului şi o presupusă sau reală greşeală medicală.

Ambroise Pare scria “ Les juges decident selon qu on leur rapporte”.

Acest vechi precept, care constituie un avertisment general asupra responsabilităţii expertului, deobândeşte accent deosebit în cazurile medicale.

Din punct de vedere metodologic, obiectul expertizei îl constituie, în primul rând, toată documentaţia medicală ( în primul rând, foaia de observaţie clinică), precum şi actele medicale care privesc tot trecutul patologic al victimei şi de care nu întotdeauna medicul curant adus în discuţie a luat cunoştinţă.

Pe lângă acest document esenţial ( foaia de observaţie) expertul trebuie să reţină din dosarul de anchetă toate declaraţiile celor implicaţi şi motivările pe care le fac aceştia în justificarea atitudinii lor terapeutice sau dimpotrivă, a inacţiunilor în momentul oportun şi în mod eficient.

Expertul care nu poate fi universal trebuie să se documenteze cu toate datele din literatura de specialitate din respectivul domeniu şi să colaboreze în expertiză cu cel puţin doi specialişti din respectivul domeniu al specialităţii medicale în calitate de consilieri.

În colaborare cu organul judiciar care conduce ancheta este necesar ca pe lângă punerea la dispoziţie a întregului material legat în discuţie, să se evite denaturarea faptelor prin încercările ulterioare producerii efectului nedorit sau cu semnificaţie penală, de a completa lipsurile din documentele medicale prin adăugiri suplimentare.

Discutând unele aspecte metodologice ale răspunderii medicale pentru diverse specialităţi, unii autori au preconizat cercetarea interrelaţiei:

- teren ( particularităţile morfo- funcţionale, fiziologice şi patologice ale victimei);

- metoda ( conţinutul actului terapeutic în sine) şi

- materialul utilizat (instrumentar şi substanţe) în stabilirea responsabilităţii, după discutarea fiecăreia dintre aceste trei categorii de factori în care numai neglijarea unuia singur şi a corelaţiei cu celelalte două categorii, poate atrage răspunderea medicală.

Expertul va trebui ca, după prezentarea faptelor de ordin medical şi medico-legal, să facă discuţia cazului din care să rezulte următoarele argumente:

1. existenţa prejudiciului;

2. caracterul ilicit al prejudiciului;

3. criteriul din care să rezulte vinovăţia medicului, fie sub forma intenţiei (omisiuni sau comisiuni), fie sub forma culpei ( neprevedere, neglijenţă, uşurinţă );

4. dovedirea legăturii şi a raportului de cauzalitate dintre acţiunea sau inacţiunea terapeutică ilicită sau din culpă şi prejudiciul realizat.

Gravitatea prejudiciului trebuie, de asemenea, subliniat din necesitatea găsirii unor măsuri de prevenire a producerii sale în situaţii similare.

MALPRAXISUL MEDICAL

Malpraxisul este eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.

Deşi definiţia malpraxisului a fost introdusă în domeniul răspunderii civile a personalului medical, existenţa unei erori profesionale ca noţiune de bază, face ca termenul de malpraxis să fie echivalent cu cel de culpă, care este folosit în dreptul penal.

Drepturile persoanelor vătămate sau decedate prin aplicarea unei asistenţe medicale neadecvate se pot exercita împotriva celor implicaţi direct sau indirect în asistenţa medicală, împotriva persoanelor juridice care furnizează echipamente, instrumentar medical şi medicamente care sunt folosite în limitele instrucţiunilor de folosire sau prescripţiilor în asistenţă medicală calificată, conform obligaţiei acestora, asumată prin contractele de furnizare a acestora.

În acordarea asistenţei medicale/îngrijirilor de sănătate, personalul medical are obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective.

Medicul/asistentul medical au obligaţia de a accepta pacientul în situaţii de urgenţă, când lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa pacientului.

Personalul medical răspunde civil pentru:

-prejudiciile produse din eroare, care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de prevenţie, diagnostic sau tratament;

-prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale;

-prejudiciile produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care nu este disponibil personal medical ce are competenţa necesară.

Unităţile sanitare răspund în condiţiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, în solidar cu acesta dar şi în calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse în activitatea de prevenţie, diagnostic sau tratament, în situaţia în care acestea sunt consecinţa:

a) infecţiilor nosocomiale, cu excepţia cazului când se dovedeşte o cauză externă ce nu a putut fi controlată de către instituţie;

b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor şi aparaturii medicale folosite în mod abuziv, fără a fi reparate;

c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi sanitare, după expirarea perioadei de garanţie sau a termenului de valabilitate a acestora, după caz;

d) acceptării de echipamente şi dispozitive medicale, materiale sanitare, substanţe medicamentoase şi sanitare de la furnizori, fără asigurarea prevăzută de lege, precum şi subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fără asigurare de răspundere civilă în domeniul medical.

Personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse în exercitarea profesiunii:

a) când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării insuficiente cu echipament de diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor în general acceptate ale metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi sanitare folosite;

b) când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu respectarea competenţei acordate.

Unităţile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, răspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienţilor în activitatea de prevenţie, diagnostic şi tratament, generate în mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicamentoase şi materiale sanitare, în perioada de garanţie/valabilitate, conform legislaţiei în vigoare precum şi pentru prejudiciile cauzate, în mod direct sau indirect, pacienţilor, generate de nerespectarea reglementărilor interne ale unităţii sanitare.

În concluzie, medicul raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de Casa de Asigurari de Sănătate.

Pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru pacient, după explicarea informaţiilor de specialitate de către medic/asistent medical la un nivel ştiinţific rezonabil pentru puterea de înţelegere a acestuia, pacientului i se solicită acordul scris.

Informaţiile trebuie să conţină:

-diagnosticul,

-natura şi scopul tratamentului,

-riscurile şi consecinţele tratamentului propus,

-alternativele viabile de tratament cu riscurile şi consecinţele acestora şi

-prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.

Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află;

Elementele consimţământului informat din punct de vedere medico-legal (Beauchamp şi Childress):

I. Elemente prag (precondiţii)

1. Competenţa (de a înţelege şi de a decide)

2. Independenţa deciziei

II. Elemente de informare

3. Comunicarea informaţiilor (inclusive de materiale de informare)

4. Recomandarea unui plan terapeutic

5. Înţelegerea informaţiilor (din punct de vedere al 3 şi 4)

III. Elemente de Consimţământ

6. Decizia pacientului (în favoarea unui plan)

7. Autorizarea medicului (conform planului ales)

Limbajul utilizat de medic pentru comunicarea informaţiilor (3) este esenţial pentru o analiză ulterioară adecvată a elementelor consimţământului şi pentru înţelegerea consecinţelor ulterioare ale actului medical de către pacient.

În multe jurisdicţii, la fel ca şi în România, obţinerea acordului scris al pacientului pentru un act medical cu potenţial de risc, reprezintă o cerinţă legală. În conformitate cu dreptul comun din Marea Britanie, tratamentul aplicat unui pacient fără a avea acordul acestuia, constituie o vătămare corporală a acestuia, în timp ce tratarea unui pacient pe baza unui consimţământ informat insuficient constituie o neglijenţă (medical neglijence).

Literatura bioetică analizează consimţământul informat pe baza a cinci elemente:

(1) comunicarea informaţiilor de specialitate într-un limbaj accesibil pacientului

(2) înţelegerea informaţiilor medicale de către pacient

(3) alegerea opţiunii terapeutice, în mod autonom, de către pacient

(4) verificarea competenţei pacientului de a lua decizii (existenţa discernământului)

(5) consimţământul scris al pacientului.

Medicul curant/asistentul medical răspund atunci când nu obţin consimţământul informat al pacientului sau al reprezentanţilor legali ai acestuia, cu excepţia cazurilor în care pacientul este lipsit de discernământ, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactat, datorită situaţiei de urgenţă.

Pacienţii prejudiciaţi pot fi despăgubiţi pentru daunele materiale, adică pierderea venitului curent, pierderea veniturilor viitoare, costurile tratamentului, costul pierderii şansei la un alt rezultat medical, dar şi daunele morale.

RĂSPUNDEREA MEDICULUI

Răspunderea este definită ca reprezentând obligarea unei persoane să dea socoteală de sau pentru faptele sale, ca urmare a responsabilităţii asumate.

Ea intervine în cazul încălcării unor reguli de muncă, a dispoziţiilor legale administrative, disciplinare, civile sau penale.

În consecinţă, răspunderea poate fi:

I.-penală;

II.-civilă-delictuală;

-contractuală.

III.-administrativă.

IV.-disciplinară medicală reglementată de actele normative care definesc condiţiile exercitării profesiei de medic, ce are la bază principiile etice cuprinse în codurile deontologice.

RĂSPUNDEREA PENALĂ

Răspunderea penală a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului Penal, în functie de numărul de zile de îngrijiri medicale necesar reparării prejudiciului produs pacientului din culpa medicului, de constituirea unei vatămări corporale grave sau a unor sechele( art.182 CP), decesul pacientului(art.178 CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), săvârşirea unor infracţiuni cu intenţie (directă sau indirectă) sau ascunderea unei infracţiuni, intenţia si culpa constituind cele doua forme ale vinovăţiei.

Încadrarea penală a unui act de malpraxis, se face în funcţie de numărul de zile de îngrijiri medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pusă în primejdie viaţa pacientului ori a avut drept consecinţă producerea unei infirmităţi fizice sau psihice permanente, sluţirea, pierderea unui simţ sau organ sau încetarea funcţionării acestuia sau decesul.

Pentru o mai bună înţelegere a noţiunilor implicate, care nu sunt folosite în mod curent de către medicul clinician, vom defini termenii folosiţi în practica judiciară.

Prin sluţire se înţelege în general, deformarea vizibilă, ireparabilă, deci permanentă, care prejudiciază conformaţia armonioasă de ansamblu a unui segment anatomic, în cazul regiunilor otice si faciale fiind denumită şi desfigurare.

Infirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care poate fi de ordin strict morfologic, morfofuncţional sau numai funcţional.

Ireversibilitatea este legată de epuizarea oricărei posibilităţi terapeutice obişnuite.

Este necesar să nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluzând în mod obligatoriu un deficit funcţional şi presupunând alterarea capacităţii de muncă generale sau/şi profesionale.

Evaluarea unei infirmităţi posttraumatice sau a sluţirii se poate face la scurt timp după constituirea acestor sechele, la cazurile cu leziuni ireversibile sau după epuizarea metodelor de chirurgie plastică, neurochirurgie şi de chirurgie funcţională, la pacienţii care mai pot beneficia de tratament chirurgical.

Alte situaţii de infracţiuni desfăşurate cu intenţie, sunt purtarea abuzivă şi divulgarea secretului profesional.

Responsabilitatea juridica penală a medicului are la bază culpa profesională, ce este invocată atunci când este reclamat un deficit de acordare a asistenţei medicale, culpa fiind definită ca o ,,neprevedere urmată de prejudicii, deşi în condiţiile date subiectul trebuia şi putea să prevadă aceste prejudicii”, iar greşeala ca ,,ignorare conştientă a unei reguli de conduită profesională”.

Culpa medicală poate avea mai multe forme:

Culpa comisivă – nepricepere, nepăsare;

Culpa omisivă – indiferenţă, neglijenţă;

Culpa in eligendo – delegarea responsabilitaţii;

Culpa in vigilendo – prin încalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult interdisciplinar).

Pentru a fi îndeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate câteva elemente definitorii:

Existenţa unei datorii profesionale (legiferată sau deontologică).

Existenţa unui prejudiciu (patrimonial şi\sau moral).

Existenţa unei fapte culpabile (greşeli de diagnostic, de tratament, etc.).

Existenţa unei legături de cauzalitate (directă\indirectă) între fapta culpabilă şi constituirea prejudiciului.

Cel mai frecvent întâlnită este culpa omisivă, prin neglijenţă, în care lipsa unei conduite adecvate sau lipsa de conştiinciozitate profesională determină un prejudiciu pacientului, greşelile de diagnostic (lipsa efectuării unui examen clinic complet şi atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitării altor specialişti ), greşelile de tratament (intervenţii chirurgicale fără diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori de tehnică operatorie, necunoaşterea proprietăţilor unui medicament, lipsa de supraveghere a tratamentului).

Alte tipuri de culpe medicale sunt:

- abandonul bolnavului,

- refuzul acordării îngrijirilor medicale în urgenţe,

- lipsa informării pacientului asupra riscurilor operatorii şi absenţa consimţământului scris,

- greşeli în redactarea actelor medicale.

Abandonul bolnavului se încadrează în infracţiunile care privesc asistenţa celor în primejdie, prevăzute în Codul penal în vigoare sunt:

-punerea în primejdie a unei persoane în neputinţă de a se îngriji;

-lăsarea fără ajutor;

-lăsarea fără ajutor prin omisiunea de înştiinţare.

În cazul săvârşirii din culpă, făptuitorul nu a prevăzut, deşi trebuia să prevadă că omisiunea sa va agrava primejdia în care se află victima.

RĂSPUNDEREA CIVILĂ

Răspunderea civilă nu înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii, toate persoanele implicate în actul medical răspunzând proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăruia.

Art.998 Cod Civil- ,,orice faptă a persoanei care cauzează alteia un prejudiciu, obligă pe acela din a cărei greşeală s-a produs, a-l repara” costituie baza legislativă a răspunderii civile delictuale, iar obligaţiile contractuale sunt stipulate de contractele încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate sau cu unitatea angajatoare.

Obiectul contractului îl constituie serviciile medicale – pentru bolnav, respectiv onorariul – pentru medic, iar cauza contractului e reprezentată de angajamentul profesional competent – pentru medic şi de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (în stomatologie, chirurgia estetică) – pentru pacient.

Obligaţiile contractuale sunt materiale (intervenţii chirurgicale, tratamente , etc) sau intelectuale ( cunoştinţe profesionale).

În concluzie, medicul raspunde contractual faţă de pacient, de unitatea medicală angajatoare şi de Casa de Asigurari de Sănătate.

RĂSPUNDEREA DISCIPLINARĂ

Răspunderea disciplinară a medicului apare atunci când au fost încalcate principiile etice şi normele deontologice prevăzute în codurile profesionale. Ea poate apare ca unică sau poate coexista cu răspunderea juridică şi administrativă.

Ea nu se poate substitui răspunderii juridice civile a medicului şi, deci, nu poate fi echivalată cu malpraxisul, chiar dacă această confuzie este frecventă în practică. Răspunderea disciplinară există chiar şi atunci când nu s-a produs un prejudiciu material cert pacientului.

Competenţa de a analiza răspunderea disciplinară o are corpul profesional; în România această atribuţie a fost delegată Comisiilor de Disciplină ale Colegiului Medicilor Dentisti din România.

Codul deontologic al Colegiului Medicilor Dentisti din România reglementează atât relaţiile dintre medic şi pacient cât şi între medici şi ale medicului cu societatea.

Încălcarea oricărei norme atrage în mod automat responsabilitatea disciplinară.

Pagini

Curs Medicina Legala

Leziuni ale partilor moi

–fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar;

–fracturile crestei alveolare;

–fracturile tuberozitare;

–fracturile boltii palatine;

–fracturile orbito-sinusale;

Complete:

–orizontale-Le Fort( I-supraapicala, II-transmaxilara, III-la radacina nasului);

–verticale( medio- sau laterosagitale);

–combinate( Walter, Bassereau;

–cominutive(uneori cu deschiderea cavitatilor nazo-sinusale);

•Cu deplasare:

-prin impact antero-posterior:

–-fracturi transversale a treimii inferioare;

–-fracturi cu infundarea nasului;

–fracturi cominutive

-prin impact lateral:

-cu infundare unilaterala;

-cu deplasare bilaterala a oaselor nazale;

-cu deplasarea piramidei nazale

•Naso-orbitare.

FRACTURILE SEPTULUI NAZAL

•CHEVALET-determina obstructie narinara bilaterala.

•JARJAVAY- determina obstructie narinara unilaterala

Prin obstructie nazala secundara favorizeaza aparitia complicatiilor, ce vor fi legate cauzal de traumatismul initial atunci cand acestea sunt consecinta disfunctiei ventilatorii.

FRACTURILE NAZALE LA COPIL

•in ,,carte deschisa”;

•cu infundarea unilaterala a osului nazal;

•fracturi septale pericondro-mucoase.

FRACTURILE SINUSULUI FRONTAL -Pot fi simple sau fronto-bazale.

Corpi straini intrasinusali, care pot fi tolerati ani de zile.

Fracturile sinusale etmoidale si sfenoidale. Pot fi izolate( cum este cazul leziunilor produse de proiectile cu energie cinetica mica sau de corpuri intepatoare), sau pot fi asociate unor fracturi ale masivului facial si/sau ale bazei craniului.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu